日々カルテの整理が楽しみです。
導入以来、カルテ記載の努力が貯金されていく感じが嬉しいです

神戸市　秋山医院　秋山　洋先生

神戸市垂水区秋山医院　秋山洋先生から電子カルテＲＥＭＯＲＡの推薦文をいただきました。

電子カルテＲＥＭＯＲＡ（以下Ｒ）使っています!!
昨年（2014年）11月にＲ導入しました。

レセプトコンピューターはＯＲＣＡ（以下Ｏ）を2005年から使っています。
Ｏ導入時からずっとスカイ・エス・エイッチ（以下ＳＳＨ）さんにお世話になっていますが、そのサポートはきめ細やかで親切でとても感謝しておりました。
ＳＳＨさんには、以前からずっと「いい電子カルテはないですか？」とおうかがいしていたのですが、「あまりいいのはありませんねえ」とのご返事でした。
ところが、昨年の秋に突然電子カルテのパンフレットを送っていただいたのです。
「Ｏとの連携がとても良い」というのが最大のセールスポイントだったと思います。
何か所かの医療機関への導入が終わり、当院はまだ５、６件目くらいだったのではないかと思います。私は日ごろからＳＳＨさんには絶大の信頼を寄せていましたので、パンフレットを見た時点でほぼ導入を決めました。その後のデモでも、とても使いやすそうな感じがしました。

あれから6か月、7か月と使ってきたわけですが、Ｒの特徴はやはりＯとの連携が良く取れているということです。
10年前にＯを導入してから、最初は私が手書きのカルテを書き、事務員がＯの入力を行っていました。そのうちに職員の交代などもあり、いつの間にか私自身がＯの入力も行うようになっていました。ですから、もし電子カルテを導入したとしても、「この診療内容を、もう一度電子カルテに入れなおすのはかなわないなあ」と思っていたのです。

今回導入したＲでは、日々の入力は、どちらか一方に入力すれば、他方へ転送やコピーなどができます。さらには、導入時点で過去のＯのすべてのデータ（病名、診察、処方、処置などレセプトと処方箋に記載されたデータ）がＯからＲへ転写されています。そして、そのデータを参照し、コピーし、ペーストして使用することができるのです。

それでは実際のＲの日々の使用の様子を列挙してみましょう。

1. 病名；Ｒから入れます。Ｒに入力した病名は同時にＯに転記されます。Ｏを開いていなくても転記されていますから不思議です。逆にＯに入れた病名はＲには転記されませんので、導入以後は「病名はＲから入れる」と決めたほうが良いと思われます。（なお、導入時には過去のＯ上の病名はすべてＲに転記されています。）
   Ｒの病名入力はとても簡単であり、病名の転帰、継続、治癒、治癒後の同じ病名の再入力、あるいは新規病名検索、新病名登録なども個人のカルテを開いたままで簡単にできますのでとても便利です。
2. 処方、処置、検査、その他のオーダーなど；Ｒで入力してＯに送る、Ｏで入力してＲに送る、この両者を行うことができます。Ｒでの入力方法は、一覧リストをクリック、あるいは設定済みボタンをクリックします。
   Ｒはセットの組み立て方が簡単なので、なるべくＲにセット項目を作り、Ｒから入力するのが便利だと思います。私の場合はＯからのキーボード入力に慣れていて手早くできるので、忙しくなるとついＯからのコード入力になってしまいがちなのですが。Ｏから入力した場合は、ＲのＯＲＣＡ診療に表示されていますので、Ｒに移すことができます。
   訂正の場合は、ＯをクリアしてＲから再入力する、ＯとＲの両者を訂正する方法がありますが、ＯとＲの両者の訂正が意外と楽だったりもします。
   このように、私はＲから入れたり、Ｏから入れたり、行ったり来たり往復で自由にやっていますが、本当はＲのセットをもっと充実させて、Ｒ入力を主体にすれば、もっと作業が改善されるではないかと思ってます。
   処方箋の用法の入力は断然Ｒが便利です。Ｏのようにあらかじめ登録していなくても、その場でクリック＋ワープロ感覚で記載していくことができます。
3. ＳＯＡＰ入力；soapといっても石鹸ではなくて　Subjective Objective Assessment Planの略号だそうですが。
   「Ｓ」は受付事務員が窓口の聞き取り事項をＲ上の連絡メモを送ってくれますから、それを利用しています。一般用語も多いし、あやふやな表現も多いですが、一切指導？せずにのびのびと書いもらっています。また診察室では患者さんの話を聞きながらキーボードで打ち込んで行きます。
   この作業は患者さんにとても喜ばれます。「ちゃんと聞いてくれている！！」という感じなのでしょうね。
   「ＯＡＰ」は、あらかじめさまざまなセットを組んでおき、症状に応じて、ボタンをクリック入力し、それを手直しすることが多いです。また、ウインドウズの単語登録機能もそのまま使えますから、単語から長文までこれを利用するようにしています。
4. 紹介状や診断書の作成；これは非常に楽になりました。新規作成ボタンをクリックして作成にかかります。患者名、保険データ、その他はクリックすれば既に入力されています。カルテ内容をコピーして、手直して、文章を作ればそれで出来上がりです。出来上がれば、印刷、保存の操作を行います。用紙はもともとＲに用意されているものを使っていますが、見栄えもよく何の問題もありません。今までは文書作成は大変でしたが、このソフトだと「楽しみ！」という感じです。
5. プロフィールの作成；いま一番力を入れているのはプロフィールの整備です。
   過去の紙カルテを見ながら、こつこつと作成していっています。患者さんの病歴は頭に入っているつもりだったのですが、こうやってまとめてみると、知っているつもり、覚えているつもりでもずいぶん忘れていることも多く、さらに過去を振り返るのは楽しい作業であるとともに、診療の拡大、深化につながり、診療の幅が広がり、診断レベルも上がり、患者さんの信用も増していくような気がします。容量の制限はないし、自由に書き、書き直し、書き足しができるので、多彩な記載ができ重宝しています。
6. 画像欄の整備；画像欄にはＲ導入以前の検査データや紹介状などの文書類、新たに生じた文書類、保険証類などをどん入力しています。各画像の下段にはタイトル欄があり、年月、概要などを書き込んでいます。ついでに、関連の参考文献などもスキャナーで読み込んでおくととても便利です。付属のスキャナーはとても使い勝手が良いです。
7. 導入以後の検査データ、当院作成文書などは、画像ではなく、データとして登録しています。検査データは、当院の場合は、センターからのUSBにて入力しています。

以上、日々の業務の概略でしたが、導入にあたっての前準備やＯからＲへの登録作業はＳＳＨさんがちゃんんとやってくださるのでとても楽です。導入後も新病名や、新オーダーを登録する必要がありますが、ほとんど自然な操作で行うことができます。
新規病名は検索も登録もとても簡単で、個人のカルテを開いたままで行えます。新規オーダーの検索は簡単ですが、登録は個人のカルテは閉じてから行います。新規オーダーなどを検索して使用した場合、ちゃんと登録しないとＲは育ちません！！（これは私の反省点）
さらにはオプションですが、「ＪＡＰＩＣ薬剤情報チェック機能」という薬剤の病名チェックソフトがあります。
なかなか面白いソフトで、薬品名に対応した膨大な病名リストがあります。いったんＲに病名と処方薬を入れＯに送信しようとしますと、病名不一致と追加すべき病名候補のリストが表示されます。そこから新たに病名をＯＫが出るまで追加するのですが、ゲーム感覚で遊びながら作業ができます。「この薬にはこんな病名があるの！」などと興味深く、社保、国保の突合せチェックに対抗？できる強い味方だと思います。有料ではありますが、おすすめソフトです。
適合病名リストには編集機能、適合病名追加機能もありますが、私は「オリジナルを大切に！」ということで変更せずに使っています。
なお、チェックリストは処方薬剤のみなので、処置、検査などはＯのチェック機能を利用しています。
そして、患者さんにとって忘れられるととても困ること、医師がつい忘れがちなこと、すなわち禁止薬剤ですが、禁止薬剤とコメントを入力しておくと、テロップが流れ、処方しようとすると警告が出ます。これは患者さんにとても喜ばれています。

まとめですが、
今までは、何十通もの手紙を毎日手書きで書いていたようなものでした。しかしＲを使えば、これをワープロで書くことができ、しかもワンクリックのセットボタンまで利用できるのですからとても助かります。
最近は、診療時には紙のカルテは出していません。電子カルテの診療受付を見ながら順番に診察していきます。
ただ、紙カルテにつけていたメモ、付箋をどうするかという問題が生じて、結局、小さな写真帳のようなものを2冊買ってきて、「カルテ、レセプト関係」と「その他の業務」に分けメモを貼り付けています。
Ｒの使用感覚は、さまざまな操作が合理的で直感的にできるスマートなソフトだということです。また、不用意にデータが消えないなど、操作の安全性にも配慮がなされているのされているのがうれしいです。
現在は、受診者数がそこそこの人数であれば、診察終了とともにカルテ入力も終わり、診療人数が多い日でも追加30分くらいで完了します。月末にはそのままでレセプト作業が可能です。
このごろは日々カルテの整理が楽しみです。導入以来、カルテ記載の努力が貯金されていく感じが嬉しいですね。

他の先生方はどのように使われているのでしょうか。私のように自分では入力しない場合でも、ＯＲＣＡとの連携を模索されている先生方にはおすすめのソフトだと思います。

2015.6.13
神戸市垂水区　秋山医院　秋山　洋