診療報酬明細書の「摘要」欄への記載事項等一覧（令和８年６月版）

510952 　ORCAレセコン、電子カルテREMORAは、スカイ・エス・エイツチ

項番

区分

診療行為
名称等

	記載事項

診療行為
コード

左記コードによるレセプト表示文言
水色：令和8年6月1日適用のみ

紙
レ
セ

A000

初診料

（初診の後、当該初診に附随する一連の行為を後日行った場合であって当該初診日が前月である場合）
「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」（平成３０年３月５日保医発０３０５第１号）別添１第１章第１部通則２のアからウまでに規定するものの中から、該当するものを選択して記載すること。

820100001

ア　初診又は再診時に行った検査、画像診断の結果のみを聞きに来院

820100002

イ　往診等の後に薬剤のみを取りに来院

820100003

ウ　一旦帰宅し、後刻又は後日検査、画像診断、手術等を受けに来院

A000

初診料

（注５のただし書に規定する２つ目の診療科に係る初診料を算定した場合）
１つ目及び２つ目の診療科の診療科名を記載すること。

830100923

１つ目の診療科(初診料)；******

830100002

２つ目の診療科(初診料)；******

A000

初診料

（情報通信機器を用いた診療を行う際に、厚生労働省「オンライン診療の適切な実施に関する指針」に沿って診療を行う場合）
当該指針において示されている一般社団法人日本医学会連合が作成した「オンライン診療の初診に適さない症状」等を踏まえ、当該診療が指針に沿った適切な診療であることを記載すること。

820100990

オンライン診療の適切な実施に関する指針に沿った適切な診療である(初診料)

A000

初診料

（情報通信機器を用いた処方を行う際に、厚生労働省「オンライン診療の適切な実施に関する指針」に沿って処方を行う場合）
一般社団法人日本医学会連合が作成した「オンライン診療の初診での投与について十分な検討が必要な薬剤」等の関係学会が定める診療ガイドラインを踏まえ、当該処方が指針に沿った適切な処方であることを記載すること。

820100816

オンライン診療の適切な実施に関する指針に沿った適切な処方である(初診料)

A001

再診料

（再診の後、当該再診に附随する一連の行為を後日行った場合であって当該再診日が前月である場合）
「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第１章第１部通則２のアからウまでに規定するものの中から、該当するものを選択して記載すること。

820100001

ア　初診又は再診時に行った検査、画像診断の結果のみを聞きに来院

820100002

イ　往診等の後に薬剤のみを取りに来院

820100003

ウ　一旦帰宅し、後刻又は後日検査、画像診断、手術等を受けに来院

A001

再診料

（同一日に２回以上の再診（電話等再診を含む。）がある場合）
同一日に２回以上の再診（電話等再診を含む。）がある旨を記載すること。

112008350

同日再診料

○

112024950

同日再診料(情報通信機器)

○

112016850

同日特定妥結率再診料

○

112025150

同日特定妥結率再診料(情報通信機器)

○

112008850

同日電話等再診料

○

112023450

同日電話等再診料(３０年３月以前継続)

○

112016950

同日電話等特定妥結率再診料

○

112023750

同日電話等特定妥結率再診料(３０年３月以前継続)

○

A001

再診料

（健診等に関する疾病に対して、健診等を実施した保険医の属する保険医療機関において、保険診療を行う場合）
当該保険診療よりも前に、健診等を別の受診において実施したことを記載すること。

820101331

健診等の実施とは別の受診において保険診療を実施した(再診料)

A001

再診料

（注３に規定する２つ目の診療科において再診を行った場合）
１つ目及び２つ目の診療科の診療科名を記載すること。

830100964

１つ目の診療科(再診料)；******

830100003

２つ目の診療科(再診料)；******

A001

再診料

（情報通信機器を用いた診療を行う際に、厚生労働省「オンライン診療の適切な実施に関する指針」に沿って診療を行う場合）
当該指針において示されている一般社団法人日本医学会連合が作成した「オンライン診療の初診に適さない症状」等を踏まえ、当該診療が指針に沿った適切な診療であったことを記載すること。

820100817

オンライン診療の適切な実施に関する指針に沿った適切な診療である(再診料)

A001

再診料

（情報通信機器を用いた処方を行う際に、厚生労働省「オンライン診療の適切な実施に関する指針」に沿って処方を行う場合）
一般社団法人日本医学会連合が作成した「オンライン診療の初診での投与について十分な検討が必要な薬剤」等の関係学会が定める診療ガイドラインを踏まえ、当該処方が指針に沿った適切な処方であったことを記載すること。

820100818

オンライン診療の適切な実施に関する指針に沿った適切な処方である(再診料)

A001
注20

看護師等遠隔診療補助加算

（へき地診療所の医師又はへき地医療拠点病院の医師が、看護師等といる患者に対して情報通信機器を用いた診療を実施した場合）
前回の対面診療を実施した年月日（初回である場合は初回である旨）を記載すること。

850190207

前回の対面診療を実施した年月日(再診料(看護師等遠隔診療補助加算))；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

820190492

初回(再診料(看護師等遠隔診療補助加算))

A002

外来診療料

（当該病院において過去１年間に１２回以上外来診療料（「注１」から「注４」までに限る。）を算定した患者であって、過去１年間に、紹介を行った医療機関との連携により、「Ｂ００５－１１」遠隔連携診療料又は「Ｂ０１１」連携強化診療情報提供料を算定していない場合）
「緊急その他やむを得ない事情がある患者」又は「専門性の高い医学管理を要する等の理由により、当該患者の他の医療機関への紹介が困難であり、自院において継続した通院が必要であると医師が認めた患者」のいずれか該当するものを選択して記載すること。

820101332

イ　緊急その他やむを得ない事情がある患者(外来診療料)

820101333

ウ　専門性の高い医学管理を要する等の理由により、当該患者の他の医療機関への紹介が困難であり、自院において継続した通院が必要であると医師が認めた患者(外来診療料)

A002

外来診療料

820100001

ア　初診又は再診時に行った検査、画像診断の結果のみを聞きに来院

820100002

イ　往診等の後に薬剤のみを取りに来院

820100003

ウ　一旦帰宅し、後刻又は後日検査、画像診断、手術等を受けに来院

A002

外来診療料

820101334

健診等の実施とは別の受診において保険診療を実施した(外来診療料)

A002

外来診療料

（注５に規定する２つ目の診療科において再診を行った場合）
１つ目及び２つ目の診療科の診療科名を記載すること。

830100998

１つ目の診療科(外来診療料)；******

830100004

２つ目の診療科(外来診療料)；******

A002

外来診療料

820100819

オンライン診療の適切な実施に関する指針に沿った適切な診療である(外来診療料)

A002

外来診療料

820100820

オンライン診療の適切な実施に関する指針に沿った適切な処方である(外来診療料)

A002
注11

看護師等遠隔診療補助加算

850190208

前回の対面診療を実施した年月日(外来診療料(看護師等遠隔診療補助加算))；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

820190493

初回(外来診療料(看護師等遠隔診療補助加算))

A100

一般病棟入院基本料の救急・在宅等支援病床初期加算

入院元を記載すること。

830100005

入院元(一般病棟入院基本料)(救急・在宅等支援病床初期加算)；******

A100

一般病棟入院基本料の救急・在宅等支援病床初期加算

（入院元が急性期医療を担う病院である場合）
当該加算の算定対象である旨、過去に当該患者が当該病院（病棟）から転院（転棟）した回数を記載すること。（記載例１参照）
[記載例１]
入院元であるXXX病院は地域一般入院料２を算定しており、かつ救急医療管理加算の届出を行っている。本患者がXXX病院から当院に転院したことは、過去に２回ある。
（転院日：◯年◯月◯日及び◯年◯月◯日）。

830100006

算定対象である旨及び転院(転棟)回数(救急・在宅等支援病床初期加算)；******

A100

一般病棟入院基本料の救急・在宅等支援病床初期加算

（入院元が介護保健施設、介護医療院、居住系施設等又は自宅である場合）
直近の入院医療機関名及び退院日を記載すること。（記載例２参照）
[記載例２]
入院元は自宅である。本患者はXXX病院から◯年◯月◯日に退院後、自宅療養していた。

830100007

直近の入院医療機関名及び退院年月日(救急・在宅等支援病床初期加算)；******

A101

療養病棟入院基本料

（必要があって患者を他の病棟又は病床へ移動させた場合）
その医療上の必要性を記載すること。

830100008

他の病棟又は病床へ移動させた医療上の必要性(療養病棟入院基本料)；******

A101

療養病棟入院基本料

（患者の急性増悪により、療養病棟入院基本料を算定する病棟において、同一の保険医療機関の一般病棟へ転棟又は別の保険医療機関の一般病棟へ転院する場合であって、療養病棟入院基本料の入院料２７を算定した場合）
その医療上の必要性を記載すること。

830100009

医療上の必要性(療養病棟入院基本料)；******

A101

療養病棟入院基本料

（回復期リハビリテーション入院料又は地域包括ケア病棟入院料を算定する療養病棟において当該入院料に係る算定要件に該当しない患者について、療養病棟入院基本料の入院料２７を算定する場合）
非該当患者である旨を記載すること。

820100392

非該当患者(療養病棟入院基本料)

A101

療養病棟入院基本料の急性期患者支援療養病床初期加算又は在宅患者支援療養病床初期加算

入院元を記載すること。

830100010

入院元(急性期患者支援療養病床初期加算)；******

830100011

入院元(在宅患者支援療養病床初期加算)；******

A101

療養病棟入院基本料の急性期患者支援療養病床初期加算又は在宅患者支援療養病床初期加算

830100012

算定対象である旨及び転院(転棟)回数(急性期患者支援療養病床初期加算)；******

A101

療養病棟入院基本料の急性期患者支援療養病床初期加算又は在宅患者支援療養病床初期加算

830100015

直近の入院医療機関名及び退院年月日(在宅患者支援療養病床初期加算)；******

A103

精神病棟入院基本料の重度認知症加算

当該加算を当月に算定した根拠となる評価（当該加算の施設基準に基づくランク等）及び評価日を記載すること。（月の途中で加算点数に変更がある場合には、その都度、評価及び評価日を記載すること。）

830100016

算定根拠となる評価(重度認知症加算(精神病棟入院基本料))；******

850100013

評価年月日(重度認知症加算(精神病棟入院基本料))；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

A104

特定機能病院入院基本料の重度認知症加算

830100455

算定根拠となる評価(重度認知症加算(特定機能病院精神病棟入院基本料))；******

850100386

評価年月日(重度認知症加算(特定機能病院精神病棟入院基本料))；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

A106

障害者施設等入院基本料

（一般病棟における入院期間が９０日を超える患者のうち、いわゆる「特定患者」に該当する場合）
「特」と記載すること。

190161210

特定入院基本料(障害者施設等入院基本料)

○

190161310

特定入院基本料(障害者施設等入院基本料)(夜勤時間超過減算)

○

A106

障害者施設等入院基本料

（一般病棟における入院期間が９０日を超える患者のうち、いわゆる「特定患者」に該当しない場合）
「特外」と記載し、その理由（悪性新生物に対する治療を行っている、など）を簡潔に記載すること。

830100472

「特外」理由(障害者施設等入院基本料)；******

A109

有床診療所療養病床入院基本料

（必要があって患者を他の病棟又は病床へ移動させた場合）
その医療上の必要性を記載すること。

830100018

他の病棟又は病床へ移動した医療上の必要性(有床診療所療養病床入院基本料)；******

A109

有床診療所療養病床入院基本料

（患者の急性増悪により、有床診療所療養病床入院基本料を算定する病室において、同一の保険医療機関の療養病床以外へ転室又は別の保険医療機関の一般病棟若しくは有床診療所の療養病床以外の病室へ転院する場合であって、有床診療所療養病床入院基本料の入院基本料Ｅを算定した場合）
その医療上の必要性を記載すること。

830100019

同一の保険医療機関の療養病床以外又は別の保険医療機関の一般病棟等以外へ転院する医療上の必要性(有床診療所療養病床入院基本料)；******

A108

有床診療所入院基本料の有床診療所急性期患者支援病床初期加算

入院元を記載すること。

830100800

入院元(有床診療所急性期患者支援病床初期加算)；******

A108

有床診療所入院基本料の有床診療所急性期患者支援病床初期加算

830100801

算定対象である旨及び転院(転棟)回数(有床診療所急性期患者支援病床初期加算)；******

A108

有床診療所入院基本料の有床診療所在宅患者支援病床初期加算

入院元を記載すること。

830100802

入院元(有床診療所在宅患者支援病床初期加算)；******

A108

有床診療所入院基本料の有床診療所在宅患者支援病床初期加算

830100803

直近の入院医療機関名及び退院年月日(有床診療所在宅患者支援病床初期加算)；******

A109

有床診療所療養病床入院基本料の有床診療所急性期患者支援療養病床初期加算

入院元を記載すること。

830100020

入院元(有床診療所急性期患者支援療養病床初期加算)；******

A109

有床診療所療養病床入院基本料の有床診療所急性期患者支援療養病床初期加算

830100021

算定対象である旨及び転院(転棟)回数(有床診療所急性期患者支援療養病床初期加算)；******

A109

有床診療所療養病床入院基本料の有床診療所在宅患者支援療養病床初期加算

入院元を記載すること。

830100779

入院元(有床診療所在宅患者支援療養病床初期加算)；******

A109

有床診療所療養病床入院基本料の有床診療所在宅患者支援療養病床初期加算

830100022

直近の入院医療機関名及び退院年月日(有床診療所在宅患者支援療養病床初期加算)；******

A200

急性期総合体制加算

（当該加算の算定を開始した入院年月日と「入院年月日」の項の入院年月日が異なる場合）
当該加算の算定を開始した入院年月日を記載すること。

850100487

加算の算定を開始した入院年月日(急性期総合体制加算)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

A205の1

救急医療管理加算１

（他の保険医療機関に入院中の患者が転院により入院する場合）
転院前の入院における主傷病名を記載すること。

830100804

転院前の入院における主傷病名(救急医療管理加算１)；******

A205の1

救急医療管理加算１

以下の内容について、記載すること。
ア　「基本診療料の施設基準等」の別表七の三（以下この項において「別表」という。）別表の一から十二までのうち該当する状態
イ　別表の二、三、四、六、七又は八の状態に該当する場合は、それぞれの入院時の状態に係る指標（P/F比は、酸素投与前の値とする。ただし、酸素投与前の測定が困難である場合は、酸素投与後の値である旨及び酸素投与後の値並びに FiO２を記載すること。また、酸素投与前の測定が困難であって、かつ、別表の三に掲げる状態であってP/F比４００以上の場合は、呼吸不全と判断する根拠となった理学的所見について記載すること。）
ウ　当該重症な状態に対して、入院後３日以内に実施した検査、画像診断、処置又は手術のうち主要なもの
エ　重症患者の状態のうち、別表の二に掲げる状態であってＪＣＳ（Japan Coma Scale）０の状態、別表の三に掲げる状態であってP/F比４００以上の状態、別表の四に掲げる状態であってNYHAⅠ度の状態、又は別表の八に掲げる状態（顔面熱傷若しくは気道熱傷を除く。）であってBurn Index０の状態について、緊急入院が必要であると判断した医学的根拠

820100393

一　吐血、喀血又は重篤な脱水で全身状態不良の状態(救急医療管理加算１)

820101043

二　意識障害又は昏睡(救急医療管理加算１)：ＪＣＳ０

820100395

二　意識障害又は昏睡(救急医療管理加算１)：ＪＣＳ１

820100396

二　意識障害又は昏睡(救急医療管理加算１)：ＪＣＳ２

820100397

二　意識障害又は昏睡(救急医療管理加算１)：ＪＣＳ３

820100398

二　意識障害又は昏睡(救急医療管理加算１)：ＪＣＳ１０

820100399

二　意識障害又は昏睡(救急医療管理加算１)：ＪＣＳ２０

820100400

二　意識障害又は昏睡(救急医療管理加算１)：ＪＣＳ３０

820100401

二　意識障害又は昏睡(救急医療管理加算１)：ＪＣＳ１００

820100402

二　意識障害又は昏睡(救急医療管理加算１)：ＪＣＳ２００

820100403

二　意識障害又は昏睡(救急医療管理加算１)：ＪＣＳ３００

820101044

三　呼吸不全で重篤な状態(救急医療管理加算１)：Ｐ／Ｆ比４００以上(酸素投与前)

820100408

三　呼吸不全で重篤な状態(救急医療管理加算１)：Ｐ／Ｆ比３００以上４００未満(酸素投与前)

820100409

三　呼吸不全で重篤な状態(救急医療管理加算１)：Ｐ／Ｆ比２００以上３００未満(酸素投与前)

820100410

三　呼吸不全で重篤な状態(救急医療管理加算１)：Ｐ／Ｆ比２００未満(酸素投与前)

820101045

三　呼吸不全で重篤な状態(救急医療管理加算１)：Ｐ／Ｆ比４００以上(酸素投与後)

820101046

三　呼吸不全で重篤な状態(救急医療管理加算１)：Ｐ／Ｆ比３００以上４００未満(酸素投与後)

820101047

三　呼吸不全で重篤な状態(救急医療管理加算１)：Ｐ／Ｆ比２００以上３００未満(酸素投与後)

820101048

三　呼吸不全で重篤な状態(救急医療管理加算１)：Ｐ／Ｆ比２００未満(酸素投与後)

842100116

呼吸不全で重篤な状態(救急医療管理加算１)であって、酸素投与後の場合におけるＦｉＯ２の値(％)

830100805

Ｐ／Ｆ比４００以上であって呼吸不全と判断する根拠となった理学的所見(救急医療管理加算１)；******

820100404

四　心不全で重篤な状態(救急医療管理加算１)：ＮＹＨＡ１

820100405

四　心不全で重篤な状態(救急医療管理加算１)：ＮＹＨＡ２

820100406

四　心不全で重篤な状態(救急医療管理加算１)：ＮＹＨＡ３

820100407

四　心不全で重篤な状態(救急医療管理加算１)：ＮＹＨＡ４

820100411

五　急性薬物中毒(救急医療管理加算１)

820100412

六　ショック(救急医療管理加算１)：平均血圧７０ｍｍＨｇ以上

820100413

六　ショック(救急医療管理加算１)：平均血圧７０ｍｍＨｇ未満

820100414

六　ショック(救急医療管理加算１)：昇圧剤利用なし

820100415

六　ショック(救急医療管理加算１)：昇圧剤利用あり

842100001

七　重篤な代謝障害(肝不全)(救急医療管理加算１)ＡＳＴ値；******

842100002

七　重篤な代謝障害(肝不全)(救急医療管理加算１)ＡＬＴ値；******

842100003

七　重篤な代謝障害(腎不全)(救急医療管理加算１)ｅＧＦＲ値；******

842100004

七　重篤な代謝障害(重症糖尿病)(救急医療管理加算１)ＪＤＳ値；******

842100005

七　重篤な代謝障害(重症糖尿病)(救急医療管理加算１)ＮＧＳＰ値；******

842100006

七　重篤な代謝障害(重症糖尿病)(救急医療管理加算１)随時血糖値；******

830100023

七　重篤な代謝障害(その他)(救急医療管理加算１)具体的な状態；******

820100416

八　広範囲熱傷、顔面熱傷又は気道熱傷(救急医療管理加算１)：Ｂｕｒｎ　Ｉｎｄｅｘ　９以上

820100417

八　広範囲熱傷、顔面熱傷又は気道熱傷(救急医療管理加算１)：Ｂｕｒｎ　Ｉｎｄｅｘ　４以上９未満

820100418

八　広範囲熱傷、顔面熱傷又は気道熱傷(救急医療管理加算１)：Ｂｕｒｎ　Ｉｎｄｅｘ　１以上４未満

820101049

八　広範囲熱傷、顔面熱傷又は気道熱傷(救急医療管理加算１)：Ｂｕｒｎ　Ｉｎｄｅｘ　０

820100419

八　広範囲熱傷、顔面熱傷又は気道熱傷(救急医療管理加算１)：気道熱傷なし

820100420

八　広範囲熱傷、顔面熱傷又は気道熱傷(救急医療管理加算１)：気道熱傷あり

820100421

九　外傷、破傷風等で重篤な状態(救急医療管理加算１)

820100808

十　緊急手術、緊急カテーテル治療・検査又はｔ－ＰＡ療法を必要とする状態　(救急医療管理加算１)

820100822

十一　消化器疾患で緊急処置を必要とする重篤な状態(救急医療管理加算１)

820100823

十二　蘇生術を必要とする重篤な状態(救急医療管理加算１)

830100473

緊急入院が必要であると判断した医学的根拠(救急医療管理加算１)；******

A205の1

救急医療管理加算１

当該重症な状態に対して、入院後３日以内に実施した検査、画像診断、処置又は手術のうち主要なものについて、「電子情報処理組織の使用による費用の請求に関して厚生労働大臣が定める事項及び方式並びに光ディスク等を用いた費用の請求に関して厚生労働大臣が定める事項、方式及び規格について」（平成３０年４月２７日保発０４２８第１０号）（本通知が改正された場合は、改正後の通知によること。）の別添５に掲げる医科診療行為コードを記載すること。

831110001

入院後３日以内に実施した主要な診療行為(救急医療管理加算１)；*********(医科診療行為コード)

A205の1

救急医療管理加算１

（当該加算を算定した入院年月日と「入院年月日」の項の入院年月日が異なる場合）
当該加算を算定した入院年月日を記載すること。

850100017

救急医療管理加算１を算定した入院年月日；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

A205の2

救急医療管理加算２

（他の保険医療機関に入院中の患者が転院により入院する場合）
転院前の入院における主傷病名を記載すること。

830100806

転院前の入院における主傷病名(救急医療管理加算２)；******

A205の2

救急医療管理加算２

以下の内容について、記載すること。
ア　別表の一から十二までに準ずる状態又は十三の状態として該当するもの
イ　別表の二、三、四、六、七又は八に準ずる状態に該当する場合は、それぞれの入院時の状態に係る指標（P/F比は、酸素投与前の値とする。ただし、酸素投与前の測定が困難である場合は、酸素投与後の値である旨及び酸素投与後の値並びに FiO２を記載すること。また、酸素投与前の測定が困難であって、かつ、別表の三に掲げる状態に準ずる状態であってP/F比４００以上の場合は、呼吸不全と判断する根拠となった理学的所見について記載すること。）
ウ　当該重症な状態に対して、入院後３日以内に実施した検査、画像診断、処置又は手術のうち主要なもの
エ　重症患者の状態のうち、別表の二に掲げる状態に準ずる状態であってＪＣＳ（Japan Coma Scale）０の状態、別表の三に掲げる状態に準ずる状態であってP/F比４００以上の状態、別表の四に掲げる状態に準ずる状態であってNYHAⅠ度の状態、又は別表の八に掲げる状態に準ずる状態（顔面熱傷若しくは気道熱傷を除く。）であってBurn Index０の状態について、緊急入院が必要であると判断した医学的根拠

820100422

一　吐血、喀血又は重篤な脱水で全身状態不良の状態(救急医療管理加算２)

820101050

二　意識障害又は昏睡(救急医療管理加算２)：ＪＣＳ０

820100423

二　意識障害又は昏睡(救急医療管理加算２)：ＪＣＳ１

820100424

二　意識障害又は昏睡(救急医療管理加算２)：ＪＣＳ２

820100425

二　意識障害又は昏睡(救急医療管理加算２)：ＪＣＳ３

820100426

二　意識障害又は昏睡(救急医療管理加算２)：ＪＣＳ１０

820100427

二　意識障害又は昏睡(救急医療管理加算２)：ＪＣＳ２０

820100428

二　意識障害又は昏睡(救急医療管理加算２)：ＪＣＳ３０

820100429

二　意識障害又は昏睡(救急医療管理加算２)：ＪＣＳ１００

820100430

二　意識障害又は昏睡(救急医療管理加算２)：ＪＣＳ２００

820100431

二　意識障害又は昏睡(救急医療管理加算２)：ＪＣＳ３００

820100436

三　呼吸不全で重篤な状態(救急医療管理加算２)：Ｐ／Ｆ比４００以上(酸素投与前)

820100437

三　呼吸不全で重篤な状態(救急医療管理加算２)：Ｐ／Ｆ比３００以上４００未満(酸素投与前)

820100438

三　呼吸不全で重篤な状態(救急医療管理加算２)：Ｐ／Ｆ比２００以上３００未満(酸素投与前)

820100439

三　呼吸不全で重篤な状態(救急医療管理加算２)：Ｐ／Ｆ比２００未満(酸素投与前)

820101051

三　呼吸不全で重篤な状態(救急医療管理加算２)：Ｐ／Ｆ比４００以上(酸素投与後)

820101052

三　呼吸不全で重篤な状態(救急医療管理加算２)：Ｐ／Ｆ比３００以上４００未満(酸素投与後)

820101053

三　呼吸不全で重篤な状態(救急医療管理加算２)：Ｐ／Ｆ比２００以上３００未満(酸素投与後)

820101054

三　呼吸不全で重篤な状態(救急医療管理加算２)：Ｐ／Ｆ比２００未満(酸素投与後)

842100117

呼吸不全で重篤な状態(救急医療管理加算２)であって、酸素投与後の場合におけるＦｉＯ２の値(％)

830100807

Ｐ／Ｆ比４００以上であって呼吸不全と判断する根拠となった理学的所見(救急医療管理加算２)；******

820100432

四　心不全で重篤な状態(救急医療管理加算２)：ＮＹＨＡ１

820100433

四　心不全で重篤な状態(救急医療管理加算２)：ＮＹＨＡ２

820100434

四　心不全で重篤な状態(救急医療管理加算２)：ＮＹＨＡ３

820100435

四　心不全で重篤な状態(救急医療管理加算２)：ＮＹＨＡ４

820100440

五　急性薬物中毒(救急医療管理加算２)

820100441

六　ショック(救急医療管理加算２)：平均血圧７０ｍｍＨｇ以上

820100442

六　ショック(救急医療管理加算２)：平均血圧７０ｍｍＨｇ未満

820100443

六　ショック(救急医療管理加算２)：昇圧剤利用なし

820100444

六　ショック(救急医療管理加算２)：昇圧剤利用あり

842100007

七　重篤な代謝障害(肝不全)(救急医療管理加算２)ＡＳＴ値；******

842100008

七　重篤な代謝障害(肝不全)(救急医療管理加算２)ＡＬＴ値；******

842100009

七　重篤な代謝障害(腎不全)(救急医療管理加算２)ｅＧＦＲ値；******

842100010

七　重篤な代謝障害(重症糖尿病)(救急医療管理加算２)ＪＤＳ値；******

842100011

七　重篤な代謝障害(重症糖尿病)(救急医療管理加算２)ＮＧＳＰ値；******

842100012

七　重篤な代謝障害(重症糖尿病)(救急医療管理加算２)随時血糖値；******

830100025

七　重篤な代謝障害(その他)(救急医療管理加算２)具体的な状態；******

820100445

八　広範囲熱傷、顔面熱傷又は気道熱傷(救急医療管理加算２)：Ｂｕｒｎ　Ｉｎｄｅｘ　９以上

820100446

八　広範囲熱傷、顔面熱傷又は気道熱傷(救急医療管理加算２)：Ｂｕｒｎ　Ｉｎｄｅｘ　４以上９未満

820100447

八　広範囲熱傷、顔面熱傷又は気道熱傷(救急医療管理加算２)：Ｂｕｒｎ　Ｉｎｄｅｘ　１以上４未満

820101055

八　広範囲熱傷、顔面熱傷又は気道熱傷(救急医療管理加算２)：Ｂｕｒｎ　Ｉｎｄｅｘ　０

820100448

八　広範囲熱傷、顔面熱傷又は気道熱傷(救急医療管理加算２)：気道熱傷なし

820100449

八　広範囲熱傷、顔面熱傷又は気道熱傷(救急医療管理加算２)：気道熱傷あり

830100642

八　広範囲熱傷、顔面熱傷又は気道熱傷(救急医療管理加算２)Ｂｕｒｎ　Ｉｎｄｅｘ　０；顔面熱傷又は気道熱傷なしの場合は、緊急入院が必要であると判断した医学的根拠；******

820100450

九　外傷、破傷風等で重篤な状態(救急医療管理加算２)

820100451

十　緊急手術、緊急カテーテル治療・検査又はｔ－ＰＡ療法を必要とする状態　(救急医療管理加算２)

820100824

十一　消化器疾患で緊急処置を必要とする重篤な状態(救急医療管理加算２)

820100825

十二　蘇生術を必要とする重篤な状態(救急医療管理加算２)

820101056

十三　その他の重症な状態(救急医療管理加算２)

830100808

緊急入院が必要であると判断した医学的根拠(救急医療管理加算２)；******

A205の2

救急医療管理加算２

831110002

入院後３日以内に実施した主要な診療行為(救急医療管理加算２)；*********(医科診療行為コード)

A205の2

救急医療管理加算２

（当該加算を算定した入院年月日と「入院年月日」の項の入院年月日が異なる場合）
当該加算を算定した入院年月日を記載すること。

850100387

加算を算定した入院年月日(救急医療管理加算２)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

A209

特定感染症入院医療管理加算

院内感染対策において感染管理の必要性が特に高い次に掲げる感染症の患者及び疑似症患者に係る感染症について、記載すること。

820101057

ア　狂犬病(特定感染症入院医療管理加算)

820101058

イ　鳥インフルエンザ(特定鳥インフルエンザを除く。)(特定感染症入院医療管理加算)

820101059

ウ　エムポックス(特定感染症入院医療管理加算)

820101060

エ　重症熱性血小板減少症候群(病原体がフレボウイルス属ＳＦＴＳウイルスであるものに限る。)(特定感染症入院医療管理加算)

820101061

オ　腎症候性出血熱(特定感染症入院医療管理加算)

820101062

カ　ニパウイルス感染症(特定感染症入院医療管理加算)

820101063

キ　ハンタウイルス肺症候群(特定感染症入院医療管理加算)

820101064

ク　ヘンドラウイルス感染症(特定感染症入院医療管理加算)

820101065

ケ　インフルエンザ(鳥インフルエンザ及び新型インフルエンザ等感染症を除く。)(特定感染症入院医療管理加算)

820101066

コ　後天性免疫不全症候群(ニューモシスチス肺炎に限る。)(特定感染症入院医療管理加算)

820101067

サ　麻しん(特定感染症入院医療管理加算)

820101068

シ　メチシリン耐性黄色ブドウ球菌感染症(特定感染症入院医療管理加算)

820101069

ス　ＲＳウイルス感染症(特定感染症入院医療管理加算)

820101070

セ　カルバペネム耐性腸内細菌目細菌感染症(特定感染症入院医療管理加算)

820101071

ソ　感染性胃腸炎(特定感染症入院医療管理加算)

820101072

タ　急性弛緩性麻痺(急性灰白髄炎を除く。病原体がエンテロウイルスによるものに限る。)(特定感染症入院医療管理加算)

820101073

チ　新型コロナウイルス感染症(特定感染症入院医療管理加算)

820101074

ツ　侵襲性髄膜炎菌感染症(特定感染症入院医療管理加算)

820101075

テ　水痘(特定感染症入院医療管理加算)

820101076

ト　先天性風しん症候群(特定感染症入院医療管理加算)

820101077

ナ　バンコマイシン耐性黄色ブドウ球菌感染症(特定感染症入院医療管理加算)

820101078

ニ　バンコマイシン耐性腸球菌感染症(特定感染症入院医療管理加算)

820101079

ヌ　百日咳(特定感染症入院医療管理加算)

820101080

ネ　風しん(特定感染症入院医療管理加算)

820101081

ノ　ペニシリン耐性肺炎球菌感染症(特定感染症入院医療管理加算)

820101082

ハ　無菌性髄膜炎(特定感染症入院医療管理加算)

820101083

ヒ　薬剤耐性アシネトバクター感染症(特定感染症入院医療管理加算)

820101084

フ　薬剤耐性緑膿菌感染症(特定感染症入院医療管理加算)

820101085

ヘ　流行性耳下腺炎(特定感染症入院医療管理加算)

820101086

ホ　感染症法第６条第８項に規定する指定感染症(特定感染症入院医療管理加算)

820101335

マ　クロストリジオイデス・ディフィシル感染症(特定感染症入院医療管理加算)

820101336

ミ　基質特異性拡張型βラクタマーゼ産生腸内細菌目細菌感染症(特定感染症入院医療管理加算)

A209

特定感染症入院医療管理加算

（７日を超えて算定する場合）
病原体検査の結果及び他の患者への感染の危険性が特に高いと判断する根拠を記載すること。

830100809

病原体検査の結果及び他の患者への感染の危険性が特に高いと判断する根拠(特定感染症入院医療管理加算)；******

A212

超重症児（者）入院診療加算・準超重症児（者）入院診療加算

当該加算の算定開始日を記載すること。

850100020

算定開始年月日(超重症児(者)入院診療加算)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100021

算定開始年月日(準超重症児(者)入院診療加算)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

A220-2

特定感染症患者療養環境特別加算の個室加算

個室管理を必要とする原因となった感染症について、記載すること。

820101087

ア　狂犬病(個室加算(特定感染症患者療養環境特別加算))

820101088

イ　鳥インフルエンザ(特定鳥インフルエンザを除く。)(個室加算(特定感染症患者療養環境特別加算))

820101089

ウ　エムポックス(個室加算(特定感染症患者療養環境特別加算))

820101090

エ　重症熱性血小板減少症候群(病原体がフレボウイルス属ＳＦＴＳウイルスであるものに限る。)(個室加算(特定感染症患者療養環境特別加算))

820101091

オ　腎症候性出血熱(個室加算(特定感染症患者療養環境特別加算))

820101092

カ　ニパウイルス感染症(個室加算(特定感染症患者療養環境特別加算))

820101093

キ　ハンタウイルス肺症候群(個室加算(特定感染症患者療養環境特別加算))

820101094

ク　ヘンドラウイルス感染症(個室加算(特定感染症患者療養環境特別加算))

820101095

ケ　インフルエンザ(鳥インフルエンザ及び新型インフルエンザ等感染症を除く。)(個室加算(特定感染症患者療養環境特別加算))

820101096

コ　麻しん(個室加算(特定感染症患者療養環境特別加算))

820101097

サ　メチシリン耐性黄色ブドウ球菌感染症(個室加算(特定感染症患者療養環境特別加算))

820101098

シ　ＲＳウイルス感染症(個室加算(特定感染症患者療養環境特別加算))

820101099

ス　カルバペネム耐性腸内細菌目細菌感染症(個室加算(特定感染症患者療養環境特別加算))

820101100

セ　感染性胃腸炎(病原体がノロウイルスであるものに限る。)(個室加算(特定感染症患者療養環境特別加算))

820101101

ソ　急性弛緩性麻痺(急性灰白髄炎を除く。病原体がエンテロウイルスによるものに限る。)(個室加算(特定感染症患者療養環境特別加算))

820101102

タ　新型コロナウイルス感染症(個室加算(特定感染症患者療養環境特別加算))

820101103

チ　侵襲性髄膜炎菌感染症(個室加算(特定感染症患者療養環境特別加算))

820101104

ツ　水痘(個室加算(特定感染症患者療養環境特別加算))

820101105

テ　先天性風しん症候群(個室加算(特定感染症患者療養環境特別加算))

820101106

ト　バンコマイシン耐性黄色ブドウ球菌感染症(個室加算(特定感染症患者療養環境特別加算))

820101107

ナ　バンコマイシン耐性腸球菌感染症(個室加算(特定感染症患者療養環境特別加算))

820101108

ニ　百日咳(個室加算(特定感染症患者療養環境特別加算))

820101109

ヌ　風しん(個室加算(特定感染症患者療養環境特別加算))

820101110

ネ　ペニシリン耐性肺炎球菌感染症(個室加算(特定感染症患者療養環境特別加算))

820101111

ノ　無菌性髄膜炎(病原体がパルボウイルスＢ１９によるものに限る。)(個室加算(特定感染症患者療養環境特別加算))

820101112

ハ　薬剤耐性アシネトバクター感染症(個室加算(特定感染症患者療養環境特別加算))

820101113

ヒ　薬剤耐性緑膿菌感染症(個室加算(特定感染症患者療養環境特別加算))

820101114

フ　流行性耳下腺炎(個室加算(特定感染症患者療養環境特別加算))

820101115

ヘ　感染症法第６条第３項に規定する二類感染症(急性灰白髄炎)(個室加算(特定感染症患者療養環境特別加算))

820101116

ヘ　感染症法第６条第３項に規定する二類感染症(結核)(個室加算(特定感染症患者療養環境特別加算))

820101117

ヘ　感染症法第６条第３項に規定する二類感染症(ジフテリア)(個室加算(特定感染症患者療養環境特別加算))

820101118

ヘ　感染症法第６条第３項に規定する二類感染症(重症急性呼吸器症候群(病原体がベータコロナウイルス属ＳＡＲＳコロナウイルスであるものに限る。))(個室加算(特定感染症患者療養環境特別加算))

820101119

ヘ　感染症法第６条第３項に規定する二類感染症(中東呼吸器症候群(病原体がベータコロナウイルス属ＭＥＲＳコロナウイルスであるものに限る。))(個室加算(特定感染症患者療養環境特別加算))

820101120

ヘ　感染症法第６条第３項に規定する二類感染症(特定鳥インフルエンザ)(個室加算(特定感染症患者療養環境特別加算))

820101121

ホ　感染症法第６条第７項に規定する新型インフルエンザ等感染症(個室加算(特定感染症患者療養環境特別加算))

820101122

マ　感染症法第６条第８項に規定する指定感染症(個室加算(特定感染症患者療養環境特別加算))

820101337

ミ　クロストリジオイデス・ディフィシル感染症(個室加算(特定感染症患者療養環境特別加算))

820101338

ム　基質特異性拡張型βラクタマーゼ産生腸内細菌目細菌感染症(個室加算(特定感染症患者療養環境特別加算))

A220-2

特定感染症患者療養環境特別加算の陰圧室加算

陰圧室管理を必要とする原因となった感染症について、記載すること。

820101123

ア　鳥インフルエンザ(特定鳥インフルエンザを除く。)(陰圧室加算(特定感染症患者療養環境特別加算))

820101124

イ　麻しん(陰圧室加算(特定感染症患者療養環境特別加算))

820101125

ウ　新型コロナウイルス感染症(陰圧室加算(特定感染症患者療養環境特別加算))

820101126

エ　水痘(陰圧室加算(特定感染症患者療養環境特別加算))

820101127

オ　感染症法第６条第３項に規定する二類感染症(急性灰白髄炎)(陰圧室加算(特定感染症患者療養環境特別加算))

820101128

オ　感染症法第６条第３項に規定する二類感染症(結核)(陰圧室加算(特定感染症患者療養環境特別加算))

820101129

オ　感染症法第６条第３項に規定する二類感染症(ジフテリア)(陰圧室加算(特定感染症患者療養環境特別加算))

820101130

オ　感染症法第６条第３項に規定する二類感染症(重症急性呼吸器症候群(病原体がベータコロナウイルス属ＳＡＲＳコロナウイルスであるものに限る。))(陰圧室加算(特定感染症患者療養環境特別加算))

820101131

オ　感染症法第６条第３項に規定する二類感染症(中東呼吸器症候群(病原体がベータコロナウイルス属ＭＥＲＳコロナウイルスであるものに限る。))(陰圧室加算(特定感染症患者療養環境特別加算))

820101132

オ　感染症法第６条第３項に規定する二類感染症(特定鳥インフルエンザ)(陰圧室加算(特定感染症患者療養環境特別加算))

820101133

カ　感染症法同法第６同条第７項に規定する新型インフルエンザ等感染症(陰圧室加算(特定感染症患者療養環境特別加算))

820101134

キ　感染症法同法第６同条第８項に規定する指定感染症(陰圧室加算(特定感染症患者療養環境特別加算))

A220-3

特定薬剤治療環境特別加算

個室管理を必要とする薬剤について、診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。

830100924

個室管理を必要とする薬剤（特定薬剤治療環境特別加算）；******

A221-2

小児療養環境特別加算

「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第１章第２部Ａ２２１-２小児療養環境特別加算の(１)のア又はイに規定するもののうち、対象患者として該当するものを選択して記載すること。

820100025

ア　麻疹等に感染しており、他の患者への感染の危険性が高い患者

820100026

イ　易感染性により、感染症罹患の危険性が高い患者

A226

重症皮膚潰瘍管理加算

患者の皮膚潰瘍に係るＳｈｅａの分類を記載すること。

830100027

皮膚潰瘍に係るＳｈｅａの分類(重症皮膚潰瘍管理加算)；******

A228

精神科応急入院施設管理加算

精神保健及び精神障害者福祉に関する法律（昭和２５年法律第１２３号。）第３３条の７第１項に規定する応急入院患者及び同法第３４条第１項から第３項までの規定により移送された患者（応急入院患者等）である旨を記載すること。

820100452

規定により移送された患者(応急入院患者等)(精神科応急入院施設管理加算)

A229

精神科隔離室管理加算

算定日を記載すること。

算定日情報

(算定日)

○

A230-3

精神科身体合併症管理加算

対象患者について基本診療料の施設基準等別表第七の二の各号に掲げるものの中からいずれか該当するものを選択して記載すること。

820100453

呼吸器系疾患の患者(精神科身体合併症管理加算)

820100454

心疾患の患者(精神科身体合併症管理加算)

820100455

手術又は直達・介達牽引を要する骨折の患者(精神科身体合併症管理加算)

820100456

脊髄損傷の患者(精神科身体合併症管理加算)

820100457

重篤な内分泌・代謝性疾患の患者(精神科身体合併症管理加算)

820100458

重篤な栄養障害の患者(精神科身体合併症管理加算)

820100459

意識障害の患者(精神科身体合併症管理加算)

820100460

全身感染症の患者(精神科身体合併症管理加算)

820100461

中枢神経系の感染症の患者(精神科身体合併症管理加算)

820100462

急性腹症の患者(精神科身体合併症管理加算)

820100463

劇症肝炎又は重症急性膵炎の患者(精神科身体合併症管理加算)

820100464

悪性症候群又は横紋筋融解症の患者(精神科身体合併症管理加算)

820100465

広範囲(半肢以上)熱傷の患者(精神科身体合併症管理加算)

820100466

手術、化学療法若しくは放射線療法を要する状態又は末期の悪性腫瘍の患者(精神科身体合併症管理加算)

820100467

透析導入時の患者(精神科身体合併症管理加算)

820100468

重篤な血液疾患の患者(精神科身体合併症管理加算)

820100469

急性かつ重篤な腎疾患の患者(精神科身体合併症管理加算)

820100470

手術室での手術を必要とする状態の患者(精神科身体合併症管理加算)

820100471

膠原病の患者(精神科身体合併症管理加算)

820100472

妊産婦である患者(精神科身体合併症管理加算)

820100473

指定難病の患者(精神科身体合併症管理加算)

A230-4

精神科リエゾンチーム加算

算定日を記載すること。

算定日情報

(算定日)

○

A230-4

精神科リエゾンチーム加算

精神科リエゾンチームが介入する要因となった傷病名を記載すること。

820101339

認知症（精神科リエゾンチーム加算）

820101340

せん妄（精神科リエゾンチーム加算）

820101341

認知症及びせん妄以外の精神疾患（精神科リエゾンチーム加算）

820101342

自殺企図（精神科リエゾンチーム加算）

A231-2

強度行動障害入院医療管理加算

強度行動障害スコア及び医療度判定スコアの値を記載すること。

830100028

強度行動障害スコア(強度行動障害入院医療管理加算)；******

830100029

医療度判定スコア(強度行動障害入院医療管理加算)；******

A231-4

摂食障害入院医療管理加算

初回算定時のＢＭＩの値を記載すること。

842100013

初回算定時のＢＭＩ値(摂食障害入院医療管理加算)；******

A233-2

栄養サポートチーム加算

算定日を記載すること。

算定日情報

(算定日)

○

A234-2

感染対策向上加算３

（初回算定後、９０日を超えて再度算定した場合）
当該加算を算定した入院年月日を記載すること。

850100401

加算を算定した入院年月日(感染対策向上加算３)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

A234-4

重症患者初期支援充実加算

（当該加算を算定した入院年月日と「入院年月日」の項の入院年月日が異なる場合）
当該加算を算定した入院年月日を記載すること。

850190197

加算を算定した入院年月日(重症患者初期支援充実加算)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

A236

褥瘡ハイリスク患者ケア加算

（当該加算を算定した入院年月日と「入院年月日」の項の入院年月日が異なる場合）
当該加算を算定した入院年月日を記載すること。

850100026

加算を算定した入院年月日(褥瘡ハイリスク患者ケア加算)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

A236

褥瘡ハイリスク患者ケア加算

「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第１章第２部A２３６褥瘡ハイリスク患者ケア加算の（３）のアからケまでに規定するものの中から、該当するものを選択して記載すること。

820100826

ア　ショック状態のもの

820100902

イ　重度の末梢循環不全のもの

820100827

ウ　麻薬等の鎮痛・鎮静剤の持続的な使用が必要であるもの

820100903

エ　６時間以上の全身麻酔下による手術を受けたもの

820100828

オ　特殊体位による手術を受けたもの

820100904

カ　強度の下痢が続く状態であるもの

820100829

キ　極度の皮膚の脆弱(低出生体重児、ＧＶＨＤ、黄疸等)であるもの

820100830

ク　皮膚に密着させる医療関連機器の長期かつ持続的な使用が必要であるもの

820100831

ケ　褥瘡に関する危険因子(病的骨突出、皮膚湿潤、浮腫等)があって既に褥瘡を有するもの

A242

呼吸ケアチーム加算

算定日を記載すること。

算定日情報

(算定日)

○

A244

病棟薬剤業務実施加算

算定日を記載すること。

算定日情報

(算定日)

○

A246-3

医療的ケア児（者）入院前支援加算

入院前支援を行った年月日を記載すること。

850190209

入院前支援を行った年月日(医療的ケア児(者)入院前支援加算)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

A247-2

せん妄ハイリスク患者ケア加算

せん妄のリスク因子の確認結果について、「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別紙様式７の３に規定するものの中から、該当するものを選択して記載すること。

820100832

せん妄のリスク因子：70 歳以上

820100905

せん妄のリスク因子：脳器質的障害

820100833

せん妄のリスク因子：認知症

820100906

せん妄のリスク因子：アルコール多飲

820100907

せん妄のリスク因子：せん妄の既往

820100834

せん妄のリスク因子：リスクとなる薬剤(特にベンゾジアゼピン系薬剤)の使用

820100835

せん妄のリスク因子：全身麻酔を要する手術後又はその予定があること

820100836

せん妄のリスク因子：その他

A247-2

せん妄ハイリスク患者ケア加算

リスク因子に１項目以上該当する場合は、「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別紙様式７の３に規定するものの中から、該当するものを選択して記載すること。

820100908

ハイリスク患者に対するせん妄対策：認知機能低下に対する介入(見当識の維持等)

820100909

ハイリスク患者に対するせん妄対策：脱水の治療・予防(適切な補液と水分摂取)

820100837

ハイリスク患者に対するせん妄対策：リスクとなる薬剤(特にベンゾジアゼピン系薬剤)の漸減・中止

820100838

ハイリスク患者に対するせん妄対策：早期離床の取組

820100839

ハイリスク患者に対するせん妄対策：疼痛管理の強化(痛みの客観的評価の併用等)

820100840

ハイリスク患者に対するせん妄対策：適切な睡眠管理(非薬物的な入眠の促進等)

820100841

ハイリスク患者に対するせん妄対策：本人及び家族へのせん妄に関する情報提供

820100842

ハイリスク患者に対するせん妄対策：その他

A250注2

薬剤調整加算

内服薬が減少する前後の内服薬の種類数（クロルプロマジン換算の評価による場合はクロルプロマジン換算した量）を記載すること。

842100014

調整前の内服薬の種類数(薬剤調整加算)；******

842100015

調整前の内服薬の種類数(クロルプロマジン換算量(ｍｇ))(薬剤調整加算)；******

842100016

調整後の内服薬の種類数(薬剤調整加算)；******

842100017

調整後の内服薬の種類数(クロルプロマジン換算量(ｍｇ))(薬剤調整加算)；******

A250注2

薬剤調整加算

（当該保険医療機関及び他の保険医療機関で処方された内服薬を合計した種類数から２種類以上減少した場合）
当該他の保険医療機関名及び各保険医療機関における調整前後の薬剤の種類数を記載すること。

830100030

他の保険医療機関名(薬剤調整加算)；******

842100018

当該保険医療機関における調整前の内服薬の種類数(薬剤調整加算)；******

842100019

他の保険医療機関における調整前の内服薬の種類数(薬剤調整加算)；******

842100020

当該保険医療機関における調整後の内服薬の種類数(薬剤調整加算)；******

842100021

他の保険医療機関における調整後の内服薬の種類数(薬剤調整加算)；******

A251

排尿自立支援加算

当該加算の初回算定日及び初回からの通算算定回数（当該月に実施されたものを含む。）を記載すること。

850100027

初回算定年月日(排尿自立支援加算)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

842100022

通算算定回数(排尿自立支援加算)；******

A253

協力対象施設入所者入院加算

当該入院患者の入所していた介護保険施設等の名称

830100810

入所していた介護保険施設等；******

A300

救命救急入院料

（救命救急入院料の算定に係る入院年月日と「入院年月日」の項の入院年月日が異なる場合）
救命救急入院料の算定に係る入院年月日を記載すること。

850100028

救命救急入院料の算定に係る入院年月日(救命救急入院料)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

A300注5

急性薬毒物中毒加算１

急性薬毒物中毒の原因物質として同定した薬物を記載すること。

820101135

急性薬毒物中毒の原因物質として同定した薬物(急性薬毒物中毒加算１)：バルビタール系薬物

820101136

急性薬毒物中毒の原因物質として同定した薬物(急性薬毒物中毒加算１)：ブロムバレリル尿素

820101137

急性薬毒物中毒の原因物質として同定した薬物(急性薬毒物中毒加算１)：三還系・四環系抗うつ薬

820101138

急性薬毒物中毒の原因物質として同定した薬物(急性薬毒物中毒加算１)：アセトアミノフェン

820101139

急性薬毒物中毒の原因物質として同定した薬物(急性薬毒物中毒加算１)：サリチル酸

820101140

急性薬毒物中毒の原因物質として同定した薬物(急性薬毒物中毒加算１)：有機リン系農薬

820101141

急性薬毒物中毒の原因物質として同定した薬物(急性薬毒物中毒加算１)：カーバメート系農薬

820101142

急性薬毒物中毒の原因物質として同定した薬物(急性薬毒物中毒加算１)：グルホシネート

820101143

急性薬毒物中毒の原因物質として同定した薬物(急性薬毒物中毒加算１)：パラコート

820101144

急性薬毒物中毒の原因物質として同定した薬物(急性薬毒物中毒加算１)：メタンフェタミン

820101145

急性薬毒物中毒の原因物質として同定した薬物(急性薬毒物中毒加算１)：メタノール

820101146

急性薬毒物中毒の原因物質として同定した薬物(急性薬毒物中毒加算１)：青酸化合物

820101147

急性薬毒物中毒の原因物質として同定した薬物(急性薬毒物中毒加算１)：ヒ素化合物

830100811

急性薬毒物中毒の原因物質として同定した薬物(急性薬毒物中毒加算１)：その他；******

A302

新生児特定集中治療室管理料

（総合周産期特定集中治療室管理料の新生児集中治療室管理料及び新生児治療回復室入院医療管理料と合計して２２日以上算定した場合）
出生時体重について、「１，５００ｇ以上」、「１，０００ｇ以上１，５００g未満」、「１，０００ｇ未満」、「５００g以上７５０g未満」又は「５００g未満」の中から該当するものを選択して記載すること。
慢性肺疾患の新生児の出生時体重について、「５００g以上７５０g未満」、「５００g未満」の中から該当するものを選択して記載すること。

820100027

出生時体重　１，５００ｇ以上

820100028

出生時体重　１，０００ｇ以上１，５００ｇ未満

820100029

出生時体重　１，０００ｇ未満

820101040

出生時体重　５００ｇ以上７５０ｇ未満

820101041

出生時体重　５００ｇ未満

A302

新生児特定集中治療室管理料

「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第１章第２部A３０２新生児特定集中治療室管理料の(１)のアからスまでのいずれに該当するか選択して記載すること。

820100474

該当するもの(新生児特定集中治療室管理料)：ア　高度の先天奇形

820100475

該当するもの(新生児特定集中治療室管理料)：イ　低体温

820100476

該当するもの(新生児特定集中治療室管理料)：ウ　重症黄疸

820100477

該当するもの(新生児特定集中治療室管理料)：エ　未熟児

820100478

該当するもの(新生児特定集中治療室管理料)：オ　意識障害又は昏睡

820100479

該当するもの(新生児特定集中治療室管理料)：カ　急性呼吸不全又は慢性呼吸不全の急性増悪

820100480

該当するもの(新生児特定集中治療室管理料)：キ　急性心不全(心筋梗塞を含む。)

820100481

該当するもの(新生児特定集中治療室管理料)：ク　急性薬物中毒

820100482

該当するもの(新生児特定集中治療室管理料)：ケ　ショック

820100483

該当するもの(新生児特定集中治療室管理料)：コ　重篤な代謝障害(肝不全、腎不全、重症糖尿病等)

820100484

該当するもの(新生児特定集中治療室管理料)：サ　大手術後

820100485

該当するもの(新生児特定集中治療室管理料)：シ　救急蘇生後

820100486

該当するもの(新生児特定集中治療室管理料)：ス　その他外傷、破傷風等で重篤な状態

A302-2

新生児特定集中治療室重症児対応体制強化管理料

「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第１章第２部A３０２-２新生児特定集中治療室重症児対応体制強化管理料の(１)のアからケまでのいずれに該当するか選択して記載すること。

820101148

該当するもの(新生児特定集中治療室重症児対応体制強化管理料)：ア　体外式膜型人工肺を実施している状態

820101149

該当するもの(新生児特定集中治療室重症児対応体制強化管理料)：イ　腎代替療法(血液透析、腹膜透析等)を実施している状態

820101150

該当するもの(新生児特定集中治療室重症児対応体制強化管理料)：ウ　交換輸血を実施している状態

820101151

該当するもの(新生児特定集中治療室重症児対応体制強化管理料)：エ　低体温療法を実施している状態

820101152

該当するもの(新生児特定集中治療室重症児対応体制強化管理料)：オ　人工呼吸器を使用している状態(出生時体重が七百五十グラム未満である場合に限る。)

820101153

該当するもの(新生児特定集中治療室重症児対応体制強化管理料)：カ　人工呼吸器を使用している状態であって、一酸化窒素吸入療法を実施している状態

820101154

該当するもの(新生児特定集中治療室重症児対応体制強化管理料)：キ　人工呼吸器を使用している状態であって、胸腔・腹腔ドレーン管理を実施している状態

820101155

該当するもの(新生児特定集中治療室重症児対応体制強化管理料)：ク　手術術後に人工呼吸器を使用してる状態

820101156

該当するもの(新生児特定集中治療室重症児対応体制強化管理料)：ケ　新興感染症や先天性感染症等の感染症患者であって、陰圧個室管理など厳重な感染対策を行いながら人工呼吸器を使用している状態(合併症として発生した感染症は除く。)

A303の1

総合周産期特定集中治療室管理料
１　母体・胎児集中治療室管理料

「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第１章第２部A３０３総合周産期特定集中治療室管理料の(２)のアからカまでのいずれに該当するか選択して記載すること。

820100487

該当するもの(母体・胎児集中治療室管理料)：ア　合併症妊娠

820100488

該当するもの(母体・胎児集中治療室管理料)：イ　妊娠高血圧症候群

820100489

該当するもの(母体・胎児集中治療室管理料)：ウ　多胎妊娠

820100490

該当するもの(母体・胎児集中治療室管理料)：エ　胎盤位置異常

820100491

該当するもの(母体・胎児集中治療室管理料)：オ　切迫流早産

820100492

該当するもの(母体・胎児集中治療室管理料)：カ　胎児発育遅延や胎児奇形などの胎児異常を伴うもの

A303の2

総合周産期特定集中治療室管理料
２　新生児集中治療室管理料

（新生児特定集中治療室管理料及び新生児治療回復室入院医療管理料と合計して２２日以上算定した場合）
出生時体重について、「１，５００ｇ以上」、「１，０００ｇ以上１，５００g未満」、「１，０００ｇ未満」、「５００g以上７５０g未満」又は「５００g未満」の中から該当するものを選択して記載すること。
慢性肺疾患の新生児の出生時体重について、「５００g以上７５０g未満」、「５００g未満」の中から該当するものを選択して記載すること。

820100027

出生時体重　１，５００ｇ以上

820100028

出生時体重　１，０００ｇ以上１，５００ｇ未満

820100029

出生時体重　１，０００ｇ未満

820101040

出生時体重　５００ｇ以上７５０ｇ未満

820101041

出生時体重　５００ｇ未満

A303の2

総合周産期特定集中治療室管理料
２　新生児集中治療室管理料

820100493

該当するもの(新生児集中治療室管理料)：ア　高度の先天奇形

820100494

該当するもの(新生児集中治療室管理料)：イ　低体温

820100495

該当するもの(新生児集中治療室管理料)：ウ　重症黄疸

820100496

該当するもの(新生児集中治療室管理料)：エ　未熟児

820100497

該当するもの(新生児集中治療室管理料)：オ　意識障害又は昏睡

820100498

該当するもの(新生児集中治療室管理料)：カ　急性呼吸不全又は慢性呼吸不全の急性増悪

820100499

該当するもの(新生児集中治療室管理料)：キ　急性心不全(心筋梗塞を含む。)

820100500

該当するもの(新生児集中治療室管理料)：ク　急性薬物中毒

820100501

該当するもの(新生児集中治療室管理料)：ケ　ショック

820100502

該当するもの(新生児集中治療室管理料)：コ　重篤な代謝障害(肝不全、腎不全、重症糖尿病等)

820100503

該当するもの(新生児集中治療室管理料)：サ　大手術後

820100504

該当するもの(新生児集中治療室管理料)：シ　救急蘇生後

820100505

該当するもの(新生児集中治療室管理料)：ス　その他外傷、破傷風等で重篤な状態

A303-2

新生児治療回復室入院医療管理料

（新生児特定集中治療室管理料及び総合周産期特定集中治療室管理料の新生児集中治療室管理料と合わせて３１日以上算定した場合）
出生時体重について、「１，５００ｇ以上」、「１，０００ｇ以上１，５００g未満」、「１，０００ｇ未満」、「５００g以上７５０g未満」又は「５００g未満」の中から該当するものを選択して記載すること。
慢性肺疾患の新生児の出生時体重について、「５００g以上７５０g未満」、「５００g未満」の中から該当するものを選択して記載すること。

820100027

出生時体重　１，５００ｇ以上

820100028

出生時体重　１，０００ｇ以上１，５００ｇ未満

820100029

出生時体重　１，０００ｇ未満

820101040

出生時体重　５００ｇ以上７５０ｇ未満

820101041

出生時体重　５００ｇ未満

A303-2

新生児治療回復室入院医療管理料

「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第１章第２部A３０３-２新生児治療回復室入院医療管理料の、(２)のアからスまでのいずれに該当するか選択して記載すること。

820100506

該当するもの(新生児治療回復室入院医療管理料)：ア　高度の先天奇形

820100507

該当するもの(新生児治療回復室入院医療管理料)：イ　低体温

820100508

該当するもの(新生児治療回復室入院医療管理料)：ウ　重症黄疸

820100509

該当するもの(新生児治療回復室入院医療管理料)：エ　未熟児

820100510

該当するもの(新生児治療回復室入院医療管理料)：オ　意識障害又は昏睡

820100511

該当するもの(新生児治療回復室入院医療管理料)：カ　急性呼吸不全又は慢性呼吸不全の急性増悪

820100512

該当するもの(新生児治療回復室入院医療管理料)：キ　急性心不全(心筋梗塞を含む。)

820100513

該当するもの(新生児治療回復室入院医療管理料)：ク　急性薬物中毒

820100514

該当するもの(新生児治療回復室入院医療管理料)：ケ　ショック

820100515

該当するもの(新生児治療回復室入院医療管理料)：コ　重篤な代謝障害(肝不全、腎不全、重症糖尿病等)

820100516

該当するもの(新生児治療回復室入院医療管理料)：サ　大手術後

820100517

該当するもの(新生児治療回復室入院医療管理料)：シ　救急蘇生後

820100518

該当するもの(新生児治療回復室入院医療管理料)：ス　その他外傷、破傷風等で重篤な状態

A304

地域包括医療病棟入院料

（入院中に患者の状態が変化し、当初の治療予定が変更になった場合）
治療を変更する理由となった患者の状態の変化について記載すること。

830100925

患者の状態の変化(地域包括医療病棟入院料)；******

A304

地域包括医療病棟入院料

（入院中に患者の状態が変化し、当初の治療予定が変更になった場合）
治療を変更した後の予定される治療内容について記載すること。

830100926

変更後の治療予定(地域包括医療病棟入院料)：******

A306

特殊疾患入院医療管理料

（必要があって患者が他の病棟等へ移動した場合）
その医療上の必要性を詳細に記載すること。

830100031

患者が他の病棟等へ移動した医療上の必要性(特殊疾患入院医療管理料)；******

A308

回復期リハビリテーション病棟入院料

対象となる疾患の発症年月日、手術年月日又は損傷年月日及び入棟年月日並びに退棟年月日を記載する

850100029

対象疾患の発症年月日(回復期リハビリテーション病棟入院料)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100030

対象疾患の手術年月日(回復期リハビリテーション病棟入院料)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100031

対象疾患の損傷年月日(回復期リハビリテーション病棟入院料)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100032

入棟年月日(回復期リハビリテーション病棟入院料)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100033

退棟年月日(回復期リハビリテーション病棟入院料)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

A308

回復期リハビリテーション病棟入院料

（入院までの間に算定開始日数控除対象入院料等において１日６単位以上の重点的なリハビリテーションが提供された場合）
当該日数を記載すること。

842100023

１日６単位以上のリハビリテーション提供日数(回復期リハビリテーション病棟入院料)；******

A308

回復期リハビリテーション病棟入院料

（回復期リハビリテーション病棟入院料等を算定する病棟から転院してきた患者であって、転院後継続して回復期リハビリテーション病棟入院料等を算定する場合）
転院前の保険医療機関における当該入院料の算定日数を記載すること。

842100024

転院前の算定日数(回復期リハビリテーション病棟入院料)；******

A308

回復期リハビリテーション病棟入院料

（「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１の第１章第２部第３節Ａ３０８回復期リハビリテーション病棟入院料の(１３)のウ及びエにおいて、当該患者をリハビリテーション実績指数の算出から除外する場合）
当該患者の入棟月の診療報酬明細書に、実績指数の算出から除外する旨及びその理由を記載すること。

830100032

実績指数算出から除外する理由(回復期リハビリテーション病棟入院料)；******

A308

回復期リハビリテーション病棟入院料

（必要があって患者が他の病棟等へ移動した場合）
その医療上の必要性を詳細に記載すること。

830100033

患者が他の病棟等へ移動した医療上の必要性(回復期リハビリテーション病棟入院料)；******

A308-3

地域包括ケア病棟入院料

（必要があって患者が他の病棟等へ移動した場合）
その医療上の必要性を詳細に記載すること。

830100034

患者が他の病棟等へ移動した医療上の必要性(地域包括ケア病棟入院料)；******

A308-3

地域包括ケア病棟入院料の急性期患者支援病床初期加算又は在宅患者支援病床初期加算

入院元を記載すること。

830100035

入院元(急性期患者支援病床初期加算)；******

830100036

入院元(在宅患者支援病床初期加算)；******

A308-3

地域包括ケア病棟入院料の急性期患者支援病床初期加算又は在宅患者支援病床初期加算

830100037

算定対象である旨及び転院(転棟)回数(急性期患者支援病床初期加算)；******

A308-3

地域包括ケア病棟入院料の急性期患者支援病床初期加算又は在宅患者支援病床初期加算

830100040

直近の入院医療機関名及び退院年月日(在宅患者支援病床初期加算)；******

A309

特殊疾患病棟入院料

（必要があって患者が他の病棟等へ移動した場合）
その医療上の必要性を詳細に記載すること。

830100041

患者が他の病棟等へ移動した医療上の必要性(特殊疾患病棟入院料)；******

A311
A311-2
A311-3

精神科救急急性期医療入院料
精神科急性期治療病棟入院料
精神科救急・合併症入院料

算定を開始した年月日を記載すること。

850100034

精神科救急急性期医療入院料の算定開始年月日；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100035

精神科急性期治療病棟入院料の算定開始年月日；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100036

精神科救急・合併症入院料の算定開始年月日；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

A311
A311-2
A311-3

精神科救急急性期医療入院料
精神科急性期治療病棟入院料
精神科救急・合併症入院料

（転棟患者等が精神科急性期治療病棟入院料を算定する場合）
転棟の必要性を記載すること。

830100042

転棟の必要性(精神科救急急性期医療入院料)；******

830100043

転棟の必要性(精神科急性期治療病棟入院料)；******

830100044

転棟の必要性(精神科救急・合併症入院料)；******

A311
A311-2
A311-3

精神科救急急性期医療入院料
精神科急性期治療病棟入院料
精神科救急・合併症入院料

（医療観察法入院患者（心神喪失等の状態で重大な他害行為を行った者の医療及び観察等に関する法律（平成１５年法律第１１０号）第４２条第１項第１号又は第６１条第１項第１号の決定による入院患者）であった者が、引き続き精神科救急救急急性期医療入院料、精神科急性期治療病棟入院料又は精神科救急・合併症入院料を算定する場合）
医療観察法による入院の開始日及び終了日(年月日)を記載すること。

850100037

医療観察法による入院開始年月日；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100038

医療観察法による入院終了年月日；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

A311
A311-2
A311-3
A315

精神科救急急性期医療入院料
精神科急性期治療病棟入院料
精神科救急・合併症入院料
精神科地域包括ケア病棟入院料
の非定型抗精神病薬加算

非定型、定型を含めて投与している向精神病薬をすべて記載すること。

830100045

向精神病薬名(非定型抗精神病薬加算(精神科救急急性期医療入院料))；******

830100046

向精神病薬名(非定型抗精神病薬加算(精神科急性期治療病棟入院料))；******

830100047

向精神病薬名(非定型抗精神病薬加算(精神科救急・合併症入院料))；******

830100922

向精神病薬名(非定型抗精神病薬加算(精神科地域包括ケア病棟入院料))；******

A311

精神科救急急性期医療入院料

当該病棟におけるクロザピンの初回投与日(年月日)を記載すること。

850100039

当該病棟におけるクロザピンの初回投与年月日(精神科救急急性期医療入院料)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

A311

精神科救急急性期医療入院料

（当該病棟においてクロザピンの投与を中止した場合）
投与中止日及び投与中止の理由について、「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第１章第２部A３１１精神科救急急性期医療入院料の（３）のア又はイの理由のうち該当するものを記載すること。

850100040

当該病棟におけるクロザピンの投与中止年月日(精神科救急急性期医療入院料)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

820100519

クロザピンの投与中止の理由(精神科救急急性期医療入院料)：ア　クロザピンの副作用等の事由により、投与を中止

820100520

クロザピンの投与中止の理由(精神科救急急性期医療入院料)：イ　患者事由により、投与を中止

A311

精神科救急急性期医療入院料

（他の病棟又は他の保険医療機関においてクロザピンを中止したことがある場合）
他の病棟又は他の保険医療機関における直近のクロザピンの投与中止日及び当該保険医療機関におけるクロザピンの投与中止回数

850100041

他の病棟又は他の保険医療機関におけるクロザピンの投与中止年月日(精神科救急急性期医療入院料)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

842100025

クロザピンの投与中止回数(精神科救急急性期医療入院料)；******

A311-2

精神科急性期治療病棟入院料

当該病棟におけるクロザピンの初回投与日(年月日)を記載すること。

850100042

当該病棟におけるクロザピンの初回投与年月日(精神科急性期治療病棟入院料)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

A311-2

精神科急性期治療病棟入院料

（当該病棟においてクロザピンの投与を中止した場合）
投与中止日及び投与中止の理由について、「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第１章第２部A３１１－２精神科急性期治療病棟入院料の（４）のア又はイの理由のうち該当するものを記載すること。

850100043

当該病棟におけるクロザピンの投与中止日(精神科急性期治療病棟入院料)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

820100521

クロザピンの投与中止の理由(精神科急性期治療病棟入院料)：ア　クロザピンの副作用等の事由により、投与を中止

820100522

クロザピンの投与中止の理由(精神科急性期治療病棟入院料)：イ　患者事由により、投与を中止

A311-2

精神科急性期治療病棟入院料

850100044

他の病棟又は他の保険医療機関におけるクロザピンの投与中止年月日(精神科急性期治療病棟入院料)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

842100026

クロザピンの投与中止回数(精神科急性期治療病棟入院料)；******

A311-3

精神科救急・合併症入院料

当該病棟におけるクロザピンの初回投与日(年月日)を記載すること。

850100045

当該病棟におけるクロザピンの初回投与年月日(精神科救急・合併症入院料)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

A311-3

精神科救急・合併症入院料

（当該病棟においてクロザピンの投与を中止した場合）
投与中止日及び投与中止の理由について、「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第１章第２部A３１１－３精神科救急・合併症入院料の（３）のア又はイの理由のうち該当するものを記載すること。

850100046

当該病棟におけるクロザピンの投与中止年月日(精神科救急・合併症入院料)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

820100523

クロザピンの投与中止の理由(精神科救急・合併症入院料)：ア　クロザピンの副作用等の事由により、投与を中止

820100524

クロザピンの投与中止の理由(精神科救急・合併症入院料)：イ　患者事由により、投与を中止

A311-3

精神科救急・合併症入院料

850100047

他の病棟又は他の保険医療機関におけるクロザピンの投与中止年月日(精神科救急・合併症入院料)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

842100027

クロザピンの投与中止回数(精神科救急・合併症入院料)；******

A312

精神療養病棟入院料

（必要があって患者が他の病棟等へ移動した場合）
その医療上の必要性を詳細に記載すること。

830100048

患者が他の病棟等へ移動した医療上の必要性(精神療養病棟入院料)；******

A312

精神療養病棟入院料の非定型抗精神病薬加算

非定型、定型を含めて投与している向精神病薬をすべて記載すること。

830100049

向精神病薬名(非定型抗精神病薬加算(精神療養病棟入院料))；******

A312

精神療養病棟入院料の重症者加算

算定日を記載すること。

算定日情報

(算定日)

○

A314

認知症治療病棟入院料

（必要があって患者が他の病棟等へ移動した場合）
その医療上の必要性を詳細に記載すること。

830100050

患者が他の病棟等へ移動した医療上の必要性(認知症治療病棟入院料)；******

A317

特定一般病棟入院料の救急・在宅等支援病床初期加算

入院元を記載すること。

830100051

入院元(特定一般病棟入院料)(救急・在宅等支援病床初期加算)；******

A317

特定一般病棟入院料の救急・在宅等支援病床初期加算

830100006

算定対象である旨及び転院(転棟)回数(救急・在宅等支援病床初期加算)；******

A317

特定一般病棟入院料の救急・在宅等支援病床初期加算

830100007

直近の入院医療機関名及び退院年月日(救急・在宅等支援病床初期加算)；******

A317

特定一般病棟入院料を算定している患者について、地域包括ケア入院医療管理が行われた場合

地域包括ケア入院医療管理を行う病室に入室した年月日を記載すること。

850100048

特定一般病棟入院料(地域包括ケア)を行う病室への入室年月日；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

A317

特定一般病棟入院料を算定している患者について、地域包括ケア入院医療管理が行われた場合

（必要があって患者を他の病棟等へ移動した場合）
その医療上の必要性を記載すること。

830100054

患者を他の病棟等へ移動した医療上の必要性(特定一般病棟入院料)(地域包括ケア)；******

A318

地域移行機能強化病棟入院料の非定型抗精神病薬加算

非定型、定型を含めて投与している向精神病薬をすべて記載すること。

830100055

向精神病薬名(地域移行機能強化病棟入院料)(非定型抗精神病薬加算)；******

A318

地域移行機能強化病棟入院料の重症者加算

算定した日を記載すること。

算定日情報

(算定日)

○

A319

特定機能病院リハビリテーション病棟入院料

（医療上特に必要がある場合であって、特定機能病院リハビリテーション病棟から他の病棟へ患者が移動した場合）
その医療上の必要性について詳細に記載する。

830100476

他の病棟へ患者が移動した医療上の必要性(特定機能病院リハビリテーション病棟入院料)；******

A319

特定機能病院リハビリテーション病棟入院料

転院前の保険医療機関における特定機能病院リハビリテーション病棟入院料又は回復期リハビリテーション病棟入院料の算定日数を記載すること。

830100477

転院前の保険医療機関における算定日数(特定機能病院リハビリテーション病棟入院料)；******

A400の1

短期滞在手術等基本料１

短手１と表示し、算定日及び手術名を記載すること

算定日情報

(算定日)

○

820100992

対象手術(短手１)：内分泌負荷試験　１　下垂体前葉負荷試験　イ　成長ホルモン(ＧＨ)(一連として)

820100993

対象手術(短手１)：小児食物アレルギー負荷検査

820100525

対象手術(短手１)：皮膚、皮下腫瘍摘出術(露出部)　３　長径四センチメートル以上(六歳未満に限る。)

820100526

対象手術(短手１)：皮膚、皮下腫瘍摘出術(露出部以外)　３　長径六センチメートル以上十二センチメートル未満(六歳未満に限る。)

820100527

対象手術(短手１)：皮膚、皮下腫瘍摘出術(露出部以外)　４　長径十二センチメートル以上(六歳未満に限る。)

820100528

対象手術(短手１)：腋臭症手術

820100994

対象手術(短手１)：四肢・躯幹軟部腫瘍摘出術　７　手軟部腫瘍摘出術

820100995

対象手術(短手１)：骨内異物(挿入物を含む。)除去術　１０　手根骨骨内異物除去術

820101343

対象手術(短手１)：骨内異物(挿入物を含む。)除去術　１１　中手骨骨内異物除去術

820100529

対象手術(短手１)：半月板切除術

820100530

対象手術(短手１)：半月板切除術(関節鏡下)

820100996

対象手術(短手１)：ガングリオン摘出術　１　手部ガングリオン摘出術

820100531

対象手術(短手１)：手根管開放手術

820100532

対象手術(短手１)：手根管開放手術(内視鏡下)

820100997

対象手術(短手１)：涙管チューブ挿入術　１　涙道内視鏡を用いるもの

820100998

対象手術(短手１)：眼瞼内反症手術　２　皮膚切開法

820100999

対象手術(短手１)：眼瞼下垂症手術　１　眼瞼挙筋前転法

820101000

対象手術(短手１)：眼瞼下垂症手術　３　その他のもの

820101001

対象手術(短手１)：翼状片手術(弁の移植を要するもの)

820101002

対象手術(短手１)：治療的角膜切除術　１　エキシマレーザーによるもの(角膜ジストロフィー又は帯状角膜変性に係るものに限る。)

820101003

対象手術(短手１)：緑内障手術　６　水晶体再建術併用眼内ドレーン挿入術

820100533

対象手術(短手１)：水晶体再建術　１　眼内レンズを挿入する場合　イ　縫着レンズを挿入するもの

820101157

対象手術(短手１)：水晶体再建術　１　眼内レンズを挿入する場合　ロ　その他のもの

820101158

対象手術(短手１)：水晶体再建術　２　眼内レンズを挿入しない場合

820101159

対象手術(短手１)：水晶体再建術　３　計画的後嚢切開を伴う場合

820100534

対象手術(短手１)：乳腺腫瘍摘出術　１　長径五センチメートル未満

820101160

対象手術(短手１)：乳腺腫瘍摘出術　２　長径五センチメートル以上

820100535

対象手術(短手１)：気管支狭窄拡張術(気管支鏡によるもの)

820100536

対象手術(短手１)：気管支腫瘍摘出術(気管支鏡又は気管支ファイバースコープによるもの)

820101004

対象手術(短手１)：経皮的シャント拡張術・血栓除去術　１　初回(透析シャント閉塞又は高度狭窄の場合)

820101344

対象手術(短手１)：経皮的シャント拡張術・血栓除去術　１　初回(その他の場合)

820101005

対象手術(短手１)：経皮的シャント拡張術・血栓除去術　２　１の実施後３月以内に実施する場合

820101006

対象手術(短手１)：下肢静脈瘤手術　１　抜去切除術

820101007

対象手術(短手１)：下肢静脈瘤手術　２　硬化療法(一連として)

820101008

対象手術(短手１)：下肢静脈瘤手術　３　高位結紮術

820101009

対象手術(短手１)：下肢静脈瘤血管内焼灼術

820101010

対象手術(短手１)：下肢静脈瘤血管内塞栓術

820100537

対象手術(短手１)：内視鏡的胃、十二指腸ポリープ・粘膜切除術　１　早期悪性腫瘍粘膜切除術

820100538

対象手術(短手１)：内視鏡的大腸ポリープ・粘膜切除術　１　長径二センチメートル未満

820101011

対象手術(短手１)：痔核手術(脱肛を含む。)　２　硬化療法(四段階注射法によるもの)

820101012

対象手術(短手１)：肛門良性腫瘍、肛門ポリープ、肛門尖圭コンジローム切除術(肛門ポリープ、肛門尖圭コンジローム切除術に限る。)

820101013

対象手術(短手１)：尿失禁手術(ボツリヌス毒素によるもの)

820101014

対象手術(短手１)：顕微鏡下精索静脈瘤手術

820100539

対象手術(短手１)：経尿道的レーザー前立腺切除・蒸散術　１　ホルミウムレーザー又は倍周波数レーザーを用いるもの

820101161

対象手術(短手１)：経尿道的レーザー前立腺切除・蒸散術　２　ツリウムレーザーを用いるもの

820101162

対象手術(短手１)：経尿道的レーザー前立腺切除・蒸散術　３　その他のもの

A400の1

短期滞在手術等基本料１

（短期滞在手術等基本料１の届出を行った保険医療機関が、短期滞在手術等基本料の対象となる手術を行った場合であって入院基本料を算定する場合）
短期滞在手術等基本料を算定しない理由を記載すること。

830100056

非算定理由(短手１)；******

A400の1

短期滞在手術等基本料１

（短期滞在手術等基本料１を算定する患者について、当該手術とは別の目的で実施した、検査及び当該検査項目等に係る判断料並びに画像診断項目の費用を算定する場合）
その旨を記載すること。

820100540

対象手術とは別目的で実施した検査等(短手１)

A400の3

短期滞在手術等基本料３

短手３と表示し、検査日又は手術日及び検査名又は手術名を記載すること。

算定日情報

(算定日)

○

180日を超える期間通算対象入院料を算定する場合

（「保険外併用療養費に係る厚生労働大臣の定める医薬品等」（平成１８年９月１２日厚生労働省告示第４９８号）の九のいずれにも該当しない場合）
「選」と記載すること。

190880210

(選)急性期病院Ａ一般入院料

○

190880310

(選)急性期病院B一般入院料

○

190117810

(選)急性期一般入院料１

○

190214510

(選)急性期一般入院料２

○

190214610

(選)急性期一般入院料３

○

190214710

(選)急性期一般入院料４

○

190214810

(選)急性期一般入院料５

○

190214910

(選)急性期一般入院料６

○

190215010

(選)地域一般入院料１

○

190111910

(選)地域一般入院料２

○

190112010

(選)地域一般入院料３

○

190113410

(選)一般病棟特別入院基本料

○

190887010

(選)特定機能病院Ａ一般病棟７対１入院基本料

○

190887110

(選)特定機能病院Ａ一般病棟１０対１入院基本料

○

190886910

(選)特定機能病院Ｂ一般病棟７対１入院基本料

○

190886810

(選)特定機能病院Ｂ一般病棟１０対１入院基本料

○

190886710

(選)特定機能病院Ｃ一般病棟７対１入院基本料

○

190886610

(選)特定機能病院Ｃ一般病棟１０対１入院基本料

○

190119410

(選)専門病院７対１入院基本料

○

190115710

(選)専門病院１０対１入院基本料

○

190115810

(選)専門病院１３対１入院基本料

○

190122890

選定療養(入院１８０日超)減算(入院基本料)

○

180日を超える期間通算対象入院料を算定する場合

（「保険外併用療養費に係る厚生労働大臣の定める医薬品等」の九のいずれかに該当する場合）
「選外」と記載し、「保険外併用療養費に係る厚生労働大臣の定める医薬品等」第九のイからワまでに規定するものの中から、該当するものを選択して記載すること。

820100030

イ　通算対象入院料算定患者以外の患者

820100031

ロ　難病患者等入院診療加算を算定する患者

820100032

ハ　重症者等療養環境特別加算を算定する患者

820100033

ニ　厚生労働省告示に規定する難病患者等

820100034

ホ　悪性新生物に対する腫瘍用薬を投与している状態にある患者

820100035

ヘ　悪性新生物に対する放射線治療を実施している状態にある患者

820100036

ト　ドレーン法等を実施している状態にある患者

820100037

チ　人工呼吸器を使用している状態にある患者

820100038

リ　人工腎臓又は血漿交換療法を実施している状態にある患者

820100039

ヌ　全身麻酔その他これに準ずる麻酔を用いる手術患者

820100040

ル　１５歳未満の患者

820100041

ヲ　小児慢性特定疾病児童等患者又は育成医療給付患者

820100042

ワ　ロからヌまでに掲げる状態に準ずる状態にある患者

救急患者として受け入れた患者が、処置室、手術室等において死亡した場合で、当該保険医療機関が救急医療を担う施設として確保することとされている専用病床（救急医療管理加算又は救命救急入院料を算定する病床に限る。）に入院したものとみなす場合

死亡年月日及び死亡を確認した場所として、「処置室で死亡」、「手術室で死亡」、「処置室・手術室以外で死亡」の中から該当するものを選択して記載すること。
なお、「処置室・手術室以外で死亡」を選択した場合は、死亡を確認した場所を記載すること。

820100043

処置室で死亡

820100044

手術室で死亡

820100045

処置室・手術室以外で死亡

830100057

死亡を確認した場所；******

B001の2

特定薬剤治療管理料１

「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第１部第１節Ｂ００１の２特定薬剤治療管理料の（１）のアの（イ）から（ナ）までに規定するものの中から、該当するものを選択して記載すること。
また、初回の算定年月を記載すること。ただし、抗てんかん剤及び免疫抑制剤以外の薬剤を投与している患者について４月目以降の特定薬剤治療管理料１を算定する場合又は抗てんかん剤若しくは免疫抑制剤を投与している患者について特定薬剤治療管理料１を算定する場合には、初回の算定年月の記載を省略して差し支えない。

820100046

(イ)　心疾患患者でジギタリス製剤を投与

820100047

(ロ)　てんかん患者で抗てんかん剤を投与

820100558

(ハ)　臓器移植術を受けた患者で免疫抑制剤を投与

820100559

(ニ)　気管支喘息等の患者でテオフィリン製剤を投与

820100560

(ホ)　不整脈の患者に対して不整脈用剤を継続的に投与

820100561

(ヘ)　統合失調症の患者でハロペリドール製剤等を投与

820100562

(ト)　躁うつ病の患者でリチウム製剤を投与

820100563

(チ)　躁うつ病又は躁病の患者でバルプロ酸ナトリウム等を投与

820100054

(リ)　留意事項通知に規定する患者でシクロスポリンを投与

820100564

(ヌ)　留意事項通知に規定する患者でタクロリムス水和物を投与

820100565

(ル)　若年性関節リウマチ等の患者でサリチル酸系製剤を継続投与

820100566

(ヲ)　悪性腫瘍の患者でメトトレキサートを投与

820100567

(ワ)　留意事項通知に規定する患者でエベロリムスを投与

820100568

(カ)　入院中の患者であってアミノ配糖体抗生物質等を数日間以上投与

820100569

(ヨ)　重症又は難治性真菌感染症又は造血幹細胞移植の患者であってトリアゾール系抗真菌剤を投与

820100570

(タ)　イマチニブを投与

820100062

(レ)　リンパ脈管筋腫症の患者でシロリムス製剤を投与

820100063

(ソ)　腎細胞癌の患者で抗悪性腫瘍剤としてスニチニブを投与

820100572

(ツ)　片頭痛の患者であってバルプロ酸ナトリウムを投与

820100843

(ネ)　統合失調症の患者であって治療抵抗性統合失調症治療薬を投与

820101163

(ナ)　ブスルファンを投与

B001の2

特定薬剤治療管理料１の臓器移植加算

当該臓器移植を行った年月日を記載すること。

850100049

臓器移植年月日(臓器移植加算)(特定薬剤治療管理料１)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

B001の2

特定薬剤治療管理料１の注９加算

ミコフェノール酸モフェチルの血中濃度測定の必要性を記載すること。

830100058

ミコフェノール酸モフェチルの血中濃度測定の必要性(特定薬剤治療管理料１)；******

B001の2

特定薬剤治療管理料１の注10加算

（エベロリムスの初回投与から３月の間に算定する場合）
エベロリムスの初回投与日

850100050

エベロリムスの初回投与年月日(特定薬剤治療管理料１)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

B001の2

特定薬剤治療管理料１の注10加算

（エベロリムスの初回投与から３月の間に算定する場合）
エベロリムスの血中濃度測定の必要性

830100059

エベロリムスの血中濃度測定の必要性(特定薬剤治療管理料１)；******

B001の2

特定薬剤治療管理料２のロ

カルタヘナ法に基づく管理を必要とする薬剤について、診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。

830100927

カルタヘナ法に基づく管理を必要とする薬剤（特定薬剤治療管理料２ロ）；******

B001の3

悪性腫瘍特異物質治療管理料

行った腫瘍マーカーの検査名を記載すること。

830100060

検査名(悪性腫瘍特異物質治療管理料)；******

B001の4

小児特定疾患カウンセリング料

同一患者に対し初めてのカウンセリングを行った年月日を記載すること。

850100051

同一患者に対し初めてのカウンセリング実施年月日(小児特定疾患カウンセリング料)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

B001の8

皮膚科特定疾患指導管理料

（結節性痒疹及びその他の痒疹（慢性型で経過が１年以上のものに限る。）に対して算定する場合）
痒疹の発症年月を記載すること。

850100494

痒疹の発症年月日；(元号)yy""年""mm""月""

B001の9

外来栄養食事指導料の「注２」の場合

指導した年月日を記載すること。

850100052

指導した年月日(外来栄養食事指導料(注２))；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

B001の12

心臓ペースメーカー指導管理料の導入期加算

ペースメーカー移植術、両心室ペースメーカー移植術、植込型除細動器移植術又は両室ペーシング機能付き植込型除細動器移植術を行った年月日を記載すること。

850100053

導入期加算(心臓ペースメーカー指導管理料)移植年月日；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

B001の12

心臓ペースメーカー指導管理料の植込型除細動器移行期加算

直近の算定年月及び使用開始日を記載すること。また、「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第１部第１節Ｂ００１の１２心臓ペースメーカー指導管理料の（５）のア又はイに規定するもののうち該当するものを選択して記載すること。

850100054

直近の算定年月日(植込型除細動器移行期加算)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100055

使用開始年月日(植込型除細動器移行期加算)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

820100064

ア　留意事項通知に規定する患者でＩＣＤ適否確定までの間使用

820100065

イ　留意事項通知に規定する患者でＩＣＤ植え込みまでの間使用

B001の12

心臓ペースメーカー指導管理料の遠隔モニタリング加算

当該指導管理料の直近の算定年月を記載すること。

850190001

直近の算定年月(遠隔モニタリング加算(心臓ペースメーカー指導管理料))；(元号)yy""年""mm""月""

B001の14

高度難聴指導管理料のイ

人工内耳植込術を行った年月日を記載すること。

850100056

人工内耳植込術実施年月日(高度難聴指導管理料(術後３月以内))；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

B001の14

高度難聴指導管理料のロ

前回算定年月日（初回である場合は初回である旨）を記載すること。

850100488

前回算定年月日(高度難聴指導管理料(その他の患者))；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

820190488

初回(高度難聴指導管理料(その他の患者))

B001の14

高度難聴指導管理料の人工内耳機器調整加算

前回算定年月日（初回である場合は初回である旨）を記載すること。

850190043

前回算定年月日(人工内耳機器調整加算)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

820190043

初回(人工内耳機器調整加算)

B001の15

慢性維持透析患者外来医学管理料

（慢性維持透析患者外来医学管理料に含まれる検査以外の検査を別に算定した場合）
その必要性を記載すること。

830100061

管理料に含まれる検査以外の検査を別に算定した必要性(慢性維持透析患者外来医学管理料)；******

B001の15

慢性維持透析患者外来医学管理料

（慢性維持透析患者外来医学管理料に含まれる検査であって特例として算定を認められた検査を別に算定した場合）
「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第１部第１節Ｂ００１の１５慢性維持透析患者外来医学管理料の（１０）のアからカまでに規定するものの中から該当するものを選択して記載すること。

820100066

ア　出血性合併症患者の退院月翌月の月２回目以後の末梢血液一般検査

820100067

イ　パルス療法施行時の月２回目以後のカルシウム等の検査

820100068

ウ　副甲状腺切除を行った患者の月２回目以後のカルシウム等の検査

820100069

エ　シナカルセト塩酸塩投与患者の月２回目以後のカルシウム等の検査

820100070

オ　透析アミロイド症の月２回目以後のβ２－マイクログロブリン検査

820100071

カ　デフェロキサミンメシル酸塩投与患者のアルミニウムの検査

B001の16

喘息治療管理料１の重度喘息患者治療管理加算

当該加算に係る第１回目の治療管理を行った年月日を記載すること。

850100058

第１回目の治療管理を行った年月日(重度喘息患者治療管理加算)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

B001の17

慢性疼痛疾患管理料

（当該患者に対し最初に当該管理料を算定した場合）
算定年月日を記載すること。

850100059

算定年月日(慢性疼痛疾患管理料)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

B001の23

がん患者指導管理料のロ

当該患者に対して過去に当該指導管理料を算定した年月日を記載すること。

850100060

過去に算定した年月日(がん患者指導管理料ロ)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

B001の23

がん患者指導管理料のハ

当該患者に対して過去に当該指導管理料を算定した年月日を記載すること。

850100061

過去に算定した年月日(がん患者指導管理料ハ)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

B001の26

植込型輸液ポンプ持続注入療法指導管理料の導入期加算

植込術を行った年月日を記載すること。

850100062

植込術の実施年月日(導入期加算(植込型輸液ポンプ持続注入療法指導管理料))；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

B001の27

糖尿病透析予防指導管理料

ヘモグロビンA１cの値又は内服薬やインスリン製剤を使用している旨を記載すること。

842100028

ヘモグロビンＡ１ｃ値(糖尿病透析予防指導管理料)；******

820100574

内服薬やインスリン製剤使用(糖尿病透析予防指導管理料)

B001の28

小児運動器疾患指導管理料

前回算定年月（初回である場合は初回である旨）を記載すること。

850190002

前回算定年月(小児運動器疾患指導管理料)；(元号)yy""年""mm""月""

820190002

初回(小児運動器疾患指導管理料)

B001の29

乳腺炎重症化予防ケア・指導料

通算算定回数（当該月に実施されたものを含む。）を記載すること。

842100029

乳腺炎重症化予防ケア・指導料１の通算実施回数；******

842100111

乳腺炎重症化予防ケア・指導料２の通算実施回数；******

B001の31

腎代替療法指導管理料

（腎代替療法指導管理料を２回算定する場合）
その医療上の必要性を詳細に記載すること。

830100065

２回算定する医療上の必要性(腎代替療法指導管理料)；******

B001の31

腎代替療法指導管理料

（「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第１部第１節B００１の３１腎代替療法指導管理料の(２)のアに該当する場合）
直近の血液検査におけるeGFRの検査値について、「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第１部第１節B００１の３１腎代替療法指導管理料の(６)の(イ)から(ハ)のうちいずれか該当するものを選択して記載すること。

820100575

ｅＧＦＲの検査値(腎代替療法指導管理料)：(イ)　２５ｍＬ／ｍｉｎ／１．７３ｍ２以上　３０ｍＬ／ｍｉｎ／１．７３ｍ２未満

820100576

ｅＧＦＲの検査値(腎代替療法指導管理料)：(ロ)　１５ｍＬ／ｍｉｎ／１．７３ｍ２以上　２５ｍＬ／ｍｉｎ／１．７３ｍ２未満

820100577

ｅＧＦＲの検査値(腎代替療法指導管理料)：(ハ)　１５ｍＬ／ｍｉｎ／１．７３ｍ２未満

B001の31

腎代替療法指導管理料

（「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第１部第１節B００１の３１腎代替療法指導管理料の(２)のイに該当する場合）
腎代替療法指導管理料の実施について適切な時期と判断とした理由を記載すること。

830100066

腎代替療法指導管理料の実施について適切な時期と判断とした理由；******

100

B001の32

一般不妊治療管理料

前回算定年月（初回である場合は初回である旨）を記載すること。

850100402

前回算定年月(一般不妊治療管理料)；(元号)yy""年""mm""月""

820190049

初回(一般不妊治療管理料)

101

B001の33

生殖補助医療管理料

生殖補助医療の開始日における年齢（初回である場合は初回である旨）を記載すること。

830100478

生殖補助医療の開始日における年齢(生殖補助医療管理料)；******

820190061

初回(生殖補助医療管理料)

101

B001の33

生殖補助医療管理料

治療計画の作成時点における胚移植術の実施回数の合計について確認した上で、当該時点における実施回数の合計及び確認した年月日を記載すること。

830100479

治療計画の作成時点における胚移植術の実施回数の合計(生殖補助医療管理料)；******

850100403

胚移植術の実施回数を確認した年月日(生殖補助医療管理料)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

101

B001の33

生殖補助医療管理料

治療計画を作成し、又は見直した場合における当該患者及びそのパートナーに説明して同意を得た年月日を記載すること。

850100404

治療計画の同意を得た年月日(生殖補助医療管理料)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

101

B001の33

生殖補助医療管理料

（２回目以降の胚移植術に向けた治療計画を作成した場合）
当該患者及びそのパートナーに説明して同意を得た年月日を記載すること。

850100405

治療計画の同意を得た年月日(２回目以降)(生殖補助医療管理料)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

102

B001の34のハ

二次性骨折予防継続管理料３

初回算定年月日を記載すること。

850100406

初回算定年月日(二次性骨折予防継続管理料３)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

103

B001の35

アレルギー性鼻炎免疫療法治療管理料

初回算定年月日を記載すること。

850100407

初回算定年月日(アレルギー性鼻炎免疫療法治療管理料)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

104

B001の36

下肢創傷処置管理料

下肢創傷処置を実施した年月日を記載すること。

850190198

下肢創傷処置実施年月日(下肢創傷処置管理料)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

105

B001の37

慢性腎臓病透析予防指導管理料

初回算定年月日を記載すること。

850190210

初回算定年月日(慢性腎臓病透析予防指導管理料)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

106

B001-2

小児科外来診療料

（院外処方せんを交付している者に対し、夜間緊急の受診等やむを得ない場合において院内投薬を行った場合）
その理由を記載すること。

830100067

夜間緊急の受診等やむを得ない院内投与理由(小児科外来診療料)；******

106

B001-2

小児科外来診療料

（他の保険医療機関において在宅療養指導管理料を算定しているため小児科外来診療料を算定しない場合）
他の保険医療機関において在宅療養指導管理料を算定している旨記載すること。

820100578

小児科外来診療料非算定理由：他の保険医療機関で在宅療養指導管理料算定

106

B001-2

小児科外来診療料

820101347

健診等の実施とは別の受診において保険診療を実施した(小児科外来診療料)

107

B001-2-2

地域連携小児夜間・休日診療料

（病態の度重なる変化等による複数回の受診のため２回以上算定する場合）
その理由を詳細に記載すること。

830100068

２回以上算定する理由(地域連携小児夜間・休日診療料)；******

108

B001-2-4

地域連携夜間・休日診療料

（病態の度重なる変化等による複数回の受診のため２回以上算定する場合）
その理由を詳細に記載すること。

830100069

２回以上算定する理由(地域連携夜間・休日診療料)；******

109

B001-2-7

外来リハビリテーション診療料

算定日を記載すること。

算定日情報

(算定日)

○

110

B001-2-8

外来放射線照射診療料

算定日を記載すること。

算定日情報

(算定日)

○

110

B001-2-8

外来放射線照射診療料

（所定点数の１００分の５０に相当する点数により算定する場合）
算定日を記載すること。

算定日情報

(算定日)

○

110

B001-2-8

外来放射線照射診療料

（１００分の５０に相当する点数を算定したにもかかわらず、その後も治療を継続する場合）
治療を継続する医学的理由を記載すること。

830100070

治療を継続する医学的理由(外来放射線照射診療料)；******

110

B001-2-8

外来放射線照射診療料

（外来放射線照射診療料を算定したにもかかわらず予定の期間よりも早期に外来放射線照射を終了する場合）
早期に治療終了となった医学的理由を記載すること。

830100071

早期に治療終了となった医学的理由(外来放射線照射診療料)；******

111

B001-2-11

小児かかりつけ診療料

（院外処方せんを交付している者に対し、夜間緊急の受診等やむを得ない場合において院内投薬を行った場合）
その理由を記載すること。

830100072

夜間緊急の受診等やむを得ない院内投与理由(小児かかりつけ診療料)；******

112

B001-3-2

ニコチン依存症管理料

初回の当該管理料を算定した年月日を記載すること。

850100064

初回算定年月日(ニコチン依存症管理料)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

113

B001-5

手術後医学管理料

当該手術に係る手術料を算定した日を記載すること。

850100495

当該手術に係る手術料の算定年月日(手術後医学管理料)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

114

B001-7

リンパ浮腫指導管理料（入院）

手術日（手術前に当該指導を実施した場合であって、診療報酬明細書を作成する時点で手術を実施していない場合には、手術予定日）(年月日)を記載すること。

850100065

手術実施年月日(リンパ浮腫指導管理料(入院))；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100066

手術予定年月日(リンパ浮腫指導管理料(入院))；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

115

B001-7

リンパ浮腫指導管理料（入院外）

（退院後に再度算定する場合）
退院日(年月日)及び実施した手術名を記載すること。

850100067

退院年月日(リンパ浮腫指導管理料(入院外))；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

830100073

手術名(リンパ浮腫指導管理料(入院外))；******

115

B001-7

リンパ浮腫指導管理料（入院外）

（地域連携診療計画に基づいた治療を担う他の保険医療機関において算定する場合）
入院中に当該指導管理料を算定した保険医療機関名及び実施した手術名を記載すること。

830100074

入院中にリンパ浮腫指導管理料(入院外)を算定した保険医療機関名(リンパ浮腫指導管理料(入院外))；******

830100075

入院中に実施した手術名(リンパ浮腫指導管理料(入院外))；******

116

B001-9

療養・就労両立支援指導料

前回算定年月（初回である場合は初回である旨）を記載すること。

850190003

前回算定年月(療養・就労両立支援指導料)；(元号)yy""年""mm""月""

820190003

初回(療養・就労両立支援指導料)

117

B001-11

遺伝性疾患療養指導管理料の２のイ

遺伝性疾患療養指導管理料の２のイ
検査又は病理診断を実施した年月日を記載すること。

850100496

検査等実施年月日(遺伝性疾患療養指導管理料の２のイ)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

117

B001-11

遺伝性疾患療養指導管理料の２のロ

前回遺伝性疾患に係る療養指導管理を実施した年月日を記載すること。

850100497

前回実施年月日(遺伝性疾患療養指導管理料の２のロ)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

117

B001-11

遺伝性疾患療養指導管理料（ＢＲＣＡ１／２遺伝子検査を行った保険医療機関と「注１」から「注３」までに掲げる行為を行った保険医療機関が異なる場合）

【ＢＲＣＡ１／２遺伝子検査を行った保険医療機関と「注１」から「注３」までに掲げる行為を行った保険医療機関とが異なる場合】
「注１」から「注３」までに掲げる行為を行った保険医療機関名と当該医療機関を受診した日付を記載すること。

830100928

注１から注３までに掲げる行為を行った保険医療機関名(遺伝性疾患療養指導管理料)；******

850100498

注１から注３までに掲げる行為を行った保険医療機関の受診日(遺伝性疾患療養指導管理料)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

118

B004

退院時共同指導料１の特別管理指導加算

算定日を記載すること。

算定日情報

(算定日)

○

119

B005

退院時共同指導料２

共同指導を行った年月日を記載すること。

850100071

共同指導を行った日(退院時共同指導料２)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

119

B005

退院時共同指導料２

（同一日に退院時共同指導料２と退院時リハビリテーション指導料又は退院時薬剤情報管理指導料を算定した場合）
共同指導を行った者の職種及び年月日を記載すること。

830100076

共同指導を行った者の職種；******

850100072

指導年月日；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

120

B005-1-2

介護支援等連携指導料

算定年月日（当該入院中に既に算定している場合は併せて初回算定日）を記載すること。

算定日情報

(算定日)

○

850100073

初回算定年月日(介護支援等連携指導料)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

121

B005-1-3

介護保険リハビリテーション移行支援料

介護保険によるリハビリテーションを開始した年月日及び維持期のリハビリテーションを終了した年月日を記載すること。

850100074

介護保険によるリハビリテーションの開始年月日(介護保険リハビリテーション移行支援料)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100075

維持期リハビリテーションの終了年月日(介護保険リハビリテーション移行支援料)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

122

B005-4

ハイリスク妊産婦共同管理料（Ⅰ）

ハイリスク妊娠又はハイリスク分娩に関する医学管理を行った年月日を記載すること。

850100076

医学管理を行った年月日(ハイリスク妊産婦共同管理料(１))；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

123

B005-6の1

がん治療連携計画策定料１

退院年月日を記載すること。

850100077

退院年月日(がん治療連携計画策定料１)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

124

B005-7の2

認知症専門診断管理料２

前回算定年月日（初回の場合は初回である旨）を記載すること。

850190004

前回算定年月日(認知症専門診断管理料２)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

820190004

初回(認知症専門診断管理料２)

125

B005-7-2

認知症療養指導料１（入院）

認知症療養計画に基づく最初の治療を行った年月日を記載すること。

850100078

認知症療養計画に基づく初回治療年月日(認知症療養指導料１(入院))；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

126

B005-7-2

認知症療養指導料１（入院外）

治療を行った年月日を記載すること。

850100079

治療年月日(認知症療養指導料１(入院外))；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

127

B005-7-2

認知症療養指導料２

治療を行った年月日を記載すること。

850100080

治療開始年月日(認知症療養指導料２)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

128

B005-7-2

認知症療養指導料３

治療を行った年月日を記載すること。

850100081

治療開始年月日(認知症療養指導料３)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

129

B005-7-2

認知症療養指導料３

認知症の病状変化により認知症療養計画の再検討が必要な患者である旨を記載すること。

820101351

認知症の病状変化により認知症療養計画の再検討が必要な患者(認知症療養指導料３）

130

B005-7-3

認知症サポート指導料

前回算定年月（初回である場合は初回である旨）を記載すること。

850190005

前回算定年月(認知症サポート指導料)；(元号)yy""年""mm""月""

820190005

初回(認知症サポート指導料)

131

B005-9

外来排尿自立指導料

A２５１排尿自立支援加算の初回算定日並びにA２５１排尿自立支援加算の初回算定日からのA２５１排尿自立支援加算及び当該指導料の通算算定回数（当該月に実施されたものを含む。）を記載すること。

850100082

排尿自立支援加算の初回算定年月日(外来排尿自立指導料)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

842100030

排尿自立支援加算及び外来排尿自立指導料の通算算定回数(外来排尿自立指導料)；******

132

B005-10

ハイリスク妊産婦連携指導料１

精神疾患が疑われるものとして精神科若しくは心療内科を標榜する保険医療機関に対して診療情報が文書により提供された妊婦又は出産日(年月日)を記載すること。

820100844

診療情報が文書により提供された妊婦(ハイリスク妊産婦連携指導料１)

850100409

出産日(ハイリスク妊産婦連携指導料１)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

133

B005-10-2

ハイリスク妊産婦連携指導料２

当該保険医療機関で精神療法が実施されている又は精神疾患が疑われるものとして産科若しくは産婦人科を担当する医師から紹介された妊婦又は出産日(年月日)を記載すること。

820100845

産科若しくは産婦人科を担当する医師から紹介された妊婦(ハイリスク妊産婦連携指導料２)

850100410

出産日(ハイリスク妊産婦連携指導料２)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

134

B005-11の1

遠隔連携診療料　外来診療の場合

連携して診療を行う他の保険医療機関の名称を記載すること。

830100929

連携先保険医療機関名(遠隔連携診療料(外来))；******

135

B005-11の2

遠隔連携診療料　訪問診療の場合

連携して診療を行う他の保険医療機関の名称を記載すること。

830100930

連携先保険医療機関名(遠隔連携診療料(在宅))；******

136

B005-11の3

遠隔連携診療料　入院診療の場合

連携して診療を行う他の保険医療機関の名称を記載すること。

830100931

連携先保険医療機関名(遠隔連携診療料(入院))；******

137

B005-12

こころの連携指導料（１）

初回算定年月日を記載すること。

850100413

初回算定年月日(こころの連携指導料(１) )；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

138

B005-13

こころの連携指導料（２）

初回算定年月日を記載すること。

850100414

初回算定年月日(こころの連携指導料(２) )；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

139

B005-14

プログラム医療機器等指導管理料

プログラム医療機器等指導管理料を算定する際に用いる特定保険医療材料について記載すること。

820101164

ニコチン依存症治療補助アプリ(プログラム医療機器等指導管理料)

820101165

高血圧治療補助アプリ(プログラム医療機器等指導管理料)

820101352

アルコール依存症飲酒量低減治療補助アプリ(プログラム医療機器等指導管理料)

139

B005-14

プログラム医療機器等指導管理料

（地域の医療機関と連携する、関係学会が認定した高血圧症診療に係る専門施設である医療機関において高血圧治療補助アプリを用いる場合（例えば、地域のかかりつけ医機能を担う医療機関からの紹介で治療する場合や心筋梗塞等の救急治療で入院後に当該医療機関において一定期間外来でフォローする場合））
当該医療機関でアプリを活用して治療を行う具体的な理由について記載するとともに、地域のかかりつけ医機能を担う医療機関での治療が可能かどうか検討を行い、その検討結果について記載すること。

830100812

当該保険医療機関においてアプリを活用して治療を行う理由(プログラム医療機器等指導管理料)；******

830100813

地域のかかりつけ医機能を担う保険医療機関での治療が可能かどうかの検討結果(プログラム医療機器等指導管理料)；******

140

B007

退院前訪問指導料

（２回算定した場合）
各々の訪問指導年月日を記載すること。

850100084

訪問指導年月日(退院前訪問指導料)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

141

B007-2

退院後訪問指導料

退院日(年月日)を記載すること。

850100085

退院年月日(退院後訪問指導料)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

142

B008の1

薬剤管理指導料１

算定日及び薬剤名を記載すること。

算定日情報

(算定日)

○

830100078

薬剤名(薬剤管理指導料１)；******

143

B008の2

薬剤管理指導料２

算定日を記載すること。

算定日情報

(算定日)

○

144

B008-2

薬剤総合評価調整管理料

830100079

他の保険医療機関名(薬剤総合評価調整管理料)；******

842100031

当該保険医療機関における調整前の内服薬の種類数(薬剤総合評価調整管理料)；******

842100032

他の保険医療機関における調整前の内服薬の種類数(薬剤総合評価調整管理料)；******

842100033

当該保険医療機関における調整後の内服薬の種類数(薬剤総合評価調整管理料)；******

842100034

他の保険医療機関における調整後の内服薬の種類数(薬剤総合評価調整管理料)；******

145

B009

診療情報提供料（Ⅰ）

算定日を記載すること。

算定日情報

(算定日)

○

145

B009

診療情報提供料（Ⅰ）

情報提供先を記載すること。

830100080

情報提供先(診療情報提供料(１))；******

146

B009

診療情報提供料（Ⅰ）の注８に規定する加算

退院年月日を記載すること。

850100087

退院年月日(注８加算(診療情報提供料(１)))；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

147

B009

診療情報提供料（Ⅰ）の検査・画像情報提供加算のイ

退院年月日を記載すること。

850100088

退院年月日(検査・画像情報提供加算イ(診療情報提供料(１)))；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

148

B009

診療情報提供料（Ⅰ）の療養情報提供加算

療養に係る情報を得た訪問看護ステーション名を記載すること。

830100081

訪問看護ステーション名(療養情報提供加算(診療情報提供料(１)))；******

149

B010

診療情報提供料（Ⅱ）

算定日を記載すること。

算定日情報

(算定日)

○

150

B010-2

診療情報連携共有料

連携先の保険医療機関名を記載すること。

830100082

連携先保険医療機関名(診療情報連携共有料)；******

151

B011

連携強化診療情報提供料

（妊婦である場合）
当該患者が妊娠している者である旨記載すること。

820100579

妊娠中（連携強化診療情報提供料）

151

B011

連携強化診療情報提供料

（産科若しくは産婦人科を標榜する保険医療機関等と他の保険医療機関が連携した場合）
前回算定年月（初回である場合は初回である旨）を記載すること。

850100415

前回算定年月(連携強化診療情報提供料)；(元号)yy""年""mm""月""

820190050

初回(連携強化診療情報提供料)

152

B011注5

連携強化診療情報提供料

（注５に規定する注１から注４までのいずれにも該当しない場合（頻回の情報提供の必要性を認め、当該患者を紹介した他の保険医療機関に情報提供を行った場合を除く。））
前回算定年月（初回である場合は初回である旨）を記載すること。

850190199

前回算定年月(注５(頻回の情報提供を行う場合以外))；(元号)yy""年""mm""月""

820190062

初回(注５(頻回の情報提供を行う場合以外))

153

B012

傷病手当金意見書交付料

交付年月日を記載すること。

850100089

交付年月日（傷病手当金意見書交付料）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

153

B012

傷病手当金意見書交付料

（当該月前に受療した傷病について傷病手当金意見書の交付のみの求めがあった場合）
当該意見書の対象となった傷病名及びその傷病についての診療を開始した日を「傷病名」欄及び「診療開始日」欄にそれぞれ記載すること。

傷病名コード

(傷病名を表示する。)

○

修飾語コード

(修飾語を表示する。)

○

153

B012

傷病手当金意見書交付料

（遺族等に対して意見書を交付した場合で遺族等が他に療養の給付を受けていない場合）
当該遺族等の診療報酬明細書に相続と表示し、意見書の対象となった傷病名を「傷病名」欄に記載すること。

傷病名コード

(傷病名を表示する。)

○

修飾語コード

(修飾語を表示する。)

○

153

B012

傷病手当金意見書交付料

（遺族等に対して意見書を交付した場合で遺族等が他に療養の給付を受けている場合）
当該遺族等の診療報酬明細書に相続と表示し、遺族等自身の傷病名と意見書の対象となった傷病名の両方を「傷病名」欄に記載すること。

傷病名コード

(傷病名を表示する。)

○

修飾語コード

(修飾語を表示する。)

○

154

B012

感染症法による公費負担申請に係る診断書料及び協力料

感染症法による公費負担申請に係る診断書料及び協力料を算定した旨を記載すること。

180000850

感染症法申請診断書交付料

○

180000950

感染症法申請手続代行料

○

180001030

感染症法申請診断書交付・申請手続代行料

○

155

B013

療養費同意書交付料

交付年月日及び同意書又は診断書の病名欄に記載した病名を記載すること。

850100090

交付年月日(療養費同意書交付料)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

830100083

同意書又は診断書に記載した病名(療養費同意書交付料)；******

156

B014

退院時薬剤情報管理指導料

退院年月日を記載すること。

850100091

退院年月日(退院時薬剤情報管理指導料)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

157

B015

精神科退院時共同指導料１のイ

対象となる患者の状態について記載すること。

820100581

対象患者の状態(精神科退院時共同指導料１のイ)：措置入院にかかる患者

820100582

対象患者の状態(精神科退院時共同指導料１のイ)：緊急措置入院にかかる患者

820100583

対象患者の状態(精神科退院時共同指導料１のイ)：医療観察法による入院又は通院をしたことがある患者

820100584

対象患者の状態(精神科退院時共同指導料１のイ)：入院の期間が１年以上の患者

158

B015

精神科退院時共同指導料１のロ

対象となる患者の状態について記載すること。

820100585

対象患者の状態(精神科退院時共同指導料１のロ)：６ヶ月間継続して社会的役割を遂行することに重大な問題がある。

820100586

対象患者の状態(精神科退院時共同指導料１のロ)：自分１人で地域生活に必要な課題を遂行することに重大な問題がある

820100587

対象患者の状態(精神科退院時共同指導料１のロ)：家族以外への暴力行為、器物破損、迷惑行為、近隣とのトラブル等がある。

820100588

対象患者の状態(精神科退院時共同指導料１のロ)：行方不明、住居を失う、立ち退きを迫られる、ホームレスになったことがある。

820100589

対象患者の状態(精神科退院時共同指導料１のロ)：自傷や自殺を企てたことがある。

820100590

対象患者の状態(精神科退院時共同指導料１のロ)：家族への暴力、暴言、拒絶がある。

820100591

対象患者の状態(精神科退院時共同指導料１のロ)：警察・保健所介入歴がある。

820100592

対象患者の状態(精神科退院時共同指導料１のロ)：定期的な服薬ができていなかったことが２か月以上あった。

820100593

対象患者の状態(精神科退院時共同指導料１のロ)：外来受診をしないことが２か月以上あった。

820100594

対象患者の状態(精神科退院時共同指導料１のロ)：自分の病気についての知識や理解に乏しい、治療の必要性を理解していない。

820100595

精神科退院時共同指導料１のロの対象患者：直近の入院は措置入院である。

820100596

対象患者の状態(精神科退院時共同指導料１のロ)：日常必需品の購入、光熱費／医療費等の支払いに関して、経済的な問題がある。

820100597

対象患者の状態(精神科退院時共同指導料１のロ)：家賃の支払いに経済的な問題を抱えている。

820100598

対象患者の状態(精神科退院時共同指導料１のロ)：支援をする家族がいない。

820100599

対象患者の状態(精神科退院時共同指導料１のロ)：同居家族が支援を要する困難な問題を抱えている。

159

B015

精神科退院時共同指導料２

対象となる患者の状態について記載すること。

820100600

対象患者の状態(精神科退院時共同指導料２)：措置入院にかかる患者

820100601

対象患者の状態(精神科退院時共同指導料２)：緊急措置入院にかかる患者

820100602

対象患者の状態(精神科退院時共同指導料２)：医療観察法による入院又は通院をしたことがある患者

820100603

対象患者の状態(精神科退院時共同指導料２)：入院の期間が１年以上の患者

820100604

対象患者の状態(精神科退院時共同指導料２)：６ヶ月間継続して社会的役割を遂行することに重大な問題がある。

820100605

対象患者の状態(精神科退院時共同指導料２)：自分１人で地域生活に必要な課題を遂行することに重大な問題がある

820100606

対象患者の状態(精神科退院時共同指導料２)：家族以外への暴力行為、器物破損、迷惑行為、近隣とのトラブル等がある。

820100607

対象患者の状態(精神科退院時共同指導料２)：行方不明、住居を失う、立ち退きを迫られる、ホームレスになったことがある。

820100608

対象患者の状態(精神科退院時共同指導料２)：自傷や自殺を企てたことがある。

820100609

対象患者の状態(精神科退院時共同指導料２)：家族への暴力、暴言、拒絶がある。

820100610

対象患者の状態(精神科退院時共同指導料２)：警察・保健所介入歴がある。

820100611

対象患者の状態(精神科退院時共同指導料２)：定期的な服薬ができていなかったことが２か月以上あった。

820100612

対象患者の状態(精神科退院時共同指導料２)：外来受診をしないことが２か月以上あった。

820100613

対象患者の状態(精神科退院時共同指導料２)：自分の病気についての知識や理解に乏しい、治療の必要性を理解していない。

820100614

対象患者の状態(精神科退院時共同指導料２)：直近の入院は措置入院である。

820100615

対象患者の状態(精神科退院時共同指導料２)：日常必需品の購入、光熱費／医療費等の支払いに関して、経済的な問題がある。

820100616

対象患者の状態(精神科退院時共同指導料２)：家賃の支払いに経済的な問題を抱えている。

820100617

対象患者の状態(精神科退院時共同指導料２)：支援をする家族がいない。

820100618

対象患者の状態(精神科退院時共同指導料２)：同居家族が支援を要する困難な問題を抱えている。

160

在宅患者診療・指導料

（在宅療養支援診療所と連携する保険医療機関が、在宅療養支援診療所の保険医の指示により往診又は訪問看護を行った場合）
「支援」と記載し、当該指示のあった在宅療養支援診療所の名称を記載すること。

830100085

指示のあった在宅療養支援診療所名；******

161

乳幼児呼吸管理材料加算

（１月に３回分又は２回分の算定を行う場合）
当月分に加え、翌々月分、翌月分、前月分、前々月分のいずれを算定したのか又は当月分に加え、翌月分、前月分のいずれを算定したのかを選択して記載すること。

820100619

当月以外の算定月(乳幼児呼吸管理材料加算)：当月分

820100620

当月以外の算定月(乳幼児呼吸管理材料加算)：翌月分

820100621

当月以外の算定月(乳幼児呼吸管理材料加算)：翌々月分

820100622

当月以外の算定月(乳幼児呼吸管理材料加算)：前月分

820100623

当月以外の算定月(乳幼児呼吸管理材料加算)：前々月分

162

C000

往診料等

（往診を行う保険医療機関と連携体制を構築している他の保険医療機関において、過去６０日以内に在宅患者訪問診療料（Ⅰ）、在宅患者訪問診療料（Ⅱ）又は在宅がん医療総合診療料を算定している患者に往診料を算定した場合）
当該他の保険医療機関の名称を記載すること。

830100814

訪問診療を行っている保険医療機関名；******

162

C000

往診料等

（往診を行う保険医療機関と平時からの連携体制を構築している介護老人保健施設、介護医療院及び特別養護老人ホームに入所する患者に往診料を算定した場合）
当該介護老人保健施設、介護医療院及び特別養護老人ホームの名称を記載すること。

830100815

入所する介護保険施設等の名称；******

162

C000

往診料等

（在宅患者訪問診療料（Ⅰ）又は（Ⅱ）を算定した日と同一日に往診料を算定した場合）
患者の病状の急変等往診が必要となった理由を記載すること。

830100086

患者の病状の急変等往診が必要となった理由；******

162

C000

往診料等

（在宅療養支援診療所及び在宅療養支援病院であって、当該保険医療機関において普段から訪問診療を実施する患者に対し、患家に事前に氏名を提供していない往診医が往診をする場合）
往診日及び当該往診を実施した医師の氏名について記載すること。

850100499

患家に事前に氏名を提供していない往診医による往診日：(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

830100932

患家に事前に氏名を提供していない往診医名；******

163

C000

往診料
特別往診料

往診地域、海路距離、往、復、往復の波浪の別、滞在時間を記載すること。

830100087

往診地域、海路距離、往、復、往復の波浪の別及び滞在時間(特別往診料)；******

164

C000

往診料の患家診療時間加算

診療時間を記載すること。

114000970

患家診療時間加算(往診料)

○

114002470

患者診療時間加算(特別往診)

○

165

C000

往診料
在宅ターミナルケア加算

死亡年月日を記載すること。

850100098

死亡年月日(在宅ターミナルケア加算)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

166

C000

往診料
往診時医療情報連携加算

当該患者に定期的に訪問診療を行っている保険医療機関の名称を記載すること。

830100990

訪問診療を行っている保険医療機関の名称（往診時医療情報連携加算）；******

167

C001

在宅患者訪問診療料（Ⅰ）

（「１」の在宅患者訪問診療料１を算定する場合で、患者の急性増悪等により一時的に週４回以上の頻回な在宅患者訪問診療を行った場合）
その必要性、必要を認めた診療年月日及び当該訪問診療を行った年月日を記載すること。

830100088

頻回な在宅患者訪問診療を行った必要性(在宅患者訪問診療料(１))；******

850100094

必要性を認めた診療年月日(在宅患者訪問診療料(１))；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100095

訪問診療年月日(在宅患者訪問診療料(１))；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

167

C001

在宅患者訪問診療料（Ⅰ）

（「２」の在宅患者訪問診療料２を算定する場合）
他の保険医療機関からの求めがあった年月を記載すること。

850100096

他医療機関から依頼があった年月(在宅患者訪問診療料(１))；(元号)yy""年""mm""月""

167

C001

在宅患者訪問診療料（Ⅰ）

（「２」の在宅患者訪問診療料２について、「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第２部Ｃ００１在宅患者訪問診療料（Ⅰ）の（７）のただし書きに該当する場合）
他の保険医療機関から求めがあった診療内容について、（７）のア又はイのうち、該当するものを記載すること。また、６月を超えて訪問診療を行った場合は、継続的な訪問診療の必要性を記載すること。

820100072

ア　その診療科の医師でなければ困難な診療

820100073

イ　既に診療した傷病等とは明らかに異なる傷病に対する診療

830100089

継続的な訪問診療の必要性(在宅患者訪問診療料２)；******

167

C001

在宅患者訪問診療料（Ⅰ）

（「２」の在宅患者訪問診療料２について、「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第２部Ｃ００１在宅患者訪問診療料（Ⅰ）の（８）の規定により、他の保険医療機関からの求めがあった月から６月を超えて算定する場合）
末期の悪性腫瘍、多発性硬化症、重症筋無力症、スモン、筋萎縮性側索硬化症、脊髄小脳変性症、ハンチントン病、進行性筋ジストロフィー症、パーキンソン病関連疾患（進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症、パーキンソン病（ホーエン・ヤールの重症度分類がステージ３以上かつ生活機能障害度がⅡ度又はⅢ度のものに限る。））、多系統萎縮症（線条体黒質変性症、オリーブ橋小脳萎縮症、シャイ・ドレーガー症候群）、プリオン病、亜急性硬化性全脳炎、ライソゾーム病、副腎白質ジストロフィー、脊髄性筋萎縮症、球脊髄性筋萎縮症、慢性炎症性脱髄性多発神経炎、後天性免疫不全症候群若しくは頸髄損傷の患者又は人工呼吸器を使用している状態の患者の中から、該当するものを選択して記載すること。

820100074

末期の悪性腫瘍

820100075

多発性硬化症

820100076

重症筋無力症

820100077

スモン

820100078

筋萎縮性側索硬化症

820100079

脊髄小脳変性症

820100080

ハンチントン病

820100081

進行性筋ジストロフィー症

820100082

パーキンソン病関連疾患(留意事項通知に規定するもの)

820100083

多系統萎縮症(留意事項通知に規定するもの)

820100084

プリオン病

820100085

亜急性硬化性全脳炎

820100086

ライソゾーム病

820100087

副腎白質ジストロフィー

820100088

脊髄性筋萎縮症

820100089

球脊髄性筋萎縮症

820100090

慢性炎症性脱髄性多発神経炎

820100091

後天性免疫不全症候群

820100092

頸髄損傷の患者

820100093

人工呼吸器を使用している状態の患者

168

C001

在宅患者訪問診療料（Ⅰ）の患家診療時間加算

診療時間を記載すること。

114001470

患家診療時間加算(在宅患者訪問診療料(1)・(2))

○

169

C001

在宅患者訪問診療料（Ⅰ）（「１」に限る。）の在宅ターミナルケア加算

死亡年月日を記載すること。

850100098

死亡年月日(在宅ターミナルケア加算)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

169

C001

在宅患者訪問診療料（Ⅰ）（「１」に限る。）の在宅ターミナルケア加算

（当該患者が在宅以外で死亡した場合）
死亡前２４時間以内に行った訪問診療の年月日及び時刻を記載すること。

850100100

死亡前２４時間以内に行った訪問診療年月日(在宅ターミナルケア加算)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

851100038

死亡前２４時間以内に行った訪問診療時刻(在宅ターミナルケア加算)

170

C001

在宅患者訪問診療料（Ⅰ）（「１」に限る。）の死亡診断加算

（「情報通信機器（ＩＣＴ）を利用した死亡診断等ガイドライン（平成２９年９月厚生労働省）」に基づき、ＩＣＴを利用した看護師との連携による死亡診断を行い、死亡診断加算のみを算定する場合）
ＩＣＴを利用した看護師との連携による死亡診断を行った旨を記載すること。

820100624

ＩＣＴを利用した看護師との連携による死亡診断

171

C001

在宅患者訪問診療料（Ⅰ）
注９の規定により算定する場合（患家との距離が16ｋｍを超えた場合等）

訪問地域（距離）、海路距離、往、復、往復の波浪の別、滞在時間を記載すること。

830100090

訪問地域、海路距離、往、復、往復の波浪の別及び滞在時間(在宅患者訪問診療料(１))；******

172

C001-2

在宅患者訪問診療料（Ⅱ）

（注１のイの場合で、患者の急性増悪等により一時的に週４回以上の頻回な在宅患者訪問診療を行った場合）
その必要性、必要を認めた診療年月日及び当該訪問診療を行った年月日を記載すること。

830100091

頻回な在宅患者訪問診療を行った必要性(在宅患者訪問診療料(2))；******

850100102

必要を認めた診療年月日(在宅患者訪問診療料(2))；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100103

訪問診療年月日(在宅患者訪問診療料(2))；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

173

C001-2

在宅患者訪問診療料（Ⅱ）の患家診療時間加算

診療時間を記載すること。

114001470

患家診療時間加算(在宅患者訪問診療料(1)・(2))

○

174

C001-2

在宅患者訪問診療料（Ⅱ）（注１のイの場合に限る。）の在宅ターミナルケア加算

死亡年月日を記載すること。

850100098

死亡年月日(在宅ターミナルケア加算)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

174

C001-2

在宅患者訪問診療料（Ⅱ）（注１のイの場合に限る。）の在宅ターミナルケア加算

（当該患者が有料老人ホーム等以外で死亡した場合）
死亡前２４時間以内に行った訪問診療の年月日及び時刻を記載すること。

850100100

死亡前２４時間以内に行った訪問診療年月日(在宅ターミナルケア加算)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

851100038

死亡前２４時間以内に行った訪問診療時刻(在宅ターミナルケア加算)

175

C001-2

在宅患者訪問診療料（Ⅱ）（注１のイの場合に限る。）の死亡診断加算

820100624

ＩＣＴを利用した看護師との連携による死亡診断

176

C002
C002-2

在宅時医学総合管理料
施設入居時等医学総合管理料

当該月において往診又は訪問診療を行った年月日を記載すること。

850100106

往診又は訪問診療年月日(在医総管)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100107

往診又は訪問診療年月日(施医総管)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

176

C002
C002-2

在宅時医学総合管理料
施設入居時等医学総合管理料

当該月において情報通信機器を用いた診療を行った年月日を記載すること。

850100492

情報通信機器を用いた診療年月日(在医総管)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100493

情報通信機器を用いた診療年月日(施医総管)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

176

C002
C002-2

在宅時医学総合管理料
施設入居時等医学総合管理料

（単一建物診療患者が２人以上の場合）
その人数を記載すること。

842100035

単一建物診療患者数(在医総管)；******

842100036

単一建物診療患者数(施医総管)；******

176

C002
C002-2

在宅時医学総合管理料
施設入居時等医学総合管理料

（在宅患者訪問診療料（Ⅰ）の「同一建物居住者以外の場合」を算定する場合であって、同居する同一世帯の複数の患者に対して診察をした場合など、同一の患家において２人以上の患者を診療した場合に、２人目以降の患者について、Ａ０００初診料又はＡ００１再診料又はＡ００２外来診療料及び第２章特掲診療料のみを算定した場合において、２人目の患者の診療に要した時間が１時間を超えた場合）
その旨を記載すること。

820100847

２人目患者診療時間が１時間超

176

C002
C002-2

在宅時医学総合管理料
施設入居時等医学総合管理料

（在宅時医学総合管理料について、当該建築物において当該保険医療機関が在宅医学管理を行う患者数が、当該建築物の戸数の１０％以下の場合又は当該建築物の戸数が２０戸未満で在宅医学管理を行う患者が２人以下の場合、また、ユニット数が３以下の認知症対応型共同生活介護事業所のそれぞれのユニットにおいて施設入居時等医学総合管理料を算定する人数を単一建物診療患者の人数とみなす場合）
「ユニット数が３以下の認知症対応型共同生活介護事業所」、「在宅医学管理を行う患者数が当該建築物の戸数の１０％以下」、「当該建築物の戸数が２０戸未満で在宅医学管理を行う患者が２人以下」の中から、該当するものを選択して記載すること。

820100094

ユニット数が３以下の認知症対応型共同生活介護事業所

820100095

在宅医学管理を行う患者数が当該建築物の戸数の１０％以下

820100096

当該建築物の戸数が２０戸未満で在宅医学管理を行う患者が２人以下

177

C002
C002-2

在宅時医学総合管理料
施設入居時等医学総合管理料の在宅移行早期加算

初回の当該管理料を算定した年月日を記載すること。

850100108

初回算定年月日(在宅移行早期加算(在医総管))；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100109

初回算定年月日(在宅移行早期加算(施医総管))；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

178

C002
C002-2

在宅時医学総合管理料
施設入居時等医学総合管理料の包括的支援加算

「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第２部C００２在宅時医学総合管理料及びC００２-２施設入居時等医学総合管理料の(２３)に規定するもののうち、該当するものを選択して記載すること。なお、(２３)に規定するものについては、以下のとおりであること。

〔１　要介護３以上の状態又はこれに準ずる状態〕
　１－１　要介護３
　１－２　要介護４
　１－３　要介護５
　１－４　障害支援区分２以上
〔２　認知症高齢者の日常生活自立度におけるランクⅢ以上〕
　２－１　ランクⅢａ
　２－２　ランクⅢｂ
　２－３　ランクⅣ
　２－４　ランクＭ
３　頻回の訪問看護を受けている状態
４　訪問診療又は訪問看護において処置を受けている状態
５　介護保険法第８条第１１項に規定する特定施設等看護職員が配置された施設に入居し、医師の指示を受けた看護職員による処置を受けている状態
６　麻薬投薬を受けている状態
〔７　その他関係機関との調整等のために訪問診療を行う医師による特別な医学管理を必要とする状態〕
　７－１　脳性麻痺等、小児慢性特定疾病、障害児に該当する１５歳未満の患者
　７－２　出生時体重が１，５００g未満であった１歳未満の患者
　７－３　「超重症児（者）・準超重症児（者）の判定基準」による判定スコアが１０以上である患者
　７－４　訪問診療を行う医師又は当該医師の指示を受けた看護職員の指導管理に基づき、家族等患者の看護に当たる者が注射又は喀痰吸引、経管栄養等の処置を行っている患者

820100626

該当する状態(包括的支援加算)：１－１　要介護３

820100627

該当する状態(包括的支援加算)：１－２　要介護４

820100628

該当する状態(包括的支援加算)：１－３　要介護５

820100629

該当する状態(包括的支援加算)：１－４　障害支援区分２以上

820100631

該当する状態(包括的支援加算)：２－１　ランク３ａ

820100632

該当する状態(包括的支援加算)：２－２　ランク３ｂ

820100633

該当する状態(包括的支援加算)：２－３　ランク４

820100634

該当する状態(包括的支援加算)：２－４　ランクＭ

820100635

該当する状態(包括的支援加算)：３　頻回の訪問看護を受けている状態

820100636

該当する状態(包括的支援加算)：４　訪問診療又は訪問看護において処置を受けている状態

820100637

該当する状態(包括的支援加算)：５　施設に入居し、看護職員による処置を受けている状態

820101318

該当する状態(包括的支援加算)：６　麻薬投薬を受けている状態

820100638

該当する状態(包括的支援加算)：７－１　脳性麻痺等、小児慢性特定疾病、障害児に該当する１５歳未満の患者

820100639

該当する状態(包括的支援加算)：７－２　出生時体重が１，５００ｇ未満であった１歳未満の患者

820100640

該当する状態(包括的支援加算)：７－３　「超重症児(者)・準超重症児(者)の判定基準」による判定スコアが１０以上である患者

820100641

該当する状態(包括的支援加算)：７－４　家族等患者の看護に当たる者が注射又は喀痰吸引、経管栄養等の処置を行っている患者

179

C003

在宅がん医療総合診療料

在宅がん医療総合診療料を算定した週において、訪問診療、訪問看護を行った年月日を記載すること。
連携保険医療機関又は訪問看護ステーションが行った訪問看護についても同様であること。

850100111

訪問診療年月日(在宅がん医療総合診療料)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100112

訪問看護年月日(在宅がん医療総合診療料)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

180

C004

救急搬送診療料の長時間加算

診療に要した時間を記載すること。

852100004

診療に要した時間(長時間加算(救急搬送診療料))

181

C004-2

救急患者連携搬送料

搬送先の保険医療機関名について記載すること。

830100816

搬送先の保険医療機関名(救急患者連携搬送料)；******

182

C005
C005-1-2

在宅患者訪問看護・指導料、同一建物居住者訪問看護・指導料

（在宅療養支援診療所と連携する保険医療機関等が、在宅療養支援診療所の保険医の指示により訪問看護を行った場合）
支援と記載し、当該指示のあった在宅療養支援診療所の名称を記載すること。

830100092

支援　訪問看護の指示を行った在宅療養支援診療所名(在宅患者訪問看護・指導料)；******

830100093

訪問看護の指示を行った在宅療養支援診療所名(同一建物居住者訪問看護・指導料)；******

182

C005
C005-1-2

在宅患者訪問看護・指導料、同一建物居住者訪問看護・指導料

（月の初日が週の途中にある場合）
前月の最終の週における訪問回数を記載すること。

842100037

前月最終週の訪問回数(在宅患者訪問看護・指導料)；******

842100038

前月最終週の訪問回数(同一建物居住者訪問看護・指導料)；******

182

C005
C005-1-2

在宅患者訪問看護・指導料、同一建物居住者訪問看護・指導料

（保健師、助産師、看護師又は准看護師のそれぞれが別に当該月に在宅患者訪問看護・指導を行った場合）
それぞれの回数を記載すること。

842100039

指導回数(在宅患者訪問看護・指導料)；******

842100040

指導回数(同一建物居住者訪問看護・指導料)；******

183

C005
C005-1-2

在宅患者訪問看護・指導料、同一建物居住者訪問看護・指導料の難病等複数回訪問加算

頻回な在宅患者訪問看護・指導を行う必要を認めた診療年月日、訪問看護・指導を行った年月日及びその必要を認めた理由を記載すること。

850100113

頻回な在宅患者訪問看護・指導を行う必要を認めた診療年月日(難病等複数回訪問加算)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100114

訪問看護・指導を行った年月日(難病等複数回訪問加算)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

830100094

頻回な訪問看護・指導の必要を認めた理由(難病等複数回訪問加算)；******

184

C005
C005-1-2

在宅患者訪問看護・指導料、同一建物居住者訪問看護・指導料の在宅患者連携指導加算・同一建物居住者連携指導加算

情報共有を行った年月日及び共有された情報を踏まえて療養上必要な指導を行った年月日を記載すること。

850100117

情報共有年月日(在宅患者連携指導加算)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100118

指導年月日(在宅患者連携指導加算)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

185

C005
C005-1-2

在宅患者訪問看護・指導料、同一建物居住者訪問看護・指導料の在宅患者緊急時等カンファレンス加算・同一建物居住者緊急時等カンファレンス加算

カンファレンスを実施した年月日及びカンファレンスの参加者と共同で療養上必要な指導を行った年月日を記載すること。

850100119

カンファレンス実施年月日(緊急時等カンファレンス加算)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100120

共同指導年月日(緊急時等カンファレンス加算)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

186

C005
C005-1-2

在宅患者訪問看護・指導料、同一建物居住者訪問看護・指導料の在宅ターミナルケア加算・同一建物居住者ターミナルケア加算

訪問看護を実施した年月日及び時刻、患者が死亡した場所として在宅又は在宅以外のうち該当するもの及び日時(年月日及び時刻)を記載すること。

820100097

在宅で死亡

820100098

在宅以外で死亡

850100098

死亡年月日(在宅ターミナルケア加算)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

851100001

患者死亡時刻(在宅ターミナルケア加算)

187

C005
C005-1-2

在宅患者訪問看護・指導料、同一建物居住者訪問看護・指導料の在宅移行管理加算又は在宅移行管理重症者加算

使用している医療機器等の名称（当該診療報酬明細書において医療機器の使用等が明らかである場合を除く。）を記載すること。

特定器材コード

(特定器材名を表示する。)

○

188

C005
C005-1-2

在宅患者訪問看護・指導料、同一建物居住者訪問看護・指導料の夜間・早朝訪問看護加算又は深夜訪問看護加算

訪問看護を実施した日時(年月日及び時刻)を記載すること。

850100121

訪問看護年月日(夜間・早朝訪問看護加算)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100122

訪問看護年月日(深夜訪問看護加算)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

851100002

訪問看護実施時刻(夜間・早朝訪問看護加算)

851100003

訪問看護実施時刻(深夜訪問看護加算)

189

C005
C005-1-2

在宅患者訪問看護・指導料、同一建物居住者訪問看護・指導料の看護・介護職員連携強化加算

介護職員等と同行訪問した年月日を記載すること。

850100123

同行訪問年月日(看護・介護職員連携強化加算)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

190

C005
C005-1-2

在宅患者訪問看護・指導料、同一建物居住者訪問看護・指導料の特別地域訪問看護加算

患者の住所並びに通常の経路及び方法で訪問に要する時間（片道）を記載すること。

830100095

患者住所(特別地域訪問看護加算)；******

852100005

訪問に要する時間(片道)(特別地域訪問看護加算)

190

C005
C005-1-2

在宅患者訪問看護・指導料、同一建物居住者訪問看護・指導料の特別地域訪問看護加算

（特別地域訪問看護加算ロの場合）
訪問看護・指導を行った年月日を記載すること。

850100500

訪問年月日(特別地域訪問看護加算ロの場合)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

190

C005
C005-1-2

在宅患者訪問看護・指導料、同一建物居住者訪問看護・指導料の特別地域訪問看護加算

（特別地域訪問看護加算ロの場合）
訪問看護・指導に要した時間を記載すること。

852100016

訪問看護時間(特別地域訪問看護加算ロの場合)

191

C005
C005-1-2

在宅患者訪問看護・指導料、同一建物居住者訪問看護・指導料の緊急訪問看護加算

加算を算定する理由を詳細に記載すること。

830100817

緊急訪問看護の理由(緊急訪問看護加算)；******

191

C005
C005-1-2

在宅患者訪問看護・指導料、同一建物居住者訪問看護・指導料の緊急訪問看護加算

緊急の訪問看護を行った年月日を記載すること。

850190211

緊急訪問年月日(緊急訪問看護加算)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

192

C005-1-3

訪問看護遠隔診療補助料

情報通信機器を用いた診療を行う医師が実施した診療前相談により判断された看護師等による患家への訪問の必要性について記載すること。

830100933

看護師等による患家への訪問の必要性(訪問看護遠隔診療補助料)；******

193

C005-1-3

訪問看護遠隔診療補助料

（訪問看護遠隔診療補助料を算定する場合であって、同居する同一世帯の複数の患者に対して診察をした場合など、同一の患家において２人以上の患者を診療した場合に、２人目以降の患者について、Ａ０００初診料又はＡ００１再診料又はＡ００２外来診療料及び第２章特掲診療料のみを算定した場合において、２人目の患者の診療に要した時間が１時間を超えた場合）
その旨を記載すること。

820100847

２人目患者診療時間が１時間超

194

C005-2

在宅患者訪問点滴注射管理指導料

点滴注射を行った年月日を記載すること。

850100124

点滴注射年月日(在宅患者訪問点滴注射管理指導料)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

194

C005-2

在宅患者訪問点滴注射管理指導料

（在宅患者訪問点滴注射管理指導料に用いる注射薬を支給した場合）
「注射」欄の例により記載し、在宅患者訪問点滴注射管理指導料に係る注射薬である旨の「訪点」を表示すること。
なお、在宅患者訪問点滴注射管理指導料に係る指示を行った後に算定要件を満たさず薬剤料のみを算定する場合についても同様に記載すること。

820100642

訪点

195

C006

在宅患者訪問リハビリテーション指導管理料

訪問指導を行った日及び単位数を記載すること。

算定日情報

(算定日)

○

114006410

在宅患者訪問リハビリテーション指導管理料(同一建物居住者以外)

○

114015010

在宅患者訪問リハビリテーション指導管理料(同一建物居住者)

○

195

C006

在宅患者訪問リハビリテーション指導管理料

（急性増悪等により、一時的に頻回の訪問リハビリテーション指導管理を必要とする患者に対して行った場合）
「急性」と表示すること。

820100643

急性

196

C007

訪問看護指示料

算定日を記載すること。

算定日情報

(算定日)

○

197

C007

訪問看護指示料の特別訪問看護指示加算

算定日を記載すること。また、頻回の指定訪問看護を行う必要性を認めた理由として、「急性増悪」、「終末期」、「退院直後」、「その他」の中から該当するものを選択して記載すること。なお、「その他」を選択した場合は、具体的な理由を記載すること。

820100099

急性増悪

820100100

終末期

820100101

退院直後

830100469

その他具体的理由(特別訪問看護指示加算)；******

198

C007
注3

訪問看護指示料の手順書加算

前回の算定日（初回の場合は初回である旨）を記載すること。

850100418

前回算定年月日(手順書加算)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

820190052

初回(手順書加算)

199

C007-2

介護職員等喀痰吸引等指示料

前回の指示書を交付した年月日（初回の場合は初回である旨）を記載すること。

850190006

指示書の前回交付年月日(介護職員等喀痰吸引等指示料)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

820190006

初回(介護職員等喀痰吸引等指示料)

200

C008

在宅患者訪問薬剤管理指導料

（月２回以上算定した場合）
算定日を記載すること。

算定日情報

(算定日)

○

200

C008

在宅患者訪問薬剤管理指導料

（単一建物診療患者が２人以上の場合）
その人数を記載すること。

842100041

単一建物患者数(在宅患者訪問薬剤管理指導料)；******

200

C008

在宅患者訪問薬剤管理指導料

（１つの患家に当該指導料の対象となる同居する同一世帯の患者が２人以上いる場合、保険医療機関が在宅患者訪問薬剤管理指導料を算定する患者数が当該建築物の戸数の１０％以下の場合、当該建築物の戸数が２０戸未満で保険医療機関が在宅患者訪問薬剤管理指導料を算定する患者が２人以下の場合又はユニット数が３以下の認知症対応型共同生活介護事業所のそれぞれのユニットにおいて在宅患者訪問薬剤管理指導料を算定する人数を単一建物診療患者の人数とみなす場合）
「同居する同一世帯の患者が２人以上」、「管理指導を行う患者数が当該建築物の戸数の１０％以下」、「当該建築物の戸数が２０戸未満で管理指導を行う患者が２人以下」又は「ユニット数が３以下の認知症対応型共同生活介護事業所」の中から、該当するものを選択して記載すること。

820100103

同居する同一世帯の患者が２人以上

820100104

管理指導を行う患者数が当該建築物の戸数の１０％以下

820100105

当該建築物の戸数が２０戸未満で管理指導を行う患者が２人以下

820100094

ユニット数が３以下の認知症対応型共同生活介護事業所

201

C009

在宅患者訪問栄養食事指導料

（単一建物診療患者が２人以上の場合）
その人数を記載すること。

842100042

単一建物患者数(在宅患者訪問栄養食事指導料)；******

201

C009

在宅患者訪問栄養食事指導料

（１つの患家に当該指導料の対象となる同居する同一世帯の患者が２人以上いる場合、保険医療機関が在宅患者訪問栄養食事指導料を算定する者の数が当該建築物の戸数の１０％以下の場合、当該建築物の戸数が２０戸未満で当該保険医療機関が在宅患者訪問栄養食事指導料を算定する者が２人以下の場合又はユニット数が３以下の認知症対応型共同生活介護事業所のそれぞれのユニットにおいて在宅患者訪問栄養食事指導料を算定する人数を単一建物診療患者の人数とみなす場合）
「同居する同一世帯の患者が２人以上」、「指導料を算定する者の数が当該建築物の戸数の１０％以下」、「当該建築物の戸数が２０戸未満で指導料を算定する者が２人以下」又は「ユニット数が３以下の認知症対応型共同生活介護事業所」の中から、該当するものを選択して記載すること。

820100103

同居する同一世帯の患者が２人以上

820100106

指導料を算定する者の数が当該建築物の戸数の１０％以下

820100107

当該建築物の戸数が２０戸未満で指導料を算定する者が２人以下

820100094

ユニット数が３以下の認知症対応型共同生活介護事業所

202

C010

在宅患者連携指導料

情報共有を行った年月日及び共有された情報を踏まえて療養上必要な指導を行った年月日を記載すること。

850100125

情報共有年月日(在宅患者連携指導料)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100126

指導年月日(在宅患者連携指導料)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

203

C011

在宅患者緊急時等カンファレンス料

カンファレンスを実施した年月日及びカンファレンスの参加者と共同で療養上必要な指導を行った年月日を記載すること。

850100127

カンファレンス実施年月日(在宅患者緊急時等カンファレンス料)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100128

指導年月日(在宅患者緊急時等カンファレンス料)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

204

C012

在宅患者共同診療料

初回算定年月日を記載すること。

850100129

初回算定年月日(在宅患者共同診療料)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

204

C012

在宅患者共同診療料

（１５歳未満の人工呼吸器装着患者、１５歳未満から引き続き人工呼吸を実施しており体重が２０キログラム未満の患者又は神経難病等の患者を対象とした場合）
当該診療の初回算定年月日及び初回からの通算算定回数（当該月に実施されたものを含む。）を記載すること。

842100043

通算算定回数(在宅患者共同診療料)；******

205

C012-2

訪問診療薬剤師同時指導料

同時に訪問した在宅患者訪問薬剤管理指導料等を算定する別の保険医療機関又は保険薬局の名称を記載すること。

830100934

同時訪問施設名（訪問診療薬剤師同時指導料）；******

206

C013

在宅患者訪問褥瘡管理指導料

（「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第２部C０１３在宅患者訪問褥瘡管理指導料の（８）又は（９）により当該指導管理料算定する場合）
カンファレンスの実施年月日、DESIGN-R?２０２０による深さの評価及び本通知Ｃ０１３（２）のいずれに該当するのかを記載すること。

850100130

初回カンファレンスの実施年月日(在宅患者訪問褥瘡管理指導料)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100131

２回目のカンファレンスの実施年月日(在宅患者訪問褥瘡管理指導料)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100132

３回目のカンファレンスの実施年月日(在宅患者訪問褥瘡管理指導料)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

820100644

ＤＥＳＩＧＮ－Ｒ２０２０による深さの評価(在宅患者訪問褥瘡管理指導料)：ｄ０(皮膚損傷・発赤なし)

820100645

ＤＥＳＩＧＮ－Ｒ２０２０による深さの評価(在宅患者訪問褥瘡管理指導料)：ｄ１(持続する発赤)

820100646

ＤＥＳＩＧＮ－Ｒ２０２０による深さの評価(在宅患者訪問褥瘡管理指導料)：ｄ２(真皮までの損傷)

820100647

ＤＥＳＩＧＮ－Ｒ２０２０による深さの評価(在宅患者訪問褥瘡管理指導料)：Ｄ３(皮下組織までの損傷)

820100648

ＤＥＳＩＧＮ－Ｒ２０２０による深さの評価(在宅患者訪問褥瘡管理指導料)：Ｄ４(皮下組織を越える損傷)

820100649

ＤＥＳＩＧＮ－Ｒ２０２０による深さの評価(在宅患者訪問褥瘡管理指導料)：Ｄ５(関節腔、体腔に至る損傷)

820100650

ＤＥＳＩＧＮ－Ｒ２０２０による深さの評価(在宅患者訪問褥瘡管理指導料)：ＤＵ(深さ判定が不能の場合)

820100651

該当項目(在宅患者訪問褥瘡管理指導料)：ア　重度の末梢循環不全のもの

820100652

該当項目(在宅患者訪問褥瘡管理指導料)：イ　麻薬等の鎮痛・鎮静剤の持続的な使用が必要であるもの

820100653

該当項目(在宅患者訪問褥瘡管理指導料)：ウ　強度の下痢が続く状態であるもの

820100654

該当項目(在宅患者訪問褥瘡管理指導料)：エ　極度の皮膚脆弱であるもの

820100655

該当項目(在宅患者訪問褥瘡管理指導料)：オ　皮膚に密着させる医療関連機器の長期かつ持続的な使用が必要であるもの

207

C014

外来在宅共同指導料

共同指導を行った者の属する保険医療機関の名称及び年月日を記載すること。

830100643

共同指導を行った者の属する保険医療機関の名称(外来在宅共同指導料)；******

850100490

共同指導を行った年月日(外来在宅共同指導料)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

208

C015

在宅がん患者緊急時医療情報連携指導料

ICTを用いて活用された当該患者の情報の記録された年月日を記載すること。

850190212

ＩＣＴを用いて活用された当該患者の情報の記録された年月日(在宅がん患者緊急時医療情報連携指導料)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

209

C100

退院前在宅療養指導管理料

（退院前在宅療養指導管理に用いる薬剤又は特定保険医療材料を支給した場合（院外処方の場合を除く。））
薬剤の総点数、所定単位当たりの薬剤名、支給量、特定保険医療材料の総点数、名称及びセット数等を記載すること。

医薬品コード

(医薬品名を表示する。)

○

特定器材コード

(特定器材名を表示する。)

○

210

C101

在宅自己注射指導管理料

（在宅自己注射に用いる薬剤を支給した場合（院外処方の場合を除く。））
薬剤の総点数、所定単位当たりの薬剤名及び支給日数等を記載すること。

医薬品コード

(医薬品名を表示する。)

○

830100480

薬剤支給日数(在宅自己注射指導管理料)；******

210

C101

在宅自己注射指導管理料

（緊急時に受診した場合の注射に係る費用を算定する場合）
緊急時の受診である旨及びその年月日を記載すること。

820100656

算定理由(在宅自己注射指導管理料)：緊急時

850100133

緊急受診した年月日(在宅自己注射指導管理料)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

211

C101
注4

在宅自己注射指導管理料
バイオ後続品導入初期加算

初回処方年月日を記載すること。

850100408

初回使用年月日(バイオ後続品導入初期加算)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

212

C101-3

在宅妊娠糖尿病患者指導管理料２

分娩日（年月日）を記載すること。

850100134

分娩日(在宅妊娠糖尿病患者指導管理料２)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

213

C102の1

在宅自己腹膜灌流指導管理料１

（１月に２回以上在宅自己腹膜灌流指導管理料を算定した場合）
「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第２部Ｃ１０２在宅自己腹膜灌流指導管理料の（１）のアからオまでに規定するものの中から、該当するものを選択して記載すること。

820100110

ア　在宅自己連続携行式腹膜灌流の導入期にあるもの（在宅自己腹膜灌流指導管理料１）

820100111

イ　糖尿病で血糖コントロールが困難であるもの（在宅自己腹膜灌流指導管理料１）

820100112

ウ　腹膜炎の疑い、トンネル感染及び出口感染のあるもの（在宅自己腹膜灌流指導管理料１）

820100113

エ　腹膜の透析効率及び除水効率が著しく低下しているもの（在宅自己腹膜灌流指導管理料１）

820100114

オ　その他医師が特に必要と認めるもの（在宅自己腹膜灌流指導管理料１）

213

C102の1

在宅自己腹膜灌流指導管理料１

（人工腎臓又は腹膜灌流（連続携行式腹膜灌流に限る。）を算定した場合（院外処方の場合を除く。））
算定した日を記載すること。

算定日情報

(算定日)

○

算定日情報

(算定日)

○

213

C102の1

在宅自己腹膜灌流指導管理料１

（在宅自己連続携行式腹膜灌流に用いる薬剤又は特定保険医療材料を支給した場合）
薬剤の総点数、所定単位当たりの薬剤名、支給量、特定保険医療材料の総点数、名称及びセット数等を記載すること。

医薬品コード

(医薬品名を表示する。)

○

特定器材コード

(特定器材名を表示する。)

○

213

C102の1

在宅自己腹膜灌流指導管理料１

（他の保険医療機関において人工腎臓を行った場合）
Ｊ０３８人工腎臓を算定している他の保険医療機関名

830100096

人工腎臓を算定している他の保険医療機関名(在宅自己腹膜灌流指導管理料1)；******

213

C102の1

在宅自己腹膜灌流指導管理料１

（他の保険医療機関において人工腎臓を行った場合）
他の保険医療機関での実施の必要性

830100097

他の保険医療機関で人工腎臓を実施する必要性(在宅自己腹膜灌流指導管理料1)；******

214

C102の2

在宅自己腹膜灌流指導管理料２

「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第２部Ｃ１０２在宅自己腹膜灌流指導管理料の（１）のアからオまでに規定するものの中から、該当するものを選択して記載すること。

820101354

ア　在宅自己連続携行式腹膜灌流の導入期にあるもの（在宅自己腹膜灌流指導管理料２）

820101355

イ　糖尿病で血糖コントロールが困難であるもの（在宅自己腹膜灌流指導管理料２）

820101356

ウ　腹膜炎の疑い、トンネル感染及び出口感染のあるもの（在宅自己腹膜灌流指導管理料２）

820101357

エ　腹膜の透析効率及び除水効率が著しく低下しているもの（在宅自己腹膜灌流指導管理料２）

820101358

オ　その他医師が特に必要と認めるもの（在宅自己腹膜灌流指導管理料２）

215

C102-2

在宅血液透析指導管理料

（１月に２回以上在宅血液透析指導管理料を算定した場合）
初回の指導管理を行った年月日を記載するとともに、「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第２部Ｃ１０２-２在宅血液透析指導管理料の（３）のアからウまでに規定するものの中から、該当するものを選択して記載すること。

850100137

初回算定年月日(在宅血液透析指導管理料)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

820100115

ア　在宅血液透析の導入期にあるもの

820100116

イ　合併症の管理が必要なもの

820100117

ウ　その他医師が特に必要と認めるもの

215

C102-2

在宅血液透析指導管理料

（人工腎臓を算定した場合）
算定した日を記載すること。

算定日情報

(算定日情報)

○

215

C102-2

在宅血液透析指導管理料

（在宅血液透析指導管理料に用いる薬剤又は特定保険医療材料を支給した場合（院外処方の場合を除く。））
薬剤の総点数、所定単位当たりの薬剤名、支給量、特定保険医療材料の総点数、名称及びセット数等を記載すること。

医薬品コード

(医薬品名を表示する。)

○

特定器材コード

(特定器材名を表示する。)

○

216

C103

在宅酸素療法指導管理料

当該月の動脈血酸素分圧又は動脈血酸素飽和度を記載すること。

842100072

動脈血酸素分圧(在宅酸素療法指導管理料)；******

842100044

動脈血酸素飽和度(％)(在宅酸素療法指導管理料)；******

216

C103

在宅酸素療法指導管理料

（慢性心不全で適用になった患者の場合）
初回の指導管理を行った月において、終夜睡眠ポリグラフィーの実施日及び無呼吸低呼吸指数を記載すること。

850100139

終夜睡眠ポリグラフィーの実施年月日(在宅酸素療法指導管理料)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

842100045

無呼吸低呼吸指数(在宅酸素療法指導管理料)；******

217

C103

在宅酸素療法指導管理料の遠隔モニタリング加算

当該指導管理料の直近の算定年月を記載すること。

850100140

在宅酸素療法指導管理料の前回算定年月(遠隔モニタリング加算)；(元号)yy""年""mm""月""

218

C103
C107
C107-2

在宅療養指導管理材料加算の乳幼児呼吸管理材料加算

（６歳未満の乳幼児に対する在宅呼吸管理を行い、専用の経皮的動脈血酸素飽和度測定器その他附属品を貸与又は支給した場合）
貸与又は支給した機器等の名称及びその数量を記載すること。

830100819

貸与又は支給した機器等の名称及びその数量(在宅療養指導管理材料加算(乳幼児呼吸管理材料加算))；******

219

C104

在宅中心静脈栄養法指導管理料

（在宅中心静脈栄養法に用いる薬剤又は特定保険医療材料を支給した場合（院外処方の場合を除く。））
薬剤の総点数、所定単位当たりの薬剤名、支給量、特定保険医療材料の総点数、名称及びセット数等を記載すること。

医薬品コード

(医薬品名を表示する。)

○

特定器材コード

(特定器材名を表示する。)

○

220

C105

在宅成分栄養経管栄養法指導管理料

（在宅経管栄養法に用いる薬剤を支給した場合（院外処方の場合を除く。））
薬剤の総点数、所定単位当たりの薬剤名及び支給量等を記載すること。

医薬品コード

(医薬品名を表示する。)

○

221

C105-2

在宅小児経管栄養法指導管理料

（１５歳以上の患者であって経口摂取が著しく困難である状態が１５歳未満から継続しているもの（体重が２０キログラム未満である場合に限る。）に算定した場合）
体重を記載すること。

842100046

患者体重(ｋｇ)(在宅小児経管栄養法指導管理料)；******

221

C105-2

在宅小児経管栄養法指導管理料

（在宅小児経管栄養法に用いる薬剤を支給した場合（院外処方の場合を除く。））
薬剤の総点数、所定単位当たりの薬剤名及び支給量等を記載すること。

医薬品コード

(医薬品名を表示する。)

○

222

C105-3

在宅半固形栄養経管栄養法指導管理料

胃瘻造設年月日及び初回算定年月日を記載すること。

850100141

胃瘻造設年月日(在宅半固形栄養経管栄養法指導管理料)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100142

初回算定年月日(在宅半固形栄養経管栄養法指導管理料)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

222

C105-3

在宅半固形栄養経管栄養法指導管理料

（在宅半固形栄養経管栄養法に用いる薬剤を支給した場合（院外処方の場合を除く。））
薬剤の総点数、所定単位当たりの薬剤名及び支給量等を記載すること。

医薬品コード

(医薬品名を表示する。)

○

222

C105-3

在宅半固形栄養経管栄養法指導管理料

（半固形状の流動食（市販されているものに限る。）に係る指導管理を行った場合）
当該流動食の製品名を記載すること。

医薬品コード

(医薬品名を表示する。)

○

223

C106

在宅自己導尿指導管理料

（在宅自己導尿に用いる薬剤を支給した場合（院外処方の場合を除く。））
薬剤の総点数、所定単位当たりの薬剤名及び支給量等を記載すること。

医薬品コード

(医薬品名を表示する。)

○

224

C107-2
C107-2
注3

在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料
情報通信機器を用いた在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料

一連の治療期間における初回の指導管理を行った年月日、直近の無呼吸低呼吸指数、直近３月のCPAP１日平均使用時間及び睡眠ポリグラフィー上の所見並びに実施年月日及び当該管理料を算定する日の自覚症状等の所見を記載すること。ただし、「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第２部Ｃ１０７-２在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料の（３）のイに該当する場合は、直近の無呼吸低呼吸指数及び睡眠ポリグラフィー上の所見並びに実施年月日の記載は不要であること。
※注３における「初診日」は一連の治療期間における初回の指導管理を行った年月日を指す。

850100143

一連の治療期間における初回の指導管理年月日(在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

842100047

直近の無呼吸低呼吸指数(在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料)；******

852100017

前月のＣＰＡＰ１日平均使用時間

852100018

２月前のＣＰＡＰ１日平均使用時間

852100019

３月前のＣＰＡＰ１日平均使用時間

830100099

睡眠ポリグラフィー上の所見(在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料)；******

850100144

睡眠ポリグラフィー実施年月日(在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

830100100

算定日の自覚症状(在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料)；******

224

C107-2
C107-2
注3

在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料
情報通信機器を用いた在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料

（注３を算定する場合）
CPAP 療法を開始したことにより睡眠時無呼吸症候群の症状である眠気やいびきなどの症状が改善していることを対面診療で確認した日を記載すること。

850190214

症状が改善していることを対面診療で確認した年月日(情報通信機器を用いた在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

224

C107-2
C107-2
注3

在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料
情報通信機器を用いた在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料

（２月を超えて当該療法の継続が可能であると認める場合）
その理由を記載すること。

830100101

療法の継続が可能であると認める理由(在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料)；******

225

C107-2

在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料の遠隔モニタリング加算

当該指導管理料の直近の算定年月を記載すること。

850100145

遠隔モニタリング加算(在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料)前回算定年月；(元号)yy""年""mm""月""

226

C108

在宅麻薬等注射指導管理料

（在宅麻薬等注射に用いる薬剤又は特定保険医療材料を支給した場合（院外処方の場合を除く。））
薬剤の総点数、所定単位当たりの薬剤名、支給量、特定保険医療材料の総点数、名称及びセット数等を記載すること。

医薬品コード

(医薬品名を表示する。)

○

特定器材コード

(特定器材名を表示する。)

○

227

C108-2

在宅腫瘍化学療法注射指導管理料

（在宅腫瘍化学療法注射に用いる薬剤又は特定保険医療材料を支給した場合（院外処方の場合を除く。））
薬剤の総点数、所定単位当たりの薬剤名、支給量、特定保険医療材料の総点数、名称及びセット数等を記載すること。

医薬品コード

(医薬品名を表示する。)

○

特定器材コード

(特定器材名を表示する。)

○

228

C108-3

在宅強心剤持続投与指導管理料

（在宅強心剤持続投与に用いる薬剤又は特定保険医療材料を支給した場合（院外処方の場合を除く。））
薬剤の総点数、所定単位当たりの薬剤名、支給量、特定保険医療材料の総点数、名称及びセット数等を記載すること。

医薬品コード

(医薬品名を表示する。)

○

特定器材コード

(特定器材名を表示する。)

○

229

C108-4

在宅悪性腫瘍患者共同指導管理料

在宅麻薬等注射指導管理料（悪性腫瘍の場合）又は在宅腫瘍化学療法注射指導管理料を算定する保険医療機関と連携して指導管理を行った年月日及び連携して指導管理を行った保険医療機関名を記載すること。

850100146

連携指導管理年月日(在宅悪性腫瘍患者共同指導管理料)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

830100102

連携指導保険医療機関名(在宅悪性腫瘍患者共同指導管理料)；******

229

C108-4

在宅悪性腫瘍患者共同指導管理料

（在宅麻薬注射又は在宅腫瘍化学療法注射に用いる薬剤又は特定保険医療材料を支給した場合（院外処方の場合を除く。））薬剤の総点数、所定単位当たりの薬剤名、支給量、特定保険医療材料の総点数、名称及びセット数等を記載すること。

医薬品コード

(医薬品名を表示する。)

○

特定器材コード

(特定器材名を表示する。)

○

230

C109

在宅寝たきり患者処置指導管理料

（在宅寝たきり患者処置に用いる薬剤又は特定保険医療材料を支給した場合（院外処方の場合を除く。））
薬剤の総点数、所定単位当たりの薬剤名、支給量、特定保険医療材料の総点数、名称及びセット数等を記載すること。

医薬品コード

(医薬品名を表示する。)

○

特定器材コード

(特定器材名を表示する。)

○

231

C110-2
注3

情報通信機器を用いた在宅振戦等刺激装置治療指導管理料

（情報通信機器を用いた指導管理を実施する場合）
一連の治療期間における初回の指導管理を行った年月日及び植込型脳・脊髄電気刺激装置の植込手術後の初回の指導日を記載すること。

850100501

一連の治療期間における初回の指導管理年月日(情報通信機器を用いた在宅振戦等刺激装置治療指導管理料)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100147

植込術実施年月日(導入期加算)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

231

C110-2
注3

情報通信機器を用いた在宅振戦等刺激装置治療指導管理料

850100502

植込型脳・脊髄電気刺激装置の植込手術後の初回の指導管理年月日(情報通信機器を用いた在宅振戦等刺激装置治療指導管理料)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100147

植込術実施年月日(導入期加算)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

233

C114

在宅難治性皮膚疾患処置指導管理料

（在宅難治性皮膚疾患処置に用いる薬剤又は特定保険医療材料を支給した場合（院外処方の場合を除く。））
薬剤の総点数、所定単位当たりの薬剤名、支給量、特定保険医療材料の総点数、名称及びセット数等を記載すること。

医薬品コード

(医薬品名を表示する。)

○

特定器材コード

(特定器材名を表示する。)

○

234

C116

在宅植込型補助人工心臓（非拍動流型）指導管理料

（在宅植込型補助人工心臓（非拍動流型）指導管理料に用いる特定保険医療材料を支給した場合（院外処方の場合を除く。））
特定保険医療材料の総点数、名称及びセット数等を記載すること。

特定器材コード

(特定器材名を表示する。)

○

235

C118

在宅腫瘍治療電場療法指導管理料

（在宅腫瘍治療電場療法に用いる薬剤又は特定保険医療材料を支給した場合（院外処方の場合を除く。））
薬剤の総点数、所定単位当たりの薬剤名、支給量、特定保険医療材料の総点数、名称及びセット数等を記載すること。

医薬品コード

(医薬品名を表示する。)

○

特定器材コード

(特定器材名を表示する。)

○

236

C150

血糖自己測定器加算

（「７間歇スキャン式持続血糖測定器によるもの」以外を算定する場合）
１月の血糖自己測定の回数を記載すること。

842100048

１月の血糖自己測定回数(血糖自己測定器加算)；******

236

C150

血糖自己測定器加算

（１型糖尿病の患者等に対し算定する場合）
１型糖尿病の患者等である旨を記載すること。

114009910

血糖自己測定器加算(２０回以上)(１型糖尿病・小児低血糖症等)

○

114046110

血糖自己測定器加算(３０回以上)(１型糖尿病・小児低血糖症等)

○

114010010

血糖自己測定器加算(４０回以上)(１型糖尿病・小児低血糖症等)

○

114010110

血糖自己測定器加算(６０回以上)(１型糖尿病・小児低血糖症等)

○

114010210

血糖自己測定器加算(９０回以上)(１型糖尿病・小児低血糖症等)

○

114015610

血糖自己測定器加算(１２０回以上)(１型糖尿病・小児低血糖症等)

○

237

第2款在宅療養指導管理材料加算
通則

在宅療養指導管理材料加算

　（１月に２回分又は３回分の算定を行う場合）
　当月分に加え、翌々月分、翌月分、前月分、前々月分のいずれを算定したのか又は当月分に加え、翌月分、前月分のいずれかを算定したのかを選択して記載すること。

820100122

当月分

820100123

翌々月分

820100124

翌月分

820100125

前月分

820100126

前々月分

238

C152-2

持続血糖測定器加算

「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第２部C１５２－２持続血糖測定器の(１)に規定するもののうち、該当するものを選択して記載すること。

820100657

該当する患者(持続血糖測定器)：１型糖尿病患者の患者(間歇注入シリンジポンプと連動する持続血糖測定器を用いる場合)

820100658

該当する患者(持続血糖測定器)：膵全摘後の患者(間歇注入シリンジポンプと連動する持続血糖測定器を用いる場合)

820100659

該当する患者(持続血糖測定器)：２型糖尿病患者(間歇注入シリンジポンプと連動する持続血糖測定器を用いる場合)

820100660

該当する患者(持続血糖測定器)：１型糖尿病患者の患者(間歇注入シリンジポンプと連動しない持続血糖測定器を用いる場合)

820100661

該当する患者(持続血糖測定器)：膵全摘後の患者(間歇注入シリンジポンプと連動しない持続血糖測定器を用いる場合)

820100662

該当する患者(持続血糖測定器)：２型糖尿病患者(間歇注入シリンジポンプと連動しない持続血糖測定器を用いる場合

238

C152-2

持続血糖測定器加算

（２型糖尿病患者に対して、間歇注入シリンジポンプと連動しない持続血糖測定器を用いる場合）
直近の空腹時血清Cペプチドの測定結果を記載すること。

830100103

直近の空腹時血清Ｃペプチドの測定結果(持続血糖測定器)；******

238

C152-2

持続血糖測定器加算

（１月に２回分の算定を行う場合）
当月分に加え、翌月分、前月分のいずれを算定したのかを選択して記載すること。

820100122

当月分

820100124

翌月分

820100125

前月分

239

C153の1

注入器用注射針加算の１

「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第２部Ｃ１５３注入器用注射針加算の（２）のア又はイに規定するもののうち、該当するものを選択して記載すること。

820100120

ア　糖尿病等で１日概ね４回以上自己注射が必要

820100121

イ　血友病で自己注射が必要

240

C163

特殊カテーテル加算
「２」の「イ」親水性コーティング

「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第２部C１６３の「特殊カテーテル加算」の（３）のアからエまでの中から該当するものを選択して記載するとともに、要件を満たす医学的根拠を記載すること。

830100104

ア　脊髄障害の要件を満たす医学的根拠；********

830100105

イ　二分脊椎の要件を満たす医学的根拠；********

830100106

ウ　他の中枢神経を原因とする神経因性膀胱の要件を満たす医学的根拠；********

830100107

エ　その他の要件を満たす医学的根拠；********

241

C165の1

在宅持続陽圧呼吸療法用治療器加算１

（「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１の第２章第２部第２節Ｃ１０７-２在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料の（３）のア又はイの要件に該当する患者に対し算定する場合）
（３）のア又はイのうち該当するものを選択して記載すること。
また、イの要件を根拠に算定する場合は、当該患者に対するＡＳＶ療法の実施開始日も併せて記載すること。

820100127

ア　留意事項通知アの慢性心不全患者にＡＳＶ療法を実施した場合

820100128

イ　留意事項通知イの心不全患者にＡＳＶ療法を実施した場合

850100148

留意事項通知イの心不全患者　ＡＳＶ療法開始年月日(在宅持続陽圧呼吸療法用治療器加算１)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

242

C175

在宅抗菌薬吸入療法用ネブライザ加算

初回算定日（初回の場合は初回である旨）を記載すること。

850100419

初回算定年月日(在宅抗菌薬吸入療法用ネブライザ加算)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

820190053

初回(在宅抗菌薬吸入療法用ネブライザ加算)

243

C200
C300

初診、再診又は在宅医療において、患者の診療を担う保険医の指示に基づき、当該保険医の診療日以外の日に訪問看護ステーション等の看護師等が、当該患者に対し点滴又は処置等を実施した場合

（初診、再診又は在宅医療において、患者の診療を担う保険医の指示に基づき、当該保険医の診療日以外の日に訪問看護ステーション等の看護師等が、当該患者に対し点滴又は処置等を実施した場合）
これに用いた薬剤又は特定保険医療材料が使用された日を記載すること。

850190200

訪問看護ステーション等の看護師等が薬剤を使用した年月日(Ｃ２００)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850190201

訪問看護ステーション等の看護師等が特定保険医療材料を使用した年月日(Ｃ３００)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

244

在宅療養支援診療所、在宅療養支援病院から患者の紹介を受けて在宅療養指導管理を行う場合

（「診療報酬の算定方法」（平成２０年厚生労働省告示第５９号）第２章第２部第２節第１款の通則３の規定に基づき、在宅療養支援診療所、在宅療養支援病院から患者の紹介を受けて在宅療養指導管理を行う場合）
紹介元医療機関名及び当該在宅療養指導管理料を算定した理由を記載すること。

830100108

紹介元医療機関名；******

830100109

在宅療養指導管理料の算定理由；******

245

退院した患者に対して、当該退院月に、退院日に在宅療養指導管理料を算定した保険医療機関以外の保険医療機関において在宅療養指導管理料を算定した場合

（退院した患者に対して、当該退院月に、退院日に在宅療養指導管理料を算定した保険医療機関以外の保険医療機関において在宅療養指導管理料を算定した場合）
当該在宅療養指導管理料を算定した理由を記載すること。

830100109

在宅療養指導管理料の算定理由；******

246

在宅療養指導管理料のいずれかの所定点数に併せて特定保険医療材料のうち「皮膚欠損用創傷被覆材」又は「非固着性シリコンガーゼ」を支給した場合

（在宅療養指導管理料のいずれかの所定点数に併せて特定保険医療材料のうち「皮膚欠損用創傷被覆材」又は「非固着性シリコンガーゼ」を支給した場合（在宅難治性皮膚疾患処置指導管理料を除く。））
特定保険医療材料の総点数、名称及びセット数を記載すること。

特定器材コード

(特定器材名を表示する。)

○

247

時間外緊急院内検査加算

検査開始日時を記載すること。

853100001

検査開始日時(時間外緊急院内検査加算)；dd""日""ｈｈ""時""ｍｍ""分""

247

時間外緊急院内検査加算

（引き続き入院した場合）
引き続き入院した場合である旨を記載すること。

820100129

引き続き入院

248

外来迅速検体検査加算

（外来診療料を算定した場合であって、当該診療料に包括される検査のみに対して当該加算を算定した場合）
当該加算を算定した日に行った検体検査の項目名を記載すること。

830100111

検体検査名(外来迅速検体検査加算)；******

248

外来迅速検体検査加算

（引き続き入院した場合）
引き続き入院した場合である旨を記載すること。

820100129

引き続き入院

249

D001の11

トリプシノーゲン２（尿）

急性膵炎を疑う医学的根拠について記載すること。

830100481

急性膵炎を疑う医学的根拠(トリプシノーゲン２(尿))；******

250

D001の18

プロスタグランジンＥ主要代謝物（尿）

(医学的な必要性から、本検査を１月に１回行う場合)
その詳細な理由及び検査結果を記載すること。

830100820

１月に１回行う詳細な理由(プロスタグランジンＥ主要代謝物(尿))；******

830100821

検査結果(プロスタグランジンＥ主要代謝物(尿))；******

251

D001の20

Ｌ型脂肪酸結合蛋白（Ｌ－ＦＡＢＰ）（尿）

（３月に２回以上算定する場合）
その詳細な理由を記載すること。

830100112

３月に２回以上算定した詳細な理由(Ｌ型脂肪酸結合蛋白(Ｌ－ＦＡＢＰ)(尿))；******

252

D001の20

好中球ゼラチナーゼ結合性リポカリン（ＮＧＡＬ）（尿）

（医学的必要性から４回以上算定する場合）
その詳細な理由を記載すること。

830100113

医学的必要性から４回以上算定した詳細な理由(好中球ゼラチナーゼ結合性リポカリン(ＮＧＡＬ)(尿))；******

253

D003の9

カルプロテクチン（糞便）

（慢性的な炎症性腸疾患（潰瘍性大腸炎やクローン病等）の診断補助を目的として測定する場合）
要旨を記載すること。

830100116

慢性的な炎症性腸疾患の診断補助を目的として測定した要旨(カルプロテクチン(糞便)要旨)；******

253

D003の9

カルプロテクチン（糞便）

（潰瘍性大腸炎又はクローン病の病態把握を目的として測定する場合で医学的な必要性から１月に１回行う場合）
詳細な理由及び検査結果を記載すること。

830100117

詳細理由(カルプロテクチン(糞便))；******

830100118

検査結果(カルプロテクチン(糞便))；******

254

D004の15

アミロイドβ42/40比（髄液）

（効能又は効果としてアルツハイマー病による軽度認知障害及び軽度の認知症の進行抑制を有する医薬品の投与中止後に初回投与から１８か月を超えて再開する場合）
必要と判断した医学的根拠を記載すること。

830100822

必要と判断した医学的根拠(アミロイドβ４２／４０比(髄液)；******

254

D004の15

アミロイドβ42/40比（髄液）

認知機能スコア　MMSEスコアを記載すること。（他の保険医療機関からの紹介により検査を実施する場合は、紹介元医療機関において測定したスコアを記載すること。）

820101166

画像診断を実施する時点におけるＭＭＳＥスコア：２２点以上

820101167

画像診断を実施する時点におけるＭＭＳＥスコア：２１点以下

254

D004の15

アミロイドβ42/40比（髄液）

臨床認知症尺度　CDR全般尺度の評価を記載すること（他の保険医療機関からの紹介により検査を実施する場合は、紹介元医療機関において測定したスコアを記載すること。）

820101168

画像診断を実施する時点におけるＣＤＲ全般尺度：０

820101169

画像診断を実施する時点におけるＣＤＲ全般尺度：０．５又は１

820101170

画像診断を実施する時点におけるＣＤＲ全般尺度：２又は３

820101171

画像診断を実施する時点におけるＣＤＲ全般尺度：評価困難

254

D004の15

アミロイドβ42/40比（髄液）

検査の結果におけるAβ 病理を示唆する所見の有無について記載すること。

820101172

検査の結果、Ａβ　病理を示唆する所見あり(アミロイドβ４２／４０比(髄液)）

820101173

検査の結果、Ａβ　病理を示唆する所見なし(アミロイドβ４２／４０比(髄液)）

255

D004の15

リン酸化タウ蛋白/アミロイドβ42比（髄液）

830100935

必要と判断した医学的根拠(リン酸化タウ蛋白/アミロイドβ42比(髄液))；******

255

D004の15

リン酸化タウ蛋白/アミロイドβ42比（髄液）

820101359

画像診断を実施する時点におけるＭＭＳＥスコア：２２点以上（リン酸化タウ蛋白/アミロイドβ42比(髄液))

820101360

画像診断を実施する時点におけるＭＭＳＥスコア：２１点以下（リン酸化タウ蛋白/アミロイドβ42比(髄液))

255

D004の15

リン酸化タウ蛋白/アミロイドβ42比（髄液）

820101361

画像診断を実施する時点におけるＣＤＲ全般尺度：０（リン酸化タウ蛋白/アミロイドβ42比(髄液))

820101362

画像診断を実施する時点におけるＣＤＲ全般尺度：０．５又は１（リン酸化タウ蛋白/アミロイドβ42比(髄液))

820101863

画像診断を実施する時点におけるＣＤＲ全般尺度：２又は３（リン酸化タウ蛋白/アミロイドβ42比(髄液))

820101864

画像診断を実施する時点におけるＣＤＲ全般尺度：評価困難（リン酸化タウ蛋白/アミロイドβ42比(髄液))

255

D004の15

リン酸化タウ蛋白/アミロイドβ42比（髄液）

検査の結果におけるAβ 病理を示唆する所見の有無について記載すること。

820101865

検査の結果、Ａβ　病理を示唆する所見あり（リン酸化タウ蛋白/アミロイドβ42比(髄液))

820101866

検査の結果、Ａβ　病理を示唆する所見なし（リン酸化タウ蛋白/アミロイドβ42比(髄液))

256

D004-2の1

悪性腫瘍組織検査
１悪性腫瘍遺伝子検査

「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第３部D００４-２悪性腫瘍組織検査の（２）から（４）までに掲げる遺伝子検査の中から該当するものを選択して記載すること。

820100663

該当する遺伝子検査(悪性腫瘍遺伝子検査)：肺癌におけるＡＬＫ融合遺伝子検査

820100664

該当する遺伝子検査(悪性腫瘍遺伝子検査)：肺癌におけるＫＲＡＳ遺伝子検査

820100665

該当する遺伝子検査(悪性腫瘍遺伝子検査)：肺癌におけるＢＲＡＦ遺伝子検査(次世代シーケンシング)

820100666

該当する遺伝子検査(悪性腫瘍遺伝子検査)：膵癌におけるＫＲＡＳ遺伝子検査

820100667

該当する遺伝子検査(悪性腫瘍遺伝子検査)：大腸癌におけるＲＡＳ遺伝子検査

820100668

該当する遺伝子検査(悪性腫瘍遺伝子検査)：大腸癌におけるＢＲＡＦ遺伝子検査

820100669

該当する遺伝子検査(悪性腫瘍遺伝子検査)：大腸癌におけるＥＧＦＲ遺伝子検査

820100670

該当する遺伝子検査(悪性腫瘍遺伝子検査)：大腸癌におけるＫＲＡＳ遺伝子検査

820100671

該当する遺伝子検査(悪性腫瘍遺伝子検査)：リンチ症候群におけるマイクロサテライト不安定性検査

820100672

該当する遺伝子検査(悪性腫瘍遺伝子検査)：乳癌におけるＨＥＲ２遺伝子検査

820100673

該当する遺伝子検査(悪性腫瘍遺伝子検査)：固形癌におけるマイクロサテライト不安定性検査

820100674

該当する遺伝子検査(悪性腫瘍遺伝子検査)：悪性骨軟部組織腫瘍におけるＥＷＳ－Ｆｌｉ１遺伝子検査

820100675

該当する遺伝子検査(悪性腫瘍遺伝子検査)：悪性骨軟部組織腫瘍におけるＴＬＳ－ＣＨＯＰ遺伝子検査

820100676

該当する遺伝子検査(悪性腫瘍遺伝子検査)：悪性骨軟部組織腫瘍におけるＳＹＴ－ＳＳＸ遺伝子検査

820100677

該当する遺伝子検査(悪性腫瘍遺伝子検査)：消化管間葉系腫瘍におけるｃ－ｋｉｔ遺伝子検査

820100678

該当する遺伝子検査(悪性腫瘍遺伝子検査)：悪性黒色腫におけるセンチネルリンパ節生検に係る遺伝子検査

820100680

該当する遺伝子検査(悪性腫瘍遺伝子検査)：固形癌におけるＮＴＲＫ融合遺伝子検査

820100803

該当する遺伝子検査(悪性腫瘍遺伝子検査)：肺癌におけるＥＧＦＲ遺伝子検査

820100804

該当する遺伝子検査(悪性腫瘍遺伝子検査)：肺癌におけるＲＯＳ１融合遺伝子検査

820100848

該当する遺伝子検査(悪性腫瘍遺伝子検査)：肺癌におけるＢＲＡＦ遺伝子検査(次世代シーケンシングを除く。)

820100849

該当する遺伝子検査(悪性腫瘍遺伝子検査)：肺癌におけるＭＥＴｅｘ１４遺伝子検査(次世代シーケンシングを除く。)

820100850

該当する遺伝子検査(悪性腫瘍遺伝子検査)：濾胞性リンパ腫におけるＥＺＨ２遺伝子検査

820100853

該当する遺伝子検査(悪性腫瘍遺伝子検査)：肺癌におけるＭＥＴＥＸ１４遺伝子検査(次世代シーケンシング)

820100854

該当する遺伝子検査(悪性腫瘍遺伝子検査)：肺癌におけるＲＥＴ融合遺伝子検査

820100855

該当する遺伝子検査(悪性腫瘍遺伝子検査)：悪性黒色腫におけるＢＲＡＦ遺伝子検査(リアルタイムＰＣＲ法)

820100856

該当する遺伝子検査(悪性腫瘍遺伝子検査)：固形癌における腫瘍遺伝子変異量検査

820100857

該当する遺伝子検査(悪性腫瘍遺伝子検査)：胆道癌におけるＦＧＦＲ２融合遺伝子検査

820101174

該当する遺伝子検査(悪性腫瘍遺伝子検査)：肺癌におけるＫＲＡＳ遺伝子変異(Ｇ１２Ｃ)検査

820101175

該当する遺伝子検査(悪性腫瘍遺伝子検査)：肺癌におけるＨＥＲ２遺伝子検査(次世代シーケンシング)

820101176

該当する遺伝子検査(悪性腫瘍遺伝子検査)：悪性黒色腫におけるＢＲＡＦ遺伝子検査(ＰＣＲ－ｒＳＳＯ法)

820101177

該当する遺伝子検査(悪性腫瘍遺伝子検査)：甲状腺癌におけるＲＥＴ融合遺伝子検査

820101178

該当する遺伝子検査(悪性腫瘍遺伝子検査)：甲状腺髄様癌におけるＲＥＴ遺伝子変異検査

820101179

該当する遺伝子検査(悪性腫瘍遺伝子検査)：固形腫瘍(肺癌及び大腸癌を除く。)におけるＢＲＡＦ遺伝子検査(ＰＣＲ－ｒＳＳＯ法)

820101180

該当する遺伝子検査(悪性腫瘍遺伝子検査)：悪性リンパ腫におけるＢＲＡＦ遺伝子検査(ＰＣＲ－ｒＳＳＯ法)

820101931

該当する遺伝子検査(悪性腫瘍遺伝子検査)：尿路上皮癌におけるＦＧＦＲ３遺伝子検査

820101932

該当する遺伝子検査(悪性腫瘍遺伝子検査)：固形癌におけるＲＥＴ融合遺伝子検査

820101933

該当する遺伝子検査(悪性腫瘍遺伝子検査)：甲状腺癌におけるＢＲＡＦ遺伝子検査

820101934

該当する遺伝子検査(悪性腫瘍遺伝子検査)：乳癌におけるＡＫＴ１遺伝子変異検査

820101935

該当する遺伝子検査(悪性腫瘍遺伝子検査)：乳癌におけるＰＩＫ３ＣＡ遺伝子変異検査

820101936

該当する遺伝子検査(悪性腫瘍遺伝子検査)：乳癌におけるＰＴＥＮ遺伝子変異検査

256

D004-2の1

悪性腫瘍組織検査
１悪性腫瘍遺伝子検査

（早期大腸癌におけるリンチ症候群の除外を目的としてＢＲＡＦ遺伝子検査を実施した場合）
マイクロサテライト不安定性検査又は「Ｎ００５－４」ミスマッチ修復タンパク免疫染色（免疫抗体法）病理組織標本作製を実施した年月日を記載すること。

850100150

マイクロサテライト不安定性検査の実施年月日(悪性腫瘍遺伝子検査)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850190215

ミスマッチ修復タンパク免疫染色(免疫抗体法)病理組織標本作製の実施年月日(悪性腫瘍遺伝子検査)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

257

D006の35

ＡＤＡＭＴＳ13活性

（血栓性血小板減少性紫斑病と診断された患者又はその再発が認められた患者に対して、診断した日又は再発を確認した日から起算して１月以内に算定する場合）
血栓性血小板減少性紫斑病と診断した年月日又はその再発を確認した年月日を記載すること。

850100151

血栓性血小板減少性紫斑病の診断年月日(ＡＤＡＭＴＳ１３活性)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100152

血栓性血小板減少性紫斑病の再発年月日(ＡＤＡＭＴＳ１３活性)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

257

D006の35

ＡＤＡＭＴＳ13活性

（血栓性血小板減少性紫斑病に対し、血漿交換療法、免疫抑制療法及びカプラシズマブ製剤による治療を行った際に治療の継続の要否を判定することを目的として測定を行った場合）
３０日間を超え１週間に１回に別に算定する、その医学的な必要性を記載すること。

830100823

医学的な必要性(ＡＤＡＭＴＳ１３活性)；******

258

D006の36

血小板凝集能

(先天性血小板機能低下症が疑われる患者に対し、当該疾患の鑑別診断の補助を目的として、３種類以上の試薬を用いて血小板凝集能を測定した場合)
２回以上算定する場合は、その医学的必要性について記載すること。

830100824

２回以上算定する医学的必要性(血小板凝集能　イ　鑑別診断の補助に用いるもの)；******

259

D006の37

ＡＤＡＭＴＳ13インヒビター

（後天性血栓性血小板減少性紫斑病と診断された患者又はその再発が認められた患者に対して、診断した日又は再発を確認した日から起算して１月以内に算定する場合）
後天性血栓性血小板減少性紫斑病と診断した年月日又はその再発を確認した年月日を記載すること。

850100153

後天性血栓性血小板減少性紫斑病の診断年月日(ＡＤＡＭＴＳ１３インヒビター)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100154

後天性血栓性血小板減少性紫斑病の再発年月日(ＡＤＡＭＴＳ１３インヒビター)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

260

D006-4

遺伝学的検査

「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第３部D００６-４遺伝学的検査の（１）に掲げる遺伝子疾患の中から該当するものを選択して記載すること。

830100825

遺伝子疾患の名称；******

260

D006-4

遺伝学的検査

（２回以上実施する場合）
その医療上の必要性を記載すること。

830100119

遺伝学的検査を２回以上実施する医療上の必要性(遺伝学的検査)；******

260

D006-4

遺伝学的検査

（「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第３部Ｄ００６－４遺伝学的検査の（１）のオに掲げる遺伝子疾患に対する検査を実施する場合）
臨床症状や他の検査等では当該疾患の診断がつかないこと及びその医学的な必要性を記載すること。

830100120

臨床症状や他の検査等では当該疾患の診断がつかないこと及びその医学的な必要性(遺伝学的検査)；******

261

D006-4注2

遺伝学的検査の注２加算

検査の対象となった全ての遺伝子疾患の名称及び検査の実施の必要性について、記載すること。

830100826

遺伝子疾患の名称(遺伝学的検査注２)；******

830100827

実施の必要性(遺伝学的検査注２)；******

262

D006-5

染色体検査　１　ＦＩＳＨ法を用いた場合

（びまん性大細胞型Ｂ細胞リンパ腫又は多発性骨髄腫の診断の目的で２回以上検査を行った場合）
「未確」と表示し、前回算定日を記載すること。

850100420

前回算定年月日(染色体検査１　ＦＩＳＨ法を用いた場合)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

820100858

未確(染色体検査１　ＦＩＳＨ法を用いた場合)

263

D006-10

ＣＣＲ４タンパク（フローサイトメトリー法）

（ＣＣＲ４タンパク（フローサイトメトリー法）及びＣＣＲ４タンパクを併せて算定した場合）
その理由及び医学的根拠を記載すること。

830100121

併せて算定した理由及び医学的根拠(ＣＣＲ４タンパク(フローサイトメトリー法))；******

264

D006?11

ＦＩＰ１Ｌ１－ＰＤＧＦＲα融合遺伝子検査

本検査を必要と判断した理由を記載すること。

830100122

必要理由(ＦＩＰ１Ｌ１－ＰＤＧＦＲα融合遺伝子検査)；******

264

D006?11

ＦＩＰ１Ｌ１－ＰＤＧＦＲα融合遺伝子検査

（本検査を再度実施した場合）
その理由を記載すること。

830100123

再実施理由(ＦＩＰ１Ｌ１－ＰＤＧＦＲα融合遺伝子検査)；******

265

D006?12

ＥＧＦＲ遺伝子検査（血漿）

肺癌の組織を検体とした検査が実施困難である医学的な理由を記載すること。

830100124

肺癌の組織検体検査が実施困難である医学的理由(ＥＧＦＲ遺伝子検査(血漿))；******

266

D006-14

ＦＬＴ３遺伝子検査

（本検査を再度実施した場合）
本検査が必要と判断した医学的根拠を記載すること。

830100936

医学的根拠(ＦＬＴ３遺伝子検査)；******

267

D006?15

膀胱がん関連遺伝子検査

上皮内癌（ＣＩＳ）と診断された病理所見を記載すること。

830100125

上皮内癌(ＣＩＳ)と診断された病理所見(膀胱がん関連遺伝子検査)；******

267

D006?15

膀胱がん関連遺伝子検査

Ｋ８０３膀胱悪性腫瘍手術の「６」経尿道的手術の実施年月日を記載すること。

850100155

膀胱悪性腫瘍手術(経尿道的手術)の実施年月日(膀胱がん関連遺伝子検査)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

267

D006?15

膀胱がん関連遺伝子検査

（本検査を過去に算定している場合）
　過去の算定日を記載すること。

850100156

過去の算定年月日(膀胱がん関連遺伝子検査)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

268

D006?18

ＢＲＣＡ１／２遺伝子検査

その医療上の必要性を記載すること。

830100126

医療上の必要性(ＢＲＣＡ１／２遺伝子検査)；*******

269

D006-19の1

がんゲノムプロファイリング検査
固形腫瘍を対象とする場合

（血液を検体とする場合であって、医学的な理由により、固形腫瘍の腫瘍細胞を検体としてがんゲノムプロファイリング検査を行うことが困難な場合）
固形腫瘍の腫瘍細胞を検体とした検査が実施困難である医学的な理由を記載すること。

830100761

固形腫瘍の腫瘍細胞を検体とした検査が実施困難である医学的な理由(血液を検体とする)(がんゲノムプロファイリング検査)；*******

269

D006-19の1

がんゲノムプロファイリング検査
固形腫瘍を対象とする場合

（血液を検体とする場合であって、固形腫瘍の腫瘍細胞を検体として実施したがんゲノムプロファイリング検査において、包括的なゲノムプロファイルの結果を得られなかった場合）
その旨を記載すること。

820100859

包括的なゲノムプロファイルの結果を得られない(血液を検体とする)(がんゲノムプロファイリング検査)

269

D006-19の1

がんゲノムプロファイリング検査
固形腫瘍を対象とする場合

（抗悪性腫瘍剤による治療法の選択を目的として他の検査を実施した場合）
包括的なゲノムプロファイルの結果を併せて取得した検査の実施年月日を記載すること。

850100421

肺癌におけるＥＧＦＲ遺伝子検査の実施年月日(がんゲノムプロファイリング検査)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100422

肺癌におけるＲＯＳ１融合遺伝子検査の実施年月日(がんゲノムプロファイリング検査)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100423

肺癌におけるＡＬＫ融合遺伝子検査の実施年月日(がんゲノムプロファイリング検査)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850190216

肺癌におけるＲＡＳ遺伝子検査の実施年月日(がんゲノムプロファイリング検査)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850190217

肺癌におけるＨＥＲ２遺伝子検査の実施年月日(がんゲノムプロファイリング検査)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100424

大腸癌におけるＲＡＳ遺伝子検査の実施年月日(がんゲノムプロファイリング検査)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850190218

大腸癌におけるＨＥＲ２遺伝子検査の実施年月日(がんゲノムプロファイリング検査)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850190219

大腸癌におけるＢＲＡＦ遺伝子検査の実施年月日(がんゲノムプロファイリング検査)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100425

乳癌におけるＨＥＲ２遺伝子検査の実施年月日(がんゲノムプロファイリング検査)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100426

固形癌におけるマイクロサテライト不安定性検査の実施年月日(がんゲノムプロファイリング検査)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100427

肺癌におけるＭＥＴｅｘ１４遺伝子検査の実施年月日(がんゲノムプロファイリング検査)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100428

悪性黒色腫におけるＢＲＡＦ遺伝子検査の実施年月日(がんゲノムプロファイリング検査)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100429

固形癌におけるＮＴＲＫ融合遺伝子検査の実施年月日(がんゲノムプロファイリング検査)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100430

固形癌における腫瘍遺伝子変異量検査の実施年月日(がんゲノムプロファイリング検査)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100503

固形癌におけるＲＥＴ融合遺伝子検査の実施年月日(がんゲノムプロファイリング検査)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100431

胆道癌におけるＦＧＦＲ２融合遺伝子検査の実施年月日(がんゲノムプロファイリング検査)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100432

卵巣癌におけるＢＲＣＡ１遺伝子検査の実施年月日(がんゲノムプロファイリング検査)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100433

前立腺癌におけるＢＲＣＡ１遺伝子検査の実施年月日(がんゲノムプロファイリング検査)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100434

卵巣癌におけるＢＲＣＡ２遺伝子検査の実施年月日(がんゲノムプロファイリング検査)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100435

前立腺癌におけるＢＲＣＡ２遺伝子検査の実施年月日(がんゲノムプロファイリング検査)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100504

乳癌におけるＡＫＴ１遺伝子変異検査の実施年月日(がんゲノムプロファイリング検査)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100505

乳癌におけるＰＩＫ３ＣＡ遺伝子変異検査の実施年月日(がんゲノムプロファイリング検査)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100506

乳癌におけるＰＴＥＮ遺伝子変異検査の実施年月日(がんゲノムプロファイリング検査)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100507

固形癌におけるＨＥＲ２遺伝子検査の実施年月日(がんゲノムプロファイリング検査)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100508

乳癌におけるＥＳＲ１遺伝子検査の実施年月日(がんゲノムプロファイリング検査)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

270

D006-19の2

がんゲノムプロファイリング検査
造血器腫瘍を対象とする場合

（（ロ）、（ニ）又は（ホ）に該当する場合）
その医学的な必要性を記載すること。

830100991

医学的な必要性(がんゲノムプロファイリング検査(造血器腫瘍を対象とする場合))；******

271

D006?20

角膜ジストロフィー遺伝子検査

その医学的な必要性を記載すること。

830100127

医学的な必要性(角膜ジストロフィー遺伝子検査)；******

272

D006-22

ＲＡＳ遺伝子検査（血漿）

大腸癌の組織を検体とした検査が実施困難である医学的な理由を記載すること。

830100483

大腸癌の組織を検体とした検査が実施困難である医学的な理由(ＲＡＳ遺伝子検査(血漿))；******

273

D006-25

ＣＹＰ２Ｃ９遺伝子多型

必要と判断した医学的根拠を記載すること。

830100484

必要と判断した医学的根拠(ＣＹＰ２Ｃ９遺伝子多型)；******

274

D006-26

染色体構造変異解析

検査を実施する医学的な理由を記載すること。

830100485

検査を実施する医学的な理由(染色体構造変異解析)；******

275

D006-27の1

悪性腫瘍遺伝子検査（血液・血漿）
ＲＯＳ１融合遺伝子検査

肺癌の組織を検体とした検査が実施困難である医学的な理由を記載すること。

830100486

肺癌の組織を検体とした検査が実施困難である医学的な理由(ＲＯＳ１融合遺伝子検査)；******

276

D006-27の2

悪性腫瘍遺伝子検査（血液・血漿）
ＡＬＫ融合遺伝子検査

肺癌の組織を検体とした検査が実施困難である医学的な理由を記載すること。

830100487

肺癌の組織を検体とした検査が実施困難である医学的な理由(ＡＬＫ融合遺伝子検査)；******

277

D006-27の3

悪性腫瘍遺伝子検査（血液・血漿）
ＭＥＴｅｘ14遺伝子検査

肺癌の組織を検体とした検査が実施困難である医学的な理由を記載すること。

830100488

肺癌の組織を検体とした検査が実施困難である医学的な理由(ＭＥＴｅｘ１４遺伝子検査)；******

278

D006-27の4

悪性腫瘍遺伝子検査（血液・血漿）
ＮＴＲＫ融合遺伝子検査

固形癌の組織を検体とした検査が実施困難である医学的な理由を記載すること。

830100489

固形癌の組織を検体とした検査が実施困難である医学的な理由(ＮＴＲＫ融合遺伝子検査)；******

279

D006-27の5

悪性腫瘍遺伝子検査（血液・血漿）
ＲＡＳ遺伝子検査

本検査の実施に当たっては、「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第１部第１節Ｄ００６-２７イ（６）に該当する医学的な理由を記載すること。

830100828

医学的な理由(イの(イ)に該当)(ＲＡＳ遺伝子検査)；******

830100829

医学的な理由(イの(ロ)に該当)(ＲＡＳ遺伝子検査)；******

830100830

医学的な理由(イの(ハ)に該当)(ＲＡＳ遺伝子検査)；******

280

D006-27の6

悪性腫瘍遺伝子検査（血液・血漿）
ＢＲＡＦ遺伝子検査

大腸癌の組織を検体とした検査が実施困難である医学的な理由を記載すること。

830100831

大腸癌の組織を検体とした検査が実施困難である医学的な理由(ＢＲＡＦ遺伝子検査)；******

281

D006-27の8

悪性腫瘍遺伝子検査（血液・血漿）
ＨＥＲ２遺伝子検査（肺癌に係るもの）

肺癌の組織を検体とした検査が実施困難である医学的な理由を記載すること。

830100832

肺癌の組織を検体とした検査が実施困難である医学的な理由(ＨＥＲ２遺伝子検査(肺癌に係るもの))；******

282

D006-27の9

悪性腫瘍遺伝子検査（血液・血漿）
マイクロサテライト不安定性検査

固形癌の組織を検体とした検査が実施困難である医学的な理由を記載すること。

830100833

固形癌の組織を検体とした検査が実施困難である医学的な理由(マイクロサテライト不安定性検査)；******

283

D006-29

乳癌悪性度判定検査

（医学的な必要性から患者１人につき２回以上実施した場合）
その理由を記載すること。

830100834

患者１人につき２回以上実施した理由(乳癌悪性度判定検査)；******

283

D006-29

乳癌悪性度判定検査

本検査の実施に当たっては、ホルモン受容体、ＨＥＲ２の検査結果及びリンパ節転移の状況について記載すること。

830100835

ホルモン受容体の検査結果(乳癌悪性度判定検査)；******

830100836

ＨＥＲ２の検査結果(乳癌悪性度判定検査)；******

830100837

リンパ節転移の状況(乳癌悪性度判定検査)；******

284

D007の8

マンガン（Ｍｎ）

高カロリー静脈栄養法を開始した年月日を記載すること。

850100157

高カロリー静脈栄養法の開始年月日(Ｍｎ)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

285

D007の37

アルブミン非結合型ビリルビン

（早産児にあって、生後２週間を超えて、修正週数として正期産に相当する期間まで経過観察を行う場合）
検査を実施した日に相当する修正週数を記載すること。

842100112

検査を実施した日に相当する修正週数(アルブミン非結合型ビリルビン)；******

286

D007の56

ロイシンリッチα２グリコプロテイン

前回の実施年月日（初回の場合は初回である旨）を記載すること。

850190049

前回実施年月日(ロイシンリッチα２グリコプロテイン)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

820190054

初回(ロイシンリッチα２グリコプロテイン)

286

D007の56

ロイシンリッチα２グリコプロテイン

医学的な必要性から、本検査を１月に１回行う場合には、その詳細な理由及び検査結果を記載すること。

830100490

１月に１回行う詳細な理由(ロイシンリッチα２グリコプロテイン)；******

830100491

検査結果(ロイシンリッチα２グリコプロテイン)；******

287

D008の19

脳性Ｎａ利尿ペプチド（ＢＮＰ）

（脳性Ｎａ利尿ペプチド（ＢＮＰ）、脳性Ｎａ利尿ペプチド前駆体Ｎ端フラグメント（ＮＴ－proＢＮＰ）及び心房性Ｎａ利尿ペプチド（ＡＮＰ）のうち２項目以上を実施した場合）
各々の検査の実施日を記載すること。

算定日情報

(算定日)

○

288

D008の21

脳性Ｎａ利尿ペプチド前駆体Ｎ端フラグメント（ＮＴ－proＢＮＰ）

算定日情報

(算定日)

○

289

D008の24

低カルボキシル化オステオカルシン（ｕｃＯＣ）

（２回目を算定した場合）
前回算定年月日を記載すること。

850100161

前回算定年月日(ｕｃＯＣ)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

290

D008の26

酒石酸抵抗性酸ホスファターゼ（ＴＲＡＣＰ－５ｂ）

（診断補助として実施した後、６月以内の治療経過観察時の補助的指標として実施した場合）
診断補助として実施した日を記載すること。

850100159

診断補助の実施年月日(ＴＲＡＣＰ－５ｂ)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

290

D008の26

酒石酸抵抗性酸ホスファターゼ（ＴＲＡＣＰ－５ｂ）

（治療方針を変更した際に実施した場合）
治療方針の変更年月日を記載すること。

850100160

治療方針変更年月日(ＴＲＡＣＰ－５ｂ)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

291

D008の43

抗ＩＡ－２抗体

抗グルタミン酸デカルボキシラーゼ抗体（抗ＧＡＤ抗体）の結果、陰性を確認した年月日を記載すること。

850100163

抗ＧＡＤ抗体陰性の確認年月日(抗ＩＡ－２抗体)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

292

D008の46

心房性Ｎａ利尿ペプチド（ＡＮＰ）

算定日情報

(算定日)

○

293

D008の53

抗ミュラー管ホルモン（ＡＭＨ）

前回の実施日（初回の場合は初回である旨）を記載すること。

850190050

前回実施年月日(抗ミュラー管ホルモン(ＡＭＨ))；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

820190055

初回(抗ミュラー管ホルモン(ＡＭＨ))

294

D008の54

レプチン

脂肪萎縮の発症時期及び全身性脂肪萎縮症を疑う医学的な理由を記載すること。

830100492

脂肪萎縮の発症時期(レプチン)；******

830100493

全身性脂肪萎縮症を疑う医学的な理由(レプチン)；******

295

D009の9

前立腺特異抗原(ＰＳＡ)

（前立腺癌の確定診断がつかず前立腺特異抗原(ＰＳＡ)を２回以上算定する場合）
「未確」と表示し、当該検査の実施年月日及び検査値をすべて記載すること。

850100164

検査の実施年月日(前立腺特異抗原(ＰＳＡ))；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

842100049

未確　検査値(前立腺特異抗原(ＰＳＡ))；******

296

D009の30

可溶性メソテリン関連ペプチド

（悪性中皮腫の診断の補助を目的として実施する場合）
本検査が必要である理由を記載すること。

820100809

(イ) 石綿曝露歴があり、胸水、腹水等の貯留が認められる患者(可溶性メソテリン関連ペプチド)

820100810

(ロ)体腔液細胞診で悪性中皮腫が疑われる患者(可溶性メソテリン関連ペプチド)

820100811

(ハ)画像診断で胸膜腫瘍、腹膜腫瘍等の漿膜腫瘍が認められる患者(可溶性メソテリン関連ペプチド)

297

D009の31

Ｓ２，３ＰＳＡ％

（前立腺針生検法等により前立腺癌の確定診断がつかない場合）
前回の実施日（初回の場合は初回である旨）を記載すること。

850190220

前回実施年月日(Ｓ２，３ＰＳＡ％)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

820190494

初回(Ｓ２，３ＰＳＡ％)

297

D009の31

Ｓ２，３ＰＳＡ％

前立腺特異抗原（ＰＳＡ）の測定年月日及び測定結果を記載すること。

850190221

前立腺特異抗原(ＰＳＡ)の測定年月日(Ｓ２，３ＰＳＡ％)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

830100838

前立腺特異抗原(ＰＳＡ)の測定結果(Ｓ２，３ＰＳＡ％)；******

297

D009の31

Ｓ２，３ＰＳＡ％

（２回以上算定する場合）
必要性を記載すること。

830100839

２回以上算定する必要性(Ｓ２，３ＰＳＡ％)；******

298

D009の32

プロステートヘルスインデックス（phi）

（前立腺針生検法等により前立腺癌の確定診断がつかない場合）
前回の実施日（初回の場合は初回である旨）を記載すること。

850190051

前回実施年月日(プロステートヘルスインデックス(ｐｈｉ))；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

820190056

初回(プロステートヘルスインデックス(ｐｈｉ))

298

D009の32

プロステートヘルスインデックス（phi）

前立腺特異抗原（ＰＳＡ）の測定年月日及び測定結果を記載すること。

850100436

前立腺特異抗原(ＰＳＡ)の測定年月日(プロステートヘルスインデックス(ｐｈｉ))；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

830100494

前立腺特異抗原(ＰＳＡ)の測定結果(プロステートヘルスインデックス(ｐｈｉ))；******

298

D009の32

プロステートヘルスインデックス（phi）

（２回以上算定する場合）
必要性を記載すること。

830100495

２回以上算定する必要性(プロステートヘルスインデックス(ｐｈｉ))；******

299

D009の35

アポリポ蛋白Ａ２（ＡＰＯＡ２）アイソフォーム

本検査が必要と判断した医学的根拠を記載すること。

830100840

必要と判断した医学的根拠(アポリポ蛋白Ａ２(ＡＰＯＡ２)アイソフォーム)；******

299

D009の35

アポリポ蛋白Ａ２（ＡＰＯＡ２）アイソフォーム

（本検査を、「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第１部第１節Ｄ００９腫瘍マーカーの(２４)アの（イ）に実施する場合）
ＣＡ１９－９の測定年月日及び測定結果を、記載すること。

850190222

ＣＡ１９－９の測定年月日(アの(イ)に実施)(アポリポ蛋白Ａ２(ＡＰＯＡ２)アイソフォーム)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

830100841

ＣＡ１９－９の測定結果(アの(イ)に実施)(アポリポ蛋白Ａ２(ＡＰＯＡ２)アイソフォーム)；******

299

D009の35

アポリポ蛋白Ａ２（ＡＰＯＡ２）アイソフォーム

（本検査を、「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第１部第１節Ｄ００９腫瘍マーカーの(２４)アの（ロ）及び（ハ）に実施する場合）
癌胎児性抗原（ＣＥＡ）及びＣＡ１９－９の測定年月日並びに測定結果を、記載すること。

850190223

癌胎児性抗原(ＣＥＡ)の測定年月日(アの(ロ)(ハ)に実施)(アポリポ蛋白Ａ２(ＡＰＯＡ２)アイソフォーム)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850190224

ＣＡ１９－９の測定年月日(アの(ロ)(ハ)に実施)(アポリポ蛋白Ａ２(ＡＰＯＡ２)アイソフォーム)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

830100842

癌胎児性抗原(ＣＥＡ)の測定結果(アの(ロ)(ハ)に実施)(アポリポ蛋白Ａ２(ＡＰＯＡ２)アイソフォーム)；******

830100843

ＣＡ１９－９の測定結果(アの(ロ)(ハ)に実施)(アポリポ蛋白Ａ２(ＡＰＯＡ２)アイソフォーム)；******

300

D011の4

不規則抗体

輸血歴あり又は妊娠歴ありのうち該当するものを選択して記載すること。

820100137

輸血歴あり

820100138

妊娠歴あり

301

D012の16

ＨＩＶ－１，２抗体定性
ＨＩＶ－１，２抗体半定量
ＨＩＶ－１，２抗原・抗体同時測定定性

（Ｋ９２０輸血料（「４」の自己血輸血を除く。）を算定した患者又は血漿成分製剤（新鮮液状血漿、新鮮凍結人血漿等）の輸注を行った患者の場合）
当該輸血又は輸注が行われた最終年月日を記載すること。

850100165

輸血又は輸注最終年月日(ＨＩＶ－１，２抗体定性)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100166

輸血又は輸注最終年月日(ＨＩＶ－１，２抗体半定量)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100167

輸血又は輸注最終年月日(ＨＩＶ－１，２抗原・抗体同時測定定性)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

302

D012の17

ＨＩＶ－１抗体

850100168

輸血又は輸注最終年月日(ＨＩＶ－１抗体)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

303

D012の21

ＨＩＶ－１，２抗原・抗体同時測定定量

850100169

輸血又は輸注最終年月日(ＨＩＶ－１，２抗原・抗体同時測定定量)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

304

D012の19

ＨＩＶ－１，２抗体定量

850100510

輸血又は輸注最終年月日(ＨＩＶ－１，２抗体定量)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

305

D012の28

SARS-CoV-2抗原定性

（本検査の結果が陰性であったものの、COVID-１９以外の診断がつかない場合であって、さらに１回算定した場合）
検査が必要と判断した医学的根拠を記載すること。

830100500

検査が必要と判断した医学的根拠(ＳＡＲＳ－ＣｏＶ－２抗原定性)；******

306

D012の42

単純ヘルペスウイルス抗原定性（皮膚）

（医学的な必要性から、本検査を２回目以上算定する場合）
その理由を記載すること。

830100844

２回目以上算定する理由(単純ヘルペスウイルス抗原定性(皮膚))；******

307

D012の53

SARS-CoV-2・インフルエンザウイルス抗原同時検出定性

（本検査の結果が陰性であったものの、COVID-１９又はインフルエンザウイルス感染症以外の診断がつかない場合であって、さらに１回算定した場合）
検査が必要と判断した医学的根拠を記載すること。

830100503

検査が必要と判断した医学的根拠(ＳＡＲＳ－ＣｏＶ－２・インフルエンザウイルス抗原同時検出定性)；******

308

D012の56

白癬菌抗原定性

（ＫＯＨ直接鏡検が陰性であったものの、臨床所見等から爪白癬が疑われる場合）
検査を実施した医学的な必要性を記載すること。

830100496

医学的な必要性(白癬菌抗原定性)；******

308

D012の56

白癬菌抗原定性

（ＫＯＨ直接鏡検が実施できない場合）
ＫＯＨ直接鏡検を実施できない理由を記載すること。

830100497

ＫＯＨ直接鏡検を実施できない理由(白癬菌抗原定性)；******

309

D012の60

サイトメガロウイルスpp65抗原定性

（高度細胞性免疫不全の患者に対して算定した場合）
当該検査が必要であった理由を記載すること。

830100456

高度細胞性免疫不全に対して算定した必要性理由(サイトメガロウイルスｐｐ６５抗原定性必要理由)；******

310

D012の63

ＳＡＲＳ－ＣｏＶ－２・ＲＳウイルス抗原同時検出定性

（本検査の結果が陰性であったものの、COVID-１９又はＲＳウイルス感染症以外の診断がつかない場合であって、さらに１回算定した場合）
検査が必要と判断した医学的根拠を記載すること。

830100845

検査が必要と判断した医学的根拠(ＳＡＲＳ－ＣｏＶ－２・ＲＳウイルス抗原同時検出定性)；******

311

D012の63

ＳＡＲＳ－ＣｏＶ－２・インフルエンザウイルス・ＲＳウイルス抗原同時検出定性

（本検査の結果が陰性であったものの、COVID-１９、インフルエンザウイルス感染症又はRSウイルス感染症以外の診断がつかない場合であって、さらに１回算定した場合）
検査が必要と判断した医学的根拠を記載すること。

830100846

検査が必要と判断した医学的根拠(ＳＡＲＳ－ＣｏＶ－２・インフルエンザウイルス・ＲＳウイルス抗原同時検出定性)；******

312

D012の65

SARS-CoV-2抗原定量

830100501

検査が必要と判断した医学的根拠(ＳＡＲＳ－ＣｏＶ－２抗原検出定量)；******

313

D012の64

トキソプラズマＩｇＧ抗体アビディティー

（本検査を２回算定する場合又は妊娠満１６週以降の妊婦に対して当該検査を算定する場合）
必要性を記載すること。

830100937

２回算定する必要性(トキソプラズマＩｇＧ抗体アビディティー)；******

314

D012の69

鳥特異的ＩｇＧ抗体

検査が必要と判断した医学的根拠を記載すること。

830100498

検査が必要と判断した医学的根拠(鳥特異的ＩｇＧ抗体)；******

315

D012の70

抗アデノ随伴ウイルス９型（ＡＡＶ９）抗体

（２回以上算定する場合）
必要性を記載すること。

830100499

２回以上算定する必要性(抗アデノ随伴ウイルス９型(ＡＡＶ９)抗体)；******

316

D012の70

抗アデノ随伴ウイルス血清型ｒｈ７４（ＡＡＶｒｈ７４）抗体

（２回以上算定する場合）
必要性を記載すること。

830100938

２回以上算定する必要性(抗アデノ随伴ウイルス血清型ｒｈ７４(ＡＡＶｒｈ７４)抗体)；******

317

D014の24

抗シトルリン化ペプチド抗体定性
抗シトルリン化ペプチド抗体定量

（関節リウマチの確定診断がつかず抗シトルリン化ペプチド抗体定性又は定量を２回以上算定する場合）
「未確」と表示し、当該検査の実施年月日及び検査値をすべて記載すること。

850100171

検査の実施年月日(抗シトルリン化ペプチド抗体定性；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100172

検査の実施年月日(抗シトルリン化ペプチド抗体定量)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

842100050

未確　検査値(抗シトルリン化ペプチド抗体定性)；******

842100051

未確　検査値(抗シトルリン化ペプチド抗体定量)；******

317

D014の24

抗シトルリン化ペプチド抗体定性
抗シトルリン化ペプチド抗体定量

（再度治療薬を選択する必要があり抗シトルリン化ペプチド抗体定性又は定量を２回以上算定する場合）
その医学的な必要性を記載すること。

830100128

検査を２回以上算定する医学的な必要性(抗シトルリン化ペプチド抗体定性)；******

830100129

検査を２回以上算定する医学的な必要性(抗シトルリン化ペプチド抗体定量)；******

318

D014の27

抗ＬＫＭ－１抗体

抗核抗体陰性を確認した年月日を記載すること。

850100173

抗核抗体陰性確認年月日(抗ＬＫＭ－１抗体)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

319

D014の46

抗ＮＦ155抗体

（２回以上算定する場合）
医学的な必要性を記載すること。

830100939

２回以上実施する医学的な必要性(抗ＮＦ155抗体)；******

320

D014の46

抗ＣＮＴＮ１抗体

（２回以上算定する場合）
医学的な必要性を記載すること。

830100940

２回以上実施する医学的な必要性(抗ＣＮＴＮ１抗体)；******

321

D014の46

抗アクアポリン４抗体

（抗アクアポリン４抗体を再度実施した場合）
前回の検査実施日及び検査を再度実施する医学的な必要性を記載すること。

850100174

前回実施年月日(抗アクアポリン４抗体)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

830100130

再度実施する医学的な必要性(抗アクアポリン４抗体)；******

322

D014の46

抗Ｐ／Ｑ型電位依存性カルシウムチャネル抗体（抗Ｐ／Ｑ型ＶＧＣＣ抗体）

（反復刺激誘発筋電図検査において異常所見を認めない患者を対象として実施する場合）
その詳細な理由を記載すること。

830100504

医学的な必要性(抗Ｐ／Ｑ型電位依存性カルシウムチャネル抗体(抗Ｐ／Ｑ型ＶＧＣＣ抗体))；******

323

D014の47

抗HLA抗体（スクリーニング検査）

（１年に２回以上実施する場合）
その理由及び医学的な必要性を記載すること。

830100131

１年に２回以上実施する医学的な必要性(抗ＨＬＡ抗体(スクリーニング検査))；******

324

D014の49

抗HLA抗体（抗体特異性同定検査）

（１年に２回以上実施する場合）
その理由及び医学的な必要性を記載すること。

830100132

１年に２回以上実施する医学的な必要性(抗ＨＬＡ抗体(抗体特異性同定検査))；******

325

D015の16

インターロイキン－６（ＩＬ－６）

実施した年月日を記載すること。

850100437

実施年月日(インターロイキン－６(ＩＬ－６))；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

325

D015の16

インターロイキン－６（ＩＬ－６）

（３回以上算定する場合）
その詳細な理由を記載すること。

830100762

３回以上算定する詳細な理由(インターロイキン－６(ＩＬ－６))；******

326

D015の27

ｓＦｌｔ－１／ＰｌＧＦ比

リスク因子のいずれに該当するかを記載すること。

820100860

(イ)　収縮期血圧が１３０ｍｍＨｇ以上又は拡張期血圧８０ｍｍＨｇ以上(ｓＦｌｔ－１／ＰｌＧＦ比)

820100861

(ロ)　蛋白尿(ｓＦｌｔ－１／ＰｌＧＦ比)

820100862

(ハ)　妊娠高血圧腎症を疑う臨床症状又は検査所見(ｓＦｌｔ－１／ＰｌＧＦ比)

820100863

(ニ)　子宮内胎児発育遅延(ｓＦｌｔ－１／ＰｌＧＦ比)

820100864

(ホ)　子宮内胎児発育遅延を疑う検査所見(ｓＦｌｔ－１／ＰｌＧＦ比)

326

D015の27

ｓＦｌｔ－１／ＰｌＧＦ比

（（ハ）　妊娠高血圧腎症を疑う臨床症状又は検査所見に該当する場合）
医学的根拠を記載すること。

830100506

(ハ)に該当する医学的根拠(ｓＦｌｔ－１／ＰｌＧＦ比)；******

326

D015の27

ｓＦｌｔ－１／ＰｌＧＦ比

（(ホ)　子宮内胎児発育遅延を疑う検査所見に該当する場合）
医学的根拠を記載すること。

830100507

(ホ)に該当する医学的根拠(ｓＦｌｔ－１／ＰｌＧＦ比)；******

326

D015の27

ｓＦｌｔ－１／ＰｌＧＦ比

（リスク因子を２つ以上有する妊婦において算定する場合）
詳細な理由を記載すること。

830100508

医学的必要性(リスク因子を２つ以上有する妊婦)(ｓＦｌｔ－１／ＰｌＧＦ比)；******

326

D015の27

ｓＦｌｔ－１／ＰｌＧＦ比

（一連の妊娠につき２回以上算定する場合）
詳細な理由を記載すること。

830100509

医学的必要性(一連の妊娠につき２回以上算定)(ｓＦｌｔ－１／ＰｌＧＦ比)；******

327

D015の31

コンシズマブ

（２回以上算定する場合）
その理由を記載すること

830100941

２回以上算定する理由(コンシズマブ)；******

328

D016の8

顆粒球表面抗原検査

本検査を実施した場合には、「指定難病に係る診断基準及び重症度分類等について」（平成２６年１１月１２日付け健発１１１２第１号厚生労働省健康局長通知）において示されている診断基準に基づいて、当該疾患を疑う根拠を記載すること。

830100847

先天性グリコシルホスファチジルイノシトール(ＧＰＩ)欠損症を疑う根拠(顆粒球表面抗原検査)；******

329

D017

排泄物、滲出物又は分泌物の細菌顕微鏡検査

（排泄物、滲出物又は分泌物の細菌顕微鏡検査、尿沈渣（鏡検法）又は尿沈渣（フローサイトメトリー法）を同一日に併せて算定する場合）
当該検査に用いた検体の種類を記載すること。

830100133

検体の種類(Ｓ－蛍光Ｍ、位相差Ｍ、暗視野Ｍ)；******

830100134

検体の種類(Ｓ－Ｍ)；******

830100135

検体の種類(Ｓ－保温装置使用アメーバＭ)；******

330

D023の4

ＨＢＶ核酸定量

（Ｂ型肝炎ウイルス既感染者であって、免疫抑制剤の投与や化学療法を行っている悪性リンパ腫等の患者に対して、Ｂ型肝炎の再活性化を考慮し、「４」のＨＢＶ核酸定量を行った場合）
治療中又は治療終了年月日を記載すること。

850100438

治療終了年月日(ＨＢＶ核酸定量)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

820100865

Ｂ型肝炎ウイルス既感染者であって、免疫抑制剤の投与や化学療法を行っている悪性リンパ腫等の患者の治療中(ＨＢＶ核酸定量)

331

D023の6

インフルエンザ核酸検出

当該検査が必要である理由を記載すること。

820101181

ア　５歳未満の幼児(インフルエンザ核酸検出)

820101182

イ　６５歳以上の高齢者(インフルエンザ核酸検出)

820101183

ウ　妊婦(インフルエンザ核酸検出)

820101184

エ　その他重症化リスクのある患者(インフルエンザ核酸検出)

332

D023の8

EBウイルス核酸定量

「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第３部Ｄ０２３微生物核酸同定・定量検査の（８）のアからクまでに規定するものの中から該当するものを選択して記載し、併せて、該当するものに応じ、以下の事項を記載すること。

・アに該当する場合、臓器移植の実施年月日
・イに該当する場合、造血幹細胞移植の実施年月日
・ウに該当する場合、抗胸腺細胞グロブリンの投与開始日
・エのうち移植後リンパ増殖性疾患の経過経過観察を目的として実施する場合、移植後リンパ増殖性疾患と診断された年月日及び医学的根拠
・オのうちＥＢウイルス陽性が確認された後の経過観察を目的として実施する場合、EBウイルス陽性を確認した年月日及び医学的根拠
・カに該当する場合、抗胸腺細胞グロブリンの投与開始日
・キに該当する場合、医学的根拠

820100139

ア　臓器移植後の患者

820100140

イ　造血幹細胞移植後の患者で留意事項通知に規定するもの

820100141

ウ　留意事項通知に規定する抗胸腺細胞グロブリンが投与された患者

820100142

エ　移植後リンパ増殖性疾患患者(経過観察目的)

820100143

オ　悪性リンパ腫又は白血病の患者(経過観察目的)

820100144

カ　再生不良性貧血の患者で抗胸腺細胞グロブリンが投与されたもの

820100145

キ　慢性活動性ＥＢウイルス感染症等の患者

820101185

ク　上咽頭癌の患者

850100175

臓器移植実施年月日(ＥＢウイルス核酸定量)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100176

造血幹細胞移植実施年月日(ＥＢウイルス核酸定量)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100177

移植後リンパ増殖性疾患と診断された年月日(ＥＢウイルス核酸定量)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100178

ＥＢウイルス陽性を確認した年月日(ＥＢウイルス核酸定量)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100179

抗胸腺細胞グロブリンの投与開始年月日(ＥＢウイルス核酸定量)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

830100136

移植後リンパ増殖性疾患と診断した医学的根拠(ＥＢウイルス核酸定量)；******

830100137

ＥＢウイルス陽性を確認した医学的根拠(ＥＢウイルス核酸定量)；******

830100848

留意事項通知キに該当する医学的根拠(ＥＢウイルス核酸定量)；******

333

D023の17

ＨＴＬＶ－１核酸検出

ＨＴＬＶ-Ⅰ抗体（ウエスタンブロット法及びラインブロット法）の判定保留を確認した年月日を記載すること。

850100180

ＨＴＬＶ－１抗体判定保留確認年月日(ＨＴＬＶ－１核酸検出)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

334

D023の17

サイトメガロウイルス核酸定量

（高度細胞性免疫不全の患者に算定する場合）
検査が必要であった理由について記載すること。

830100513

検査が必要な理由(サイトメガロウイルス核酸定量)；******

335

D023の19

SARS-CoV-2核酸検出

830100511

検査が必要と判断した医学的根拠(ＳＡＲＳ－ＣｏＶ－２核酸検出)；******

336

D023の20

SARS-CoV-2・インフルエンザ核酸同時検出

830100518

検査が必要と判断した医学的根拠(ＳＡＲＳ－ＣｏＶ－２・インフルエンザ核酸同時検出)；******

337

D023の20

ＳＡＲＳ－ＣｏＶ－２・ＲＳウイルス核酸同時検出

830100849

検査が必要と判断した医学的根拠(ＳＡＲＳ－ＣｏＶ－２・ＲＳウイルス核酸同時検出)；******

338

D023の20

ＳＡＲＳ－ＣｏＶ－２・インフルエンザ・ＲＳウイルス核酸同時検出

830100850

検査が必要と判断した医学的根拠(ＳＡＲＳ－ＣｏＶ－２・インフルエンザ・ＲＳウイルス核酸同時検出)；******

339

D023の24

ウイルス・細菌核酸及び薬剤耐性遺伝子多項目同時検出

検査を実施した年月日を記載すること。

850100511

検査実施年月日(ウイルス・細菌核酸及び薬剤耐性遺伝子多項目同時検出)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

339

D023の24

ウイルス・細菌核酸及び薬剤耐性遺伝子多項目同時検出

（「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第３部Ｄ０２３の２４ウイルス・細菌核酸及び薬剤耐性遺伝子多項目同時検出の(３６)のアの（ロ）に該当する場合）
治療内容を記載すること。

830100942

治療内容(ウイルス・細菌核酸及び薬剤耐性遺伝子多項目同時検出)；******

340

D023の25

ウイルス・細菌核酸多項目同時検出

検査を実施した年月日を記載すること。

850100181

検査実施年月日(ウイルス・細菌核酸多項目同時検出(ＳＡＲＳ－ＣｏＶ－２核酸検出を含まないもの))；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

340

D023の25

ウイルス・細菌核酸多項目同時検出

（「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第３部Ｄ０２３の２５ウイルス・細菌核酸多項目同時検出の(３７)のイの（ロ）に該当する場合）
治療内容を記載すること。

830100140

治療内容(ウイルス・細菌核酸多項目同時検出))；******

340

D023の25

ウイルス・細菌核酸多項目同時検出

（「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第３部Ｄ０２３の２５ウイルス・細菌核酸多項目同時検出の(３７)のイの（ハ）に該当する場合）
COVID-１９又はインフルエンザウイルス感染症を対象とする抗原検査又は本検査以外の核酸検出検査ではなく、本検査が必要と判断した医学的根拠を記載すること。

830100943

検査が必要と判断した医学的根拠(ウイルス・細菌核酸多項目同時検出)；******

341

D023の26

細菌核酸・薬剤耐性遺伝子同時検出

関連学会が定める敗血症診断基準に基づいて、敗血症を疑う根拠を記載すること。

830100141

敗血症を疑う根拠(細菌核酸・薬剤耐性遺伝子同時検出)；******

342

D023の26

ウイルス・細菌核酸多項目同時検出（髄液）

髄膜炎又は脳炎を疑う臨床症状又は検査所見及び医学的な必要性を詳細に記載すること。

830100851

髄膜炎又は脳炎を疑う臨床症状又は検査所見及び医学的な必要性(ウイルス・細菌核酸多項目同時検出(髄液))；******

343

D023の27

ＨＰＶジェノタイプ判定

あらかじめ行われた組織診断の実施日及び組織診断の結果、ＣＩＮ１又はＣＩＮ２のいずれに該当するかを記載すること。

850190225

あらかじめ行われた組織診断の実施日(ＨＰＶジェノタイプ判定)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

820100146

ＣＩＮ１

820100147

ＣＩＮ２

343

D023の27

ＨＰＶジェノタイプ判定

（当該検査の２回目以降を算定した場合）
前回実施年月日を記載すること。

850100182

前回実施年月日(ＨＰＶジェノタイプ判定)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

344

D210-3

植込型心電図検査

心電図が記録されていた時間を記載すること。

852100006

心電図が記録されていた時間(植込型心電図検査)

345

D211-3

時間内歩行試験

過去の実施年月日を記載すること。

850100184

過去実施年月日(時間内歩行試験)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

346

D211-4

シャトルウォーキングテスト

過去の実施年月日、在宅酸素療法の実施の有無又は流量の変更を含む患者の治療方針を記載すること。

850100185

過去実施年月日(シャトルウォーキングテスト)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

830100143

在宅酸素療法の実施の有無又は流量の変更を含む患者の治療方針(シャトルウォーキングテスト)；******

347

D215

超音波検査（記録に要する費用を含む。）
２断層撮影法（心臓超音波検査を除く。）
ロ　その他の場合
（１）　胸腹部

検査を行った領域を記載すること。

820100681

超音波検査(断層撮影法)(胸腹部)：ア　消化器領域

820100682

超音波検査(断層撮影法)(胸腹部)：イ　腎・泌尿器領域

820100683

超音波検査(断層撮影法)(胸腹部)：ウ　女性生殖器領域

820100684

超音波検査(断層撮影法)(胸腹部)：エ　血管領域(大動脈・大静脈等)

820100685

超音波検査(断層撮影法)(胸腹部)：オ　腹腔内・胸腔内の貯留物等

820100686

超音波検査(断層撮影法)(胸腹部)：カ　その他

347

D215

超音波検査（記録に要する費用を含む。）
２断層撮影法（心臓超音波検査を除く。）
ロ　その他の場合
（１）　胸腹部

（カに該当する場合）
具体的な臓器又は領域を記載すること。

830100144

具体的な臓器又は領域；********

348

D215-2

肝硬度測定

（３月に２回以上算定する場合）
その理由及び詳細な医学的根拠を算定すること。

830100145

３月に２回以上算定する理由・医学的根拠(肝硬度測定)；******

348

D215-2

肝硬度測定

（肝硬度測定、超音波エラストグラフィー及び超音波減衰法検査について、同一の患者につき、当該検査実施日より３月以内において、医学的な必要性から別に算定する必要がある場合）
その理由及び医学的根拠を詳細に記載すること。

830100147

別に算定する理由及び医学的根拠(肝硬度測定)；******

349

D215-3

超音波エラストグラフィー

（３月に２回以上算定する場合）
その理由及び詳細な医学的根拠を算定すること。

830100146

３月に２回以上算定する理由・医学的根拠(超音波エラストグラフィー)；******

349

D215-3

超音波エラストグラフィー

830100148

別に算定する理由及び医学的根拠(超音波エラストグラフィー)；******

350

D215-4

超音波減衰法検査

830100619

別に算定する理由及び医学的根拠(超音波減衰法検査)；******

350

D215-4

超音波減衰法検査

（脂肪性肝疾患の患者であって慢性肝炎又は肝硬変の疑いがある者に対し、肝臓の脂肪量を評価した場合）
前回の実施年月日（初回の場合は初回である旨）を記載すること。

850190052

前回実施年月日(超音波減衰法検査)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

820190057

初回(超音波減衰法検査)

351

D220

呼吸心拍監視、新生児心拍・呼吸監視、カルジオスコープ（ハートスコープ）、カルジオタコスコープ

算定開始年月日を記載すること。

850100186

算定開始年月日(呼吸心拍監視等)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

352

D231-2

皮下連続式グルコース測定

「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第３部Ｄ２３１-２皮下連続式グルコース測定の（２）のア又はイに規定するもののうち、該当するものを選択して記載すること。

820100151

ア　留意事項通知に規定する１型糖尿病患者(検査)

820100152

イ　留意事項通知に規定する２型糖尿病患者(検査)

353

D236-2の1

光トポグラフィー
１　脳外科手術の術前検査に使用するもの

手術実施年月日又は手術実施予定年月日を記載すること。

850100187

手術実施年月日(光トポグラフィー(脳外科手術前検査))；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100188

手術予定年月日(光トポグラフィー(脳外科手術前検査))；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

353

D236-2の1

光トポグラフィー
１　脳外科手術の術前検査に使用するもの

（手術が行われなかった場合）
その理由を記載すること。

830100149

手術が行われなかった理由(光トポグラフィー(脳外科手術前検査))；******

354

D236-2の2

光トポグラフィー
２　抑うつ症状の鑑別診断の補助に使用するもの

当該検査が必要な理由及び前回の実施年月日（該当する患者に限る。）を記載すること。

830100150

検査の必要理由(光トポグラフィー(抑うつ症状の鑑別診断))；******

850100189

前回実施年月日(光トポグラフィー(抑うつ症状の鑑別診断))；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

355

D236-3の1

脳磁図　1 自発活動を測定するもの

手術実施年月日又は手術実施予定年月日を記載すること。

850100190

手術実施日(脳磁図(自発活動を測定するもの))；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100191

手術実施予定日(脳磁図(自発活動を測定するもの))；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

355

D236-3の1

脳磁図　1 自発活動を測定するもの

（手術が行われなかった場合）
その理由を記載すること。

830100151

手術が行われなかった理由(脳磁図(その他のもの))；******

356

D236-3の2

脳磁図 2 その他のもの

検査の医学的な必要性及び結果の概要を記載すること。

830100152

検査の医学的な必要性(脳磁図(その他のもの))；******

830100153

結果の概要(脳磁図(その他のもの))；******

357

D237の3のイ

終夜睡眠ポリグラフィー３１及び２以外の場合イ安全精度管理下で行うもの

「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第３部Ｄ２３７終夜睡眠ポリグラフィーの（３）の（イ）から（ホ）までのいずれかの要件を満たす医学的根拠を記載すること。

830100154

(イ)の要件を満たす医学的根拠(終夜睡眠ポリグラフィー(１及び２以外)(安全精度管理下))；******

830100155

(ロ)の要件を満たす医学的根拠(終夜睡眠ポリグラフィー(１及び２以外)(安全精度管理下))；******

830100156

(ハ)の要件を満たす医学的根拠(終夜睡眠ポリグラフィー(１及び２以外)(安全精度管理下))；******

830100157

(ニ)の要件を満たす医学的根拠(終夜睡眠ポリグラフィー(１及び２以外)(安全精度管理下))；******

830100778

(ホ)の要件を満たす医学的根拠(終夜睡眠ポリグラフィー(１及び２以外)(安全精度管理下))；******

357

D237の3のイ

終夜睡眠ポリグラフィー３１及び２以外の場合イ安全精度管理下で行うもの

次の事項を記載すること。

830100521

安全精度管理を要した患者の診断名(疑い病名を含む。)(終夜睡眠ポリグラフィー(１及び２以外)(安全精度管理下))；******

830100522

検査中の安全精度管理に係る検査結果の要点(終夜睡眠ポリグラフィー(１及び２以外)(安全精度管理下))；******

357

D237の3のイ

終夜睡眠ポリグラフィー３１及び２以外の場合イ安全精度管理下で行うもの

（合併症を有する睡眠関連呼吸障害の患者に対して実施した場合）
継続的な治療の内容、ＢＭＩ又は日常生活の状況等の当該検査を実施する医学的な必要性について記載すること。

830100523

継続的な治療の内容(終夜睡眠ポリグラフィー(１及び２以外)(安全精度管理下))；******

830100524

ＢＭＩ(終夜睡眠ポリグラフィー(１及び２以外)(安全精度管理下))；******

830100525

医学的な必要性(終夜睡眠ポリグラフィー(１及び２以外)(安全精度管理下))；******

358

D239の2

筋電図検査　２誘発筋電図

検査を行った神経名を記載すること。
（感覚・運動の別、左・右の別を記載すること。）

830100158

正中神経(誘発筋電図)；******

830100159

尺骨神経(誘発筋電図)；******

830100160

腓腹神経(誘発筋電図)；******

830100161

脛骨神経(誘発筋電図)；******

830100162

腓骨神経(誘発筋電図)；******

830100163

顔面神経(誘発筋電図)；******

830100164

橈骨神経(誘発筋電図)；******

830100165

三叉神経(誘発筋電図)；******

830100166

腋窩神経(誘発筋電図)；******

830100167

その他(誘発筋電図)；******

359

D239の4

筋電図検査　４　単線維筋電図（一連につき）

検査実施年月日、実施医療機関の名称、診断名（疑いを含む。）及び当該検査を行う医学的必要性の症状詳記を記載すること。ただし、記載可能であれば、「摘要」欄への記載でも差し支えない。

850190226

検査実施年月日(単線維筋電図)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

830100852

実施医療機関の名称(単線維筋電図)；********

830100853

診断名(疑いを含む。)(単線維筋電図)；********

830100854

検査を行う医学的必要性(単線維筋電図)；********

360

D245

鼻腔通気度検査

当該検査に関連する手術名及び手術実施年月日（手術前に当該検査を実施した場合においては手術実施予定年月日）を記載すること。

830100168

鼻腔通気度検査に関連する手術名(鼻腔通気度検査)；******

850100192

手術実施年月日(鼻腔通気度検査)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100193

手術予定年月日(鼻腔通気度検査)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

361

D255からD282-2まで

眼科学的検査

（近視進行抑制薬を投与している患者に対して眼科学的検査を算定する場合）
近視進行抑制薬の投与を開始した年月日を記載すること。

850100512

近視進行抑制薬の投与開始年月日(眼科学的検査)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

362

D258-2

網膜機能精密電気生理検査

「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第３部Ｄ２５８-２網膜機能精密電気生理検査の（１）から（３）までに規定するものの中から該当するものを選択して記載すること。
（１）又は（２）を記載した場合は、直近の算定月日（初回であればその旨）を、（３）を記載した場合は手術施行（予定を含む。）年月日を記載すること。

820100153

(１)　留意事項通知に規定する患者に対する黄斑疾患の診断目的

820100154

(２)　黄斑ジストロフィーの診断目的

820100155

(３)　網膜手術の前後

850190007

前回算定年月日(網膜機能精密電気生理検査)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

820190007

初回(網膜機能精密電気生理検査)

850100194

手術実施年月日(網膜機能精密電気生理検査)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100195

手術予定年月日(網膜機能精密電気生理検査)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

363

D258-3

黄斑局所網膜電図、全視野精密網膜電図

（黄斑局所網膜電図又は全視野精密網膜電図を年２回以上算定する場合）
その医学的必要性を記載すること。

830100169

年２回以上算定する医学的必要性(黄斑局所網膜電図)；********

830100170

年２回以上算定する医学的必要性(全視野精密網膜電図)；********

364

D282-4

ダーモスコピー

（新たに他の病変で検査を行う場合）
医学的な必要性から４月に２回以上算定するときはその理由を記載すること。

830100763

新たな他の病変で４月に２回以上算定する理由(ダーモスコピー)；********

365

D285

認知機能検査その他の心理検査 1 操作が容易なものイ簡易なもの

（３月以内に２回以上算定する場合）
その理由及び医学的根拠を詳細に記載すること。

830100171

その理由及び医学的根拠(認知機能検査１　簡易なもの)；********

365

D285

認知機能検査その他の心理検査 1 操作が容易なものイ簡易なもの

前回の実施年月日（初回の場合は初回である旨）を記載すること。

850190053

前回実施年月日(認知機能検査その他の心理検査１操作が容易なものイ簡易なもの)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

820190058

初回(認知機能検査その他の心理検査１操作が容易なものイ簡易なもの)

366

D310の3

小腸内視鏡検査
３カプセル型内視鏡によるもの

当該患者の症状詳記を記載すること。ただし、記載可能であれば、「摘要」欄への記載でも差し支えない。

830100172

小腸内視鏡検査(カプセル型内視鏡)症状詳記；******

367

D310
注2

小腸内視鏡検査
内視鏡的留置術加算

当該患者の症状詳記を記載すること。ただし、記載可能であれば、「摘要」欄への記載でも差し支えない。

830100527

小腸内視鏡検査(内視鏡的留置術加算)症状詳記；******

368

D313の2

大腸内視鏡検査
２カプセル型内視鏡によるもの

当該患者の症状詳記を記載すること。さらに、「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第３部Ｄ３１３大腸内視鏡検査の（２）のアからウまでに規定するもののうち、該当するものを選択して記載するとともに、アの場合は実施日を、イ又はウの場合は実施困難な理由を記載すること。
症状詳記については、記載可能であれば、「摘要」欄への記載でも差し支えない。

820100156

ア　大腸ファイバースコピーでは回盲部まで到達できなかった患者

820100157

イ　器質的異常により大腸ファイバースコピーが困難と判断された患者

820100805

ウ　身体的負担により大腸ファイバースコピーが実施困難であると判断された患者

850100196

大腸内視鏡検査の実施年月日(大腸内視鏡検査(カプセル型内視鏡))；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

830100173

大腸内視鏡検査が困難な理由(大腸内視鏡検査(カプセル型内視鏡))；******

369

D313
注3

大腸内視鏡検査
バルーン内視鏡加算

当該患者の症状詳記を記載すること。ただし、記載可能であれば、「摘要」欄への記載でも差し支えない。

830100528

大腸内視鏡検査(バルーン内視鏡加算)症状詳記；******

370

D313
注4

大腸内視鏡検査
内視鏡的留置術加算

当該患者の症状詳記を添付すること。ただし、記載可能であれば、「摘要」欄への記載でも差し支えない。

830100529

大腸内視鏡検査(内視鏡的留置術加算)症状詳記；******

371

D414

内視鏡下生検法

「１臓器」の取扱いについては、「Ｎ０００」病理組織標本作製（１臓器につき）に準ずる。
「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第１３部Ｎ０００病理組織標本作製の（１）の（ア）から（ケ）までのいずれかを選択し記載する。
なお、選択する臓器又は部位がない場合は(コ)その他を選択し、具体的部位等を記載すること。

820100866

ア　気管支及び肺臓

820100867

イ　食道

820100868

ウ　胃及び十二指腸

820100869

エ　小腸

820100870

オ　盲腸

820100871

カ　上行結腸、横行結腸及び下行結腸

820100872

キ　Ｓ状結腸

820100873

ク　直腸

820100874

ケ　子宮体部及び子宮頸部

830100612

コ　その他；******

372

算定回数が複数月に１回のみとされている検査

（算定回数が複数月に１回又は年１回のみとされている検査を実施した場合）
前回の実施年月日（初回の場合は初回である旨）を記載すること

850190008

前回実施年月日(アルブミン定量(尿))；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

820190008

初回(アルブミン定量(尿))

850190009

前回実施年月日(ミオイノシトール(尿))；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

820190009

初回(ミオイノシトール(尿))

850190227

前回実施年月日(プロスタグランジンＥ主要代謝物(尿))；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

820190495

初回(プロスタグランジンＥ主要代謝物(尿))

850190010

前回実施年月日(４型コラーゲン(尿))；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

820190010

初回(４型コラーゲン(尿))

850190011

前回実施年月日(シュウ酸(尿))；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

820190011

初回(シュウ酸(尿))

850190012

前回実施年月日(Ｌ型脂肪酸結合蛋白(Ｌ－ＦＡＢＰ(尿)))；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

820190012

初回(Ｌ－ＦＡＢＰ(尿))

850190013

前回実施年月日(カルプロテクチン(糞便))；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

820190013

初回(カルプロテクチン(糞便))

850190014

前回実施年月日(免疫関連遺伝子再構成)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

820190014

初回(免疫関連遺伝子再構成)

850190015

前回実施年月日(Ｍｎ)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

820190015

初回(Ｍｎ)

850190016

前回実施年月日(遊離カルニチン)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

820190016

初回(遊離カルニチン)

850190017

前回実施年月日(総カルニチン)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

820190017

初回(総カルニチン)

850190018

前回実施年月日(リポ蛋白(ａ))；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

820190018

初回(リポ蛋白(ａ))

850190019

前回実施年月日(ペントシジン)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

820190019

初回(ペントシジン)

850190020

前回実施年月日(イヌリン)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

820190020

初回(イヌリン)

850190021

前回実施年月日(シスタチンＣ)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

820190021

初回(シスタチンＣ)

850190022

前回実施年月日(ＲＬＰ－Ｃ)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

820190022

初回(ＲＬＰ－Ｃ)

850190228

前回実施年月日(ＥＬＦスコア)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

820190496

初回(ＥＬＦスコア)

850190023

前回実施年月日(ＭＤＡ－ＬＤＬ)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

820190023

初回(ＭＤＡ－ＬＤＬ)

850190054

前回実施年月日(β－ＣＴＸ(尿))；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

820190059

初回(β－ＣＴＸ(尿))

850190024

前回実施年月日(β－ＣＴＸ)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

820190024

初回(β－ＣＴＸ)

850190025

前回実施年月日(抗ＲＮＡポリメラーゼ３抗体)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

820190025

初回(抗ＲＮＡポリメラーゼ３抗体)

850190026

前回実施年月日(抗ＨＬＡ抗体(スクリーニング検査))；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

820190026

初回(抗ＨＬＡ抗体(スクリーニング検査))

850190027

前回実施年月日(抗ＨＬＡ抗体(抗体特異性同定検査))；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

820190027

初回(抗ＨＬＡ抗体(抗体特異性同定検査)　)

850190028

前回実施年月日(トランスフェリン(尿))；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

820190028

初回(トランスフェリン(尿))

850190029

前回実施年月日(ＨＩＶジェノタイプ薬剤耐性)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

820190029

初回(ＨＩＶジェノタイプ薬剤耐性)

850190030

前回実施年月日(肝硬度測定)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

820190030

初回(肝硬度測定)

850190031

前回実施年月日(超音波エラストグラフィー)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

820190031

初回(超音波エラストグラフィー)

850190032

前回実施年月日(骨塩定量検査(ＤＥＸＡ法による腰椎撮影))；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

820190032

初回(骨塩定量検査(ＤＥＸＡ法による腰椎撮影))

850190229

前回実施年月日(骨塩定量検査(ＲＥＭＳ法(腰椎))；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

820190497

初回(骨塩定量検査(ＲＥＭＳ法(腰椎))

850190033

前回実施年月日(骨塩定量検査(ＭＤ法、ＳＥＸＡ法等))；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

820190033

初回(骨塩定量検査(ＭＤ法、ＳＥＸＡ法等))

850190034

前回実施年月日(骨塩定量検査(超音波法))；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

820190034

初回(骨塩定量検査(超音波法))

850190035

前回実施年月日(経皮的酸素ガス分圧測定)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

820190035

初回(経皮的酸素ガス分圧測定)

850190036

前回実施年月日(皮下連続式グルコース測定(診療所))；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

820190036

初回(皮下連続式グルコース測定(診療所))

850190037

前回実施年月日(網膜機能精密電気生理検査(多局所網膜電位図))；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

820190037

初回(網膜機能精密電気生理検査(多局所網膜電位図))

850190038

前回実施年月日(ダーモスコピー)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

820190038

初回(ダーモスコピー)

850190039

前回実施年月日(イヌリンクリアランス測定)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

820190039

初回(イヌリンクリアランス測定)

850190041

前回実施年月日(内服・点滴誘発試験)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

820190041

初回(内服・点滴誘発試験)

373

初診、再診又は在宅医療において、患者の診療を担う保険医の指示に基づき、当該保険医の診療日以外の日に訪問看護ステーション等の看護師等が、当該患者に対し検査のための検体採取等を実施した場合

（初診、再診又は在宅医療において、患者の診療を担う保険医の指示に基づき、当該保険医の診療日以外の日に訪問看護ステーション等の看護師等が、当該患者に対し検査のための検体採取等を実施した場合）
当該検体採取が実施された年月日を記載すること。

850100197

訪問看護ステーション等の看護師等による検体採取実施年月日；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

374

D 通則7

看護師等遠隔診療検査実施料

当該検査の区分番号を記載すること。

830100944

看護師等により実施した検査の区分番号；

375

「制限回数を超えて行う診療」に係る検査を実施した場合

（「制限回数を超えて行う診療」に係る検査を実施した場合）
次の例により「検選」と記載し、当該「制限回数を超えて行う診療」の名称、徴収した特別の料金及び回数を他の検査と区別して記載すること。

　〔記載例〕
　　末梢血液一般検査　　２１×１
　　末梢血液像(鏡検法)　　２５×１
　　（検選）
　　ＡＦＰ　　１，０７０円×１

830100457

検選；******

376

時間外緊急院内画像診断加算

撮影開始日時を記載すること。

853100003

撮影開始日時(時間外緊急院内画像診断加算)；dd""日""ｈｈ""時""ｍｍ""分""

376

画像診断

撮影部位を記載すること。

※Ｅ００１写真診断、Ｅ２００コンピューター断層撮影、Ｅ２０２磁気共鳴コンピューター断層撮影は項番３４４、３４９、３５３のとおり、選択して記載すること。

830189300

撮影部位(写真診断、コンピューター断層撮影及び磁気共鳴コンピューター断層撮影以外)：その他；******

377

E001

写真診断
１単純撮影

撮影部位を選択して記載すること。
選択する撮影部位がない場合はその他を選択し、具体的部位を記載すること。
なお、四肢については、左・右・両側の別を記載すること。

820181000

撮影部位(単純撮影)：頭部(副鼻腔を除く。)

820183620

撮影部位(単純撮影)：頭部(副鼻腔に限る。)

820181100

撮影部位(単純撮影)：頚部(頚椎を除く。)

820181220

撮影部位(単純撮影)：胸部(肩を除く。)

820181300

撮影部位(単純撮影)：腹部

820181340

撮影部位(単純撮影)：骨盤(仙骨部・股関節を除く。)

820181120

撮影部位(単純撮影)：頚椎

820181240

撮影部位(単純撮影)：胸椎

820181310

撮影部位(単純撮影)：腰椎

820181320

撮影部位(単純撮影)：仙骨部

830181200

撮影部位(単純撮影)：肩＿；******

830181400

撮影部位(単純撮影)：上腕＿；******

830181410

撮影部位(単純撮影)：肘関節＿；******

830181420

撮影部位(単純撮影)：前腕＿；******

830181430

撮影部位(単純撮影)：手関節＿；******

830181440

撮影部位(単純撮影)：手＿；******

830181370

撮影部位(単純撮影)：股関節＿；******

830181500

撮影部位(単純撮影)：膝＿；******

830181510

撮影部位(単純撮影)：大腿＿；******

830181520

撮影部位(単純撮影)：下腿＿；******

830181530

撮影部位(単純撮影)：足関節＿；******

830181540

撮影部位(単純撮影)：足＿；******

830189000

撮影部位(単純撮影)：その他；******

378

コンピューター断層撮影診断料
通則４　新生児頭部外傷撮影加算

医学的な理由について診療報酬明細書の摘要欄に該当項目を記載すること。また、カに該当する場合は、その詳細な理由及び医学的な必要性を記載すること。

820100696

該当する項目(新生児頭部外傷撮影加算)：ア　ＧＣＳ≦１４

820100697

該当する項目(新生児頭部外傷撮影加算)：イ　頭蓋骨骨折の触知又は徴候

820100698

該当する項目(新生児頭部外傷撮影加算)：ウ　意識変容(興奮、傾眠、会話の反応が鈍い等)

820100699

該当する項目(新生児頭部外傷撮影加算)：エ　受診後の症状所見の悪化

820100700

該当する項目(新生児頭部外傷撮影加算)：オ　家族等の希望

820100701

該当する項目(新生児頭部外傷撮影加算)：カ　その他

830100187

詳細な理由及び医学的な必要性(新生児頭部外傷撮影加算(カ　その他))；******

379

コンピューター断層撮影診断料
通則４　乳幼児頭部外傷撮影加算

820100702

該当する項目(乳幼児頭部外傷撮影加算)：ア　ＧＣＳ≦１４

820100703

該当する項目(乳幼児頭部外傷撮影加算)：イ　頭蓋骨骨折の触知又は徴候

820100704

該当する項目(乳幼児頭部外傷撮影加算)：ウ　意識変容(興奮、傾眠、会話の反応が鈍い等)

820100705

該当する項目(乳幼児頭部外傷撮影加算)：エ　受診後の症状所見の悪化

820100706

該当する項目(乳幼児頭部外傷撮影加算)：オ　家族等の希望

820100707

該当する項目(乳幼児頭部外傷撮影加算)：カ　その他

830100188

詳細な理由及び医学的な必要性(乳幼児頭部外傷撮影加算(カ　その他))；******

380

コンピューター断層撮影診断料
通則４　幼児頭部外傷撮影加算

820100708

該当する項目(幼児頭部外傷撮影加算)：ア　ＧＣＳ≦１４

820100709

該当する項目(幼児頭部外傷撮影加算)：イ　頭蓋骨骨折の触知又は徴候

820100710

該当する項目(幼児頭部外傷撮影加算)：ウ　意識変容(興奮、傾眠、会話の反応が鈍い等)

820100711

該当する項目(幼児頭部外傷撮影加算)：エ　受診後の症状所見の悪化

820100712

該当する項目(幼児頭部外傷撮影加算)：オ　家族等の希望

820100806

該当する項目(幼児頭部外傷撮影加算)：カ　その他

830100189

詳細な理由及び医学的な必要性(幼児頭部外傷撮影加算(カ　その他))；******

381

E101-2の5

ポジトロン断層撮影　５　アミロイドＰＥＴイメージング剤を用いた場合

（効能又は効果としてアルツハイマー病による軽度認知障害及び軽度の認知症の進行抑制を有する医薬品の投与中止後に初回投与から１８か月を超えて再開する場合において、さらに１回に限り算定する場合）
本撮影が必要と判断した医学的根拠を記載すること。

830100855

本撮影が必要と判断した医学的根拠(ポジトロン断層撮影(５　アミロイドＰＥＴイメージング剤を用いた場合))；******

381

E101-2の5

ポジトロン断層撮影　５　アミロイドＰＥＴイメージング剤を用いた場合

認知機能スコア　MMSEスコアを記載すること。（他の保険医療機関からの紹介により画像診断を実施する場合は、紹介元医療機関において測定したスコアを記載すること。）

820101166

画像診断を実施する時点におけるＭＭＳＥスコア：２２点以上

820101167

画像診断を実施する時点におけるＭＭＳＥスコア：２１点以下

381

E101-2の5

ポジトロン断層撮影　５　アミロイドＰＥＴイメージング剤を用いた場合

臨床認知症尺度　CDR全般尺度の評価を記載すること（他の保険医療機関からの紹介により画像診断を実施する場合は、紹介元医療機関において測定したスコアを記載すること。）

820101168

画像診断を実施する時点におけるＣＤＲ全般尺度：０

820101169

画像診断を実施する時点におけるＣＤＲ全般尺度：０．５又は１

820101170

画像診断を実施する時点におけるＣＤＲ全般尺度：２又は３

820101171

画像診断を実施する時点におけるＣＤＲ全般尺度：評価困難

381

E101-2の5

ポジトロン断層撮影　５　アミロイドＰＥＴイメージング剤を用いた場合

画像診断の結果におけるAβ 病理を示唆する所見の有無について記載すること。

820101186

画像診断の結果、Ａβ　病理を示唆する所見あり

820101187

画像診断の結果、Ａβ　病理を示唆する所見なし

382

E101-2の6

ポジトロン断層撮影　６　ＰＳＭＡイメージング剤を用いた場合

（２回以上算定する場合）
医学的必要性を記載すること。

830100945

２回以上算定する医学的必要性(ポジトロン断層撮影　６　ＰＳＭＡイメージング剤を用いた場合)；******

383

E101-3の4

ポジトロン断層・コンピューター断層複合撮影　４　アミロイドＰＥＴイメージング剤を用いた場合

830100856

本撮影が必要と判断した医学的根拠(ポジトロン断層・コンピューター断層複合撮影(４　アミロイドＰＥＴイメージング剤を用いた場合))；******

383

E101-3の4

ポジトロン断層・コンピューター断層複合撮影　４　アミロイドＰＥＴイメージング剤を用いた場合

820101166

画像診断を実施する時点におけるＭＭＳＥスコア：２２点以上

820101167

画像診断を実施する時点におけるＭＭＳＥスコア：２１点以下

383

E101-3の4

ポジトロン断層・コンピューター断層複合撮影　４　アミロイドＰＥＴイメージング剤を用いた場合

820101168

画像診断を実施する時点におけるＣＤＲ全般尺度：０

820101169

画像診断を実施する時点におけるＣＤＲ全般尺度：０．５又は１

820101170

画像診断を実施する時点におけるＣＤＲ全般尺度：２又は３

820101171

画像診断を実施する時点におけるＣＤＲ全般尺度：評価困難

383

E101-3の4

ポジトロン断層・コンピューター断層複合撮影　４　アミロイドＰＥＴイメージング剤を用いた場合

画像診断の結果におけるAβ 病理を示唆する所見の有無について記載すること。

820101186

画像診断の結果、Ａβ　病理を示唆する所見あり

820101187

画像診断の結果、Aβ　病理を示唆する所見なし

384

E101-3の5

ポジトロン断層・コンピューター断層複合撮影　５　ＰＳＭＡイメージング剤を用いた場合

（２回以上算定する場合）
医学的必要性を記載すること。

830100946

２回以上算定する医学的必要性(ポジトロン断層・コンピューター断層複合撮影　５　ＰＳＭＡイメージング剤を用いた場合)；******

385

E101-4の3

ポジトロン断層・磁気共鳴コンピューター断層複合撮影　３　アミロイドＰＥＴイメージング剤を用いた場合

830100857

本撮影が必要と判断した医学的根拠(ポジトロン断層・磁気共鳴コンピューター断層複合撮影(３　アミロイドＰＥＴイメージング剤を用いた場合))；******

385

E101-4の3

ポジトロン断層・磁気共鳴コンピューター断層複合撮影　３　アミロイドＰＥＴイメージング剤を用いた場合

820101166

画像診断を実施する時点におけるＭＭＳＥスコア：２２点以上

820101167

画像診断を実施する時点におけるＭＭＳＥスコア：２１点以下

385

E101-4の3

ポジトロン断層・磁気共鳴コンピューター断層複合撮影　３　アミロイドＰＥＴイメージング剤を用いた場合

820101168

画像診断を実施する時点におけるＣＤＲ全般尺度：０

820101169

画像診断を実施する時点におけるＣＤＲ全般尺度：０．５又は１

820101170

画像診断を実施する時点におけるＣＤＲ全般尺度：２又は３

820101171

画像診断を実施する時点におけるＣＤＲ全般尺度：評価困難

385

E101-4の3

ポジトロン断層・磁気共鳴コンピューター断層複合撮影　３　アミロイドＰＥＴイメージング剤を用いた場合

画像診断の結果におけるAβ 病理を示唆する所見の有無について記載すること。

820101186

画像診断の結果、Ａβ　病理を示唆する所見あり

820101187

画像診断の結果、Aβ　病理を示唆する所見なし

386

E101-2の4

ポジトロン断層・磁気共鳴コンピューター断層複合撮影　４　ＰＳＭＡイメージング剤を用いた場合

（２回以上算定する場合）
医学的必要性を記載すること。

830100947

２回以上算定する医学的必要性(ポジトロン断層・磁気共鳴コンピューター断層複合撮影　４　ＰＳＭＡイメージング剤を用いた場合)；******

387

E200

コンピューター断層撮影

（コンピューター断層撮影及び磁気共鳴コンピューター断層撮影を同一月に行った場合）
それぞれ初回の算定日を記載すること。

算定日情報

(算定日情報)

○

387

E200

コンピューター断層撮影

（別の保険医療機関と共同でＣＴ又はＭＲＩを利用している保険医療機関が、当該機器を利用してコンピューター断層撮影を算定した場合）
画診共同と表示すること。

170901510

ＣＴ撮影(１２８列以上)共同利用施設(画診共同)

○

170901610

ＣＴ撮影(１２８列以上)共同利用施設・頭部外傷(画診共同)

○

170901910

ＣＴ撮影(１２８列以上)(その他)(画診共同)

○

170902010

ＣＴ撮影(１２８列以上)(その他)頭部外傷(画診共同)

○

170040210

ＣＴ撮影(６４列以上１２８列未満)共同利用施設(画診共同)

○

170040310

ＣＴ撮影(６４列以上１２８列未満)共同利用施設・頭部外傷(画診共同)

○

170040410

ＣＴ撮影(６４列以上１２８列未満)(その他)(画診共同)

○

170040510

ＣＴ撮影(６４列以上１２８列未満)(その他)頭部外傷(画診共同)

○

170040610

ＣＴ撮影(１６列以上６４列未満)(画診共同)

○

170040710

ＣＴ撮影(１６列以上６４列未満)頭部外傷(画診共同)

○

170040810

ＣＴ撮影(４列以上１６列未満)(画診共同)

○

170040910

ＣＴ撮影(４列以上１６列未満)頭部外傷(画診共同)

○

170041010

ＣＴ撮影(イ、ロ又はハ以外)(画診共同)

○

170041110

ＣＴ撮影(イ、ロ又はハ以外)頭部外傷(画診共同)

○

170041210

脳槽ＣＴ撮影(造影含む)(画診共同)

○

170041310

脳槽ＣＴ撮影(造影含む)頭部外傷(画診共同)

○

387

E200

コンピューター断層撮影

撮影部位を選択して記載すること。
選択する撮影部位がない場合はその他を選択し、具体的部位を記載すること。

820182000

撮影部位(ＣＴ撮影)：頭部(副鼻腔を除く)

820182800

撮影部位(ＣＴ撮影)：頭部(副鼻腔)

820182110

撮影部位(ＣＴ撮影)：頚部

820182210

撮影部位(ＣＴ撮影)：胸部・肩

820182300

撮影部位(ＣＴ撮影)：腹部

820182350

撮影部位(ＣＴ撮影)：骨盤・股関節

820182600

撮影部位(ＣＴ撮影)：四肢

820182700

撮影部位(ＣＴ撮影)：全身

820182250

撮影部位(ＣＴ撮影)：心臓

820182230

撮影部位(ＣＴ撮影)：脊椎

830189100

撮影部位(ＣＴ撮影)(その他)；*******

388

E200
注4

冠動脈ＣＴ撮影加算

「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第４部E２００コンピューター断層撮影（ＣＴ撮影）の（８）のアからオまでの該当するものを選択して記載すること。なお、オに該当する場合はその詳細な理由を記載する。

820100723

該当する医学的根拠(冠動脈ＣＴ撮影加算)：ア　諸種の原因による冠動脈の構造的・解剖学的異常

820100724

該当する医学的根拠(冠動脈ＣＴ撮影加算)：イ　急性冠症候群

820100725

該当する医学的根拠(冠動脈ＣＴ撮影加算)：ウ　狭心症

820100726

該当する医学的根拠(冠動脈ＣＴ撮影加算)：エ　狭心症等が疑われ、冠動脈疾患のリスク因子が認められる場合

820100727

該当する医学的根拠(冠動脈ＣＴ撮影加算)：オ　その他、冠動脈ＣＴ撮影が医学的に必要と認められる場合

830100191

その詳細な理由(冠動脈ＣＴ撮影加算)；******

389

E200-2

血流予備量比コンピューター断層撮影解析

血流予備量比コンピューター断層撮影解析による血流予備量比の値を記載すること。

842100052

血流予備量比の値(血流予備量比コンピューター断層撮影解析)；******

390

E202

磁気共鳴コンピューター断層撮影

（コンピューター断層撮影及び磁気共鳴コンピューター断層撮影を同一月に行った場合）
それぞれ初回の算定日を記載すること。

算定日情報

(算定日情報)

○

390

E202

磁気共鳴コンピューター断層撮影

170041410

ＭＲＩ撮影(３テスラ以上)共同利用施設(画診共同)

○

170041510

ＭＲＩ撮影(３テスラ以上)(その他)(画診共同)

○

170041610

ＭＲＩ撮影(１．５テスラ以上３テスラ未満)(画診共同)

○

170041710

ＭＲＩ撮影(１又は２以外)(画診共同)

○

391

E202

磁気共鳴コンピューター断層撮影

撮影部位を選択して記載すること。
選択する撮影部位がない場合はその他を選択し、具体的部位を記載すること。

820183020

撮影部位(ＭＲＩ撮影)：頭部(脳)

820183630

撮影部位(ＭＲＩ撮影)：頭部(副鼻腔)

820183010

撮影部位(ＭＲＩ撮影)：頭部(脳・副鼻腔を除く)

820183110

撮影部位(ＭＲＩ撮影)：頚部

820183200

撮影部位(ＭＲＩ撮影)：肩

820183220

撮影部位(ＭＲＩ撮影)：胸部(肩を除く)

820183300

撮影部位(ＭＲＩ撮影)：腹部

820183360

撮影部位(ＭＲＩ撮影)：骨盤・股関節

820183610

撮影部位(ＭＲＩ撮影)：四肢(膝を除く)

820183500

撮影部位(ＭＲＩ撮影)：膝

820183120

撮影部位(ＭＲＩ撮影)：頚椎

820183240

撮影部位(ＭＲＩ撮影)：胸椎

820183330

撮影部位(ＭＲＩ撮影)：腰椎・仙骨部

830189200

撮影部位(ＭＲＩ撮影)(その他)；*******

392

E202
注10

肝エラストグラフィー加算

前回算定年月日（初回である場合は初回である旨）を記載すること。

850190055

前回実施年月日(肝エラストグラフィー加算)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

820190060

初回(肝エラストグラフィー加算)

393

F100
F400

処方料
処方箋料

（診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１の第２章第５部第２節Ｆ１００処方料の（３）のアの（イ）から（ニ）に定める内容に該当し、処方料又は処方箋料について「１」の点数を算定しない場合）
その理由を記載すること。

830100193

１を算定しない理由(処方料)；*******

830100194

１を算定しない理由(処方箋料)；*******

393

F100
F400

処方料
処方箋料

（精神疾患を有する患者が、当該疾患の治療のため、当該保険医療機関を初めて受診した日において、他の保険医療機関で既に向精神薬多剤投与されている場合の連続した６か月間の場合）
当該保険医療機関の初診年月日を記載すること。

850100200

初診年月日(処方料)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100201

初診年月日(処方箋料)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

393

F100
F400

処方料
処方箋料

（向精神薬多剤投与に該当しない期間が１か月以上継続しており、向精神薬が投与されている患者について、当該患者の症状の改善が不十分又はみられず、薬剤の切り替えが必要であり、既に投与されている薬剤と新しく導入する薬剤を一時的に併用する場合の連続した３か月間の場合）
薬剤の切り替えの開始年月日、切り替え対象となる薬剤名及び新しく導入する薬剤名を記載すること。

850100202

薬剤切替開始年月日(処方料)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100203

薬剤切替開始年月日(処方箋料)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

830100195

切替対象薬剤名(処方料)；******

830100196

切替対象薬剤名(処方箋料)；******

830100197

新しく導入する薬剤名(処方料)；******

830100198

新しく導入する薬剤名(処方箋料)；******

393

F100
F400

処方料
処方箋料

（向精神薬多剤投与に関する臨時に投与した場合）
臨時の投与の開始年月日を記載すること。

850100204

臨時投与開始年月日(処方料)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100205

臨時投与開始年月日(処方箋料)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

393

F100
F400

処方料
処方箋料

（複数の診療科を標榜する保険医療機関において、２以上の診療科で、異なる医師が処方した場合）
その旨を記載すること。

820100741

複数診療科で処方

393

F100
F400

処方料
処方箋料

（緊急やむを得ない事態が生じ、同一の患者に対して、同一診療日に、一部の薬剤を院内において投薬し、他の薬剤を院外処方箋により投薬した場合）
その日付及び理由を記載すること。

850100513

処方箋料を算定する年月日；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

830100948

その理由；*******

394

F100
F400

処方料及び処方箋料の特定疾患処方管理加算

（隔日、漸増・減等で投与する場合）
その旨を記載すること。

820100742

隔日投与

820100743

漸増投与

820100744

漸減投与

820100875

週１回投与

395

F200

薬剤〈入院分〉

（入院患者に対し退院時に投薬（内服薬）を行った場合）
「退院時　日分投薬」と記載すること。
（入院患者に対し退院時に投薬（屯服薬）を行った場合）
「退院時　回分投薬」と記載すること。
（入院患者に対し退院時に投薬（外用薬）を行った場合）
「退院時投薬」と記載すること。

840000006

退院時　　　日分投薬

840000634

退院時　　　回分投薬(屯服薬)

820101042

退院時投薬(外用薬)

395

F200

薬剤〈入院分〉

（入院時食事療養費に係る食事療養又は入院時生活療養費に係る生活療養の食事の提供たる療養を受けている入院患者に対してビタミン剤を投与した場合）
当該ビタミン剤の投与が必要かつ有効と判断した趣旨を記載すること。ただし、病名によりビタミン剤の投与が必要かつ有効と判断できる場合はこの限りではない。

830100201

ビタミン剤の投与趣旨(薬剤)；******

396

F200
F400

薬剤等〈入院外分〉
処方箋料

（ビタミン剤を投与した場合）
当該ビタミン剤の投与が必要かつ有効と判断した趣旨を記載すること。ただし、病名によりビタミン剤の投与が必要かつ有効と判断できる場合はこの限りではない。

830100202

ビタミン剤の投与趣旨(薬剤料・処方箋料)；******

396

F200
F400

薬剤等〈入院外分〉
処方箋料

（臨時薬を追加投与し、その結果投与する内服薬が７種類以上となる場合）
臨時薬の投与の必要性を記載すること。ただし、病名によりその必要性が判断できる場合は、この限りでない。

830100203

臨時薬の投与の必要性(薬剤料・処方箋料)；******

396

F200
F400

薬剤等〈入院外分〉
処方箋料

（鎮痛・消炎に係る効能・効果を有する貼付剤を投与した場合）
所定単位当たりの薬剤名、貼付剤の枚数としての投与量を記載した上で、貼付剤の枚数としての１日用量又は投与日数を記載すること。

830100204

鎮痛・消炎に係る効能・効果を有する貼付剤の１日用量又は投与日数(薬剤料)；******

396

F200
F400

薬剤等〈入院外分〉
処方箋料

（１回の処方において、６３枚を超えて鎮痛・消炎に係る効能・効果を有する貼付剤を投与した場合）
当該貼付剤の投与が必要であると判断した趣旨を記載すること。

830000052

６３枚を超えて鎮痛・消炎に係る効能・効果を有する貼付剤を投与した理由；******

396

F200
F400

薬剤等〈入院外分〉
処方箋料

（緊急やむを得ず、同一の患者に対して、同一診療日に一部の薬剤を院内において投薬し、他の薬剤を処方せんにより投薬した場合）
その年月日及び理由を記載すること。

850100206

同日に院内処方及び処方箋による投薬を行った年月日；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

830100205

同日に院内処方及び処方箋による投薬を行った理由(処方箋料)；******

396

F200
F400

薬剤等〈入院外分〉
処方箋料

（長期の旅行等特殊の事情がある場合において、必要があると認め、必要最小限の範囲において、投薬量が１回１４日分を限度とされる内服薬及び外用薬を１４日を超えて投与した場合）
当該長期投与の理由を記載すること。

830100206

長期投与理由(薬剤料・処方箋料)；******

396

F200
F400

薬剤等〈入院外分〉
処方箋料

（手術後の患者に栄養保持を目的とした医薬品を投与した場合）
手術年月日を記載すること。

850100514

手術年月日(薬剤料・処方箋料)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

396

F200
F400

薬剤等〈入院外分〉
処方箋料

（経管により栄養補給を行っている患者に栄養保持を目的とした医薬品を投与した場合）
直近の食道瘻の造設若しくはカテーテル交換、胃瘻の造設若しくはカテーテル交換、腸瘻の造設若しくはカテーテル交換又は経鼻栄養・薬剤投与用チューブ挿入術の実施年月日を記載すること。

850100515

直近の食道瘻の造設若しくはカテーテル交換、胃瘻の造設若しくはカテーテル交換、腸瘻の造設若しくはカテーテル交換又は経鼻栄養・薬剤投与用チューブ挿入術の実施年月日(薬剤料・処方箋料)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

396

F200
F400

薬剤等〈入院外分〉
処方箋料

（手術後の患者又は経管により栄養補給を行っている患者以外に栄養保持を目的とした医薬品を投与した場合）
栄養保持を目的とした医薬品の投与が必要であると判断した趣旨を記載すること。

830100949

栄養保持を目的とした医薬品を投与した理由(薬剤料・処方箋料)；******

397

G
通則7

バイオ後続品導入初期加算

初回使用年月日を記載すること。

850100408

初回使用年月日(バイオ後続品導入初期加算)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

398

G
通則10

看護師等遠隔診療注射実施料

当該注射の区分番号を記載すること。

830100950

看護師等により実施した注射の区分番号；

399

G004

点滴注射の血漿成分製剤加算

１回目の注射の実施年月日を記載すること。

850100207

血漿成分製剤加算(点滴注射)１回目注射年月日；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

400

G005

中心静脈注射の血漿成分製剤加算

１回目の注射の実施年月日を記載すること。

850100208

血漿成分製剤加算(中心静脈注射)１回目注射年月日；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

401

G100

薬剤

（入院時食事療養費に係る食事療養又は入院時生活療養費に係る生活療養の食事の提供たる療養を受けている入院患者又は入院中の患者以外の患者に対してビタミン剤を投与した場合）
当該ビタミン剤の投与が必要かつ有効と判断した趣旨を記載すること。ただし、病名によりビタミン剤の投与が必要かつ有効と判断できる場合はこの限りではない。

830100201

ビタミン剤の投与趣旨(薬剤)；******

402

H000

心大血管疾患リハビリテーション料

算定単位数及び実施日数を記載すること。
〔記載例〕
　（離床減）
　心大血管疾患リハビリテーション料（Ⅰ）（理学）　６単位
　心大血管疾患リハビリテーション料（Ⅰ）（作業）　６単位
　実施日数３日

180744210

心大血管疾患リハビリテーション料(１)(理学療法士による場合)

○

～

820101867

心大血管疾患リハビリテーション料(離床減)

402

H000

心大血管疾患リハビリテーション料

疾患名及び治療開始年月日を記載すること。

830100208

疾患名(心大血管疾患リハビリテーション料)；******

850100209

治療開始年月日(心大血管疾患リハビリテーション料)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

402

H000

心大血管疾患リハビリテーション料

（標準的算定日数を超えて月１３単位を超えて疾患別リハビリテーションを行う患者のうち、治療を継続することにより状態の改善が期待できると医学的に判断される場合（特掲診療料の施設基準等（平成２０年３月５日厚生労働省告示第６３号）別表第九の八第一号に掲げる患者であって、別表第九の九第一号に掲げる場合））
①これまでのリハビリテーションの実施状況（期間及び内容）、②前月の状態との比較をした当月の患者の状態、③将来的な状態の到達目標を示した今後のリハビリテーション計画と改善に要する見込み期間、④機能的自立度評価法（Functional Independence Measure:ＦＩＭ)、基本的日常生活活動度（Barthel Index:ＢＩ）、関節の可動域、歩行速度及び運動耐用能などの指標を用いた具体的な改善の状態等を示した継続の理由を記載すること。ただし、リハビリテーション実施計画書を作成した月にあっては、改善に要する見込み期間とリハビリテーション継続の理由を記載した上で、当該計画書の写しを添付することでも差し支えない。なお、継続の理由については、具体的には次の例を参考にして記載すること。
［記載例］
本患者は、２０２３年９月２１日に脳出血を発症し、同日開頭血腫除去術を施行した。右片麻痺を認めたが、術後に水頭症及び敗血症を合併したため、積極的なリハビリテーションが実施できるようになったのは術後４０日目からであった。２０２４年２月中旬まで１日５単位週４日程度のリハビリテーションを実施し、ＢＩは４５点から６５点に改善を認めた。３月末に標準的算定日数を超えるが、ＢＩの改善を引き続き認めており、リハビリ開始が合併症のために遅れたことを考えると、１か月程度のリハビリテーション継続により、更なる改善が見込めると判断される。

830100209

継続理由(心大血管疾患リハビリテーション料)；******

402

H000

心大血管疾患リハビリテーション料

（新たな疾患が発症し、新たに他の疾患別リハビリテーションを要する状態となった場合）
新たな疾患名及び治療開始日又は発症年月日等を記載すること。

830100210

新たな疾患名(心大血管疾患リハビリテーション料)；******

850100210

新たに他の疾患別リハビリテーションを要する状態　治療開始年月日(心大血管疾患リハビリテーション料)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100211

新たに他の疾患別リハビリテーションを要する状態　発症年月日(心大血管疾患リハビリテーション料)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

403

H000
注2

心大血管疾患リハビリテーション料の早期リハビリテーション加算

入院年月日を記載すること。
ただし、他の保険医療機関から転院してきた患者については、転院前の保険医療機関に入院した日を記載すること。

850100516

入院年月日(早期リハビリテーション加算)(心大血管疾患リハ)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100517

転院前の保険医療機関の入院年月日(早期リハビリテーション加算)(心大血管疾患リハ)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

404

H000
注3

心大血管疾患リハビリテーション料の初期加算

発症、手術若しくは急性増悪又は治療開始の年月日を記載すること。

850100518

発症年月日(初期加算)(心大血管疾患リハ)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100519

手術年月日(初期加算)(心大血管疾患リハ)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100520

急性増悪年月日(初期加算)(心大血管疾患リハ)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100521

治療開始年月日(初期加算)(心大血管疾患リハ)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

405

H000
注4

心大血管疾患リハビリテーション料の急性期リハビリテーション加算

算定の根拠となった要件（「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第１章第７部Ｈ０００（１０）に掲げるアからエまでのいずれか）を日毎に記載すること。

850190230

算定の根拠となった要件アの年月日(急性期リハビリテーション加算)(心大血管疾患リハ)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850190231

算定の根拠となった要件イの年月日(急性期リハビリテーション加算)(心大血管疾患リハ)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850190232

算定の根拠となった要件ウの年月日(急性期リハビリテーション加算)(心大血管疾患リハ)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850190233

算定の根拠となった要件エの年月日(急性期リハビリテーション加算)(心大血管疾患リハ)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

405

H000
注4

心大血管疾患リハビリテーション料の急性期リハビリテーション加算

発症、手術若しくは急性増悪又は治療開始の年月日を記載すること。

850100522

発症年月日(急性期リハビリテーション加算)(心大血管疾患リハ)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100523

手術年月日(急性期リハビリテーション加算)(心大血管疾患リハ)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100524

急性増悪年月日(急性期リハビリテーション加算)(心大血管疾患リハ)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100525

治療開始年月日(急性期リハビリテーション加算)(心大血管疾患リハ)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

406

H000
注5

心大血管疾患リハビリテーション料の休日リハビリテーション加算

発症、手術若しくは急性増悪又は治療開始の年月日を記載すること。

850100526

発症年月日(休日リハビリテーション加算)(心大血管疾患リハ)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100527

手術年月日(休日リハビリテーション加算)(心大血管疾患リハ)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100528

急性増悪年月日(休日リハビリテーション加算)(心大血管疾患リハ)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100529

治療開始年月日(休日リハビリテーション加算)(心大血管疾患リハ)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

407

H001

脳血管疾患等リハビリテーション料

算定単位数及び実施日数を記載すること。
〔記載例〕
　（離床減）
　脳血管疾患等リハビリテーション料（Ⅰ）（理学）　６単位
　脳血管疾患等リハビリテーション料（Ⅰ）（作業）　６単位
　実施日数３日

180745310

脳血管疾患等リハビリテーション料(１)(理学療法士による場合)

○

～

820101868

脳血管疾患等リハビリテーション料(離床減)

407

H001

脳血管疾患等リハビリテーション料

疾患名及び発症年月日、手術年月日、急性増悪した年月日又は最初に診断された年月日を記載すること。

830100211

疾患名(脳血管疾患等リハビリテーション料)；******

850100218

発症年月日(脳血管疾患等リハビリテーション料)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100389

手術年月日(脳血管疾患等リハビリテーション料)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100390

急性増悪年月日(脳血管疾患等リハビリテーション料)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100439

最初に診断された年月日(脳血管疾患等リハビリテーション料)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

407

H001

脳血管疾患等リハビリテーション料

（標準的算定日数を超えて月１３単位を超えて疾患別リハビリテーションを行う患者のうち、治療を継続することにより状態の改善が期待できると医学的に判断される場合（特掲診療料の施設基準等別表第九の八第一号に掲げる患者であって、別表第九の九第一号に掲げる場合））
心大血管疾患リハビリテーション料（項番３７５）と同様。

830100212

継続理由(脳血管疾患等リハビリテーション料)；******

407

H001

脳血管疾患等リハビリテーション料

（新たな疾患が発症し、新たに他の疾患別リハビリテーションを要する状態となった場合）
新たな疾患名及び治療開始年月日又は発症年月日等を記載すること。

830100213

新たな疾患名(脳血管疾患等リハビリテーション料)；******

850100219

新たに他の疾患別リハビリテーションを要する状態　治療開始年月日(脳血管疾患等リハビリテーション料)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100220

新たに他の疾患別リハビリテーションを要する状態　発症年月日(脳血管疾患等リハビリテーション料)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

408

H001
注2

脳血管疾患等リハビリテーション料の早期リハビリテーション加算

入院年月日を記載すること。
ただし、他の保険医療機関から転院してきた患者については、転院前の保険医療機関に入院した日を記載すること。

850100530

入院年月日(早期リハビリテーション加算)(脳リハ)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100531

転院前の保険医療機関の入院年月日(早期リハビリテーション加算)(脳リハ)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

408

H001
注2

脳血管疾患等リハビリテーション料の早期リハビリテーション加算

（入院中の患者以外の患者が当該加算を算定する場合）
地域連携診療計画加算の算定患者である旨を記載すること。

820100158

地域連携診療計画加算の算定患者

409

H001
注3

脳血管疾患等リハビリテーション料の初期加算

発症、手術又は急性増悪の年月日を記載すること。

850100532

発症年月日(初期加算)(脳リハ)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100533

手術年月日(初期加算)(脳リハ)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100534

急性増悪年月日(初期加算)(脳リハ)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

409

H001
注3

脳血管疾患等リハビリテーション料の初期加算

（入院中の患者以外の患者が当該加算を算定する場合）
地域連携診療計画加算の算定患者である旨を記載すること。

820100158

地域連携診療計画加算の算定患者

410

H001
注4

脳血管疾患等リハビリテーション料の急性期リハビリテーション加算

850100535

算定の根拠となった要件アの年月日(急性期リハビリテーション加算)(脳リハ)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100536

算定の根拠となった要件イの年月日(急性期リハビリテーション加算)(脳リハ)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100537

算定の根拠となった要件ウの年月日(急性期リハビリテーション加算)(脳リハ)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100538

算定の根拠となった要件エの年月日(急性期リハビリテーション加算)(脳リハ)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

410

H001
注4

脳血管疾患等リハビリテーション料の急性期リハビリテーション加算

発症、手術又は急性増悪の年月日を記載すること。

850100539

発症年月日(急性期リハビリテーション加算)(脳リハ)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100540

手術年月日(急性期リハビリテーション加算)(脳リハ)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100541

急性増悪年月日(急性期リハビリテーション加算)(脳リハ)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

411

H001
注5

脳血管疾患等リハビリテーション料の休日リハビリテーション加算

発症、手術又は急性増悪の年月日を記載すること。

850100542

発症年月日(休日リハビリテーション加算)(脳リハ)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100543

手術年月日(休日リハビリテーション加算)(脳リハ)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100544

急性増悪年月日(休日リハビリテーション加算)(脳リハ)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

412

H001-2

廃用症候群リハビリテーション料

算定単位数及び実施日数を記載すること。
〔記載例〕
　（離床減）
　廃用症候群リハビリテーション料（Ⅰ）（理学）　６単位
　廃用症候群リハビリテーション料（Ⅰ）（作業）　６単位
　実施日数３日

180750510

廃用症候群リハビリテーション料(１)(理学療法士による場合)

○

～

820101869

廃用症候群リハビリテーション料(離床減)

412

H001-2

廃用症候群リハビリテーション料

廃用症候群の診断又は急性増悪した年月日を記載すること。廃用症候群に係る評価表を添付すること又は同様の情報を「摘要」欄に記載すること。

830100214

疾患名(廃用症候群リハビリテーション料)；******

850100545

診断年月日(廃用症候群リハビリテーション料)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100546

急性増悪年月日(廃用症候群リハビリテーション料)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

412

H001-2

廃用症候群リハビリテーション料

830100215

継続理由(廃用症候群リハビリテーション料)；******

412

H001-2

廃用症候群リハビリテーション料

（新たな疾患が発症し、新たに他の疾患別リハビリテーションを要する状態となった場合）
新たな疾患名及び治療開始日又は発症月日等を記載すること。

830100216

新たな疾患名(廃用症候群リハビリテーション料)；******

850100222

新たに他の疾患別リハビリテーションを要する状態　治療開始年月日(廃用症候群リハビリテーション料)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100223

新たに他の疾患別リハビリテーションを要する状態　発症年月日(廃用症候群リハビリテーション料)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

413

H001-2
注2

廃用症候群リハビリテーション料の早期リハビリテーション加算

入院年月日を記載すること。
ただし、他の保険医療機関から転院してきた患者については、転院前の保険医療機関に入院した日を記載すること。

850100547

入院年月日(早期リハビリテーション加算)(廃用症候群リハ)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100548

転院前の保険医療機関の入院年月日(早期リハビリテーション加算)(廃用症候群リハ)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

414

H001-2
注3

廃用症候群リハビリテーション料の初期加算

当該患者の廃用症候群にかかる急性疾患等の疾患名とその発症、手術若しくは急性増悪の月日、又は廃用症候群の急性増悪の月日を記載すること。

850100612

発症年月日(初期加算)(廃用症候群リハ)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100613

手術年月日(初期加算)(廃用症候群リハ)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100614

急性増悪年月日(初期加算)(廃用症候群リハ)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

830100799

疾患名(初期加算)(廃用症候群リハ)；******

415

H001-2
注4

廃用症候群リハビリテーション料の急性期リハビリテーション加算

850100549

算定の根拠となった要件アの年月日(急性期リハビリテーション加算)(廃用症候群リハ)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100550

算定の根拠となった要件イの年月日(急性期リハビリテーション加算)(廃用症候群リハ)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100551

算定の根拠となった要件ウの年月日(急性期リハビリテーション加算)(廃用症候群リハ)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100552

算定の根拠となった要件エの年月日(急性期リハビリテーション加算)(廃用症候群リハ)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

415

H001-2
注4

廃用症候群リハビリテーション料の急性期リハビリテーション加算

当該患者の廃用症候群にかかる急性疾患等の疾患名とその発症、手術若しくは急性増悪の月日、又は廃用症候群の急性増悪の月日を記載すること。

850100553

発症年月日(急性期リハビリテーション加算)(廃用症候群リハ)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100554

手術年月日(急性期リハビリテーション加算)(廃用症候群リハ)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100555

急性増悪年月日(急性期リハビリテーション加算)(廃用症候群リハ)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

830100992

疾患名(急性期リハビリテーション加算)(廃用症候群リハ)；******

416

H001-2
注5

廃用症候群リハビリテーション料の休日リハビリテーション加算

当該患者の廃用症候群にかかる急性疾患等の疾患名とその発症、手術若しくは急性増悪の月日、又は廃用症候群の急性増悪の月日を記載すること。

850100557

発症年月日(休日リハビリテーション加算)(廃用症候群リハ)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100558

手術年月日(休日リハビリテーション加算)(廃用症候群リハ)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100559

急性増悪年月日(休日リハビリテーション加算)(廃用症候群リハ)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

830100993

疾患名(休日リハビリテーション加算)(廃用症候群リハ)；******

417

H002

運動器リハビリテーション料

算定単位数及び実施日数を記載すること。
〔記載例〕
　（離床減）
　運動器リハビリテーション料（Ⅰ）（理学）　６単位
　運動器リハビリテーション料（Ⅰ）（作業）　６単位
　実施日数３日

180755710

運動器リハビリテーション料(１)(理学療法士による場合)

○

～

820101870

運動器リハビリテーション料(離床減)

417

H002

運動器リハビリテーション料

疾患名及び発症年月日、手術年月日、急性増悪した年月日又は最初に診断された年月日を記載すること。

830100217

疾患名(運動器リハビリテーション料)；******

850100224

発症年月日(運動器リハビリテーション料)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100391

手術年月日(運動器リハビリテーション料)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100392

急性増悪年月日(運動器リハビリテーション料)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100440

最初に診断された年月日(運動器リハビリテーション料)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

417

H002

運動器リハビリテーション料

830100218

継続理由(運動器リハビリテーション料)；******

417

H002

運動器リハビリテーション料

830100219

新たな疾患名(運動器リハビリテーション料)；******

850100225

新たに他の疾患別リハビリテーションを要する状態　治療開始年月日(運動器リハビリテーション料)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100226

新たに他の疾患別リハビリテーションを要する状態　発症年月日(運動器リハビリテーション料)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

418

H002
注2

運動器リハビリテーション料の早期リハビリテーション加算

入院年月日を記載すること。
ただし、他の保険医療機関から転院してきた患者については、転院前の保険医療機関に入院した日を記載すること。

850100561

入院年月日(早期リハビリテーション加算)(運動器リハ)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100562

転院前の保険医療機関の入院年月日(早期リハビリテーション加算)(運動器リハ)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

418

H002
注2

運動器リハビリテーション料の早期リハビリテーション加算

（入院中の患者以外の患者が当該加算を算定する場合）
地域連携診療計画加算の算定患者である旨を記載すること。

820100158

地域連携診療計画加算の算定患者

419

H002
注3

運動器リハビリテーション料の初期加算

発症、手術又は急性増悪の年月日を記載すること。

850100563

発症年月日(初期加算)(運動器リハ)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100564

手術年月日(初期加算)(運動器リハ)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100565

急性増悪年月日(初期加算)(運動器リハ)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

419

H002
注3

運動器リハビリテーション料の初期加算

（入院中の患者以外の患者が当該加算を算定する場合）
地域連携診療計画加算の算定患者である旨を記載すること。

820100158

地域連携診療計画加算の算定患者

420

H002
注4

運動器リハビリテーション料の急性期リハビリテーション加算

850100566

算定の根拠となった要件アの年月日(急性期リハビリテーション加算)(運動器リハ)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100567

算定の根拠となった要件イの年月日(急性期リハビリテーション加算)(運動器リハ)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100568

算定の根拠となった要件ウの年月日(急性期リハビリテーション加算)(運動器リハ)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100569

算定の根拠となった要件エの年月日(急性期リハビリテーション加算)(運動器リハ)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

420

H002
注4

運動器リハビリテーション料の急性期リハビリテーション加算

発症、手術又は急性増悪の年月日を記載すること。

850100570

発症年月日(急性期リハビリテーション加算)(運動器リハ)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100571

手術年月日(急性期リハビリテーション加算)(運動器リハ)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100572

急性増悪年月日(急性期リハビリテーション加算)(運動器リハ)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

421

H002
注5

運動器リハビリテーション料の休日リハビリテーション加算

発症、手術又は急性増悪の年月日を記載すること。

850100573

発症年月日(休日リハビリテーション加算)(運動器リハ)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100574

手術年月日(休日リハビリテーション加算)(運動器リハ)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100575

急性増悪年月日(休日リハビリテーション加算)(運動器リハ)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

422

H003

呼吸器リハビリテーション料

算定単位数及び実施日数を記載すること。
〔記載例〕
　（離床減）
　呼吸器リハビリテーション料（Ⅰ）（理学）　６単位
　呼吸器患リハビリテーション料（Ⅰ）（作業）　６単位
　実施日数３日

180759710

呼吸器リハビリテーション料(１)(理学療法士による場合)

○

～

820101871

呼吸器リハビリテーション料(離床減)

422

H003

呼吸器リハビリテーション料

疾患名及び治療開始年月日を記載すること。

830100220

疾患名(呼吸器リハビリテーション料)；******

850100227

治療開始年月日(呼吸器リハビリテーション料)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

422

H003

呼吸器リハビリテーション料

830100221

継続理由(呼吸器リハビリテーション料)；******

422

H003

呼吸器リハビリテーション料

830100222

新たな疾患名(呼吸器リハビリテーション料)；******

850100228

新たに他の疾患別リハビリテーションを要する状態　治療開始年月日(呼吸器リハビリテーション料)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100229

新たに他の疾患別リハビリテーションを要する状態　発症年月日(呼吸器リハビリテーション料)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

423

H003
注2

呼吸器リハビリテーション料の早期リハビリテーション加算

入院年月日を記載すること。
ただし、他の保険医療機関から転院してきた患者については、転院前の保険医療機関に入院した日を記載すること。

850100576

入院年月日(早期リハビリテーション加算)(呼吸器リハ)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100577

転院前の保険医療機関の入院年月日(早期リハビリテーション加算)(呼吸器リハ)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

424

H003
注3

呼吸器リハビリテーション料の初期加算

発症、手術又は急性増悪又は治療開始の年月日を記載すること。

850100215

発症年月日(初期加算)（呼吸器リハ）；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100216

手術年月日(初期加算)（呼吸器リハ）；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100217

急性増悪年月日(初期加算)（呼吸器リハ）；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100578

治療開始年月日(初期加算)(呼吸器リハ)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

425

H003
注4

呼吸器リハビリテーション料の急性期リハビリテーション加算

850100579

算定の根拠となった要件アの年月日(急性期リハビリテーション加算)(呼吸器リハ)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100580

算定の根拠となった要件イの年月日(急性期リハビリテーション加算)(呼吸器リハ)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100581

算定の根拠となった要件ウの年月日(急性期リハビリテーション加算)(呼吸器リハ)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100582

算定の根拠となった要件エの年月日(急性期リハビリテーション加算)(呼吸器リハ)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

425

H003
注4

呼吸器リハビリテーション料の急性期リハビリテーション加算

発症、手術若しくは急性増悪又は治療開始の年月日を記載すること。

850100583

発症年月日(急性期リハビリテーション加算)(呼吸器リハ)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100584

手術年月日(急性期リハビリテーション加算)(呼吸器リハ)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100585

急性増悪年月日(急性期リハビリテーション加算)(呼吸器リハ)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100586

治療開始年月日(急性期リハビリテーション加算)(呼吸器リハ)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

426

H003
注5

呼吸器リハビリテーション料の休日リハビリテーション加算

発症、手術若しくは急性増悪又は治療開始の年月日を記載すること。

850100587

発症年月日(休日リハビリテーション加算)(呼吸器リハ)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100589

手術年月日(休日リハビリテーション加算)(呼吸器リハ)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100590

急性増悪年月日(休日リハビリテーション加算)(呼吸器リハ)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100591

治療開始年月日(休日リハビリテーション加算)(呼吸器リハ)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

427

H003-2
注5

リハビリテーション総合計画評価料の運動量増加機器加算

（機器の使用に有効性が認められ、継続すべき医学的必要性が認められ、運動量増加機器加算を更に算定する場合）
医学的な必要性を記載すること。

830100223

医学的な必要性(運動量増加機器加算)；*******

428

H004

摂食機能療法

疾患名及び摂食機能療法の治療開始年月日を記載すること。

830100224

疾患名(摂食機能療法)；******

850100230

治療開始年月日(摂食機能療法)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

429

H004

摂食機能療法の摂食嚥下機能回復体制加算

内視鏡下嚥下機能検査又は嚥下造影の実施年月日及びカンファレンスを実施した年月日を記載すること。内視鏡下嚥下機能検査及び嚥下造影について、摂食嚥下機能回復体制加算を算定する保険医療機関とは別の保険医療機関において検査を実施した場合には、検査を行った保険医療機関名を記載すること。

850100231

内視鏡下嚥下機能検査を実施した年月日(摂食嚥下機能回復体制加算　)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100232

嚥下造影を実施した年月日(摂食嚥下機能回復体制加算　)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

830100458

内視鏡下嚥下機能検査又は嚥下造影を実施した別の保険医療機関名；******

850100233

カンファレンスを実施した年月日(摂食嚥下機能回復体制加算　)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

430

H006

難病患者リハビリテーション料

対象疾患について、特掲診療料の施設基準等別表第十の各号に掲げるものの中から該当するものを選択して記載すること。

820100159

ベーチェット病

820100075

多発性硬化症

820100076

重症筋無力症

820100160

全身性エリテマトーデス

820100077

スモン

820100078

筋萎縮性側索硬化症

820100161

強皮症、皮膚筋炎及び多発性筋炎

820100162

結節性動脈周囲炎

820100163

ビュルガー病

820100079

脊髄小脳変性症

820100164

悪性関節リウマチ

820100165

パーキンソン病関連疾患

820100166

アミロイドーシス

820100167

後縦靭帯骨化症

820100080

ハンチントン病

820100168

モヤモヤ病(ウィリス動脈輪閉塞症)

820100169

ウェゲナー肉芽腫症

820100299

多系統萎縮症

820100170

広範脊柱管狭窄症

820100171

特発性大腿骨頭壊死症

820100172

混合性結合組織病

820100084

プリオン病

820100173

ギラン・バレー症候群

820100174

黄色靭帯骨化症

820100175

シェーグレン症候群

820100176

成人発症スチル病

820100177

関節リウマチ

820100085

亜急性硬化性全脳炎

820100086

ライソゾーム病

820100087

副腎白質ジストロフィー

820100088

脊髄性筋萎縮症

820100089

球脊髄性筋萎縮症

820100090

慢性炎症性脱髄性多発神経炎

431

H006

難病患者リハビリテーション料の短期集中リハビリテーション実施加算

退院年月日を記載すること。

850100234

退院年月日(短期集中リハビリテーション実施加算)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

432

H007

障害児（者）リハビリテーション料

算定単位数及び実施日数を記載すること。また、対象患者について、特掲診療料の施設基準等別表第十の二の各号に掲げるものの中から該当するもの選択して記載すること。

820100178

脳性麻痺の患者

○

820100179

胎生期若しくは乳幼児期に生じた脳又は脊髄の奇形及び障害の患者

820100180

顎・口腔の先天異常の患者

820100181

先天性の体幹四肢の奇形又は変形の患者

820100182

先天性神経代謝異常症、大脳白質変性症の患者

820100183

先天性又は進行性の神経筋疾患の患者

820100184

神経障害による麻痺及び後遺症の患者

820100185

言語障害、聴覚障害又は認知障害を伴う自閉症等の発達障害の患者

433

H007-2

がん患者リハビリテーション料

算定単位数、実施日数及びがんの種類を記載すること。また、当該入院中に提供した治療の種類について、特掲診療料の施設基準等別表第十の二の二の各号に掲げるものの中から該当するものを選択して記載すること。

820100812

１　がんの治療のための手術が行われる予定又は行われたもの

820100813

２　がんの治療のための骨髄抑制を来たしうる化学療法が行われる予定又は行われたもの

820100814

３　がんの治療のための放射線治療が行われる予定又は行われたもの

820100815

４　がんの治療のための造血幹細胞移植が行われる予定又は行われたもの

820100193

５　進行がん等の患者で、在宅復帰を目的としたリハビリが必要なもの

434

H007-3

認知症患者リハビリテーション料

「認知症高齢者の日常生活自立度判定基準」のランク、診療時間及びリハビリテーション計画作成日を記載すること。なお、「認知症高齢者の日常生活自立度判定基準」のランクについては、「基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」別添６の別紙１２におけるランクの中から該当するものを選択して記載すること。

820100194

認知症高齢者の日常生活自立度　１

820100195

認知症高齢者の日常生活自立度　２

820100196

認知症高齢者の日常生活自立度　２ａ

820100197

認知症高齢者の日常生活自立度　２ｂ

820100198

認知症高齢者の日常生活自立度　３

820100199

認知症高齢者の日常生活自立度　３ａ

820100200

認知症高齢者の日常生活自立度　３ｂ

820100201

認知症高齢者の日常生活自立度　４

820100202

認知症高齢者の日常生活自立度　Ｍ

435

「制限回数を超えて行う診療」に係るリハビリテーションを実施した場合

次の例により「リハ選」と記載し、当該「制限回数を超えて行う診療」の名称、徴収した特別の料金及び回数を他のリハビリテーションと区別して記載すること。
〔記載例〕
　運動器リハビリテーション料（Ⅰ）　１８５×１８
　実施日数３日
　（リハ選）
　運動器リハビリテーション料　１，８５０円×１

830100372

リハ選；******

436

I000-2

経頭蓋磁気刺激療法

治療開始日と終了日の年月日を記載すること。

850100235

治療開始年月日(経頭蓋磁気刺激療法)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100236

治療終了年月日(経頭蓋磁気刺激療法)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

437

I002

通院・在宅精神療法

（通院・在宅精神療法を退院後４週間以内の患者について算定した場合）
退院年月日を記載すること。

850100237

退院年月日(通院・在宅精神療法)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

437

I002

通院・在宅精神療法

診療に要した時間に応じて、選択して記載すること。
ただし、３０分又は６０分を超える診療を行った場合であって、当該診療に要した時間が明確でない場合には、当該診療に要した時間が３０分又は６０分を超えたことが明らかであると判断される精神療法を行った場合に限り、「３０分超」又は「６０分超」と記載しても差し支えない。

820101309

５分を超え10分未満(通院・在宅精神療法)　

820101310

10分以上20分未満(通院・在宅精神療法)　

820101311

20分以上30分未満(通院・在宅精神療法)　

820101312

30分以上40分未満(通院・在宅精神療法)　

820101313

40分以上50分未満(通院・在宅精神療法)　

820101314

50分以上60分未満(通院・在宅精神療法)　

820101315

30分超60分未満(通院・在宅精神療法)　

820101316

60分超(通院・在宅精神療法)　

437

I002

通院・在宅精神療法

（１回の処方において２種類以上の抗うつ薬又は２種類以上の抗精神病薬を投与した場合）
投与した抗うつ薬又は抗精神病薬の種類数及びその医療上の必要性並びに副作用等について患者に説明し、説明した内容を診療録に記載するとともに、説明を行った旨を記載すること。

820101188

投与した抗うつ薬又は抗精神病薬の種類数及びその医療上の必要性並びに副作用等について説明を行った

438

I002

通院・在宅精神療法の注３及び注４の加算（20歳未満、16歳未満の患者）

当該保険医療機関の精神科を初めて受診した年月日を記載すること。

850100238

精神科初回受診年月日(通院・在宅精神療法(２０歳未満)加算)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100239

精神科初回受診年月日(児童思春期精神科専門管理加算(１６歳未満))；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100240

精神科初回受診年月日(児童思春期精神科専門管理加算(２０歳未満))；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

439

I002
注7

通院・在宅精神療法の措置入院後継続支援加算

（指導等を行った月と算定する月が異なる場合）
指導等を行った年月日を記載すること。

850100241

指導等年月日(措置入院後継続支援加算)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

440

I002
注8

通院・在宅精神療法の療養生活継続支援加算

初回の当該加算を算定した年月日を記載すること。

850100441

初回算定年月日(療養生活継続支援加算)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

440

I002
注8

通院・在宅精神療法の療養生活継続支援加算

（対象となる状態の急性増悪又は著しい環境の変化により新たに重点的な支援を要する場合）
急性増悪等における具体的な状態について記載すること。

830100533

急性増悪等における具体的な状態(療養生活継続支援加算)；******

441

I002
注11

通院・在宅精神療法の早期診療体制充実加算

（病状等により、患者本人から同意を得ることが困難である場合や、やむを得ず家族等から同意を得る場合）
その理由を記載する。

830100858

患者本人から同意を得ることが困難又はやむを得ず家族等から同意を得た理由(早期診療体制充実加算)；******

442

I002
注12

通院・在宅精神療法の注12の規定

（情報通信機器を用いた精神療法を行う際に、厚生労働省「情報通信機器を用いた精神療法の適切な実施に関する指針」（「オンライン精神療法指針」という。）に沿って診療を行う場合）
オンライン精神療法指針に沿った適切な診療であることを記載すること。

（処方を行った場合）
オンライン精神療法指針に沿って処方を行い、当該処方がオンライン精神療法指針に沿った適切な処方であることを記載すること。

820101189

オンライン精神療法指針に沿った適切な診療である(通院・在宅精神療法の注１２の規定)

820101190

オンライン精神療法指針に沿って処方を行い、オンライン精神療法指針に沿った適切な処方である(通院・在宅精神療法の注１２の規定)

443

I002-2

精神科継続外来支援・指導料

（１回の処方において、抗不安薬を３種類以上、睡眠薬を３種類以上、抗うつ薬を３種類以上又は抗精神病薬を３種類以上投与した場合であっても、「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１の第２章第５部第２節Ｆ１００処方料の（３）のアの(イ)から(ニ)のいずれかに該当し、算定する場合）
（３）のアの(イ)から(ニ)までに規定するものの中から該当するものを選択して記載すること。

820100203

(イ)　精神疾患患者が他医療機関で既に向精神薬多剤投与の場合

820100204

(ロ)　向精神薬投与患者の既投与薬と新導入薬の一時的併用の場合

820100205

(ハ)　臨時に投与した場合

820100206

(ニ)　やむを得ず投与を行う場合(抗うつ薬又は抗精神病薬に限る)

444

I002-3の2

救急患者精神科継続支援料
２入院中の患者以外の患者

（電話等で指導等を行った月と算定する月が異なる場合）
当該指導等を行った年月日を記載すること。

850100243

指導等年月日(救急患者精神科継続支援料(入院外))；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

445

I003

標準型精神分析療法

当該診療に要した時間を記載すること。

852100009

標準型精神分析療法に要した時間(標準型精神分析療法)

446

I003-2

認知療法・認知行動療法

初回の算定年月日及び一連の治療における算定回数の合計を記載すること。

850100244

初回算定年月日(認知療法・認知行動療法)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

842100053

一連の治療の算定回数の合計(認知療法・認知行動療法)；******

446

I003-2

認知療法・認知行動療法

当該診療に要した時間を記載すること。

852100015

認知療法・認知行動療法に要した時間(認知療法・認知行動療法)

447

I004

心身医学療法

傷病名欄において、心身症による当該身体的傷病の傷病名の次に「（心身症）」と記載すること。
例「胃潰瘍（心身症）」

傷病名コード

(傷病名を表示する。)

○

修飾語コード

(修飾語を表示する。)

○

447

I004

心身医学療法

（初診の日に心身医学療法を算定した場合）
診療に要した時間を記載すること。

852100010

診療に要した時間(心身医学療法)

448

I006-2

依存症集団療法

治療開始年月日を記載すること。

850100245

治療開始年月日(依存症集団療法)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

449

I008-2
I009
I010
I010-2

精神科ショート・ケア
精神科デイ・ケア
精神科ナイト・ケア
精神科デイ・ナイト・ケア

精神科ショート・ケア、精神科デイ・ケア、精神科ナイト・ケア又は精神科デイ・ナイト・ケアのうち最初に算定した年月日を記載すること。なお、最初に算定した日から３年を経過している場合は省略して差し支えないが、精神疾患により、通算して１年以上の入院歴を有する患者であって、精神科デイ・ケア、精神科ナイト・ケア又は精神科デイ・ナイト・ケアを週４日以上算定する場合は、通算の入院期間を記載すること。

850100246

初回算定年月日(精神科デイ・ケア等)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

820100745

初回(精神科デイ・ケア等)

830100226

通算入院期間(精神科デイ・ケア)；******

830100227

通算入院期間(精神科ナイト・ケア)；******

830100228

通算入院期間(精神科デイ・ナイト・ケア)；******

449

I008-2
I009
I010
I010-2

精神科ショート・ケア
精神科デイ・ケア
精神科ナイト・ケア
精神科デイ・ナイト・ケア

（入院中の患者に精神科ショート・ケア又は精神科デイ・ケアを算定した場合）
算定日を記載すること。

算定日情報

(算定日)

○

450

I008-2
I009
I010
I010-2

精神科ショート・ケア
精神科デイ・ケア
精神科ナイト・ケア
精神科デイ・ナイト・ケア
の早期加算

最初に当該療法を算定した年月日又は精神病床を退院した年月日を記載すること。

850100247

初回精神科デイ・ケア等算定年月日(早期加算)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100248

精神病床の退院年月日(早期加算)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

451

I008-2

精神科ショート・ケアの疾患別等専門プログラム加算

治療開始年月日を記載すること。

850100249

治療開始年月日(疾患別等専門プログラム加算)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

452

I011-2

精神科退院前訪問指導料

（２回以上算定した場合）
各々の訪問指導年月日を記載すること。

850100250

訪問指導年月日(精神科退院前訪問指導料)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

453

I012

精神科訪問看護・指導料(Ⅰ)
精神科訪問看護・指導料(Ⅲ)

（患者が服薬中断等により急性増悪した場合であって、医師が必要と認め指示し、当該急性増悪した日から７日以内の期間に算定した場合）
その医療上の必要性を記載すること。

830100229

急性増悪した日から７日以内の期間に算定した医療上の必要性(精神科訪問看護・指導料)；******

453

I012

精神科訪問看護・指導料(Ⅰ)
精神科訪問看護・指導料(Ⅲ)

（急性増悪した患者について、さらに継続した訪問看護が必要と医師が判断し、急性増悪した日から１月以内の連続した７日間に算定した場合）
その医療上の必要性を記載すること。

830100230

急性増悪した日から１月以内の連続した７日間に算定した医療上の必要性(精神科訪問看護・指導料)；******

453

I012

精神科訪問看護・指導料(Ⅰ)
精神科訪問看護・指導料(Ⅲ)

（退院後３月以内の期間において行われる場合で、週５回算定する場合）
退院年月日を記載すること。

850100251

退院年月日(精神科訪問看護・指導料(１))；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100252

退院年月日(精神科訪問看護・指導料(３))；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

453

I012

精神科訪問看護・指導料(Ⅰ)
精神科訪問看護・指導料(Ⅲ)

月の初日の訪問看護・指導時におけるＧＡＦ尺度により測定した値及び測定日を記載すること。ＧＡＦの値については該当する範囲を選択して記載すること。

850190202

ＧＡＦ測定年月日(精神科訪問看護・指導料)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

820101019

ＧＡＦ尺度１００－９１(精神科訪問看護・指導料)

820101020

ＧＡＦ尺度９０－８１(精神科訪問看護・指導料)

820101021

ＧＡＦ尺度８０－７１(精神科訪問看護・指導料)

820101022

ＧＡＦ尺度７０－６１(精神科訪問看護・指導料)

820101023

ＧＡＦ尺度６０－５１(精神科訪問看護・指導料)

820101024

ＧＡＦ尺度５０－４１(精神科訪問看護・指導料)

820101025

ＧＡＦ尺度４０－３１(精神科訪問看護・指導料)

820101026

ＧＡＦ尺度３０－２１(精神科訪問看護・指導料)

820101027

ＧＡＦ尺度２０－１１(精神科訪問看護・指導料)

820101028

ＧＡＦ尺度１０－１(精神科訪問看護・指導料)

820101029

ＧＡＦ尺度０(精神科訪問看護・指導料)

454

I012

精神科訪問看護・指導料(Ⅰ)、精神科訪問看護・指導料(Ⅲ)の夜間・早朝訪問看護加算、深夜訪問看護加算

精神科訪問看護を実施した年月日及び時刻を記載すること。

850100253

精神科訪問看護の実施年月日(夜間・早朝訪問看護加算)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100254

精神科訪問看護の実施年月日(深夜訪問看護加算)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

851100006

精神科訪問看護の実施時刻(夜間・早朝訪問看護加算)

851100007

精神科訪問看護の実施時刻(深夜訪問看護加算)

455

I012

精神科訪問看護・指導料(Ⅰ)、精神科訪問看護・指導料(Ⅲ)の看護・介護職員連携強化加算

介護職員等と同行訪問した年月日を記載すること。

850100255

介護職員等同行訪問年月日(看護・介護職員連携強化加算)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

456

I012

精神科訪問看護・指導料(Ⅰ)、精神科訪問看護・指導料(Ⅲ)の特別地域訪問看護加算

患者の住所並びに通常の経路及び方法で訪問に要する時間（片道）を記載すること。

830100952

患者住所(精神科訪問看護・指導料・特別地域訪問看護加算)；******

852100020

訪問に要する時間(片道)(精神科訪問看護・指導料・特別地域訪問看護加算)

456

I012

精神科訪問看護・指導料(Ⅰ)、精神科訪問看護・指導料(Ⅲ)の特別地域訪問看護加算

（特別地域訪問看護加算ロの場合）
精神科訪問看護・指導を行った年月日を記載すること。

850100592

訪問年月日(精神科訪問看護・指導料・特別地域訪問看護加算ロの場合)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

456

I012

精神科訪問看護・指導料(Ⅰ)、精神科訪問看護・指導料(Ⅲ)の特別地域訪問看護加算

（特別地域訪問看護加算ロの場合）
精神科訪問看護・指導に要した時間を記載すること。

852100021

訪問看護時間(精神科訪問看護・指導料・特別地域訪問看護加算ロの場合)

457

I012
注7

精神科訪問看護・指導料の精神科緊急訪問看護加算

加算を算定する理由を詳細に記載すること。

830100859

緊急訪問看護の理由(精神科緊急訪問看護加算)；******

457

I012
注7

精神科訪問看護・指導料の精神科緊急訪問看護加算

緊急の訪問看護を行った年月日を記載すること。

850190234

緊急訪問年月日(精神科緊急訪問看護加算)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

458

I012-2

精神科訪問看護指示料の精神科特別訪問看護指示加算

頻回の指定訪問看護を行う必要性を認めた理由を記載すること。

830100232

頻回の指定訪問看護を行う必要性(精神科特別訪問看護指示加算)；******

459

I012-2

精神科訪問看護指示料の手順書加算

前回算定年月日（初回である場合は初回である旨）を記載すること。

850190056

前回実施年月日(手順書加算)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

820190052

初回(手順書加算)

460

I014

医療保護入院等診療料

患者の該当する入院形態として、措置入院、緊急措置入院、医療保護入院、応急入院の中から該当するものを選択して記載すること。

820100207

措置入院

820100208

緊急措置入院

820100209

医療保護入院

820100210

応急入院

461

I014

医療保護入院等診療料２

多職種による退院支援に係るカンファレンスを行った日を記載すること。

850100593

カンファレンス実施年月日(医療保護入院等診療料２)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

462

I015

重度認知症患者デイ・ケア料の早期加算

最初に当該療法を算定した年月日又は精神病床を退院した年月日を記載すること。

850100256

重度認知症患者デイ・ケア料の初回算定年月日(早期加算)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100248

精神病床の退院年月日(早期加算)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

463

I015

重度認知症患者デイ・ケア料の夜間ケア加算

初回算定年月日及び夜間ケアに要した時間を記載すること。

850100258

重度認知症患者デイ・ケア料の初回算定年月日(夜間ケア加算)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

852100012

夜間ケアに要した時間(夜間ケア加算)

464

I016

精神科在宅患者支援管理料

（精神科在宅患者支援管理料の「１」又は「２」を算定した場合）
直近の入院についての入院年月日、入院形態、退院年月日（入退院を繰り返す者の場合は、直近の入院に加え、前々回の入院日、入院形態並びに退院日）、直近の退院時におけるＧＡＦ、当該月の最初の訪問診療時におけるGAF、「認知症高齢者の日常生活自立度判定基準」のランク、平成３１～令和３年度厚生労働行政調査推進補助金障害者対策総合研究事業において「地域精神保健医療福祉体制の機能強化を推進する政策研究」の研究班が作成した、別紙様式４１の２に掲げる「在宅医療における包括的支援マネジメント導入基準」（以下この項において「在宅医療における包括的支援マネジメント導入基準」という。）において、当該患者に該当するコア項目並びに当該導入基準の点数、初回の算定日、カンファレンス実施日、算定する月に行った訪問の日時、診療時間及び訪問した者の職種を記載すること。
なお、入院形態については、措置入院、緊急措置入院、医療保護入院の中から該当するものを選択して、また、「認知症高齢者の日常生活自立度判定基準」のランクについては、「基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」別添６の別紙１２におけるランクの中から該当するものを選択して記載すること。

850100259

直近の入院の入院日(精神科在宅患者支援管理料)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

820100746

入院形態(精神科在宅患者支援管理料)：措置入院

820100747

入院形態(精神科在宅患者支援管理料)：緊急措置入院

820100748

入院形態(精神科在宅患者支援管理料)：医療保護入院

850100260

直近の入院の退院日(精神科在宅患者支援管理料)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

830100233

前々回の入院日、入院形態並びに退院日(精神科在宅患者支援管理料)；*******

842100054

直近の退院時におけるＧＡＦ(精神科在宅患者支援管理料)；******

842100055

当該月の最初の訪問診療時におけるＧＡＦ(精神科在宅患者支援管理料)；******

820100194

認知症高齢者の日常生活自立度　１

820100195

認知症高齢者の日常生活自立度　２

820100196

認知症高齢者の日常生活自立度　２ａ

820100197

認知症高齢者の日常生活自立度　２ｂ

820100198

認知症高齢者の日常生活自立度　３

820100199

認知症高齢者の日常生活自立度　３ａ

820100200

認知症高齢者の日常生活自立度　３ｂ

820100201

認知症高齢者の日常生活自立度　４

820100202

認知症高齢者の日常生活自立度　Ｍ

820101191

在宅医療における包括的支援マネジメント導入基準において該当するコア項目：１

820101192

在宅医療における包括的支援マネジメント導入基準において該当するコア項目：２

820101193

在宅医療における包括的支援マネジメント導入基準において該当するコア項目：３

842100113

在宅医療における包括的支援マネジメント導入基準の点数；******

850100261

初回算定日(精神科在宅患者支援管理料)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100262

カンファレンス実施日(精神科在宅患者支援管理料)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100263

算定する月に行った訪問日(精神科在宅患者支援管理料)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

851100008

算定する月に行った訪問の時刻(精神科在宅患者支援管理料)

852100013

診療時間(精神科在宅患者支援管理料)

830100234

訪問した者の職種(精神科在宅患者支援管理料)；******

464

I016

精神科在宅患者支援管理料

（精神科在宅患者支援管理料３を算定する場合）
精神科在宅患者支援管理料１又は精神科在宅患者支援管理料２の初回の算定日、精神科在宅患者支援管理料３の初回の算定年月日及び算定する月に行った訪問の日時、診療時間並びに訪問した者の職種を記載すること。

850100264

初回の算定日(精神科在宅患者支援管理料１)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100265

初回の算定日(精神科在宅患者支援管理料２)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100266

初回の算定日(精神科在宅患者支援管理料３)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

830100235

訪問の日時、診療時間、訪問した者の職種(精神科在宅患者支援管理料３)；******

464

I016

精神科在宅患者支援管理料

（精神科在宅患者支援管理料の「３」を前月に算定した患者であって、「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第８部Ｉ０１６精神科在宅患者支援管理料（２）のイを満たし、対象となる状態の著しい急性増悪を認めるものについて、精神科在宅患者支援管理料の「１」のロ及び「２」のロを算定する場合）
急性増悪における状態像について記載すること。

830100236

急性増悪における状態像(精神科在宅患者支援管理料１の「ロ」)；******

830100237

急性増悪における状態像(精神科在宅患者支援管理料２の「ロ」)；******

465

「制限回数を超えて行う診療」に係る精神科専門療法を実施した場合

次の例により「精選」と記載し、当該「制限回数を超えて行う診療」の名称、徴収した特別の料金及び回数を他の精神科専門療法と区別して記載すること

〔記載例〕
　精神科デイ・ケア(小規模) 　５９０× ５
　（精選）
　精神科デイ・ケア　５，９００円×１

830100534

精選；******

466

J
通則9

看護師等遠隔診療処置実施料

当該処置の区分番号を記載すること。

830100953

看護師等により実施した処置の区分番号；******

467

J000-2

下肢創傷処置

下肢創傷の部位及び潰瘍の深さを記載すること。

830100535

下肢創傷の部位及び潰瘍の深さ(下肢創傷処置)；******

468

J001

熱傷処置

初回の処置を行った年月日を記載すること。

850100268

初回年月日(熱傷処置)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

469

J001-5

長期療養患者褥瘡等処置

（１年を超える入院の場合にあって創傷処置又は皮膚科軟膏処置の費用を算定する場合）
対象傷病名を記載すること。

830100239

対象傷病名(長期療養患者褥瘡等処置)；******

470

J001-10

静脈圧迫処置（慢性静脈不全に対するもの）

難治性潰瘍の所見（潰瘍の持続期間、部位、深達度及び面積を含む。）、これまでの治療経過（初回の場合はその旨を記載）、慢性静脈不全と診断した根拠（下肢静脈超音波検査等の所見）、静脈圧迫処置を必要とする医学的理由及び指導内容について記載すること。

830100240

難治性潰瘍の所見(静脈圧迫処置)；******

830100241

治療経過(静脈圧迫処置)；******

830100242

慢性静脈不全等と診断した根拠(下肢静脈超音波検査等の所見)(静脈圧迫処置)；******

830100243

静脈圧迫処置を必要とする医学的理由(静脈圧迫処置)；******

830100244

指導内容(静脈圧迫処置)；******

471

J003

局所陰圧閉鎖処置（入院）

（J０４０局所灌流の「２」骨膜・骨髄炎に対するものを併せて算定する場合）
その理由及び医学的な根拠を詳細に記載すること。

830100245

理由及び医学的根拠(局所陰圧閉鎖処置と洗浄を行った場合)；******

471

J003

局所陰圧閉鎖処置（入院）

初回加算を算定した年月日、陰圧維持管理装置として使用した機器及び本処置の医学的必要性を記載すること。

850100442

初回加算算定年月日(局所陰圧閉鎖処置(入院))；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

830100246

陰圧維持管理装置として使用した機器(局所陰圧閉鎖処置(入院))；******

830100247

医学的必要性(局所陰圧閉鎖処置(入院))；******

471

J003

局所陰圧閉鎖処置（入院）

（創傷処置、下肢創傷処置又は熱傷処置を併せて算定した場合）
併算定した処置と局所陰圧閉鎖処置のそれぞれの対象部位を記載すること。

830100459

併算定した処置の部位(局所陰圧閉鎖処置)；******

830100460

対象部位(局所陰圧閉鎖処置)；******

472

J003
注2

局所陰圧閉鎖処置（入院）の持続洗浄加算

持続洗浄加算を算定した理由及び医学的な根拠を詳細に記載すること。

830100248

持続洗浄加算を算定した理由及び医学的根拠(持続洗浄加算)；******

473

J003-2

局所陰圧閉鎖処置（入院外）

（局所陰圧閉鎖処置（入院外）を算定した場合）
初回加算を算定した年月日を記載すること。

850100270

初回加算算定年月日(局所陰圧閉鎖処置(入院外))；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

473

J003-2

局所陰圧閉鎖処置（入院外）

（創傷処置、下肢創傷処置又は熱傷処置を併せて算定した場合）
併算定した処置と局所陰圧閉鎖処置のそれぞれの対象部位を記載すること。

830100459

併算定した処置の部位(局所陰圧閉鎖処置)；******

830100460

対象部位(局所陰圧閉鎖処置)；******

474

J003-3

局所陰圧閉鎖処置（腹部開放創）

（局所陰圧閉鎖処置（腹部開放創）を算定した場合）
処置開始年月日を記載すること

850100393

処置開始日(局所陰圧閉鎖処置(腹部開放創))；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

475

J003-4

多血小板血漿処置

当該処置を行う医学的必要性を記載すること。

830100249

多血小板血漿処置を行う医学的必要性(多血小板血漿処置)；******

475

J003-4

多血小板血漿処置

（創傷処置、下肢創傷処置又は熱傷処置を併せて算定した場合）
併算定した処置と多血小板血漿処置のそれぞれの対象部位を記載すること。

830100860

併算定した処置の部位(多血小板血漿処置)；******

830100861

対象部位(多血小板血漿処置)；******

476

J007-2

硬膜外自家血注入

当該診断基準を満たすことを示す画像所見、撮影日及び撮影医療機関の名称等の症状詳記を記載すること。ただし、記載可能であれば、「摘要」欄への記載でも差し支えない。

830100250

症状詳記(硬膜外自家血注入)；******

477

J026-4

ハイフローセラピー

動脈血酸素分圧又は経皮的酸素飽和度の測定結果を記載すること。

830100251

動脈血酸素分圧又は経皮的酸素飽和度測定結果(ハイフローセラピー)；******

478

J027

高気圧酸素治療

一連の治療における初回実施年月日及び初回からの通算実施回数（当該月に実施されたものを含む。）を記載すること。

850100272

初回実施年月日(高気圧酸素治療)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

842100056

通算実施回数(高気圧酸素治療)；******

478

J027

高気圧酸素治療

（高気圧酸素治療の「１」を算定した場合）
減圧症又は空気塞栓が発症した年月日を記載すること。

850100273

減圧症又は空気塞栓発症年月日(高気圧酸素治療)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

478

J027

高気圧酸素治療

（高気圧酸素治療の「１」について、長時間加算を算定した場合）
高気圧酸素治療の実施時間を記載すること。

140057510

高気圧酸素治療(減圧症又は空気塞栓)

○

479

J032
注

肛門拡張法の周術期乳幼児加算

初回の算定年月日（初回の場合は初回である旨）を記載すること。

850190046

初回の算定年月日(周術期乳幼児加算(肛門拡張法)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

820190046

初回(周術期乳幼児加算(肛門拡張法))

480

J034-2

経鼻栄養・薬剤投与用チューブ挿入術

（経胃の栄養摂取が必要な患者に対して在宅などＸ線装置が活用できない環境下において、経鼻栄養・薬剤投与用チューブの挿入に際して、ファイバー光源の活用によりチューブの先端が胃内にあることを確認する場合）
医学的必要性について記載すること。

830100862

医学的必要性(経鼻栄養・薬剤投与用チューブ挿入術)；******

481

J038

人工腎臓

人工腎臓を算定した日を記載すること。

算定日情報

(算定日)

○

481

J038

人工腎臓

（慢性維持透析以外の患者に対して「その他の場合」として算定した場合）
その理由として「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第９部Ｊ０３８人工腎臓の（８）のアからエまで（エについては（イ）から（ヌ）まで）に規定するものの中から該当するものを選択して記載すること。

820100211

ア　急性腎不全の患者

820100212

イ　透析導入期(１月に限る。)の患者

820100213

ウ　血液濾過又は血液透析濾過を実施

820100214

エ　特別な管理が必要(イ　進行性眼底出血)

820100215

エ　特別な管理が必要(ロ　重篤な急性出血性合併症)

820100216

エ　特別な管理が必要(ハ　ヘパリン起因性血小板減少症)

820100217

エ　特別な管理が必要(ニ　播種性血管内凝固症候群)

820100218

エ　特別な管理が必要(ホ　敗血症)

820100219

エ　特別な管理が必要(ヘ　急性膵炎)

820100220

エ　特別な管理が必要(ト　重篤な急性肝不全)

820100221

エ　特別な管理が必要(チ　注射による化学療法中の悪性腫瘍)

820100222

エ　特別な管理が必要(リ　自己免疫疾患の活動性が高い状態)

820100223

エ　特別な管理が必要(ヌ　麻酔による手術を実施した状態)

481

J038

人工腎臓

Ｃ１０２在宅自己腹膜灌流指導管理料を算定している保険医療機関名を記載すること。

830100252

在宅自己腹膜灌流指導管理料を算定している他の保険医療機関名(人工腎臓)；******

482

J038

人工腎臓の導入期加算

導入の年月日を記載すること。

850100275

導入年月日(導入期加算(人工腎臓))；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

483

J038
注3
J038-2
注2

人工腎臓の障害者等加算
持続緩徐式血液濾過の障害者等加算

「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第９部Ｊ０３８人工腎臓の(１８)のアからツまでに規定するものの中から該当するものを選択して記載すること。

820100224

ア　障害者基本法にいう障害者で留意事項通知に規定する者

820100225

イ　精神保健福祉法の規定によって医療を受ける者

820100226

ウ　指定難病等に罹患している者で留意事項通知に規定するもの

820100227

エ　留意事項通知に規定する糖尿病の患者

820100228

オ　運動麻痺を伴う脳血管疾患患者

820100229

カ　認知症患者

820100230

キ　常時低血圧症(収縮期血圧が９０ｍｍＨｇ以下)の者

820100231

ク　透析アミロイド症で手根管症候群や運動機能障害を呈する者

820100232

ケ　出血性消化器病変を有する者

820100233

コ　骨折を伴う二次性副甲状腺機能亢進症の患者

820100234

サ　重症感染症に合併しているために入院中の患者

820100235

シ　末期癌に合併しているために入院中の患者

820100236

ス　入院中の患者であって腹水・胸水が貯留しているもの

820100237

セ　妊婦(妊娠中期以降)

820100238

ソ　うっ血性心不全(ＮＹＨＡ３度以上)

820100239

タ　１２歳未満の小児

820100240

チ　人工呼吸を実施中の患者

820100241

ツ　結核菌を排菌中の患者

484

J038注14

人工腎臓
透析時運動指導等加算

指導を開始した年月日を記載すること。

850190235

指導を開始した年月日(透析時運動指導等加算(人工腎臓))；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

485

J038-2

持続緩徐式血液濾過

一連の当該療法の初回実施日、初回からの通算実施回数（当該月に実施されたものを含む。）、当該月の算定日及び１回毎の開始時間と終了時間（当該月に実施されたものに限る。）を記載すること。

850100443

初回実施年月日(持続緩徐式血液濾過)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

842100057

通算実施回数(持続緩徐式血液濾過)；******

851100009

開始時刻(持続緩徐式血液濾過)

851100010

終了時刻(持続緩徐式血液濾過)

485

J038-2

持続緩徐式血液濾過

「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第９部Ｊ０３８-２持続緩徐式血液濾過の（２）のアからカまでのいずれかに該当する場合は、該当項目を記載すること。

820100750

該当する項目(持続緩徐式血液濾過)：ア　末期腎不全の患者

820100751

該当する項目(持続緩徐式血液濾過)：イ　急性腎障害と診断された、高度代謝性アシドーシスの患者

820100752

該当する項目(持続緩徐式血液濾過)：ウ　薬物中毒の患者

820100753

該当する項目(持続緩徐式血液濾過)：エ　急性腎障害と診断された、尿毒症の患者

820100754

該当する項目(持続緩徐式血液濾過)：オ　急性腎障害と診断された、電解質異常の患者

820100755

該当する項目(持続緩徐式血液濾過)：カ　急性腎障害と診断された、体液過剰状態の患者

485

J038-2

持続緩徐式血液濾過

「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第９部Ｊ０３８-２持続緩徐式血液濾過の（２）のキからケまでのそれぞれについて、要件を満たす医学的根拠について記載すること。

830100253

キの要件を満たす医学的根拠(重症急性膵炎の患者)(持続緩徐式血液濾過)；******

830100254

クの要件を満たす医学的根拠(重症敗血症の患者)(持続緩徐式血液濾過)；******

830100255

ケの要件を満たす医学的根拠(劇症肝炎又は術後肝不全)(持続緩徐式血液濾過)；******

486

J039

血漿交換療法

一連の当該療法の初回実施年月日、初回からの通算実施回数（当該月に実施されたものも含む。）、当該月の算定日及び１回毎の開始時間と終了時間(当該月に実施されたものに限る。)を記載すること。

850100277

初回実施年月日(血漿交換療法)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

842100058

通算実施回数(血漿交換療法)；******

算定日情報

(算定日)

○

851100011

開始時刻(血漿交換療法)

851100012

終了時刻(血漿交換療法)

486

J039

血漿交換療法

（血栓性血小板減少性紫斑病の患者に対して実施した場合）
直近の測定結果に基づく血小板数を記載すること。

842100059

血小板数(血漿交換療法)；******

486

J039

血漿交換療法

（血栓性血小板減少性紫斑病の患者に対し、血小板数が１５万/μL以上となった日の２日後以降に実施した場合）
その理由及び医学的根拠を記載すること。

830100256

理由及び医学的根拠(血漿交換療法)；******

487

J039
注3

移植後抗体関連型拒絶反応治療における血漿交換療法

（臓器移植後に抗体関連型拒絶反応を呈する患者を対象として、抗ドナー抗体を除去することを目的として実施する場合）
医学的な必要性から一連につき６回以上算定する場合には、その理由を記載すること。

830100536

６回以上算定する理由(移植後抗体関連型拒絶反応治療における血漿交換療法)；******

488

J040

局所灌流

当該月の算定日及び１回毎の開始時間と終了時間（当該月に実施されたものに限る。）を記載すること。

算定日情報

(算定日)

○

851100013

開始時刻(局所灌流)

851100014

終了時刻(局所灌流)

489

J041

吸着式血液浄化法

当該月の算定日及び１回毎の開始時間と終了時間（当該月に実施されたものに限る。）を記載すること。

算定日情報

(算定日)

○

851100015

開始時刻(吸着式血液浄化法)

851100016

終了時刻(吸着式血液浄化法)

489

J041

吸着式血液浄化法

（「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第９部Ｊ４１吸着式血液浄化法の（２）のアに該当する場合）
「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第９部Ｊ４１吸着式血液浄化法の（２）のアの①から③までのいずれかの要件を満たす医学的根拠について記載すること。

830100257

アの１の要件を満たす医学的根拠(吸着式血液浄化法)；******

830100258

アの２の要件を満たす医学的根拠(吸着式血液浄化法)；******

830100259

アの３の要件を満たす医学的根拠(吸着式血液浄化法)；******

489

J041

吸着式血液浄化法

（「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第９部Ｊ４１吸着式血液浄化法の（２）のイに該当する場合）
「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第９部Ｊ４１吸着式血液浄化法の（２）のイの①及び②の要件を満たす医学的根拠について記載すること。

830100260

イの１の要件を満たす医学的根拠(吸着式血液浄化法)；******

830100261

イの２の要件を満たす医学的根拠(吸着式血液浄化法)；******

490

J041-2

血球成分除去療法

（寛解期の潰瘍性大腸炎で既存の薬物治療が無効、効果不十分又は適用できない難治性患者（厚生省特定疾患難治性炎症性腸管障害調査研究班の診断基準）に対しては、寛解維持を目的として行った場合であって、医学的な必要性から一連につき２週間に２回以上算定する場合又は４８週間を超えて算定する場合）
その理由を記載すること。

830100764

２週間に２回以上算定する理由(血球成分除去療法)；******

830100765

４８週間を超えて算定する理由(血球成分除去療法)；******

490

J041-2

血球成分除去療法

（ステロイド抵抗性又は不耐容の慢性移植片対宿主病（ＧＶＨＤ）患者に対しては、臨床症状の改善又はステロイドの減量を目的として行った場合であって、医学的な必要性から一連につき２４週間に３１回を超えて算定する場合）
その理由を記載すること。

830100863

２４週間に３１回を超えて算定する理由(血球成分除去療法)；******

490

J041-2

血球成分除去療法

初回実施に当たっては、医学的な必要性を記載すること。

830100766

医学的な必要性(初回)(血球成分除去療法)；******

490

J041-2

血球成分除去療法

一連の当該療法の初回実施日、初回からの通算実施回数（当該月に実施されたものも含む。）、当該月の算定日及び１回毎の開始時間と終了時間(当該月に実施されたものに限る。)を記載すること。

850100444

初回実施年月日(血球成分除去療法)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

842100060

通算実施回数(血球成分除去療法)；******

851100017

開始時刻(血球成分除去療法)

851100018

終了時刻(血球成分除去療法)

491

J042の1

連続携行式腹膜灌流の導入期加算

導入の年月日を記載すること。

850100279

導入年月日(導入期加算(腹膜灌流))；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

492

J043-3
注4

ストーマ処置のストーマ合併症加算

「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第９部Ｊ０４３-３ストーマ処置の(４)のアからキまでに規定するものの中から該当するものを選択して記載すること。

820101242

ア　傍ストーマヘルニア(ストーマ合併症加算(ストーマ処置))

820101243

イ　ストーマ脱出(ストーマ合併症加算(ストーマ処置))

820101244

ウ　ストーマ腫瘤(ストーマ合併症加算(ストーマ処置))

820101245

エ　ストーマ部瘻孔(ストーマ合併症加算(ストーマ処置))

820101246

オ　ストーマ静脈瘤(ストーマ合併症加算(ストーマ処置))

820101247

カ　ストーマ周囲肉芽腫(ストーマ合併症加算(ストーマ処置))

820101248

キ　ストーマ周囲難治性潰瘍等(ストーマ合併症加算(ストーマ処置))

493

J045の3

人工呼吸　５時間を超えた場合

開始年月日を記載すること。なお、長期入院により人工呼吸開始日の特定日が困難な場合については、その旨記載すること。

850100445

開始年月日(人工呼吸　５時間を超えた場合)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

830100864

人工呼吸開始日の特定が困難な理由(人工呼吸　５時間を超えた場合)；******

494

J045
注3

覚醒試験加算

開始年月日を記載すること。

850100446

開始年月日(覚醒試験加算)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

495

J045
注5

人工呼吸　腹臥位療法加算

当該月の算定日及び１回毎の開始年月日、開始時間、終了年月日及び終了時間（当該月に実施されたものに限る。）を記載すること。

算定日情報

(算定日)

○

850190236

開始年月日(腹臥位療法加算)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

851100079

開始時刻(腹臥位療法加算)

850190238

終了年月日(腹臥位療法加算)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

851100080

終了時刻(腹臥位療法加算)

496

J045-2

一酸化窒素吸入療法

開始日時、終了日時及び通算時間を記載すること。

算定日情報

(算定日)

○

851100019

開始時刻(一酸化窒素吸入療法)

850100281

終了年月日(一酸化窒素吸入療法)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

851100020

終了時刻(一酸化窒素吸入療法)

852100014

通算時間(一酸化窒素吸入療法)

496

J045-2

一酸化窒素吸入療法

（９６時間又は１６８時間を超えて算定する場合）
その理由及び医学的根拠を記載すること。

830100262

理由及び医学的根拠(一酸化窒素ガス加算)；******

497

J047-3

心不全に対する遠赤外線温熱療法

当該療法を開始した年月日及び医学的必要性を記載する。

850100282

初回の算定年月日(心不全に対する遠赤外線温熱療法)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

830100263

医学的必要性(心不全に対する遠赤外線温熱療法)；******

498

J052-2

熱傷温浴療法

受傷年月日を記載すること。

850100283

受傷年月日(熱傷温浴療法)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

499

J054-2

皮膚レーザー照射療法

前回の治療開始年月日を記載すること。

850100284

前回治療開始年月日(皮膚レーザー照射療法)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

500

J070-2

干渉低周波による膀胱等刺激法

治療開始年月日を記載すること。

850100285

治療開始年月日(干渉低周波による膀胱等刺激法)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

501

J070-3

冷却痔処置

内痔核の重症度について、Ⅰ度又はⅡ度のうち該当するものを選択して記載すること。

820100242

重症度　１度

820100243

重症度　２度

502

J070-4

磁気による膀胱等刺激法

当該療法の初回実施年月日及び初回からの通算実施日を記載すること。

850100286

初回実施年月日(磁気による膀胱等刺激法)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

842100061

通算実施日(磁気による膀胱等刺激法)；******

503

J118-4

歩行運動処置（ロボットスーツによるもの）

（歩行運動処置（ロボットスーツによるもの）を継続して算定する場合）
カンファレンスにおける歩行機能の改善効果等の検討結果について、その要点（５週間以内に実施される９回の処置の前後の結果を含む。）を症状詳記として記載すること。ただし、記載可能であれば、「摘要」欄への記載でも差し支えない。

830100264

症状詳記(歩行運動処置(ロボットスーツ))；******

504

J008等

180日を超える期間通算対象入院料を算定している患者

（厚生労働大臣が定める状態にあるもの（「保険外併用療養費に係る厚生労働大臣が定める医薬品等」（平成１８年厚生労働省告示第４９８号）第九のトに該当する患者）について胸腔穿刺又は腹腔穿刺を算定した場合）
処置名を記載すること。

140003210

胸腔穿刺(洗浄、注入及び排液を含む)

○

140003610

腹腔穿刺(人工気腹、洗浄、注入及び排液を含む)

○

504

J008等

180日を超える期間通算対象入院料を算定している患者

（重度の肢体不自由者及び人工腎臓を実施している状態にある患者（同告示第九のニ又はリに該当する患者））
「障害老人の日常生活自立度（寝たきり度）判定基準」の活用について（平成３年１１月１８日老健第１０２-２号）におけるランクについて、ランクＢ又はランクＣのうち該当するものを選択して記載すること。

820100244

障害老人の日常生活自立度(寝たきり度)　ランクＢ

820100245

障害老人の日常生活自立度(寝たきり度)　ランクＣ

505

J129-3

治療用装具採寸法

（医学的な必要性から、既製品の治療用装具を処方するに当たって、既製品の治療用装具を加工するために当該採寸を実施した場合）
医学的な必要性及び加工の内容を記載すること。

830100537

医学的な必要性(治療用装具採寸法)；******

830100538

加工の内容(治療用装具採寸法)；******

506

手術

算定日を記載すること。
なお、対称器官の両側に対し、手術（片側の点数が告示されているものに限る。）を行った場合は、左右別にそれぞれ算定日を記載すること。

算定日情報

(算定日)

○

507

K 通則7

通則７
1，500グラム未満の児加算、新生児加算

手術時体重を記載すること。

830100265

手術時体重(極低出生体重児加算(手術))；******

830100266

手術時体重(新生児加算(手術))；******

508

K 通則12

通則12
時間外等加算１

手術を実施した診療科、初診又は再診の日時（入院中の患者以外の患者に手術を実施した場合に限る。）及び手術を開始した日時を記載すること。

830100539

手術実施診療科(休日加算１(手術))；******

830100540

手術実施診療科(時間外加算１(手術))；******

830100541

手術実施診療科(深夜加算１(手術))；******

830100542

手術実施診療科(時間外特例医療機関加算１(手術))；******

853100021

休日加算１(手術)初診又は再診の日時；dd""日""ｈｈ""時""ｍｍ""分""

853100022

時間外加算１(手術)初診又は再診の日時；dd""日""ｈｈ""時""ｍｍ""分""

853100023

深夜加算１(手術)初診又は再診の日時；dd""日""ｈｈ""時""ｍｍ""分""

853100024

時間外特例医療機関加算１(手術)初診又は再診の日時；dd""日""ｈｈ""時""ｍｍ""分""

853100025

休日加算１(手術)手術開始日時；dd""日""ｈｈ""時""ｍｍ""分""

853100026

時間外加算１(手術)手術開始日時；dd""日""ｈｈ""時""ｍｍ""分""

853100027

深夜加算１(手術)手術開始日時；dd""日""ｈｈ""時""ｍｍ""分""

853100028

時間外特例医療機関加算１(手術)手術開始日時；dd""日""ｈｈ""時""ｍｍ""分""

509

K通則23

外科医療確保特別加算

手術を実施した診療科を記載すること。

830100954

手術実施診療科(外科医療確保特別加算)；******

510

K002

デブリードマン

（デブリードマンを繰り返し算定する場合）
植皮の範囲（全身に占める割合）を記載すること。

830100267

植皮の範囲(デブリードマン)；******

510

K002

デブリードマン

(Ａ群溶連菌感染症に伴う壊死性筋膜炎に対して行う場合)
病歴、細菌培養検査及び画像所見を記載すること。

830100268

病歴(デブリードマン)；******

830100269

細菌培養検査結果(デブリードマン)；******

830100270

画像所見(デブリードマン)；********

511

K019-2

自家脂肪注入

注入した脂肪量を記載すること。

830100543

注入した脂肪量(自家脂肪注入)；******

512

K022の1

組織拡張器による再建手術
１　乳房（再建手術）の場合

「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第１０部Ｋ０２２の組織拡張器による再建手術の（２）のア又はイのうち該当するものを選択して記載すること。

820100246

ア　留意事項通知に規定する一次再建

820100247

イ　留意事項通知に規定する二次再建

512

K022の1

組織拡張器による再建手術
１　乳房（再建手術）の場合

（一連の治療につき２回以上算定する場合）
その詳細な理由を記載すること。

830100271

詳細理由(組織拡張器による再建手術(乳房(再建手術)))；******

513

K022の2

組織拡張器による再建手術
２　その他の場合

（一連の治療につき２回以上算定する場合）
その詳細な理由を記載すること。

830100272

詳細理由(組織拡張器による再建手術(その他))；******

514

K046注

骨折観血的手術の緊急整復固定加算

骨折した日時及び手術を開始した日時を記載すること。

853100006

骨折した日時(緊急整復固定加算)；dd""日""ｈｈ""時""ｍｍ""分""

853100007

手術を開始した日時(緊急整復固定加算)；dd""日""ｈｈ""時""ｍｍ""分""

515

K047

難治性骨折電磁波電気治療法

（観血的手術又は超音波骨折治療法等他の療養を行わず難治性骨折電磁波電気治療法を行った場合）
その詳細な理由を記載すること。

830100273

詳細理由(難治性骨折電磁波電気治療法)；******

515

K047

難治性骨折電磁波電気治療法

当該治療の実施予定期間及び頻度について患者に対して指導した内容を記載すること。

830100274

指導内容(難治性骨折電磁波電気治療法)；******

516

K047-2

難治性骨折超音波治療法

（観血的手術又は超音波骨折治療法等他の療養を行わず難治性骨折超音波治療法を行った場合）
その詳細な理由を記載すること。

830100780

詳細理由(難治性骨折超音波治療法)；******

516

K047-2

難治性骨折超音波治療法

当該治療の実施予定期間及び頻度について患者に対して指導した内容を記載すること。

830100781

指導内容(難治性骨折超音波治療法)；******

517

K047-3

超音波骨折治療法

（四肢（手足を含む。）の骨折観血的手術等を実施した後、当該骨折から３週間を超えて超音波骨折治療法を行った場合）
その理由を記載すること。

830100275

実施理由(超音波骨折治療法)；******

517

K047-3

超音波骨折治療法

当該治療の実施予定期間及び頻度について患者に対して指導した内容を記載すること。

830100276

指導内容(超音波骨折治療法)；******

518

K059

骨移植術（軟骨移植術を含む。）

（自家骨又は非生体同種骨（凍結保存された死体骨を含む。）移植に加え、人工骨移植を併せて行った場合）
人工骨の移植部位について記載すること。

830100544

人工骨の移植部位(骨移植術)；******

519

K079-2注

靱帯断裂形成手術（関節鏡下）の一期的両靱帯形成加算

両靱帯損傷と診断する根拠となった検査所見等及び一期的な両靱帯形成術の医学的必要性を記載すること。

830100277

両靱帯損傷と診断する根拠となった検査所見(一期的両靱帯形成加算)；******

830100278

一期的な両靱帯形成術の医学的必要性(一期的両靱帯形成加算)；******

520

K081注

人工骨頭挿入術の緊急挿入加算

骨折した日時及び手術を開始した日時を記載すること。

853100008

骨折した日時(緊急挿入加算)；dd""日""ｈｈ""時""ｍｍ""分""

853100009

手術を開始した日時(緊急挿入加算)；dd""日""ｈｈ""時""ｍｍ""分""

521

K082の1のロ

人工関節置換術
人工肩関節置換術　腱移行を伴うもの

本治療を選択した医学的必要性について記載すること。

830100955

治療を選択した医学的理由(人工肩関節置換術(腱移行を伴うもの))；******

522

K096-2

体外衝撃波疼痛治療術

保存療法の開始年月日及び本治療を選択した医学的理由を記載すること。

850100287

保存療法開始年月日(体外衝撃波疼痛治療術)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

830100279

治療を選択した医学的理由(体外衝撃波疼痛治療術)；******

522

K096-2

体外衝撃波疼痛治療術

（２回目以降算定する場合）
前回算定年月日及びその理由を記載すること。

850100288

前回算定年月日(体外衝撃波疼痛治療術)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

830100280

２回目以降算定する理由(体外衝撃波疼痛治療術)；******

523

K172 の2

脳動静脈奇形摘出術?

ＳＭ－Ｇｒａｄｅ３から５と診断した画像所見及び手術の概要を摘要欄に記載する。

830100281

ＳＭ－Ｇｒａｄｅ３から５と診断した画像所見；******

830100282

手術の概要(脳動静脈奇形摘出術)；******

524

K268

緑内障手術
６　水晶体再建術併用眼内ドレーン挿入術

症状詳記を記載すること。ただし、記載可能であれば、「摘要」欄への記載でも差し支えない。

830100283

症状詳記(緑内障手術(水晶体再建術併用眼内ドレーン挿入術))；******

525

K280-2

網膜付着組織を含む硝子体切除術

当該術式を選択した理由を詳細に記載すること。

830100284

選択理由(網膜付着組織を含む硝子体切除術)；******

526

K282

水晶体再建術の注の加算

症状詳記を記載すること。ただし、記載可能であれば、「摘要」欄への記載でも差し支えない。

830100285

症状詳記(水晶体嚢拡張リング使用加算(水晶体再建術))；******

527

K311

鼓膜穿孔閉鎖術

症状詳記を記載すること。ただし、記載可能であれば、「摘要」欄への記載でも差し支えない。

830100545

症状詳記(鼓膜穿孔閉鎖術)；******

528

K474-3

乳腺腫瘍画像下ガイド下吸引術
２　MRIによるもの

実施した医学的必要性を記載すること。

830100286

医学的必要性(乳腺腫瘍画像ガイド下吸引術(ＭＲＩ))；******

529

K476-4

ゲル充填人工乳房を用いた乳房再建術（乳房切除後）（内視鏡下によるものを含む。）

「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第１０部Ｋ４７６-４ゲル充填人工乳房を用いた乳房再建術（内視鏡下によるものを含む。）の（２）のアからウまでに規定するものの中から該当するものを選択して記載すること。

820100248

ア　留意事項通知に規定する一次一期的再建

820100249

イ　留意事項通知に規定する一次二期的再建

820100250

ウ　留意事項通知に規定する二次再建

530

K508-4

気管支バルブ留置術

「Ｋ５１１」肺切除術若しくは「Ｋ５１３」胸腔鏡下肺切除術が適応とならない又は実施困難な理由を記載すること。

830100865

「Ｋ５１１」肺切除術若しくは「Ｋ５１３」胸腔鏡下肺切除術が適応とならない又は実施困難な理由(気管支バルブ留置術)；******

531

K546
K547
K548
K549

経皮的冠動脈形成術
経皮的冠動脈粥腫切除術
経皮的冠動脈形成術（特殊カテーテルによるもの）
経皮的冠動脈ステント留置術

「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第１０部Ｋ５４６経皮的冠動脈形成術の（１）から（３）、（６）、（７）、Ｋ５４７経皮的冠動脈粥腫切除術の（１）及び（２）、Ｋ５４８経皮的冠動脈形成術（特殊カテーテルによるもの）の（１）又はＫ５４９経皮的冠動脈ステント留置術の（１）から（３）、（６）、（７）に該当する場合は、所定の事項を記載すること。

830100546

理由・医学的根拠(留意事項通知Ｋ５４６(１))；******

830100547

医学的根拠(留意事項通知Ｋ５４６(２)のア)；******

830100548

測定項目(留意事項通知Ｋ５４６(２)のア)；******

830100549

医学的根拠(留意事項通知Ｋ５４６(２)のイ)；******

830100550

医学的根拠(留意事項通知Ｋ５４６(２)のウ)；******

830100551

医学的根拠(留意事項通知Ｋ５４６(３)のア)；******

830100552

重症度及びその医学的根拠(留意事項通知Ｋ５４６(３)のア)；******

830100553

医学的根拠(留意事項通知Ｋ５４６(３)のイ)；******

830100554

短期リスク評価及びその医学的根拠(留意事項通知Ｋ５４６(３)のイ)；******

830100555

医学的根拠(留意事項通知Ｋ５４６(３)のウ)；******

830100556

詳細な理由・医学的根拠(留意事項通知Ｋ５４６(６))；******

830100557

過去に実施した手術(留意事項通知Ｋ５４６(７)のイ)；******

830100558

使用したカテーテル等の使用本数(留意事項通知Ｋ５４６(７)のイ)；******

830100559

今回の実施理由・医学的根拠(留意事項通知Ｋ５４６(７)のウ)；******

830100560

理由・医学的根拠(留意事項通知Ｋ５４７(１))；******

830100561

過去に実施した手術(留意事項通知Ｋ５４７(２)のイ)；******

830100562

使用したカテーテル等の使用本数(留意事項通知Ｋ５４７(２)のイ)；******

830100563

今回の実施理由・医学的根拠(留意事項通知Ｋ５４７(２)のウ)；******

830100564

過去に実施した手術(留意事項通知Ｋ５４８(１)のイ)；******

830100565

使用したカテーテル等の使用本数(留意事項通知Ｋ５４８(１)のイ)；******

830100566

今回の実施理由・医学的根拠(留意事項通知Ｋ５４８(１)のウ)；******

830100567

理由・医学的根拠(留意事項通知Ｋ５４９(１))；******

830100568

医学的根拠(留意事項通知Ｋ５４９(２)のア)；******

830100569

測定項目数(留意事項通知Ｋ５４９(２)のア)；******

830100570

医学的根拠(留意事項通知Ｋ５４９(２)のイ)；******

830100571

医学的根拠(留意事項通知Ｋ５４９(２)のウ)；******

830100572

医学的根拠(留意事項通知Ｋ５４９(３)のア)；******

830100573

重症度及びその医学的根拠(留意事項通知Ｋ５４９(３)のア)；******

830100574

医学的根拠(留意事項通知Ｋ５４９(３)のイ)；******

830100575

短期リスク評価及びその医学的根拠(留意事項通知Ｋ５４９(３)のイ)；******

830100576

医学的根拠(留意事項通知Ｋ５４９(３)のウ)；******

830100577

詳細な理由・医学的根拠(留意事項通知Ｋ５４９(６))；******

830100578

過去に実施した手術(留意事項通知Ｋ５４９(７)のイ)；******

830100579

使用したカテーテル等の使用本数(留意事項通知Ｋ５４９(７)のイ)；******

830100580

今回の実施理由・医学的根拠(留意事項通知Ｋ５４９(７)のウ)；******

842100075

留意事項通知Ｋ５４６(２)のア測定値；

842100076

留意事項通知Ｋ５４９(２)のア測定値；

850100453

留意事項通知Ｋ５４６(７)のア過去の実施年月日；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100454

留意事項通知Ｋ５４７(２)のア過去の実施年月日；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100455

留意事項通知Ｋ５４８(１)のア過去の実施年月日；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100456

留意事項通知Ｋ５４９(７)のア過去の実施年月日；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

851100039

留意事項通知Ｋ５４６(２)のイの(イ) 所見の得られた時刻

851100040

留意事項通知Ｋ５４６(２)のイの(ニ) 所見の得られた時刻

851100041

留意事項通知Ｋ５４６(２)のイの(ハ) 所見の得られた時刻

851100042

留意事項通知Ｋ５４６(２)のイの(ホ) 所見の得られた時刻

851100043

留意事項通知Ｋ５４６(２)のイの(ロ) 所見の得られた時刻

851100044

留意事項通知Ｋ５４６(２)のウの(イ) 再開通時刻

851100045

留意事項通知Ｋ５４６(２)のウの(イ) 発症時刻

851100046

留意事項通知Ｋ５４６(２)のウの(イ) 来院時刻

851100047

留意事項通知Ｋ５４６(２)のウの(ロ) 再開通時刻

851100048

留意事項通知Ｋ５４６(２)のウの(ロ) 発症時刻

851100049

留意事項通知Ｋ５４６(２)のウの(ロ) 来院時刻

851100050

留意事項通知Ｋ５４６(３)のウ手術開始時刻

851100051

留意事項通知Ｋ５４６(３)のウ来院時刻

851100052

留意事項通知Ｋ５４９(２)のイの(イ) 所見の得られた時刻

851100053

留意事項通知Ｋ５４９(２)のイの(ニ) 所見の得られた時刻

851100054

留意事項通知Ｋ５４９(２)のイの(ハ) 所見の得られた時刻

851100055

留意事項通知Ｋ５４９(２)のイの(ホ) 所見の得られた時刻

851100056

留意事項通知Ｋ５４９(２)のイの(ロ) 所見の得られた時刻

851100057

留意事項通知Ｋ５４９(２)のウの(イ) 再開通時刻

851100058

留意事項通知Ｋ５４９(２)のウの(イ) 発症時刻

851100059

留意事項通知Ｋ５４９(２)のウの(イ) 来院時刻

851100060

留意事項通知Ｋ５４９(２)のウの(ロ) 再開通時刻

851100061

留意事項通知Ｋ５４９(２)のウの(ロ) 発症時刻

851100062

留意事項通知Ｋ５４９(２)のウの(ロ) 来院時刻

851100063

留意事項通知Ｋ５４９(３)のウ手術開始時刻

851100064

留意事項通知Ｋ５４９(３)のウ来院時刻

830100581

医学的根拠(留意事項通知Ｋ５４６(４)のア)；******

830100582

医学的根拠(留意事項通知Ｋ５４６(４)のイ)；******

830100583

医学的根拠(留意事項通知Ｋ５４６(４)のウ)；******

830100584

医学的必要性及び検討結果(留意事項通知Ｋ５４６(４)のウ)；******

830100585

医学的根拠(留意事項通知Ｋ５４９(４)のア)；******

830100586

医学的根拠(留意事項通知Ｋ５４９(４)のイ)；******

830100587

医学的根拠(留意事項通知Ｋ５４９(４)のウ)；******

830100588

医学的必要性及び検討結果(留意事項通知Ｋ５４９(４)のウ)；******

531

K546
K547
K548
K549

経皮的冠動脈形成術
経皮的冠動脈粥腫切除術
経皮的冠動脈形成術（特殊カテーテルによるもの）
経皮的冠動脈ステント留置術

（経皮的冠動脈形成術又は経皮的冠動脈ステント留置術の「３」その他のものを算定する場合）
「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第１０部K５４６経皮的冠動脈形成術又はK５４９経皮的冠動脈ステント留置術の（４）のアからウまでのいずれかの要件を満たす医学的根拠について記載すること。なお、ウの病変に対して実施する場合は、実施の医学的な必要性及びカンファレンス等の検討の結果を記載すること。

820100756

該当する病変(経皮的冠動脈形成術)：ア　機能的虚血の原因である狭窄病変

820100757

該当する病変(経皮的冠動脈形成術)：イ　心臓カテーテル法における９０％以上の狭窄病変

820100758

該当する病変(経皮的冠動脈形成術)：ウ　その他医学的必要性が認められる病変

830100287

実施の医学的な必要性及びカンファレンス等の検討結果(経皮的冠動脈形成術)；******

820100759

該当する病変(経皮的冠動脈ステント留置術(その他のもの))：ア　機能的虚血の原因である狭窄病変

820100760

該当する病変(経皮的冠動脈ステント留置術(その他のもの))：イ　心臓カテーテル法における９０％以上の狭窄病変

820100761

該当する病変(経皮的冠動脈ステント留置術(その他のもの))：ウ　その他医学的必要性が認められる病変

830100288

実施の医学的な必要性及びカンファレンス等の検討結果(経皮的冠動脈ステント留置術(その他のもの))；******

532

K555注
K555-3注
K557-3注
K560注

弁置換術の心臓弁再置換術加算
胸腔鏡下弁置換術の心臓弁再置換術加算
弁輪拡大術を伴う大動脈弁置換術の心臓弁再置換術加算
大動脈瘤切除術の心臓弁再置換術加算

前回手術年月日、術式及び保険医療機関名を記載すること。

850100289

前回手術年月日(心臓弁再置換術加算)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

830100289

前回手術の術式(心臓弁再置換術加算)；******

830100290

前回手術実施保険医療機関名(心臓弁再置換術加算)；******

533

K555-4

経カテーテル弁周囲欠損孔閉鎖術

弁置換術が適応とならない理由を記載すること。

830100956

弁置換術が適応とならない理由(経カテーテル弁周囲欠損孔閉鎖術)；******

534

K581注
K583注
K584注
K586注

肺動脈閉鎖症手術の人工血管等再置換術加算
大血管転位症手術の人工血管等再置換術加算
修正大血管転位症手術の人工血管等再置換術加算
単心室症又は三尖弁閉鎖症手術の人工血管等再置換術加算

前回手術年月日、術式及び保険医療機関名を記載すること。

850100290

前回手術年月日(人工血管等再置換術加算)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

830100297

前回手術の術式(人工血管等再置換術加算)；******

830100298

前回手術実施保険医療機関名(人工血管等再置換術加算)；******

535

K594の4のイ及びロ

不整脈手術
４左心耳閉鎖術
イ　開胸手術によるもの
ロ　胸腔鏡下によるもの

手術前に心房細動又は心房粗動と診断した根拠となる１２誘導心電図検査又は長時間記録心電図検査（ホルター心電図検査を含む。）の結果及び当該手術を行う医学的理由を記載すること。

830100305

１２誘導心電図検査又は長時間記録心電図検査の結果(不整脈手術(左心耳閉鎖術(開胸手術)))；******

830100306

当該手術を行う医学的理由(不整脈手術(左心耳閉鎖術(開胸手術)))；******

830100589

１２誘導心電図検査又は長時間記録心電図検査の結果(不整脈手術(左心耳閉鎖術(胸腔鏡下)))；******

830100590

当該手術を行う医学的理由(不整脈手術(左心耳閉鎖術(胸腔鏡下)))；******

536

K598
K599
K599-3

両心室ペースメーカー移植術
植込型除細動器移植術
両室ペーシング機能付き植込型除細動器移植術

症状詳記を記載すること。ただし、記載可能であれば、「摘要」欄への記載でも差し支えない。

830100307

症状詳記(両心室ペースメーカー移植術)；******

830100308

症状詳記(植込型除細動器移植術)；******

830100309

症状詳記(両室ペーシング機能付き植込型除細動器移植術)；******

537

K613-2

腎神経焼灼術

当該手術を行う医学的必要性について記載すること。

830100957

当該手術を行う医学的理由(腎神経焼灼術)；******

538

K615の1

血管塞栓術
１止血術

（慢性硬膜下血腫を再発した患者に対して実施する場合）
初回又は前回の治療として実施した「Ｋ１６４」頭蓋内血腫除去術（開頭して行うもの）の「２」硬膜下のもの又は「Ｋ１６４－２」慢性硬膜下血腫穿孔洗浄術の算定日を記載すること。

850100594

初回算定年月日(血管塞栓術(止血術))；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100595

前回算定年月日(血管塞栓術(止血術))；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

539

K616-4

経皮的シャント拡張術・血栓除去術

（経皮的シャント拡張術・血栓除去術を２回以上算定した場合）
前回算定日を記載すること。

850100291

前回算定年月日(経皮的シャント拡張術・血栓除去術)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

540

K616-4の1

経皮的シャント拡張術・血栓除去術
１　初回

「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第１０部Ｋ６１６-４経皮的シャント拡張術・血栓除去術の（１）の要件を満たす画像所見等の医学的根拠を記載すること。

830100958

アの要件を満たす医学的根拠(経皮的シャント拡張術・血栓除去術(１初回)；******

830100959

イの要件を満たす医学的根拠(経皮的シャント拡張術・血栓除去術(１初回)；******

541

K616-4の2

経皮的シャント拡張術・血栓除去術
２　１の実施後３月以内に実施する場合

「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第１０部Ｋ６１６-４経皮的シャント拡張術・血栓除去術の（２）の要件を満たす画像所見等の医学的根拠を記載すること。

830100310

アの要件を満たす医学的根拠(経皮的シャント拡張術・血栓除去術(２　１の実施後３月以内に実施する場合));******

830100311

イの要件を満たす医学的根拠(経皮的シャント拡張術・血栓除去術(２　１の実施後３月以内に実施する場合))；******

541

K616-4の2

経皮的シャント拡張術・血栓除去術
２　１の実施後３月以内に実施する場合

前回算定年月日（他の保険医療機関での算定を含む。）を記載すること。

850100615

前回算定年月日(経皮的シャント拡張術・血栓除去術(２　１の実施後３月以内に実施する場合))；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

542

K616-8

吸着式潰瘍治療法

「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第１０部Ｋ６１６-８吸着式潰瘍治療法の（２）のア及びイの要件を満たす医学的根拠を記載すること。

830100591

医学的根拠(吸着式潰瘍治療法)；******

543

K656-2

腹腔鏡下胃縮小術

手術前のＢＭＩ、手術前に行われた内科的管理の内容及び期間、手術の必要性等を記載すること。

830100312

手術前のＢＭＩ等(腹腔鏡下胃縮小術)；******

544

K664

胃瘻造設術

実施した胃瘻造設術の術式について、開腹による胃瘻造設術、経皮的内視鏡下胃瘻造設術又は腹腔鏡下胃瘻造設術の中から該当するものを選択して記載すること。

820100254

開腹による胃瘻造設術

820100255

経皮的内視鏡下胃瘻造設術

820100256

腹腔鏡下胃瘻造設術

545

K664-2

経皮経食道胃管挿入術
（ＰＴＥＧ）

医学的な理由を記載すること。

830100313

医学的理由(経皮経食道胃管挿入術(ＰＴＥＧ))；******

546

K664-3

薬剤投与用胃瘻造設術

経胃瘻空腸投与が必要な理由及び医学的な根拠を詳細に記載すること。

830100314

必要理由・医学的根拠(薬剤投与用胃瘻造設術)；******

547

K695

肝切除術

複数回の切除を要した根拠となる画像所見及び医学的な理由を記載すること。

830100921

複数回の切除を要した根拠となる画像所見及び医学的な理由(肝切除術)；******

548

K695-2

腹腔鏡下肝切除術

複数回の切除を要した根拠となる画像所見及び医学的な理由を記載すること。

830100315

複数回の切除を要した根拠となる画像所見及び医学的な理由(腹腔鏡下肝切除術)；******

549

K721
注2
K721-3
注
K721-4
注

内視鏡的大腸ポリープ・粘膜切除術
内視鏡的結腸異物摘出術
バルーン内視鏡加算
早期悪性腫瘍大腸粘膜下層剥離術
バルーン内視鏡加算

症状詳記を記載すること。ただし、記載可能であれば、「摘要」欄への記載でも差し支えない。

830100592

症状詳記(バルーン内視鏡加算)；******

550

K721-4

早期悪性腫瘍大腸粘膜下層剥離術

早期悪性腫瘍大腸粘膜下層剥離術を算定した場合は、病変が以下のいずれに該当するかを選択して記載すること。
ア　最大径が２cm以上の早期癌
イ　最大径が５mmから１cmまでの神経内分泌腫瘍
ウ　最大径が２cm未満の線維化を伴う早期癌

820100257

ア　最大径が２ｃｍ以上の早期癌

820100258

イ　最大径が５ｍｍから１ｃｍまでの神経内分泌腫瘍

820100259

ウ　最大径が２ｃｍ未満の線維化を伴う早期癌

551

K735-2

小腸・結腸狭窄部拡張術

（短期間又は同一入院期間中に２回目を算定する場合）
その理由及び医学的な必要性を記載すること。

830100317

短期間又は同一入院期間中に２回目を算定する理由及び医学的な必要性(小腸・結腸狭窄部拡張術)；******

552

K740

直腸切除・切断術の人工肛門造設加算

一時的人工肛門造設実施の医学的な必要性について記載すること。

830100318

医学的必要性(人工肛門造設加算(直腸切除・切断術))；******

553

K740の4

直腸切除・切断術　４　経肛門吻合を伴う切除術

手術内容を記載すること。ただし、記載可能であれば、「摘要」欄への記載でも差し支えない。

830100866

手術内容(経肛門吻合を伴う切除術(直腸切除・切断術))；******

554

K740-2の4

腹腔鏡下直腸切除・切断術　４　経肛門吻合を伴う切除術

手術内容を記載すること。ただし、記載可能であれば、「摘要」欄への記載でも差し支えない。

830100867

手術内容(経肛門吻合を伴う切除術(腹腔鏡下直腸切除・切断術))；******

555

K740-2

腹腔鏡下直腸切除・切断術の人工肛門造設加算

一時的人工肛門造設実施の医学的な必要性について記載すること。

830100319

医学的必要性(人工肛門造設加算(腹腔鏡下直腸切除・切断術))；******

556

K740-3の4

腹腔鏡下直腸切除・切断術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）　４　経肛門吻合を伴う切除術

手術内容を記載すること。ただし、記載可能であれば、「摘要」欄への記載でも差し支えない。

830100960

手術内容(経肛門吻合を伴う切除術(腹腔鏡下直腸切除・切断術(内視鏡手術用支援機器を用いるもの)))；******

557

K740-3
注1

腹腔鏡下直腸切除・切断術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）の人工肛門造設加算

一時的人工肛門造設実施の医学的な必要性について記載すること。

830100961

医学的必要性(人工肛門造設加算(腹腔鏡下直腸切除・切断術(内視鏡手術用支援機器を用いるもの)))；******

558

K755-3

副腎腫瘍ラジオ波焼灼療法

副腎摘出術が適応とならない理由を記載すること。

830100593

副腎摘出術が適応とならない理由(副腎腫瘍ラジオ波焼灼療法)；******

559

K823-6

尿失禁手術

（効果の減弱等により再手術が必要となった場合）
前回実施年月日（初回の場合は初回である旨）を記載すること。

850100491

前回実施年月日(尿失禁手術)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

820190491

初回(尿失禁手術)

560

K838-2の1

精巣内精子採取術
１　単純なもの

いずれの状態に該当するかを記載すること。
ア　閉塞性無精子症
イ　非閉塞性無精子症
ウ　射精障害等の患者であって、他の方法により体外受精又は顕微授精に用いる精子が採取できないと医師が判断したもの

820100876

ア　閉塞性無精子症(精巣内精子採取術１　単純なもの)

820100877

イ　非閉塞性無精子症(精巣内精子採取術１　単純なもの)

820100878

ウ　射精障害等の患者であって、他の方法により体外受精又は顕微授精に用いる精子が採取できないと医師が判断したもの(精巣内精子採取術１　単純なもの)

561

K838-2の2

精巣内精子採取術
２　顕微鏡を用いたもの

いずれの状態に該当するかを記載すること。
ア　非閉塞性無精子症
イ　他の方法により体外受精又は顕微授精に用いる精子が採取できないと医師が判断した患者

820100879

ア　非閉塞性無精子症(精巣内精子採取術２　顕微鏡を用いたもの)

820100880

イ　他の方法により体外受精又は顕微授精に用いる精子が採取できないと医師が判断した患者(精巣内精子採取術２　顕微鏡を用いたもの)

562

K838-2

精巣内精子採取術

（「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第１０部K８３８-２精巣内精子採取術の（２）のウ又は（３）のイに該当する患者に算定する場合）
実施する必要があると判断した理由について記載すること。

830100594

実施する必要があると判断した理由(精巣内精子採取術)；******

563

K884-2

人工授精

いずれの状態に該当するかを記載すること。
ア　精子・精液の量的・質的異常
イ　射精障害・性交障害
ウ　精子－頚管粘液不適合
エ　機能性不妊

820100881

ア　精子・精液の量的・質的異常(人工授精)

820100882

イ　射精障害・性交障害(人工授精)

820100883

ウ　精子－頚管粘液不適合(人工授精)

820100884

エ　機能性不妊(人工授精)

564

K884-3

胚移植術

治療開始日の年齢を記載すること。

830100595

治療開始日の年齢(胚移植術)；******

564

K884-3

胚移植術

胚移植術の実施回数の合計を記載すること。

830100596

胚移植術の実施回数(胚移植術)；******

565

K884-3注2

アシステッドハッチング

実施した医学的な理由を記載すること。

830100597

実施した医学的な理由(アシステッドハッチング)；******

566

K884-3注3

高濃度ヒアルロン酸含有培養液を用いた前処置

実施した医学的な理由を記載すること。

830100598

実施した医学的な理由(高濃度ヒアルロン酸含有培養液を用いた前処置)；******

567

K890-4

採卵術

採取した卵子の数を記載すること。

830100599

採取した卵子の数(採卵術)；******

567

K890-4

採卵術

いずれの状態に該当するかを記載すること。
ア　卵管性不妊
イ　男性不妊（閉塞性無精子症等）
ウ　機能性不妊
エ　人工授精等の一般不妊治療が無効であった場合

820100885

ア　卵管性不妊(採卵術)

820100886

イ　男性不妊(閉塞性無精子症等)(採卵術)

820100887

ウ　機能性不妊(採卵術)

820100888

エ　人工授精等の一般不妊治療が無効であった場合(採卵術)

568

K917

体外受精・顕微授精管理料

820100889

ア　卵管性不妊(体外受精・顕微授精管理料)

820100890

イ　男性不妊(閉塞性無精子症等)(体外受精・顕微授精管理料)

820100891

ウ　機能性不妊(体外受精・顕微授精管理料)

820100892

エ　人工授精等の一般不妊治療が無効であった場合(体外受精・顕微授精管理料)

568

K917

体外受精・顕微授精管理料

（顕微授精及び必要な医学管理を行った場合）
管理を開始した年月日及び顕微授精を実施した卵子の個数を記載すること。

850100457

管理を開始した年月日(体外受精・顕微授精管理料)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

830100600

顕微受精を実施した卵子の数(体外受精・顕微授精管理料)；******

569

K917注1

体外受精・顕微授精管理料
体外受精及び顕微授精を同時に実施した場合

体外受精及び顕微授精を同時に実施する医学的な理由について記載すること。

830100601

体外受精及び顕微授精を同時に実施する医学的な理由(体外受精・顕微授精管理料)；******

570

K917注2

体外受精・顕微授精管理料
卵子調整加算

実施した医学的な理由を記載すること。

830100603

実施した医学的な理由(卵子調整加算)；******

571

K917-2

受精卵・胚培養管理料

管理を実施した受精卵及び胚の数並びに当該管理を開始した年月日を記載すること。

830100604

管理を実施した受精卵及び胚の数(受精卵・胚培養管理料)；******

850100460

管理を開始した年月日(受精卵・胚培養管理料)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

572

K917-2注

受精卵・胚培養管理料
注：胚盤胞の作成目的

管理の具体的な内容、当該管理を実施した初期胚の数及び当該管理を開始した年月日を記載すること。

830100798

管理の具体的な内容(注：胚盤胞の作成目的)；******

842100107

管理を実施した初期胚の数(注：胚盤胞の作成目的)；******

850190203

管理を開始した年月日(注：胚盤胞の作成目的)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

573

K917-3の1

胚凍結保存管理料
胚凍結保存管理料（導入時）

凍結する初期胚又は胚盤胞の数及び凍結を開始した年月日を記載すること。

830100607

凍結する初期胚又は胚盤胞の数(胚凍結保存管理料(導入時))；******

850100462

凍結を開始した年月日(胚凍結保存管理料(導入時))；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

574

K917-3の2

胚凍結保存管理料
胚凍結保存維持管理料

維持管理を行う初期胚又は胚盤胞の数を記載すること。
また、凍結を開始した年月日を維持管理を行う初期胚又は胚盤胞ごとに記載すること。

830100608

維持管理を行う初期胚又は胚盤胞の数(胚凍結保存維持管理料)；******

850190204

維持管理を行う初期胚又は胚盤胞ごとの凍結を開始した年月日(胚凍結保存維持管理料)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

575

K917-5の1

精子凍結保存管理料　１　精子凍結保存管理料（導入時）

凍結する精子の量及び凍結を開始した年月日を記載すること。

830100868

凍結する精子の量(精子凍結保存管理料(導入時))；******

850190240

凍結を開始した年月日(精子凍結保存管理料(導入時))；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

576

K917-5の2

精子凍結保存管理料　２　精子凍結保存維持管理料

維持管理を行う精子の量及び当該精子ごとの凍結を開始した年月日を記載すること。

830100869

維持管理を行う精子の量(精子凍結保存維持管理料)；******

850190241

精子ごとの凍結を開始した年月日(精子凍結保存維持管理料)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

577

K920の3

自己血貯血

貯血量、手術予定年月日（当該自己血貯血を入院外で行った場合又は当該自己血貯血を行った日が属する月と手術予定日が属する月とが異なる場合に限る。）を記載すること。

150327510

自己血貯血(６歳以上)(液状保存)

○

150327610

自己血貯血(６歳以上)(凍結保存)

○

150327710

自己血貯血(６歳未満)(液状保存)

○

150327810

自己血貯血(６歳未満)(凍結保存)

○

850100464

自己血貯血手術予定年月日

577

K920の3

自己血貯血

（６歳未満の患者に対して自己血貯血を行った場合）
患者の体重を記載すること。

840000082

患者体重　　　　　　　ｇ

578

K920の4

自己血輸血

（６歳未満の患者に対して自己血輸血を行った場合）
患者の体重及び輸血量を記載すること。

840000082

患者体重　　　　　　　ｇ

150286410

自己血輸血(６歳未満)(液状保存)

○

150286510

自己血輸血(６歳未満)(凍結保存)

○

579

K920の5

希釈式自己血輸血

（６歳未満の患者に対して希釈式自己血輸血を行った場合）
患者の体重及び輸血量を記載すること。

840000082

患者体重　　　　　　　ｇ

150390610

希釈式自己血輸血(６歳未満)

○

580

K923

術中術後自己血回収術

（１２歳未満の患者に対して術中術後自己血回収術を行った場合）
患者の体重及び出血量を記載すること。

840000082

患者体重　　　　　　　ｇ

842100114

出血量(術中術後自己血回収術)；******

581

K939の2のイ

画像等手術支援加算
２実物大臓器立体モデルによるもの
イ複雑先天性心疾患の患者に行う場合

医学的な必要性を記載すること。

830100962

医学的必要性(画像等手術支援加算(実物大臓器立体モデルによるもの(イ複雑先天性心疾患の患者に行う場合)))；******

582

K939-5

胃瘻造設時嚥下機能評価加算

嚥下造影又は内視鏡下嚥下機能検査の実施年月日を記載すること。

850100293

嚥下造影又は内視鏡下嚥下機能検査実施年月日(胃瘻造設時嚥下機能評価加算)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

583

K939-9

切開創局所陰圧閉鎖処置機器加算

患者のいずれに該当するかを詳細に記載すること。

820100893

ア　ＢＭＩが３０以上の肥満症の患者(切開創局所陰圧閉鎖処置機器加算)

820100894

イ　糖尿病患者のうち、ヘモグロビンＡ１Ｃ(ＨｂＡ１Ｃ)がＪＤＳ値で６．６％以上(ＮＧＳＰ値で７．０％以上)の者(切開創局所陰圧閉鎖処置機器加算)

820100895

ウ　ステロイド療法を受けている患者(切開創局所陰圧閉鎖処置機器加算)

820100896

エ　慢性維持透析患者(切開創局所陰圧閉鎖処置機器加算)

820100897

オ　免疫不全状態にある患者(切開創局所陰圧閉鎖処置機器加算)

820100898

カ　低栄養状態にある患者(切開創局所陰圧閉鎖処置機器加算)

820100899

キ　創傷治癒遅延をもたらす皮膚疾患又は皮膚の血流障害を有する患者(切開創局所陰圧閉鎖処置機器加算)

820100900

ク　手術の既往がある者に対して、同一部位に再手術を行う(切開創局所陰圧閉鎖処置機器加算)

584

麻酔

算定日を記載すること。

算定日情報

(算定日)　

○

585

L008

声門上器具又は気管挿管による気道確保を伴う閉鎖循環式全身麻酔

各区分ごとの麻酔時間を記載すること。

150332610
150332510
等

閉鎖循環式全身麻酔１
閉鎖循環式全身麻酔１(麻酔困難な患者)
等

○

585

L008

声門上器具又は気管挿管による気道確保を伴う閉鎖循環式全身麻酔

（各区分のイの「別に厚生労働大臣が定める麻酔が困難な患者に行う場合」を算定する場合）
「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第１１部Ｌ００８声門上器具又は気管挿管による気道確保を伴う閉鎖循環式全身麻酔の(４)のアからハまでに規定するものの中から該当するものを選択して記載すること。

820100260

ア　心不全(ＮＹＨＡ３度以上のものに限る。)の患者

820100261

イ　狭心症(ＣＣＳ分類３度以上のものに限る。)の患者

820100262

ウ　心筋梗塞(発症後３月以内のものに限る。)の患者

820100263

エ　大動脈閉鎖不全等(いずれも中等度以上のものに限る。)の患者

820100264

オ　留意事項通知に規定する大動脈弁狭窄又は僧帽弁狭窄の患者

820100265

カ　植込型ペースメーカー又は植込型除細動器を使用している患者

820100266

キ　留意事項通知に規定する先天性心疾患の患者

820100267

ク　留意事項通知に規定する肺動脈性肺高血圧症の患者

820100268

ケ　留意事項通知に規定する呼吸不全の患者

820100269

コ　留意事項通知に規定する換気障害の患者

820100270

サ　留意事項通知に規定する気管支喘息の患者

820100271

シ　留意事項通知に規定する糖尿病の患者

820100272

ス　留意事項通知に規定する腎不全の患者

820100273

セ　肝不全(Ｃｈｉｌｄ－Ｐｕｇｈ分類Ｂ以上のものに限る。)の患者

820100274

ソ　貧血(Ｈｂ６．０ｇ／ｄＬ未満のものに限る。)の患者

820100275

タ　血液凝固能低下(ＰＴ－ＩＮＲ２．０以上のものに限る。)の患者

820100276

チ　ＤＩＣの患者

820100277

ツ　血小板減少(血小板５万／ｕＬ未満のものに限る。)の患者

820100278

テ　敗血症(ＳＩＲＳを伴うものに限る。)の患者

820100279

ト　留意事項通知に規定するショック状態の患者

820100280

ナ　完全脊髄損傷(第５胸椎より高位のものに限る。)の患者

820100281

ニ　心肺補助を行っている患者

820100282

ヌ　人工呼吸を行っている患者

820100283

ネ　透析を行っている患者

820100284

ノ　大動脈内バルーンパンピングを行っている患者

820100285

ハ　ＢＭＩ３５以上の患者

585

L008

声門上器具又は気管挿管による気道確保を伴う閉鎖循環式全身麻酔

（１５歳未満の小児であって、声門上器具又は気管挿管を使用せずに閉鎖式・半閉鎖式等の全身麻酔を２０分以上実施した場合）
医学的必要性を記載すること。

830100963

医学的必要性(15 歳未満の小児における声門上器具又は気管挿管未使用の場合)；******

586

L008 注9

神経ブロック併施加算

硬膜外麻酔の代替として神経ブロックを行う医学的必要性を記載すること。

830100320

医学的必要性(神経ブロック併施加算)；******

587

L008
注11

術中脳灌流モニタリング加算

（Ｋ５６１に掲げるステントグラフト内挿術（血管損傷以外の場合において、胸部大動脈に限る。）については、弓部大動脈においてステント留置を行う若しくは弓部３分枝の血管吻合を行う際に術中に非侵襲的に脳灌流のモニタリングを実施した場合）
その医学的必要性を記載すること。

830100870

医学的必要性(術中脳灌流モニタリング加算)；******

588

L008-2

体温維持療法

（頭部外傷患者（脳浮腫又は頭蓋内血腫を伴うＧＣＳ８点以下の状態にある患者に限る。）に対し体温維持療法を算定した場合）
脳脊髄圧モニタリングの内容等を詳細に記載すること。

830100871

脳脊髄圧モニタリングの詳細な内容等(体温維持療法)；******

589

L008-2
注2

体温維持療法の体温維持迅速導入加算

算定の可否の判断に必要な発症等に係る時刻等を症状詳記を記載すること。ただし、記載可能であれば、「摘要」欄への記載でも差し支えない。

830100321

症状詳記(体温維持迅速導入加算)；******

590

L100

神経ブロック（局所麻酔剤又はボツリヌス毒素使用）

（局所麻酔剤又は神経破壊剤とそれ以外の薬剤を混合注射した場合）
その医学的必要性を記載すること。

830100322

医学的必要性(神経ブロック(局所麻酔剤又はボツリヌス毒素使用))；******

591

L101

神経ブロック（神経破壊剤、高周波凝固法又はパルス高周波法使用）

（局所麻酔剤又は神経破壊剤とそれ以外の薬剤を混合注射した場合）
その医学的必要性を記載すること。

830100323

医学的必要性(神経ブロック(神経破壊剤、高周波凝固法又はパルス高周波法使用))；******

592

放射線治療

照射部位を記載すること。

830100324

照射部位(放射線治療)；******

592

放射線治療

（放射性粒子、高線量率イリジウム又は低線量率イリジウムを使用した場合）
放射性粒子、高線量率イリジウム又は低線量率イリジウムの中から該当するものを選択して記載するとともに、使用量を記載すること。

770070000

放射性粒子

○

770050000

高線量率イリジウム

○

770060000

低線量率イリジウム

○

593

M000-2

放射性同位元素内用療法管理料

管理を開始した年月日を記載すること。

850100294

管理開始年月日(放射性同位元素内用療法管理料)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

594

M001

体外照射

（「１」エックス線表在治療及び「２」高エネルギー放射線治療の「ロ」その他の場合において、同一部位に対する１日２回目の照射を算定する場合又は、「３」強度変調放射線治療の「ロ」その他の場合において、小細胞肺癌に対して１日２回目の照射を算定する場合）
１回目及び２回目の照射の開始時刻及び終了時刻を記載すること。

851100067

照射の開始時刻(１回目)(体外照射)

851100068

照射の終了時刻(１回目)(体外照射)

851100069

照射の開始時刻(２回目)(体外照射)

851100070

照射の終了時刻(２回目)(体外照射)

595

N000

病理組織標本作製
「１」の「組織切片によるもの」

「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第１３部Ｎ０００病理組織標本作製の（１）の（ア）から（ケ）までのいずれかを選択し記載する。
なお、選択する臓器又は部位がない場合は(コ)その他を選択し、具体的部位等を記載すること。

820100866

ア　気管支及び肺臓

820100867

イ　食道

820100868

ウ　胃及び十二指腸

820100869

エ　小腸

820100870

オ　盲腸

820100871

カ　上行結腸、横行結腸及び下行結腸

820100872

キ　Ｓ状結腸

820100873

ク　直腸

820100874

ケ　子宮体部及び子宮頸部

830100612

コ　その他；******

596

N000

病理組織標本作製
「２」の「セルブロック法によるもの」

対象疾患名について、「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第１３部N０００病理組織標本作製（６）に規定するもののうち、該当するものを選択して記載すること。

820100762

対象患者(Ｔ－Ｍ(セルブロック法))：悪性中皮腫を疑う患者

820100763

対象患者(Ｔ－Ｍ(セルブロック法))：肺悪性腫瘍を疑う患者

820100764

対象患者(Ｔ－Ｍ(セルブロック法))：胃癌を疑う患者

820100765

対象患者(Ｔ－Ｍ(セルブロック法))：大腸癌を疑う患者

820100766

対象患者(Ｔ－Ｍ(セルブロック法))：卵巣癌を疑う患者

820100767

対象患者(Ｔ－Ｍ(セルブロック法))：悪性リンパ腫を疑う患者

820101194

対象患者(Ｔ－Ｍ(セルブロック法))：乳癌を疑う患者

596

N000

病理組織標本作製
「２」の「セルブロック法によるもの」

（肺悪性腫瘍、胃癌、大腸癌、卵巣癌、悪性リンパ腫又は乳癌を疑う患者に対して実施した場合）
組織切片を検体とした病理組織標本作製が実施困難である医学的な理由を記載すること。

830100326

実施困難理由(Ｔ－Ｍ(セルブロック法))；******

597

N002

免疫染色（免疫抗体法）病理組織標本作製

（セルブロック法による病理組織標本に対する免疫染色を実施した場合）
対象疾患名について、「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第１３部N００２免疫染色（免疫抗体法）病理組織標本作製（１０）に規定するもののうち、該当するものを選択して記載すること。

820100797

対象患者(セルブロック法による免疫染色病理組織標本作製)：悪性中皮腫を疑う患者

820100798

対象患者(セルブロック法による免疫染色病理組織標本作製)：肺悪性腫瘍を疑う患者

820100799

対象患者(セルブロック法による免疫染色病理組織標本作製)：胃癌を疑う患者

820100800

対象患者(セルブロック法による免疫染色病理組織標本作製)：大腸癌を疑う患者

820100801

対象患者(セルブロック法による免疫染色病理組織標本作製)：卵巣癌を疑う患者

820100802

対象患者(セルブロック法による免疫染色病理組織標本作製)：悪性リンパ腫を疑う患者

820101305

対象患者(セルブロック法による免疫染色病理組織標本作製)：乳癌を疑う患者

597

N002

免疫染色（免疫抗体法）病理組織標本作製

（セルブロック法による病理組織標本に対する免疫染色を肺悪性腫瘍、胃癌、大腸癌、卵巣癌、悪性リンパ腫又は乳癌を疑う患者に対して実施した場合）
組織切片を検体とした病理組織標本作製が実施困難である医学的な理由を記載すること。

830100328

実施困難理由(免疫染色病理組織標本作製)；******

598

N002

免疫染色（免疫抗体法）病理組織標本作製の注２に規定する、確定診断のために４種類以上の抗体を用いた免疫染色が必要な患者に対して標本作製を実施した場合の加算

対象疾患名について、「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第１３部Ｎ００２免疫染色（免疫抗体法）病理組織標本作製の（８）の中から該当するものを選択して記載すること。

820100768

原発不明癌が疑われる患者

820100769

原発性脳腫瘍が疑われる患者

820100286

悪性リンパ腫が疑われる患者

820100287

悪性中皮腫が疑われる患者

820100288

肺悪性腫瘍(腺癌、扁平上皮癌)が疑われる患者

820100289

消化管間質腫瘍(ＧＩＳＴ)が疑われる患者

820100290

慢性腎炎が疑われる患者

820100291

内分泌腫瘍が疑われる患者

820100292

軟部腫瘍が疑われる患者

820100293

皮膚の血管炎が疑われる患者

820100294

水疱症(天疱瘡、類天疱瘡等)が疑われる患者

820100295

悪性黒色腫が疑われる患者

820100296

筋ジストロフィーが疑われる患者

820100297

筋炎が疑われる患者

598

N002

（肺悪性腫瘍（腺癌、扁平上皮癌）が疑われる患者に対して算定する場合）
その医学的根拠を詳細に記載すること。

830100329

医学的根拠(４種類以上抗体使用加算)；******

599

N002の3

免疫染色（免疫抗体法）病理組織標本作製
３　ＨＥＲ２タンパク

（化学療法歴のある手術不能又は再発乳癌患者に対して、過去に乳癌に係る本標本作製を実施した場合であって、抗ＨＥＲ２ヒト化モノクローナル抗体抗悪性腫瘍剤の投与の適応を判定するための補助に用いるものとして薬事承認又は認証を得ている体外診断用医薬品を用いて、ＨＥＲ２低発現の確認により当該抗悪性腫瘍剤の投与の適応を判断することを目的として、本標本作製を再度行う場合）
再度免疫染色が必要である医学的な理由を記載すること。また、初回の標本作製の実施日を選択すること。

830100872

再度免疫染色が必要である医学的な理由(ＨＥＲ２タンパク(免疫染色(免疫抗体法)病理組織標本作製))；******

820190498

初回の標本作製の実施日「令和６年３月３０日以前」

820190499

初回の標本作製の実施日「令和６年３月３１日以降」

600

N002の5

免疫染色（免疫抗体法）病理組織標本作製
５ＣＣＲ４タンパク

（ＣＣＲ４タンパク及びＣＣＲ４タンパク（フローサイトメトリー法）を併せて算定した場合）
その理由及び医学的根拠を記載すること。

830100121

併せて算定した理由及び医学的根拠(ＣＣＲ４タンパク(フローサイトメトリー法))；******

601

N005-4

ミスマッチ修復タンパク免疫染色（免疫抗体法）病理組織標本作製

(いずれか１つの目的で当該標本作製を実施した後に、別の目的で当該標本作製を実施した場合にあって、別に１回算定する場合）
医学的な必要性を記載すること。

830100873

医学的な必要性(ミスマッチ修復タンパク免疫染色(免疫抗体法)病理組織標本作製)；******

602

N005-5

ＢＲＡＦＶ600Ｅ変異タンパク免疫染色（免疫抗体法）病理組織標本作製

（早期大腸癌におけるリンチ症候群の除外を目的として、実施した場合）
「Ｄ００４－２」に掲げるマイクロサテライト不安定性検査、又は「Ｎ００５－４」ミスマッチ修復タンパク免疫染色（免疫抗体法）病理組織標本作製を実施した年月日を、記載すること。

850190242

マイクロサテライト不安定性検査実施年月日(ＢＲＡＦ　Ｖ６００Ｅ変異タンパク免疫染色(免疫抗体法)病理組織標本作製)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850190243

ミスマッチ修復タンパク免疫染色(免疫抗体法)病理組織標本作製実施年月日(ＢＲＡＦ　Ｖ６００Ｅ変異タンパク免疫染色(免疫抗体法)病理組織標本作製)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

603

N006

病理診断料の悪性腫瘍病理組織標本加算

検体を摘出した手術の名称を記載すること。

830100331

検体を摘出した手術名(悪性腫瘍病理組織標本加算)；******

604

N006

ヘリコバクター・ピロリ感染の診断及び治療に関する取扱い

（核酸増幅法の検査の結果、ヘリコバクター・ピロリ陰性となった患者について、胃粘膜に同感染症特有の所見が認められているなど、同感染症を強く疑う特有の所見がある場合に、異なる検査法により再度検査を実施した場合に限り、さらに１項目に限り算定した場合）
医療上の必要性について記載すること。

830100874

医療上の必要性(核酸増幅法)；******

604

N006

ヘリコバクター・ピロリ感染の診断及び治療に関する取扱い

（内視鏡検査又は造影検査において胃潰瘍又は十二指腸潰瘍の確定診断がなされた患者及び内視鏡検査において胃炎の確定診断がなされた患者に対して実施した場合）
内視鏡検査等で確定診断した際の所見・結果を記載すること。また、健康診断として内視鏡を行った場合はその旨記載すること。

830100613

内視鏡検査等で確定診断した際の所見・結果；******

820100901

健康診断として内視鏡検査を実施

604

N006

ヘリコバクター・ピロリ感染の診断及び治療に関する取扱い

除菌前感染診断及び除菌後感染診断において、検査の結果ヘリコバクター・ピロリ陰性となった患者に対し再度検査を実施した場合は、各々の検査法及び検査結果について記載すること。

830100614

検査方法；******

830100615

検査結果；******

604

N006

ヘリコバクター・ピロリ感染の診断及び治療に関する取扱い

除菌後感染診断を算定する場合には、診療報酬明細書の摘要欄に除菌終了年月日を記載すること。

850100465

除菌終了年月日；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

604

N006

ヘリコバクター・ピロリ感染の診断及び治療に関する取扱い

静菌作用を有する薬剤を投与していた患者に対し、除菌前感染診断及び除菌後感染診断を実施する場合は、当該静菌作用を有する薬剤投与中止又は終了年月日を記載すること。

850100466

薬剤投与中止年月日；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100467

終了年月日；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

604

N006

ヘリコバクター・ピロリ感染の診断及び治療に関する取扱い

除菌後の感染診断を目的として抗体測定を実施する場合については、除菌前並びに除菌後の抗体測定実施年月日及び測定結果を記載すること。

850100468

抗体測定実施年月日(除菌前)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

850100469

抗体測定実施年月日(除菌後)；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

830100616

測定結果；******

605

N006

長期収載品の選定療養に関する取扱い

（長期収載品について、選定療養の対象とはせずに、保険給付する場合（長期収載品について、後発医薬品への変更不可の処方箋を交付する場合を含む。））
医療上必要があると認められる場合及び後発医薬品の在庫状況等を踏まえ後発医薬品を提供することが困難な場合の理由のうち該当するものを記載すること。

なお、医療上の必要性については以下のとおりとする。

①　長期収載品と後発医薬品で薬事上承認された効能・効果に差異がある場合であって、当該患者の疾病に対する治療において長期収載品を処方等する医療上の必要があると医師が判断する場合。

②　当該患者が後発医薬品を使用した際に、副作用や、他の医薬品との飲み合わせによる相互作用、先発医薬品との間で治療効果に差異があったと医師が判断する場合であって、安全性の観点等から長期収載品の処方等をする医療上の必要があると判断する場合。

③　学会が作成しているガイドラインにおいて、長期収載品を使用している患者について後発医薬品へ切り替えないことが推奨されており、それを踏まえ、医師が長期収載品を処方等する医療上の必要があると判断する場合。

④　後発品の剤形では飲みにくい、吸湿性により一包化ができないなど、剤形上の違いにより、長期収載品を処方等する医療上の必要があると判断する場合。ただし、単に剤形の好みによって長期収載品を選択することは含まれない。

820101320

長期収載品と後発医薬品で薬事上承認された効能・効果に差異があるため

820101321

患者が後発医薬品を使用した際、副作用や、他の医薬品との飲み合わせによる相互作用、長期収載品との間で治療効果に差異があったため

820101322

学会が作成しているガイドラインにおいて、長期収載品を使用している患者について後発医薬品へ切り替えないことが推奨されているため

820101323

剤形上の違いにより、長期収載品を処方等の必要があるため

820101324

後発医薬品の在庫状況等を踏まえ後発医薬品を提供することが困難なため

606

N006

プログラム医療機器の評価療養に関する取扱い

「器評」と記載し、当該プログラム医療機器名を他の特定保険医療材料と区別して記載すること。

820000095

(器評)

820101251

第１段階承認後のプログラム医療機器

820101252

チャレンジ申請による再評価を目指すプログラム医療機器

607

N006

プログラム医療機器の選定療養に関する取扱い

「器選」と記載し、当該プログラム医療機器名を他の特定保険医療材料と区別して記載すること。

820101253

(器選)

820101254

保険適用期間を超えたプログラム医療機器

608

入所者診療

施設入所者自己腹膜灌流薬剤料

薬剤の総点数、所定単位当たりの薬剤名、投与量、特定保険医療材料の総点数、名称及びセット数等を記載すること。

医薬品コード

(医薬品名を表示する。)

○

特定器材コード

(特定器材名を表示する。)

○

609

入所者診療

緊急時施設治療管理料（併設保険医療機関の保険医が往診を行った場合）

対象患者が介護療養型老健施設の入居者である旨を記載すること。

820100298

介護療養型老健施設入居者

609

入所者診療

緊急時施設治療管理料（併設保険医療機関の保険医が往診を行った場合）

（緊急時施設治療管理料を算定する往診を行った月に介護保険の緊急時施設療養費を算定した場合）
その年月日及び時刻を記載すること。

850100295

介護保険の緊急時施設療養の算定年月日；(元号)yy""年""mm""月""dd""日""

851100021

介護保険の緊急時施設療養の算定時刻

610

入所者診療

配置医師による診療

「摘要」欄に「配」と表示して「診療日」を記載すること。

842100121

配置医師による診療日；*****

611

入所者診療

在宅患者訪問診療料又は施設入居時等医学総合管理料

（特別養護老人ホームの入所者のうち、在宅患者訪問診療料又は施設入居時等医学総合管理料を算定することができる場合）
以下のア又はイのいずれかに該当する場合
ア　当該患者が末期の悪性腫瘍である場合
イ　当該患者を当該特別養護老人ホーム（看取り介護加算の施設基準に適合しているものに限る。）において看取った場合（在宅療養支援診療所、在宅療養支援病院又は当該特別養護老人ホームの協力医療機関の医師により、死亡日から遡って３０日間に行われたものに限る。）

820101926

ア当該患者が末期の悪性腫瘍である場合

820101927

イ当該患者を当該特別養護老人ホームにおいて看取った場合

1001

薬価基準

アイザベイ硝子体内注射液20mg/mL

本製剤の効能又は効果に関連する注意において、「眼底自発蛍光検査や眼底三次元画像解析を用いて、投与開始時に加え投与中には定期的に地図状萎縮の中心窩への拡大の有無を評価した上で、治療上の有益性と危険性を十分に勘案し、本剤の投与の適否を慎重に判断すること。」とされており、その他の注意において、「地図状萎縮の中心窩への拡大が認められた被験者では、持続性視力喪失のハザード比の点推定値において、本剤群とシャム群の間に差は認められなかった。」とされているので、地図状萎縮の中心窩への拡大に関する評価を実施した際の診療報酬明細書の摘要欄に、当該評価の結果を記載すること。

830600196

地図状萎縮の中心窩への拡大に関する評価の結果（アイザベイ硝子体内注射液20mg/mL）；******

1002

薬価基準

アイモビーグ皮下注７０ｍｇペン

本製剤に関する治療の責任者として配置されている医師について、以下のアに該当し、イ～オのいずれかの学会の専門医の認定を有していることとされているため、投与開始に当たっては、以下のア～オのうち該当するものを記載すること（「医師要件ア」から「医師要件オ」までのうち該当するものを全て記載）。
　ア　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に、頭痛を呈する疾患の診療に５年以上の臨床経験を有している。
　イ　日本神経学会
　ウ　日本頭痛学会
　エ　日本内科学会（総合内科専門医）
　オ　日本脳神経外科学会

820600001

医師要件ア（アイモビーグ皮下注７０ｍｇペン）

820600002

医師要件イ（アイモビーグ皮下注７０ｍｇペン）

820600003

医師要件ウ（アイモビーグ皮下注７０ｍｇペン）

820600004

医師要件エ（アイモビーグ皮下注７０ｍｇペン）

820600005

医師要件オ（アイモビーグ皮下注７０ｍｇペン）

1002

薬価基準

アイモビーグ皮下注７０ｍｇペン

投与開始前３ヶ月以上における１ヶ月あたりの片頭痛日数（片頭痛又は片頭痛の疑いが起こった日数）の平均を記載すること。

842600001

投与開始前３ヶ月以上における１ヶ月あたりの片頭痛日数（片頭痛又は片頭痛の疑いが起こった日数）の平均（アイモビーグ皮下注７０ｍｇペン）；******

1002

薬価基準

アイモビーグ皮下注７０ｍｇペン

投与の要否の判断にあたっては、本剤投与前の片頭痛発作の発症抑制薬による治療の状況を記載すること。（「前治療要件ア」から「前治療要件エ」のうち該当するものを全て記載）。
　ア　非薬物療法及び片頭痛発作の急性期治療等を既に実施している患者であり、それらの治療を適切に行っても日常生活に支障をきたしている。
　イ　本邦で既承認の片頭痛発作の発症抑制薬のいずれかが、効果が十分に得られず使用又は継続ができない。
　ウ　本邦で既承認の片頭痛発作の発症抑制薬のいずれかが、忍容性が低く使用又は継続ができない。
　エ　本邦で既承認の片頭痛発作の発症抑制薬のいずれかが、禁忌、又は副作用等の観点から安全性への強い懸念があり使用又は継続ができない。

820600006

前治療要件ア（アイモビーグ皮下注７０ｍｇペン）

820600007

前治療要件イ（アイモビーグ皮下注７０ｍｇペン）

820600008

前治療要件ウ（アイモビーグ皮下注７０ｍｇペン）

820600009

前治療要件エ（アイモビーグ皮下注７０ｍｇペン）

1002

薬価基準

アイモビーグ皮下注７０ｍｇペン

投与開始後３ヶ月（３回投与後）を目安に治療上の有益性を評価して症状の改善が認められない場合には、本剤の投与中止を考慮することとされているため、当該評価を実施した際に、症状の改善が認められた旨を記載すること。

820600010

投与開始後３ヶ月（３回投与後）症状の改善が認められた（アイモビーグ皮下注７０ｍｇペン）

1003

薬価基準

アキャルックス点滴静注２５０ｍｇ

投与が必要と判断した理由を記載すること。

830600115

投与が必要と判断した理由（アキャルックス点滴静注２５０ｍｇ）；******

1004

薬価基準

アクトヒブ

ペグセタコプラン又はイプタコパン塩酸塩水和物の投与を行った又は行う予定の年月日を診療報酬明細書の摘要欄に記入すること（同一の診療報酬明細書においてペグセタコプラン又はイプタコパン塩酸塩水和物の投与が確認できる場合を除く。）。

850600157

ペグセタコプラン又はイプタコパン塩酸塩水和物の投与を行った年月日（アクトヒブ）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600158

ペグセタコプラン又はイプタコパン塩酸塩水和物の投与を行う予定の年月日（アクトヒブ）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

1005

薬価基準

アコファイド錠１００ｍｇ
（機能性ディスペプシアにおける食後膨満感、上腹部膨満感、早期満腹感）

「機能性ディスペプシアにおける食後膨満感、上腹部膨満感、早期満腹感」と診断された場合に限り算定できること。また、その場合には、診療報酬明細書の傷病名に「機能性ディスペプシア」を用いること。

傷病名コード

（傷病名を表示する。）

1005

薬価基準

アコファイド錠１００ｍｇ
（機能性ディスペプシアにおける食後膨満感、上腹部膨満感、早期満腹感）

診療報酬明細書の記載に当たっては、上部消化管内視鏡検査等の実施年月日を記載すること。
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。

850600001

上部消化管内視鏡検査等の実施年月日（アコファイド錠１００ｍｇ）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600002

上部消化管内視鏡検査等の実施年月日（初回投与）（アコファイド錠１００ｍｇ）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

1006

薬価基準

アジョビ皮下注２２５ｍｇシリンジ
アジョビ皮下注２２５ｍｇオートインジェクター

820600011

医師要件ア（アジョビ皮下注２２５ｍｇシリンジ等）

820600012

医師要件イ（アジョビ皮下注２２５ｍｇシリンジ等）

820600013

医師要件ウ（アジョビ皮下注２２５ｍｇシリンジ等）

820600014

医師要件エ（アジョビ皮下注２２５ｍｇシリンジ等）

820600015

医師要件オ（アジョビ皮下注２２５ｍｇシリンジ等）

1006

薬価基準

アジョビ皮下注２２５ｍｇシリンジ
アジョビ皮下注２２５ｍｇオートインジェクター

投与開始前３ヶ月以上における１ヶ月あたりの片頭痛日数（片頭痛又は片頭痛の疑いが起こった日数）の平均を記載すること。

842600002

投与開始前３ヶ月以上における１ヶ月あたりの片頭痛日数（片頭痛又は片頭痛の疑いが起こった日数）の平均（アジョビ皮下注２２５ｍｇシリンジ等）；******

1006

薬価基準

アジョビ皮下注２２５ｍｇシリンジ
アジョビ皮下注２２５ｍｇオートインジェクター

投与の要否の判断にあたっては、以下のアに該当し、イ～エのいずれかを満たす患者であることを確認することとされているため、投与前の片頭痛発作の発症抑制薬による治療の状況を記載すること（「前治療要件ア」から「前治療要件エ」のうち該当するものを全て記載）。
　ア　非薬物療法及び片頭痛発作の急性期治療等を既に実施している患者であり、それらの治療を適切に行っても日常生活に支障をきたしている。
　イ　本邦で既承認の片頭痛発作の発症抑制薬のいずれかが、効果が十分に得られず使用又は継続ができない。
　ウ　本邦で既承認の片頭痛発作の発症抑制薬のいずれかが、忍容性が低く使用又は継続ができない。
　エ　本邦で既承認の片頭痛発作の発症抑制薬のいずれかが、禁忌、又は副作用等の観点から安全性への強い懸念があり使用又は継続ができない。

820600016

前治療要件ア（アジョビ皮下注２２５ｍｇシリンジ等）

820600017

前治療要件イ（アジョビ皮下注２２５ｍｇシリンジ等）

820600018

前治療要件ウ（アジョビ皮下注２２５ｍｇシリンジ等）

820600019

前治療要件エ（アジョビ皮下注２２５ｍｇシリンジ等）

1006

薬価基準

アジョビ皮下注２２５ｍｇシリンジ
アジョビ皮下注２２５ｍｇオートインジェクター

４週間に１回投与の場合は本剤投与開始後３ヶ月(３回投与後)、１２週間に１回投与の場合は本剤投与開始後３ヶ月（１回投与後）又は６ヶ月（２回投与後）を目安に治療上の有益性を評価して症状の改善が認められない場合には、本剤の投与中止を考慮することとされているため、当該評価を実施した際に、症状の改善が認められた旨を記載すること。

820600226

４週間に１回投与の場合であって、投与開始後３ヶ月（３回投与後）症状の改善が認められた（アジョビ皮下注２２５ｍｇシリンジ等）

820600227

１２週間に１回投与の場合であって、投与開始後３ヶ月（１回投与後）症状の改善が認められた（アジョビ皮下注２２５ｍｇシリンジ等）

820600228

１２週間に１回投与の場合であって、投与開始後６ヶ月（２回投与後）症状の改善が認められた（アジョビ皮下注２２５ｍｇシリンジ等）

1007

薬価基準

アドセトリス点滴静注用５０ｍｇ

CD３０抗原が陽性であることを確認した検査の実施年月日について記載すること。
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。
（平成３０年９月２０日以前に既に本製剤の投与を受けている患者に対しては、本通知前からの投与継続患者である旨（「投与継続患者」と記載）及び当該患者に初めて本製剤を投与した年月日を記載すること。）

850600003

CD３０抗原が陽性であることを確認した検査の実施年月日（アドセトリス点滴静注用５０ｍｇ）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600004

CD３０抗原が陽性であることを確認した検査の実施年月日（初回投与）（アドセトリス点滴静注用５０ｍｇ）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

820600021

投与継続患者（アドセトリス点滴静注用５０ｍｇ）

850600005

初めて投与した年月日（アドセトリス点滴静注用５０ｍｇ）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

1008

薬価基準

アドトラーザ皮下注150mgシリンジ
アドトラーザ皮下注300mgペン
（アトピー性皮膚炎）

本製剤の投与開始に当たっては、次の事項を記載すること。なお、本製剤の継続投与に当たっては、投与開始時の情報を記載すること。
１）　次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」又は「医師要件イ」と記載）
　ア　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に、５年以上の皮膚科診療の臨床研修を行っていること。
　イ　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に、６年以上の臨床経験を有し、そのうち３年以上はアトピー性皮膚炎を含むアレルギー診療の臨床研修を行っていること。
２）　次に掲げる本剤投与前の抗炎症外用薬による治療の状況のうち該当するもの（「前治療要件ア」又は「前治療要件イ」と記載）
　ア　成人アトピー性皮膚炎患者であって、アトピー性皮膚炎診療ガイドラインで重症度に応じて推奨されるステロイド外用薬（ストロングクラス以上）やカルシニューリン阻害外用薬による適切な治療を直近の６カ月以上行っている。
　イ　成人アトピー性皮膚炎患者であって、ステロイド外用薬やカルシニューリン阻害外用薬に対する過敏症、顕著な局所性副作用若しくは全身性副作用により、これらの抗炎症外用薬のみによる治療の継続が困難である。
３）　疾患活動性の状況として、次に掲げるすべての項目の数値
　ア　IGAスコア
　イ　全身又は頭頸部のEASIスコア
　ウ　体表面積に占めるアトピー性皮膚炎病変の割合（％）

820600255

医師要件ア（アドトラーザ皮下注１５０ｍｇシリンジ等）

820600256

医師要件イ（アドトラーザ皮下注１５０ｍｇシリンジ等）

820600257

前治療要件ア（アドトラーザ皮下注１５０ｍｇシリンジ等）

820600258

前治療要件イ（アドトラーザ皮下注１５０ｍｇシリンジ等）

830600138

ＩＧＡスコア（アドトラーザ皮下注１５０ｍｇシリンジ等）；******

830600139

全身のＥＡＳＩスコア（アドトラーザ皮下注１５０ｍｇシリンジ等）；******

830600140

頭頸部のＥＡＳＩスコア（アドトラーザ皮下注１５０ｍｇシリンジ等）；******

842600022

体表面積に占めるアトピー性皮膚炎病変の割合（％）（アドトラーザ皮下注１５０ｍｇシリンジ等）；******

1009

薬価基準

アベクマ点滴静注

本製品の投与開始に当たっては、次に掲げる施設のうち、該当するものを記載すること。（「施設要件ア」から「施設要件エ」までのうち該当するものを記載）
　ア　日本造血・免疫細胞療法学会が定める移植施設認定基準の全ての項目を満たす診療科（認定カテゴリー１）を有する施設
　イ　日本造血・免疫細胞療法学会が定める移植施設認定基準のうち、看護師（基準３.３.１及び３.３.２）、移植認定医（基準３.２.１）及び移植コーディネーター（基準３.４.３）以外の全ての項目を満たす診療科（認定カテゴリー２）を有する施設
　ウ　日本造血・免疫細胞療法学会が定める移植施設認定基準のうち、看護師（基準３.３.１及び３.３.２）、移植認定医（基準３.２.１）、移植コーディネーター（基準３.４.３）及び移植実績（基準４.１及び４.２）以外の全ての項目を満たす診療科（認定カテゴリー３）を有する施設
　エ　本品に係る治験の実施施設

820600259

施設要件ア（アベクマ点滴静注）

820600260

施設要件イ（アベクマ点滴静注）

820600261

施設要件ウ（アベクマ点滴静注）

820600262

施設要件エ（アベクマ点滴静注）

1010

薬価基準

アムヴトラ皮下注25mgシリンジ
（トランスサイレチン型心アミロイドーシス（野生型及び変異型））

１）　本製剤の投与開始に当たっては、次の要件にすべて該当する旨及びTTR遺伝子検査での病的変異の有無を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。
　ア　心不全による入院歴又は利尿薬の投与を含む治療を必要とする心不全症状を有すること
　イ　心エコーによる拡張末期の心室中隔厚が１２mmを超えること
　ウ　病理検査所見又はシンチグラフィに関する日本循環器学会の最新のガイドライン等の要件を満たすこと

820600373

患者要件ア（アムヴトラ皮下注25mgシリンジ）

820600374

患者要件イ（アムヴトラ皮下注25mgシリンジ）

820600375

患者要件ウ（アムヴトラ皮下注25mgシリンジ）

830600197

TTR遺伝子検査で病的変異の有無（アムヴトラ皮下注２５ｍｇシリンジ）；******

1011

薬価基準

アリセプト錠３ｍｇ
アリセプト錠５ｍｇ
アリセプト錠１０ｍｇ
アリセプトＤ錠３ｍｇ
アリセプトＤ錠５ｍｇ
アリセプトＤ錠１０ｍｇ
アリセプト細粒０．５％
アリセプト内服ゼリー３ｍｇ
アリセプト内服ゼリー５ｍｇ
アリセプト内服ゼリー１０ｍｇ
アリセプトドライシロップ１％
後発品のドネペジル塩酸塩製剤

（本製剤をレビー小体型認知症における認知症症状の進行抑制に用いる場合）
次の事項を記載すること。
　①　効能又は効果に関連する使用上の注意において「本剤は、認知症治療に精通し、「１７．臨床成績」の項の内容について十分に理解した医師又はその指導の下で、レビー小体型認知症の臨床診断基準に基づき、適切な症状観察や検査等によりレビー小体型認知症と診断され、本剤の使用が適切と判断された患者にのみ使用すること。」とされていることから、適切な症状観察や検査等によりレビー小体型認知症と診断され、本製剤の臨床試験成績も踏まえた上で、本製剤の使用が適切と判断された患者に対して使用した場合に限り算定できる。レビー小体型認知症と診断され、本製剤の使用が適切と判断した理由（最新のガイドラインに基づいた診断内容及び臨床試験成績を理解した上で本剤投与が適切と判断した旨）を記載すること。
　②　用法及び用量において「投与開始１２週間後までを目安に、認知機能検査、患者及び家族・介護者から自他覚症状の聴取等による有効性評価を行い、認知機能、精神症状・行動障害、日常生活動作等を総合的に評価してベネフィットがリスクを上回ると判断できない場合は、投与を中止すること。」とされていることから、投与開始１２週間後までに有効性評価を行い、投与継続の検討を行った年月日、本製剤の投与継続が必要かつ有効と判断した理由（認知機能検査、患者及び家族・介護者から自他覚症状の聴取等による有効性評価を行い、認知機能、精神症状・行動障害、日常生活動作等を総合的に評価し、ベネフィットがリスクを上回ると判断した内容）を記載すること。
　③　用法及び用量において「投与開始１２週間後までの有効性評価の結果に基づき投与継続を判断した場合であっても、定期的に有効性評価を行い、投与継続の可否を判断すること。」とされていることから、投与開始１２週間後までの有効性評価後に投与を継続する場合は、投与継続の検討を行った直近の年月日、本製剤の投与継続が必要かつ有効と判断した理由（認知機能検査、患者及び家族・介護者から自他覚症状の聴取等による有効性評価を行い、認知機能、精神症状・行動障害、日常生活動作等を総合的に評価し、ベネフィットがリスクを上回ると判断した内容）を記載すること。

830600141

本製剤の使用が適切と判断した理由（アリセプト錠３ｍｇ等）；******

850600159

投与継続の検討を行った年月日（アリセプト錠３ｍｇ等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

830600142

本製剤の投与継続が必要かつ有効と判断した理由（アリセプト錠３ｍｇ等）；******

850600160

投与継続の検討を行った直近の年月日（投与開始１２週間後までの有効性評価後に投与を継続する場合）（アリセプト錠３ｍｇ等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

830600143

本製剤の投与継続が必要かつ有効と判断した理由（投与開始１２週間後までの有効性評価後に投与を継続する場合）（アリセプト錠３ｍｇ等）；******

1012

薬価基準

アルンブリグ錠３０ｍｇ
アルンブリグ錠９０ｍｇ

ALK 融合遺伝子陽性を確認した検査の実施年月日を記載すること。
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。

850600006

ＡＬＫ融合遺伝子陽性を確認した検査の実施年月日（アルンブリグ錠３０ｍｇ等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600007

ＡＬＫ融合遺伝子陽性を確認した検査の実施年月日（初回投与）（アルンブリグ錠３０ｍｇ等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

1013

薬価基準

アレセンサカプセル１５０ｍｇ

　本製剤の効能・効果に関連する使用上の注意において、「十分な経験を有する病理医又は検査施設における検査により、ALK 融合遺伝子陽性が確認された患者に投与すること。」とされているので、ALK 融合遺伝子陽性を確認した検査の実施年月日を診療報酬明細書に記入すること。
　なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。

850600008

ＡＬＫ融合遺伝子陽性を確認した検査の実施年月日（アレセンサカプセル１５０ｍｇ）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600009

ＡＬＫ融合遺伝子陽性を確認した検査の実施年月日（初回投与）（アレセンサカプセル１５０ｍｇ）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

1014

薬価基準

アロフィセル注

本製品の効能、効果又は性能において、「非活動期又は軽症の活動期クローン病患者における複雑痔瘻の治療。ただし、少なくとも１つの既存治療薬による治療を行っても効果が不十分な場合に限る。」及び用法及び用量又は使用方法に関連する使用上の注意において、「本品を再投与した臨床成績は得られておらず、痔瘻の状態を十分に確認した上で、再投与の要否を慎重に判断すること。」とされていることから、このような場合に限り算定できるものであり、次の事項を記載すること。
　ア　本製品の投与が適切と判断した理由
　イ　既存治療薬による治療として使用していた薬剤の品名及び使用期間
　ウ　本製品の投与回数（１回目又は２回目と記載する）

830600002

投与が適切と判断した理由（アロフィセル注）；******

830600003

既存治療薬による治療として使用していた薬剤の品名（アロフィセル注）；******

830600004

既存治療薬による治療として使用していた薬剤の使用期間（アロフィセル注）；******

820600022

投与回数１回目（アロフィセル注）

820600023

投与回数２回目（アロフィセル注）

1015

薬価基準

イエスカルタ点滴静注

投与開始に当たっては、次に掲げる施設のうち、該当するものを記載すること。（「施設要件ア」又は「施設要件イ」と記載）
　ア　日本造血・免疫細胞療法学会が定める移植施設認定基準の全ての項目を満たす診療科（認定カテゴリー１）を有する施設
　イ　認定カテゴリー１に準ずる診療科（認定基準のうち、移植コーディネーターの配置に係る基準以外を満たす診療科）を有する施設

820600024

施設要件ア（イエスカルタ点滴静注）

820600025

施設要件イ（イエスカルタ点滴静注）

1016

薬価基準

イデルビオン静注用２５０
イデルビオン静注用５００
イデルビオン静注用１０００
イデルビオン静注用２０００
イデルビオン静注用３５００

手術時における血液凝固第Ⅸ因子製剤の使用に当たっては、術前に予想される投与回数を考慮した上で適切な製剤を選択することとし、本剤を手術時に使用した場合には、その理由を記載すること。

830600005

手術時に使用した理由（イデルビオン静注用２５０等）；******

1017

薬価基準

イブグリース皮下注250mgオートインジェクター
イブグリース皮下注 250mg シリンジ
（アトピー性皮膚炎）

本製剤の投与開始に当たっては、次の事項を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。なお、本製剤の継続投与に当たっては、投与開始時の情報を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。
１）　次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当する施設（「施設要件ア」から「施設要件ウ」までのうち該当するものを記載）
　ア　成人アトピー性皮膚炎患者又は小児アトピー性皮膚炎患者に投与する場合であって、医師免許取得後２年の初期研修を終了した後に、５年以上の皮膚科診療の臨床研修を行っていること。
　イ　成人アトピー性皮膚炎患者に投与する場合であって、医師免許取得後２年の初期研修を終了した後に６年以上の臨床経験を有していること。うち、３年以上は、アトピー性皮膚炎を含むアレルギー診療の臨床研修を行っていること。
　ウ　小児アトピー性皮膚炎患者に投与する場合であって、医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に、３年以上の小児科診療の臨床研修及び３年以上のアトピー性皮膚炎を含むアレルギー診療の臨床研修を含む６年以上の臨床経験を有していること。
２）　本剤投与前の抗炎症外用薬による治療の状況（「前治療要件ア」又は「前治療要件イ」と記載）
　ア　１２歳以上のアトピー性皮膚炎患者であって、アトピー性皮膚炎診療ガイドラインで重症度に応じて推奨されるステロイド外用薬（ストロングクラス以上）やカルシニューリン阻害外用薬による適切な治療を直近の６カ月以上行っている。
　イ　１２歳以上のアトピー性皮膚炎患者であって、ステロイド外用薬やカルシニューリン阻害外用薬に対する過敏症、顕著な局所性副作用若しくは全身性副作用により、これらの抗炎症外用薬のみによる治療の継続が困難。
３）　疾患活動性の状況として、次に掲げるすべての項目の数値
　ア　IGAスコア
　イ　全身又は頭頸部のEASIスコア
　ウ　体表面積に占めるアトピー性皮膚炎病変の割合（％）
４）　小児アトピー性皮膚炎患者に投与する場合、次に掲げる数値
　ア　体重（kg）

820600376

施設要件ア（イブグリース皮下注）

820600377

施設要件イ（イブグリース皮下注）

820600378

施設要件ウ（イブグリース皮下注）

820600379

前治療要件ア（イブグリース皮下注）

820600380

前治療要件イ（イブグリース皮下注）

830600198

ＩＧＡスコア（イブグリース皮下注）；******

830600199

全身のＥＡＳＩスコア（イブグリース皮下注）；******

830600200

頭頸部のＥＡＳＩスコア（イブグリース皮下注）；******

842600072

体表面積に占めるアトピー性皮膚炎病変の割合（％）（イブグリース皮下注）；******

842600044

体重（小児アトピー性皮膚炎患者に投与の場合）（ｋｇ）（イブグリース皮下注）；******

1018

薬価基準

イブトロジーカプセル200mg

本製剤の効能又は効果に関連する注意において、「十分な経験を有する病理医又は検査施設における検査により、ROS１融合遺伝子陽性が確認された患者に投与すること。」とされているので、ROS１融合遺伝子陽性を確認した検査の実施年月日を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本製剤の初回投与に当たっては、必ず当該検査の実施年月日を記載すること。

850600225

ROS1融合遺伝子陽性を確認した検査の実施年月日（イブトロジーカプセル200mg）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600226

ROS1 融合遺伝子陽性を確認した検査の実施年月日（初回投与）（イブトロジーカプセル200mg）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

1019

薬価基準

イブランス錠２５ｍｇ
イブランス錠１２５ｍｇ

ホルモン受容体陽性、HER２陰性であることを確認した検査の実施年月日を記載すること。
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。

850600011

ホルモン受容体陽性を確認した検査の実施年月日（イブランス錠２５ｍｇ等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600012

ＨＥＲ２陰性を確認した検査の実施年月日（イブランスカプセル２５ｍｇ等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600013

ホルモン受容体陽性を確認した検査の実施年月日（初回投与）（イブランス錠２５ｍｇ等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600014

ＨＥＲ２陰性を確認した検査の実施年月日（初回投与）（イブランスカプセル２５ｍｇ等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

1020

薬価基準

イベニティ皮下注１０５ｍｇシリンジ

（１２ヵ月投与した後に本製剤を再投与する場合）
再投与開始に当たっては、次の事項を記載すること。
　ア　骨折の危険性が高いと判断した理由
　イ　本製剤を再投与するまでに投与した骨粗鬆症治療薬の品名

830600006

骨折の危険性が高いと判断した理由（イベニティ皮下注１０５ｍｇシリンジ）；******

830600007

再投与するまでに投与した骨粗鬆症治療薬の品名（イベニティ皮下注１０５ｍｇシリンジ）；******

1021

薬価基準

イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ
イミフィンジ点滴静注５００ｍｇ
（切除不能な局所進行の非小細胞肺癌における根治的化学放射線療法後の維持療法）

次に掲げる施設のうち、該当するものを記載すること（「施設要件ア」から「施設要件オ」までのうち該当するものを記載）。
　ア　厚生労働大臣が指定するがん診療連携拠点病院等（都道府県がん診療連携拠点病院、地域がん診療連携拠点病院、地域がん診療病院など）
　イ　特定機能病院
　ウ　都道府県知事が指定するがん診療連携病院（がん診療連携指定病院、がん診療連携協力病院、がん診療連携推進病院など）
　エ　外来化学療法室を設置し、外来腫瘍化学療法診療料１、外来腫瘍化学療法診療料２又は外来腫瘍化学療法診療料３の施設基準に係る届出を行っている施設
　オ　抗悪性腫瘍剤処方管理加算の施設基準に係る届出を行っている施設
　　
次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するものを記載すること（「医師要件ア」又は「医師要件イ」と記載）。
　ア　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、２年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。
　イ　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に４年以上の臨床経験を有していること。うち、３年以上は、肺癌のがん薬物療法を含む呼吸器病学の臨床研修を行っていること。

820600381

切除不能な局所進行の非小細胞肺癌における根治的化学放射線療法後の維持療法（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）

820600026

施設要件ア（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）

820600027

施設要件イ（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）

820600028

施設要件ウ（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）

820600029

施設要件エ（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）

820600030

施設要件オ（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）

820600229

医師要件ア（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）

820600230

医師要件イ（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）

1021

薬価基準

イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ
イミフィンジ点滴静注５００ｍｇ
（進展型小細胞肺癌
限局型小細胞肺癌における根治的化学放射線療法後の維持療法）

820600382

進展型小細胞肺癌、限局型小細胞肺癌における根治的化学放射線療法後の維持療法（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）

820600026

施設要件ア（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）

820600027

施設要件イ（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）

820600028

施設要件ウ（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）

820600029

施設要件エ（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）

820600030

施設要件オ（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）

820600229

医師要件ア（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）

820600230

医師要件イ（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）

1021

薬価基準

イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ
イミフィンジ点滴静注５００ｍｇ
（切除不能な進行・再発の非小細胞肺癌）

次に掲げる施設のうち、該当するものを記載すること（「施設要件ア」から「施設要件オ」までのうち該当するものを記載）。
　ア　厚生労働大臣が指定するがん診療連携拠点病院等（都道府県がん診療連携拠点病院、地域がん診療連携拠点病院、地域がん診療病院など）
　イ　特定機能病院
　ウ　都道府県知事が指定するがん診療連携病院（がん診療連携指定病院、がん診療連携協力病院、がん診療連携推進病院など）
　エ　外来化学療法室を設置し、外来腫瘍化学療法診療料１、外来腫瘍化学療法診療料２又は外来腫瘍化学療法診療料３の施設基準に係る届出を行っている施設
　オ　抗悪性腫瘍剤処方管理加算の施設基準に係る届出を行っている施設

次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するものを記載すること（「医師要件ア」又は「医師要件イ」と記載）。
　ア　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、２年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。
　イ　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に４年以上の臨床経験を有していること。うち、３年以上は、肺癌のがん薬物療法を含む呼吸器病学の臨床研修を行っていること。

本製剤を他の抗悪性腫瘍剤と併用する場合、次に掲げる併用投与を行った旨を記載すること（「併用投与ア」と記載）。
　ア　トレメリムマブ（遺伝子組換え）及び白金製剤（シスプラチン又はカルボプラチン）との併用投与

本製剤を「併用投与ア」により併用する場合は、EGFR遺伝子変異陰性及びALK融合遺伝子陰性の患者において有効性が示されているので、EGFR遺伝子変異陰性及びALK融合遺伝子陰性を確認した検査の実施年月日を記載すること。

820600383

切除不能な進行・再発の非小細胞肺癌（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）

820600026

施設要件ア（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）

820600027

施設要件イ（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）

820600028

施設要件ウ（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）

820600029

施設要件エ（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）

820600030

施設要件オ（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）

820600229

医師要件ア（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）

820600230

医師要件イ（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）

820600263

併用投与ア（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）

850600162

ＥＧＦＲ遺伝子変異陰性を確認した検査の実施年月日（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”

850600163

ＡＬＫ融合遺伝子陰性を確認した検査の実施年月日（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”

1021

薬価基準

イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ
イミフィンジ点滴静注５００ｍｇ
（切除不能な肝細胞癌）

次に掲げる施設のうち、該当するものを記載すること（「施設要件ア」から「施設要件オ」までのうち該当するものを記載）。
　ア　厚生労働大臣が指定するがん診療連携拠点病院等（都道府県がん診療連携拠点病院、地域がん診療連携拠点病院、地域がん診療病院など）
　イ　特定機能病院
　ウ　都道府県知事が指定するがん診療連携病院（がん診療連携指定病院、がん診療連携協力病院、がん診療連携推進病院など）
　エ　外来化学療法室を設置し、外来腫瘍化学療法診療料１、外来腫瘍化学療法診療料２又は外来腫瘍化学療法診療料３の施設基準に係る届出を行っている施設
　オ　抗悪性腫瘍剤処方管理加算の施設基準に係る届出を行っている施設
次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するものを記載すること（「医師要件ア」又は「医師要件イ」と記載）。
　ア　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、２年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。
　イ　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に４年以上の臨床経験を有していること。うち、３年以上は、肝細胞癌のがん薬物療法を含む肝臓病学の臨床研修を行っていること。

820600384

切除不能な肝細胞癌（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）

820600026

施設要件ア（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）

820600027

施設要件イ（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）

820600028

施設要件ウ（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）

820600029

施設要件エ（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）

820600030

施設要件オ（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）

820600229

医師要件ア（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）

820600230

医師要件イ（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）

1021

薬価基準

イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ
イミフィンジ点滴静注５００ｍｇ
（治癒切除不能な胆道癌）

次に掲げる施設のうち、該当するものを記載すること（「施設要件ア」から「施設要件オ」までのうち該当するものを記載）。
　ア　厚生労働大臣が指定するがん診療連携拠点病院等（都道府県がん診療連携拠点病院、地域がん診療連携拠点病院、地域がん診療病院など）
　イ　特定機能病院
　ウ　都道府県知事が指定するがん診療連携病院（がん診療連携指定病院、がん診療連携協力病院、がん診療連携推進病院など）
　エ　外来化学療法室を設置し、外来腫瘍化学療法診療料１、外来腫瘍化学療法診療料２又は外来腫瘍化学療法診療料３の施設基準に係る届出を行っている施設
　オ　抗悪性腫瘍剤処方管理加算の施設基準に係る届出を行っている施設

次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するものを記載すること（「医師要件ア」又は「医師要件イ」と記載）。
　ア　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、２年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。
　イ　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に４年以上の臨床経験を有していること。うち、３年以上は、胆道癌のがん薬物療法を含むがん治療の臨床研修を行っていること。

本製剤を他の抗悪性腫瘍剤と併用する場合、次に掲げる併用投与を行った旨を記載すること（「併用投与ア」と記載）。
　ア　ゲムシタビン塩酸塩及びシスプラチンとの併用投与

820600385

治癒切除不能な胆道癌（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）

820600026

施設要件ア（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）

820600027

施設要件イ（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）

820600028

施設要件ウ（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）

820600029

施設要件エ（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）

820600030

施設要件オ（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）

820600229

医師要件ア（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）

820600230

医師要件イ（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）

820600263

併用投与ア（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）

1021

薬価基準

イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ
イミフィンジ点滴静注５００ｍｇ
（進行・再発の子宮体癌）

次に掲げる施設のうち、該当するもの（「施設要件ア」から「施設要件オ」までのうち該当するものを記載）
　ア　厚生労働大臣が指定するがん診療連携拠点病院等（都道府県がん診療連携拠点病院、地域がん診療連携拠点病院、地域がん診療病院など）
　イ　特定機能病院
　ウ　都道府県知事が指定するがん診療連携病院（がん診療連携指定病院、がん診療連携協力病院、がん診療連携推進病院など）
　エ　外来化学療法室を設置し、外来腫瘍化学療法診療料１、外来腫瘍化学療法診療料２又は外来腫瘍化学療法診療料３の施設基準に係る届出を行っている施設
　オ　抗悪性腫瘍剤処方管理加算の施設基準に係る届出を行っている施設

次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」又は「医師要件イ」と記載）
　ア　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、２年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。
　イ　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に４年以上の臨床経験を有していること。うち、３年以上は、婦人科腫瘍のがん薬物療法を含むがん治療の臨床研修を行っていること。

本製剤を他の抗悪性腫瘍剤と併用する場合、次に掲げる併用投与のうち、該当するもの（「併用投与ア」又は「併用投与イ」と記載及び「併用投与イ」に該当する場合は、その理由）
　ア　カルボプラチン及びパクリタキセルとの併用投与
　イ　カルボプラチン及びドセタキセル水和物との併用投与

820600386

進行・再発の子宮体癌（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）

820600026

施設要件ア（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）

820600027

施設要件イ（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）

820600028

施設要件ウ（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）

820600029

施設要件エ（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）

820600030

施設要件オ（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）

820600229

医師要件ア（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）

820600230

医師要件イ（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）

820600263

併用投与ア（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）

820600404

併用投与イ（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）

1021

薬価基準

イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ
イミフィンジ点滴静注５００ｍｇ
（非小細胞肺癌における術前・術後補助療法）

次に掲げる施設のうち、該当するもの（「施設要件ア」から「施設要件オ」までのうち該当するものを記載）
　ア　厚生労働大臣が指定するがん診療連携拠点病院等（都道府県がん診療連携拠点病院、地域がん診療連携拠点病院、地域がん診療病院など）
　イ　特定機能病院
　ウ　都道府県知事が指定するがん診療連携病院（がん診療連携指定病院、がん診療連携協力病院、がん診療連携推進病院など）
　エ　外来化学療法室を設置し、外来腫瘍化学療法診療料１、外来腫瘍化学療法診療料２又は外来腫瘍化学療法診療料３の施設基準に係る届出を行っている施設
　オ　抗悪性腫瘍剤処方管理加算の施設基準に係る届出を行っている施設

次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」又は「医師要件イ」と記載）
　ア　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、２年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。
　イ　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に４年以上の臨床経験を有していること。うち、３年以上は、肺癌のがん薬物療法を含む呼吸器病学の臨床研修を行っていること。

本製剤を術前補助療法において他の抗悪性腫瘍剤と併用する場合、次に掲げる併用投与のうち、該当するもの（「併用投与ア」から「併用投与ウ」までのうち該当するものを記載）
　ア　カルボプラチン及びパクリタキセルとの併用投与
　イ　白金製剤（シスプラチン又はカルボプラチン）及びゲムシタビン塩酸塩との併用投与
　ウ　白金製剤（シスプラチン又はカルボプラチン）及びペメトレキセドナトリウムとの併用投与

820600396

非小細胞肺癌における術前・術後補助療法（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）

820600026

施設要件ア（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）

820600027

施設要件イ（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）

820600028

施設要件ウ（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）

820600029

施設要件エ（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）

820600030

施設要件オ（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）

820600229

医師要件ア（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）

820600230

医師要件イ（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）

820600263

併用投与ア（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）

820600404

併用投与イ（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）

820600406

併用投与ウ（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）

1021

薬価基準

イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ
イミフィンジ点滴静注５００ｍｇ
（膀胱癌における術前・術後補助療法）

次に掲げる施設のうち、該当するもの（「施設要件ア」から「施設要件オ」までのうち該当するものを記載）
　ア　厚生労働大臣が指定するがん診療連携拠点病院等（都道府県がん診療連携拠点病院、地域がん診療連携拠点病院、地域がん診療病院など）
　イ　特定機能病院
　ウ　都道府県知事が指定するがん診療連携病院（がん診療連携指定病院、がん診療連携協力病院、がん診療連携推進病院など）
　エ　外来化学療法室を設置し、外来腫瘍化学療法診療料１、外来腫瘍化学療法診療料２又は外来腫瘍化学療法診療料３の施設基準に係る届出を行っている施設
　オ　抗悪性腫瘍剤処方管理加算の施設基準に係る届出を行っている施設

次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」又は「医師要件イ」と記載）
　ア　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、２年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。
　イ　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に泌尿器科学の４年以上の臨床経験を有していること。うち、２年以上は、膀胱癌のがん薬物療法を含むがん治療の臨床研修を行っていること。

製剤を術前補助療法において他の抗悪性腫瘍剤と併用する場合、次に掲げる併用投与を行った旨（「併用投与ア」と記載）
　ア　ゲムシタビン塩酸塩及びシスプラチンとの併用投与

820600407

膀胱癌における術前・術後補助療法（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）

820600026

施設要件ア（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）

820600027

施設要件イ（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）

820600028

施設要件ウ（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）

820600029

施設要件エ（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）

820600030

施設要件オ（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）

820600229

医師要件ア（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）

820600230

医師要件イ（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）

820600263

併用投与ア（イミフィンジ点滴静注１２０ｍｇ等）

1022

薬価基準

イラリス皮下注射液150mg
（全身型若年性特発性関節炎
成人発症スチル病）

本製剤の投与開始に当たっては、次の事項を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。
①　他の生物製剤として使用していた薬剤の品名及び使用期間
②　本製剤の投与が必要と判断した理由

830600202

他の生物製剤として使用していた薬剤の品名（イラリス皮下注用１５０ｍｇ等）；******

830600203

他の生物製剤として使用していた薬剤の使用期間（イラリス皮下注用１５０ｍｇ等）；******

830600204

投与が必要と判断した理由（イラリス皮下注用１５０ｍｇ等）；
******

1023

薬価基準

ウゴービ皮下注0.25mg SD
ウゴービ皮下注0.5mg SD
ウゴービ皮下注1.0mg SD
ウゴービ皮下注1.7mg SD
ウゴービ皮下注2.4mg SD
ウゴービ皮下注0.25mgペン　1.0MD
ウゴービ皮下注0.5mgペン　2.0MD
ウゴービ皮下注1.0mgペン　4.0MD
ウゴービ皮下注1.7mgペン　6.8MD
ウゴービ皮下注2.4mgペン　9.6MD

（本製剤の投与開始の場合）
次の事項を記載すること。
①　次に掲げる標榜診療科名のうち該当するもの（「施設要件ア」から「施設要件オ」までのうち該当するものをすべて記載）
　ア　内科
　イ　循環器内科
　ウ　内分泌内科
　エ　代謝内科
　オ　糖尿病内科
②　次に掲げる施設のうち、該当するもの（「施設要件カ」から「施設要件サ」までのうち該当するものを記載）及び「施設要件キ」、「施設要件ケ」又は「施設要件サ」に該当する場合は、連携施設名及び所在地
　カ　日本循環器学会の専門医を有する自施設の常勤医師が本製剤による治療に携わる
　キ　日本循環器学会の専門医を有する連携施設の常勤医師が本製剤による治療に携わる
　ク　日本糖尿病学会の専門医を有する自施設の常勤医師が本製剤による治療に携わる
　ケ　日本糖尿病学会の専門医を有する連携施設の常勤医師が本製剤による治療に携わる
　コ　日本内分泌学会の専門医を有する自施設の常勤医師が本製剤による治療に携わる
　サ　日本内分泌学会の専門医を有する連携施設の常勤医師が本製剤による治療に携わる
③　次に掲げる施設のうち、該当するもの（「施設要件シ」から「施設要件セ」までのうち該当するものを記載）
　シ　日本循環器学会の教育研修施設
　ス　日本糖尿病学会の教育研修施設
　セ　日本内分泌学会の教育研修施設
④　常勤の管理栄養士の免許証番号
⑤　次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」又は「医師要件イ」と記載）
　ア　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に、高血圧、脂質異常症又は２型糖尿病並びに肥満症の診療に５年以上の臨床研修を有していること。
　イ　医師免許取得後、満７年以上の臨床経験を有し、そのうち５年以上は高血圧、脂質異常症又は２型糖尿病並びに肥満症の臨床研修を行っていること。
⑥　次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ウ」から「医師要件オ」までのうち該当するものをすべて記載）
　ウ　日本循環器学会の専門医
　エ　日本糖尿病学会の専門医
　オ　日本内分泌学会の専門医
⑦　次に掲げる患者の要件のうち、該当するもの（「患者要件ア」～「患者要件ウ」までのうち該当するものをすべて記載）
　ア　高血圧
　イ　脂質異常症
　ウ　２型糖尿病
⑧　次に掲げる患者の要件のうち、該当するもの（「患者要件エ」又は「患者要件オ」と記載）
　エ　ＢＭＩが２７kg/m２以上であり、２つ以上の肥満に関連する健康障害を有する
　オ　ＢＭＩが３５kg/m２以上
⑨　⑧の「患者要件エ」に該当する場合は、次に掲げる肥満に関連する健康障害のうち、該当するもの（「患者要件カ」～「患者要件タ」までのうち該当するものをすべて記載）
　カ　耐糖能障害（２型糖尿病・耐糖能異常など）
　キ　脂質異常症
　ク　高血圧
　ケ　高尿酸血症・痛風
　コ　冠動脈疾患
　サ　脳梗塞
　シ　非アルコール性脂肪性肝疾患
　ス　月経異常・不妊
　セ　閉塞性睡眠時無呼吸症候群・肥満低換気症候群
　ソ　運動器疾患
　タ　肥満関連腎臓病
⑩　食事療法・運動療法に係る治療計画を作成した年月日
⑪　⑩の治療計画に基づく食事療法において、管理栄養士による栄養指導を少なくとも６か月以上受けたことがわかるすべての年月日
⑫　合併している高血圧、脂質異常症又は２型糖尿病に対して投与中のすべての医薬品名
⑬　本製剤による治療計画（６８週以内に投与を中止する計画であること）を作成した年月日

820600264

施設要件ア（ウゴービ皮下注０．２５ｍｇ　ＳＤ等）

820600265

施設要件イ（ウゴービ皮下注０．２５ｍｇ　ＳＤ等）

820600266

施設要件ウ（ウゴービ皮下注０．２５ｍｇ　ＳＤ等）

820600267

施設要件エ（ウゴービ皮下注０．２５ｍｇ　ＳＤ等）

820600268

施設要件オ（ウゴービ皮下注０．２５ｍｇ　ＳＤ等）

820600269

施設要件カ（ウゴービ皮下注０．２５ｍｇ　ＳＤ等）

820600270

施設要件キ（ウゴービ皮下注０．２５ｍｇ　ＳＤ等）

820600271

施設要件ク（ウゴービ皮下注０．２５ｍｇ　ＳＤ等）

820600272

施設要件ケ（ウゴービ皮下注０．２５ｍｇ　ＳＤ等）

820600273

施設要件コ（ウゴービ皮下注０．２５ｍｇ　ＳＤ等）

820600274

施設要件サ（ウゴービ皮下注０．２５ｍｇ　ＳＤ等）

830600145

連携施設名（施設要件キ、ケ又はサに該当）（ウゴービ皮下注０．２５ｍｇ　ＳＤ等）；******

830600146

連携施設の所在地（施設要件キ、ケ又はサに該当）（ウゴービ皮下注０．２５ｍｇ　ＳＤ等）；******

820600275

施設要件シ（ウゴービ皮下注０．２５ｍｇ　ＳＤ等）

820600276

施設要件ス（ウゴービ皮下注０．２５ｍｇ　ＳＤ等）

820600277

施設要件セ（ウゴービ皮下注０．２５ｍｇ　ＳＤ等）

830600147

常勤の管理栄養士の免許証番号（ウゴービ皮下注０．２５ｍｇ　ＳＤ等）；******

820600278

医師要件ア（ウゴービ皮下注０．２５ｍｇ　ＳＤ等）

820600279

医師要件イ（ウゴービ皮下注０．２５ｍｇ　ＳＤ等）

820600280

医師要件ウ（ウゴービ皮下注０．２５ｍｇ　ＳＤ等）

820600281

医師要件エ（ウゴービ皮下注０．２５ｍｇ　ＳＤ等）

820600282

医師要件オ（ウゴービ皮下注０．２５ｍｇ　ＳＤ等）

820600283

患者要件ア（ウゴービ皮下注０．２５ｍｇ　ＳＤ等）

820600284

患者要件イ（ウゴービ皮下注０．２５ｍｇ　ＳＤ等）

820600285

患者要件ウ（ウゴービ皮下注０．２５ｍｇ　ＳＤ等）

820600286

患者要件エ（ウゴービ皮下注０．２５ｍｇ　ＳＤ等）

820600287

患者要件オ（ウゴービ皮下注０．２５ｍｇ　ＳＤ等）

820600288

患者要件カ（ウゴービ皮下注０．２５ｍｇ　ＳＤ等）

820600289

患者要件キ（ウゴービ皮下注０．２５ｍｇ　ＳＤ等）

820600290

患者要件ク（ウゴービ皮下注０．２５ｍｇ　ＳＤ等）

820600291

患者要件ケ（ウゴービ皮下注０．２５ｍｇ　ＳＤ等）

820600292

患者要件コ（ウゴービ皮下注０．２５ｍｇ　ＳＤ等）

820600293

患者要件サ（ウゴービ皮下注０．２５ｍｇ　ＳＤ等）

820600294

患者要件シ（ウゴービ皮下注０．２５ｍｇ　ＳＤ等）

820600295

患者要件ス（ウゴービ皮下注０．２５ｍｇ　ＳＤ等）

820600296

患者要件セ（ウゴービ皮下注０．２５ｍｇ　ＳＤ等）

820600297

患者要件ソ（ウゴービ皮下注０．２５ｍｇ　ＳＤ等）

820600298

患者要件タ（ウゴービ皮下注０．２５ｍｇ　ＳＤ等）

850600164

食事療法・運動療法に係る治療計画を作成した年月日（ウゴービ皮下注０．２５ｍｇ　ＳＤ等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600165

管理栄養士による栄養指導を少なくとも６か月以上受けたことがわかる年月日（ウゴービ皮下注０．２５ｍｇ　ＳＤ等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

830600148

合併している高血圧、脂質異常症又は２型糖尿病に対して投与中の医薬品名（ウゴービ皮下注０．２５ｍｇ　ＳＤ等）；******

850600166

治療計画（６８週以内に投与を中止する計画であること）を作成した年月日（ウゴービ皮下注０．２５ｍｇ　ＳＤ等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

1023

薬価基準

（本製剤の継続投与の場合及び再投与後の継続投与の場合）
次の事項を記載すること。
①　本製剤投与中、管理栄養士による栄養指導を受けた直近の年月日。
②　本製剤の初回投与から起算して、何週目の投与であるか。
③　次に掲げるすべての項目の直近の測定値及び測定年月日並びに改善傾向が認められた旨
　ア　体重
　イ　血糖
　ウ　血圧
　エ　脂質

850600167

投与中、管理栄養士による栄養指導を受けた直近の年月日（ウゴービ皮下注０．２５ｍｇ　ＳＤ等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

842600023

初回投与から起算して、何週目の投与（ウゴービ皮下注０．２５ｍｇ　ＳＤ等）；******

842600024

直近の測定値（ア　体重）（ウゴービ皮下注０．２５ｍｇ　ＳＤ等）；******

842600025

直近の測定値（イ　血糖）（ウゴービ皮下注０．２５ｍｇ　ＳＤ等）；******

842600026

直近の測定値（ウ　血圧）（ウゴービ皮下注０．２５ｍｇ　ＳＤ等）；******

842600027

直近の測定値（エ　脂質）（ウゴービ皮下注０．２５ｍｇ　ＳＤ等）；******

850600168

測定年月日（ア　体重）（ウゴービ皮下注０．２５ｍｇ　ＳＤ等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600169

測定年月日（イ　血糖）（ウゴービ皮下注０．２５ｍｇ　ＳＤ等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600170

測定年月日（ウ　血圧）（ウゴービ皮下注０．２５ｍｇ　ＳＤ等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600171

測定年月日（エ　脂質）（ウゴービ皮下注０．２５ｍｇ　ＳＤ等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

830600149

改善傾向が認められた旨（ウゴービ皮下注０．２５ｍｇ　ＳＤ等）；******

1023

薬価基準

（本製剤の中止後に肥満症の悪化が認められ、本製剤の初回投与開始時と同様に、本剤を投与する施設において適切な治療計画に基づく食事療法・運動療法を実施しても、本製剤の再投与が必要と判断された場合）
再投与の開始日に次の事項を記載すること。
①　本製剤の投与を中止した年月日
②　本製剤の中止後に改めて食事療法・運動療法に係る治療計画を作成した年月日
③　②の治療計画に基づく食事療法において、管理栄養士による栄養指導を少なくとも６か月以上受けたことがわかるすべての年月日
④　②の治療計画に基づく食事療法・運動療法を６か月間行う前に、やむを得ず本製剤の投与を再開する場合はその理由
⑤　改めて本製剤による治療計画（６８週以内に投与を中止する計画であること）を作成した年月日

850600172

投与を中止した年月日（ウゴービ皮下注０．２５ｍｇ　ＳＤ等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600173

改めて食事療法・運動療法に係る治療計画を作成した年月日（ウゴービ皮下注０．２５ｍｇ　ＳＤ等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600165

830600150

やむを得ず本製剤の投与を再開するその理由（ウゴービ皮下注０．２５ｍｇ　ＳＤ等）；******

850600174

改めて本製剤による治療計画（６８週以内に投与を中止する計画であること）を作成した年月日（ウゴービ皮下注０．２５ｍｇ　ＳＤ等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

1024

薬価基準

ヴァイトラックビカプセル２５ｍｇ
ヴァイトラックビカプセル１００ｍｇ
ヴァイトラックビ内用液２０ｍｇ／ｍＬ

NTRK 融合遺伝子陽性を確認した検査の実施年月日を記載すること。
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。

850600015

ＮＴＲＫ融合遺伝子陽性を確認した検査の実施年月日（ヴァイトラックビカプセル２５ｍｇ等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600016

ＮＴＲＫ融合遺伝子陽性を確認した検査の実施年月日（初回投与）（ヴァイトラックビカプセル２５ｍｇ等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

1025

薬価基準

ヴァンフリタ錠１７．７ｍｇ
ヴァンフリタ錠２６．５ｍｇ

FLT３-ITD 変異陽性を確認した検査の実施年月日を記載すること。
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。

850600017

ＦＬＴ３－ＩＴＤ変異陽性を確認した検査の実施年月日（ヴァンフリタ錠１７．７ｍｇ等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600018

ＦＬＴ３－ＩＴＤ変異陽性を確認した検査の実施年月日（初回投与）（ヴァンフリタ錠１７．７ｍｇ等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

1026

薬価基準

エクロックゲル５％

投与開始に当たっては、多汗症疾患重症度評価尺度（HDSS）を記載すること。

830600011

多汗症疾患重症度評価尺度（ＨＤＳＳ）（エクロックゲル５％）；******

1027

薬価基準

エスポー皮下用２４０００シリンジ

（貯血量が８００mL 以上で１週間以上の貯血期間を予定する手術施行患者の自己血貯血の場合）
　貯血量, 本剤を投与する前の患者の体重及びＨｂ濃度を記載すること｡

830600012

貯血量（エスポー皮下用２４０００シリンジ）；******

830600013

投与する前の患者の体重（エスポー皮下用２４０００シリンジ）；******

830600014

Ｈｂ濃度（エスポー皮下用２４０００シリンジ）；******

1028

薬価基準

エスワンタイホウ配合OD錠Ｔ２０
エスワンタイホウ配合OD錠Ｔ２５

本製剤の用法及び用量において、「胃癌にはＡ法、Ｂ法又はＣ法、結腸・直腸癌にはＡ法、Ｃ法又はＤ法、頭頸部癌にはＡ法、非小細胞肺癌にはＡ法、Ｂ法又はＣ法、手術不能又は再発乳癌にはＡ法、膵癌にはＡ法又はＣ法、胆道癌にはＡ法、Ｅ法又はＦ法を使用する。」とされていることから、用法・用量を記載すること（「Ａ法」から「Ｆ法」までのうち該当するものを記載）。

820600299

Ａ法（エスワンタイホウ配合ＯＤ錠Ｔ２０等）

820600300

Ｂ法（エスワンタイホウ配合ＯＤ錠Ｔ２０等）

820600301

Ｃ法（エスワンタイホウ配合ＯＤ錠Ｔ２０等）

820600302

Ｄ法（エスワンタイホウ配合ＯＤ錠Ｔ２０等）

820600303

Ｅ法（エスワンタイホウ配合ＯＤ錠Ｔ２０等）

820600304

Ｆ法（エスワンタイホウ配合ＯＤ錠Ｔ２０等）

1029

薬価基準

エドルミズ錠５０ｍｇ

以下のアに該当し、イ～エのうち２つ以上を認める患者に使用することとされているため、投与開始に当たっては、以下のア～エのうち該当するものをすべて記載すること。
　ア　６ヵ月以内での５%以上の体重減少及び食欲不振
　イ　疲労又は倦怠感
　ウ　全身の筋力低下
　エ　CRP値０.５mg/dL超、ヘモグロビン値１２g/dL未満又はアルブミン値３.２g/dL未満のいずれか１つ以上

820600031

ア　６ヵ月以内での５％以上の体重減少及び食欲不振（エドルミズ錠５０ｍｇ）

820600032

イ　疲労又は倦怠感（エドルミズ錠５０ｍｇ）

820600033

ウ　全身の筋力低下（エドルミズ錠５０ｍｇ）

820600034

エ　CRP値０．５ｍｇ／ｄＬ超、ヘモグロビン値１２ｇ／ｄＬ未満又はアルブミン値３．２ｇ／ｄＬ未満のいずれか１つ以上（エドルミズ錠５０ｍｇ）

1029

薬価基準

エドルミズ錠５０ｍｇ

投与継続の検討を行った直近の年月日を記載すること。

850600019

投与継続の検討を行った直近の年月日（エドルミズ錠５０ｍｇ）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

1030

薬価基準

エフィエント錠２．５ｍｇ
エフィエント錠３．７５ｍｇ
（虚血性脳血管障害（大血管アテローム硬化又は小血管の閉塞に伴う）後の再発抑制）

効能又は効果に関連する注意において、「「１７. 臨床成績」の項の内容を熟知し、有効性についてクロピドグレルに対する非劣性が検証されていないことや臨床試験の対象患者等を十分に理解した上で、本剤投与の適否を判断すること。」とされているので、投与開始に当たっては、本製剤の投与が必要と判断した理由を記載すること。

830600134

投与が必要と判断した理由（エフィエント錠２．５ｍｇ等）；******

1031

薬価基準

エブリスディドライシロップ６０ｍｇ
エブリスディ錠５mg

効能・効果に関連する使用上の注意において「遺伝子検査により、SMN１遺伝子の欠失又は変異を有し、SMN２遺伝子のコピー数が１以上であることが確認された患者に投与すること。」とされているので、SMN１遺伝子の欠失又は変異を有し、SMN２遺伝子のコピー数が１以上であることを確認した遺伝子検査の実施年月日を記載すること。
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。

850600020

ＳＭＮ１遺伝子の欠失又は変異を有し、ＳＭＮ２遺伝子のコピー数が１以上であることを確認した遺伝子検査の実施年月日（エブリスディドライシロップ６０ｍｇ等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600021

ＳＭＮ１遺伝子の欠失又は変異を有し、ＳＭＮ２遺伝子のコピー数が１以上であることを確認した遺伝子検査の実施年月日（初回投与）（エブリスディドライシロップ６０ｍｇ等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

1031

薬価基準

エブリスディドライシロップ６０ｍｇ
エブリスディ錠５mg

（オナセムノゲン　アベパルボベク（販売名：ゾルゲンスマ点滴静注）の投与後に本製剤を投与する場合）
その必要性を適切に判断し、投与が必要な理由を記載すること。

830600015

オナセムノゲン　アベパルボベクの投与後に本製剤の投与が必要な理由（エブリスディドライシロップ６０ｍｇ等）；******

1032

薬価基準

エポジン注シリンジ１５００
エポジン注シリンジ３０００

（貯血量が８００mL以上で１週間以上の貯血期間を予定する手術施行患者の自己血貯血にエポジン注シリンジ１５００、同３０００及び同６０００を使用する場合）
貯血量、本剤を投与する前の患者の体重及びＨｂ濃度を記載すること｡

830600016

貯血量（エポジン注シリンジ１５００等）；******

830600017

投与する前の患者の体重（エポジン注シリンジ１５００等）；******

830600018

Ｈｂ濃度（エポジン注シリンジ１５００等）；******

1033

薬価基準

エポジン皮下注シリンジ２４０００

（貯血量が８００mL以上で１週間以上の貯血期間を予定する手術施行患者の自己血貯血に使用する場合）
貯血量、本製剤を投与する前の患者の体重及びＨｂ濃度を記載すること｡

830600019

貯血量（エポジン皮下注シリンジ２４０００）；******

830600020

投与する前の患者の体重（エポジン皮下注シリンジ２４０００）；******

830600021

Ｈｂ濃度（エポジン皮下注シリンジ２４０００）；******

1034

薬価基準

エムガルティ皮下注１２０ｍｇオートインジェクター
エムガルティ皮下注１２０ｍｇシリンジ

820600233

医師要件ア（エムガルティ皮下注１２０ｍｇオートインジェクター等）

820600234

医師要件イ（エムガルティ皮下注１２０ｍｇオートインジェクター等）

820600235

医師要件ウ（エムガルティ皮下注１２０ｍｇオートインジェクター等）

820600236

医師要件エ（エムガルティ皮下注１２０ｍｇオートインジェクター等）

820600237

医師要件オ（エムガルティ皮下注１２０ｍｇオートインジェクター等）

1034

薬価基準

エムガルティ皮下注１２０ｍｇオートインジェクター
エムガルティ皮下注１２０ｍｇシリンジ

投与開始前３ヶ月以上における１ヶ月あたりのMigraine Headache Days（MHD 、片頭痛又は片頭痛の疑いが起こった日数）の平均。

842100110

投与開始前３ヶ月以上における１ヶ月あたりのＭｉｇｒａｉｎｅ　Ｈｅａｄａｃｈｅ　Ｄａｙｓ（ＭＨＤ、片頭痛又は片頭痛の疑いが起こった日数）の平均（エムガルティ皮下注１２０ｍｇオートインジェクター等）；******

1034

薬価基準

エムガルティ皮下注１２０ｍｇオートインジェクター
エムガルティ皮下注１２０ｍｇシリンジ

投与の要否の判断にあたっては、以下のアに該当し、イ～エのいずれかを満たす患者であることを確認することとされているため、本剤投与前の片頭痛発作の発症抑制薬による治療の状況を記載すること（「前治療要件ア」から「前治療要件エ」のうち該当するものを全て記載）。
　ア　非薬物療法及び片頭痛発作の急性期治療等を既に実施している患者であり、それらの治療を適切に行っても日常生活に支障をきたしている。
　イ　本邦で既承認の片頭痛発作の発症抑制薬のいずれかが、効果が十分に得られず使用又は継続ができない。
　ウ　本邦で既承認の片頭痛発作の発症抑制薬のいずれかが、忍容性が低く使用又は継続ができない。
　エ　本邦で既承認の片頭痛発作の発症抑制薬のいずれかが、禁忌、又は副作用等の観点から安全性への強い懸念があり使用又は継続ができない。

820600238

前治療要件ア（エムガルティ皮下注１２０ｍｇオートインジェクター等）

820600239

前治療要件イ（エムガルティ皮下注１２０ｍｇオートインジェクター等）

820600240

前治療要件ウ（エムガルティ皮下注１２０ｍｇオートインジェクター等）

820600241

前治療要件エ（エムガルティ皮下注１２０ｍｇオートインジェクター等）

1034

薬価基準

エムガルティ皮下注１２０ｍｇオートインジェクター
エムガルティ皮下注１２０ｍｇシリンジ

投与中は症状の経過を十分に観察し、本剤投与開始後３カ月（３回投与後）を目安に治療上の有益性を評価して症状の改善が認められない場合には、本剤の投与中止を考慮することとされているため、当該評価を実施した際、症状の改善が認められた旨を記載すること。

820600044

投与開始後３ヶ月（３回投与後）症状の改善が認められた（エムガルティ皮下注１２０ｍｇオートインジェクター等）

1035

薬価基準

エムパベリ皮下注１０８０ｍｇ

　本製剤の効能・効果に関連する使用上の注意において「補体（C５）阻害剤による適切な治療を行っても、十分な効果が得られない場合に投与すること。」とされているので、本製剤の投与開始に当たっては、治療として使用していた薬剤の品名及び使用期間を記載すること。

830600151

治療として使用していた薬剤の品名（エムパベリ皮下注１０８０ｍｇ）；******

830600152

治療として使用していた使用期間（エムパベリ皮下注１０８０ｍｇ）；******

1036

薬価基準

エレビジス点滴静注

本製品の効能、効果又は性能において、「ただし、以下のいずれも満たす場合に限る抗AAVrh７４抗体が陰性の患者、歩行可能な患者、３歳以上８歳未満の患者」及び効能、効果又は性能に関連する注意において、「承認された体外診断用医薬品又は医療機器を用いた検査により抗AAVrh７４抗体が陰性であることが確認された患者に投与すること。」とされているので、以下を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。
・抗AAVrh７４抗体が陰性であることを確認した検査の実施年月日
・歩行の可否
・本製品の投与日における年齢

850600227

抗AAVrh74抗体が陰性であることを確認した検査の実施年月日（エレビジス点滴静注）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

830600205

歩行の可否（エレビジス点滴静注）；******

842600045

本製品の投与日における年齢（エレビジス点滴静注）；******

1037

薬価基準

エンハーツ点滴静注用１００ｍｇ
（化学療法歴のあるHER2陽性の手術不能又は再発乳癌）

　「トラスツズマブ（遺伝子組換え）及びタキサン系抗悪性腫瘍剤による治療歴のない患者における本剤の有効性及び安全性は確立していない。」と記載されているので、トラスツズマブ（遺伝子組換え）及びタキサン系抗悪性腫瘍剤の治療歴を有する患者に投与することとし、その旨を記載すること。

820600045

トラスツズマブ（遺伝子組換え）の治療歴を有する患者（エンハーツ点滴静注用１００ｍｇ）

820600046

タキサン系抗悪性腫瘍剤の治療歴を有する患者（エンハーツ点滴静注用１００ｍｇ）

1037

薬価基準

エンハーツ点滴静注用１００ｍｇ
（がん化学療法後に増悪したHER2陽性の治癒切除不能な進行・再発の胃癌の場合）

一次治療治療歴を有し、かつ、トラスツズマブ（遺伝子組換え）を含む化学療法による治療歴を有する患者に投与することとし、一次治療で実施した化学療法を記載すること。

830600022

一次治療で実施した化学療法（エンハーツ点滴静注用１００ｍｇ）；******

1037

薬価基準

エンハーツ点滴静注用１００ｍｇ
（化学療法歴のあるHER2低発現の手術不能又は再発乳癌）

　「HER２低発現の定義について、「１７.臨床成績」の項の内容を熟知し、十分な経験を有する病理医又は検査施設における検査により、HER２低発現が確認された患者に投与すること。」と記載されているので、HER２低発現を確認した検査の実施年月日を記載すること。
　なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。

850600175

ＨＥＲ２低発現を確認した検査の実施年月日（エンハーツ点滴静注用１００ｍｇ）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600176

ＨＥＲ２低発現を確認した検査の実施年月日（初回投与）（エンハーツ点滴静注用１００ｍｇ）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

1037

薬価基準

エンハーツ点滴静注用１００ｍｇ
（がん化学療法後に増悪したHER2（ERBB2）遺伝子変異陽性の切除不能な進行・再発の非小細胞肺癌）

　「十分な経験を有する病理医又は検査施設における検査により、HER２（ERBB２）遺伝子変異が確認された患者に投与すること。」と記載されているので、HER２（ERBB２）遺伝子変異を確認した検査の実施年月日を記載すること。
　なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。

850600177

ＨＥＲ２（ＥＲＢＢ２）遺伝子変異を確認した検査の実施年月日（エンハーツ点滴静注用１００ｍｇ）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600178

ＨＥＲ２（ＥＲＢＢ２）遺伝子変異を確認した検査の実施年月日（初回投与）（エンハーツ点滴静注用１００ｍｇ）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

1037

薬価基準

エンハーツ点滴静注用１００ｍｇ
（ホルモン受容体陽性かつHER2低発現又は超低発現の手術不能又は再発乳癌）

HER２低発現及び超低発現の定義について、「１７.臨床成績」の項の内容を熟知し、十分な経験を有する病理医又は検査施設における検査により、HER２低発現又は超低発現が確認された患者に投与すること。」と記載されているので、HER２低発現又は超低発現を確認した検査の実施年月日を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず当該検査の実施年月日を記載すること。

850600228

HER２低発現又は超低発現を確認した検査の実施年月日（エンハーツ点滴静注用１００ｍｇ）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600229

HER２低発現又は超低発現を確認した検査の実施年月日（初回投与）
（エンハーツ点滴静注用１００ｍｇ）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

1037

薬価基準

エンハーツ点滴静注用１００ｍｇ
（HER2陽性の進行・再発の固形癌（標準的な治療が困難な場合に限る））

本製剤の効能又は効果に関連する注意に、「HER２陽性の定義について、「１７. 臨床成績」の項の内容を熟知し、十分な経験を有する病理医又は検査施設における検査により、HER２陽性が確認された患者に投与すること。」と記載されているので、HER２陽性を確認した検査の実施年月日を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず当該検査の実施年月日を記載すること。

850600230

HER２陽性を確認した検査の実施年月日（エンハーツ点滴静注用１００ｍｇ）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600231

HER２陽性を確認認した検査の実施年月日（初回投与）（エンハーツ点滴静注用１００ｍｇ）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

1038

薬価基準

エンレスト錠５０ｍｇ
エンレスト錠１００ｍｇ
エンレスト錠２００ｍｇ
（慢性心不全、高血圧症）

（成人の慢性心不全の場合）
本製剤の効能又は効果において、「慢性心不全の標準的な治療を受けている患者に限る」とされているので、投与開始に当たっては、本製剤の投与が必要と判断した理由を記載すること。

（高血圧症の場合）
本製剤の効能又は効果に関連する注意において、「過度な血圧低下のおそれ等があり、原則として本剤を高血圧治療の第一選択薬としないこと。」とされているので、投与開始に当たっては、本製剤の投与が必要と判断した理由を記載すること。

830600024

投与が必要と判断した理由（エンレスト錠５０ｍｇ等）；******

1039

薬価基準

オータイロカプセル４０ｍｇ
オータイロカプセル１６０ｍｇ
（ROS1融合遺伝子陽性の切除不能な進行・再発の非小細胞肺
癌）

本製剤の効能又は効果に関連する注意において、「十分な経験を有する病理医又は検査施設における検査により、ROS１融合遺伝子陽性が確認された患者に投与すること。」とされているので、ROS１融合遺伝子陽性を確認した検査の実施年月日を診療報酬明細書に記載すること。
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず当該検査の実施年月日を記載すること。

850600232

ＲＯＳ１融合遺伝子陽性を確認した検査の実施年月日（オータイロカプセル４０ｍｇ等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600233

ＲＯＳ１融合遺伝子陽性を確認した検査の実施年月日（初回投与）（オータイロカプセル４０ｍｇ等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

1039

薬価基準

オータイロカプセル４０ｍｇ
オータイロカプセル１６０ｍｇ
（NTRK融合遺伝子陽性の進行・再発の固形癌）

本製剤の効能又は効果に関連する注意において、「十分な経験を有する病理医又は検査施設における検査により、NTRK
融合遺伝子陽性が確認された患者に投与すること。」とされているので、NTRK 融合遺伝子陽性を確認した検査の実施年月日を診療報酬明細書に記載すること。
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本製剤の初回投与に当たっては、必ず当該検査の実施年月日を記載すること。

850600234

NTRK 融合遺伝子陽性を確認した検査の実施年月日（オータイロカプセル４０ｍｇ）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600235

NTRK 融合遺伝子陽性を確認した検査の実施年月日（初回投与）（オータイロカプセル４０ｍｇ等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

1040

薬価基準

オプジーボ点滴静注２０ｍｇ
オプジーボ点滴静注１００ｍｇ
オプジーボ点滴静注１２０ｍｇ
オプジーボ点滴静注２４０ｍｇ
（共通）

次に掲げる施設のうち、該当するもの（「施設要件ア」から「施設要件オ」までのうち該当するものを記載）を記載すること。（※は、古典的ホジキンリンパ腫に限る。）
　ア　厚生労働大臣が指定するがん診療連携拠点病院等（都道府県がん診療連携拠点病院、地域がん診療連携拠点病院、地域がん診療病院、小児がん拠点病院※、小児がん連携病院※など）
　イ　特定機能病院
　ウ　都道府県知事が指定するがん診療連携病院（がん診療連携指定病院、がん診療連携協力病院、がん診療連携推進病院など）
　エ　外来化学療法室を設置し、外来腫瘍化学療法診療料１、外来腫瘍化学療法診療料２又は外来腫瘍化学療法診療料３の施設基準に係る届出を行っている施設
　オ　抗悪性腫瘍剤処方管理加算の施設基準に係る届出を行っている施設

820600164

施設要件ア（オプジーボ点滴静注）

820600186

施設要件イ（オプジーボ点滴静注）

820600190

施設要件ウ（オプジーボ点滴静注）

820600194

施設要件エ（オプジーボ点滴静注）

820600197

施設要件オ（オプジーボ点滴静注）

1041

薬価基準

オプジーボ点滴静注２０ｍｇ
オプジーボ点滴静注１００ｍｇ
オプジーボ点滴静注１２０ｍｇ
オプジーボ点滴静注２４０ｍｇ
（悪性黒色腫）

次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」又は「医師要件イ」と記載）を記載すること。
　ア　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、２年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。
　イ　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上の皮膚悪性腫瘍診療の臨床経験を有していること。

820600416

悪性黒色腫（オプジーボ点滴静注）

820600141

医師要件ア（オプジーボ点滴静注）

820600183

医師要件イ（オプジーボ点滴静注）

1041

薬価基準

オプジーボ点滴静注２０ｍｇ
オプジーボ点滴静注１００ｍｇ
オプジーボ点滴静注１２０ｍｇ
オプジーボ点滴静注２４０ｍｇ
（悪性黒色腫）

（平成２９年２月１３日以前に既に本製剤の投与を受けている患者の場合）
投与中である旨（「投与中患者」と記載）及び当該患者に初めて本製剤を投与した年月日を記載すること。

820600169

投与中患者（オプジーボ点滴静注）

850600129

患者に初めて投与した年月日（オプジーボ点滴静注）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”

1041

薬価基準

オプジーボ点滴静注２０ｍｇ
オプジーボ点滴静注１００ｍｇ
オプジーボ点滴静注１２０ｍｇ
オプジーボ点滴静注２４０ｍｇ
（悪性黒色腫）

（平成２９年２月１３日以前に本製剤の使用実績がある保険医療機関において、本製剤を初めて投与する必要が生じた患者の場合：平成２９年４月３０日までの間）
当該保険医療機関での使用実績がある旨（「使用実績有」と記載）及び当該患者に初めて本製剤を投与した年月日を記載すること。

820600168

使用実績有（オプジーボ点滴静注）

850600129

患者に初めて投与した年月日（オプジーボ点滴静注）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”

1042

薬価基準

オプジーボ点滴静注２０ｍｇ
オプジーボ点滴静注１００ｍｇ
オプジーボ点滴静注１２０ｍｇ
オプジーボ点滴静注２４０ｍｇ
（切除不能な進行・再発の非小細胞肺癌）

次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」から「医師要件ウ」までのうち該当するものを記載）を記載すること。
　ア　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、２年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。
　イ　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に４年以上の臨床経験を有していること。うち、３年以上は、肺癌のがん薬物療法を含む呼吸器病学の臨床研修を行っていること。
　ウ　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に、肺癌のがん薬物療法を含む５年以上の呼吸器外科学の修練を行っていること。

820600417

切除不能な進行・再発の非小細胞肺癌（オプジーボ点滴静注）

820600141

医師要件ア（オプジーボ点滴静注）

820600183

医師要件イ（オプジーボ点滴静注）

820600184

医師要件ウ（オプジーボ点滴静注）

1042

薬価基準

820600169

投与中患者（オプジーボ点滴静注）

850600129

患者に初めて投与した年月日（オプジーボ点滴静注）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”

1042

薬価基準

820600168

使用実績有（オプジーボ点滴静注）

850600129

患者に初めて投与した年月日（オプジーボ点滴静注）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”

1043

薬価基準

オプジーボ点滴静注２０ｍｇ
オプジーボ点滴静注１００ｍｇ
オプジーボ点滴静注１２０ｍｇ
オプジーボ点滴静注２４０ｍｇ
（再発又は遠隔転移を有する頭頸部癌）

次に掲げる医師又は歯科医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」若しくは「医師要件イ」又は「医師・歯科医師要件ウ」のうち該当するものを記載）を記載すること。
　ア　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、２年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。
　イ　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に４年以上の耳鼻咽喉科領域の臨床研修を行っており、うち、２年以上は、がん薬物療法を含む頭頸部悪性腫瘍診療の臨床研修を行っていること。
　ウ　医師免許又は歯科医師免許取得後の初期研修を修了した後に、５年以上の口腔外科の臨床研修を行っており、うち、２年以上は、がん薬物療法を含む口腔外科のがん治療の臨床研修を行っていること。

820600418

再発又は遠隔転移を有する頭頸部癌（オプジーボ点滴静注）

820600141

医師要件ア（オプジーボ点滴静注）

820600183

医師要件イ（オプジーボ点滴静注）

820600140

医師・歯科医師要件ウ（オプジーボ点滴静注）

1044

薬価基準

オプジーボ点滴静注２０ｍｇ
オプジーボ点滴静注１００ｍｇ
オプジーボ点滴静注１２０ｍｇ
オプジーボ点滴静注２４０ｍｇ
（根治切除不能又は転移性の腎細胞癌）

次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」又は「医師要件イ」と記載）を記載すること。
　ア　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、２年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。
　イ　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に４年以上の泌尿器科学の臨床研修を行っており、うち、２年以上は、腎細胞癌のがん薬物療法を含むがん治療の臨床研修を行っていること。

820600419

根治切除不能又は転移性の腎細胞癌（オプジーボ点滴静注）

820600141

医師要件ア（オプジーボ点滴静注）

820600183

医師要件イ（オプジーボ点滴静注）

1044

薬価基準

（本製剤とイピリムマブ（遺伝子組換え）の併用を化学療法未治療の根治切除不能又は転移性の腎細胞癌の患者に投与する場合）
次のいずれに該当するかを記載すること。（「患者要件ア」又は「患者要件イ」と記載）
　ア　IMDC リスク分類：intermediate リスク
　イ　IMDC リスク分類：poor リスク

820600152

患者要件ア（オプジーボ点滴静注）

820600154

患者要件イ（オプジーボ点滴静注）

1044

薬価基準

（平成２９年４月１７日以前に既に本製剤の投与を受けている患者の場合であって、施設要件等を記載できない場合）
投与中である旨（「投与中患者」と記載）及び当該患者に初めて本製剤を投与した年月日を記載すること。

820600169

投与中患者（オプジーボ点滴静注）

850600129

患者に初めて投与した年月日（オプジーボ点滴静注）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”

1044

薬価基準

（平成２９年４月１７日以前に本製剤の使用実績がある保険医療機関において、本製剤を初めて投与する必要が生じた患者の場合：平成２９年６月３０日までの間）
当該保険医療機関での使用実績がある旨（「使用実績有」と記載）及び当該患者に初めて本製剤を投与した年月日を記載すること。

820600168

使用実績有（オプジーボ点滴静注）

850600129

患者に初めて投与した年月日（オプジーボ点滴静注）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”

1045

薬価基準

オプジーボ点滴静注２０ｍｇ
オプジーボ点滴静注１００ｍｇ
オプジーボ点滴静注１２０ｍｇ
オプジーボ点滴静注２４０ｍｇ
（再発又は難治性の古典的ホジキンリンパ腫）

次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」から「医師要件ウ」までのうち該当するものを記載）を記載すること。
　ア　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、２年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。
　イ　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に４年以上の臨床経験を有していること。うち、３年以上は、造血器悪性腫瘍のがん薬物療法を含む臨床血液学の研修を行っていること。
　ウ　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上の小児血液及び小児がんを含む小児科臨床経験を有すること。

820600420

再発又は難治性の古典的ホジキンリンパ腫（オプジーボ点滴静注）

820600141

医師要件ア（オプジーボ点滴静注）

820600183

医師要件イ（オプジーボ点滴静注）

820600184

医師要件ウ（オプジーボ点滴静注）

1045

薬価基準

820600169

投与中患者（オプジーボ点滴静注）

850600129

患者に初めて投与した年月日（オプジーボ点滴静注）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”

1045

薬価基準

820600168

使用実績有（オプジーボ点滴静注）

850600129

患者に初めて投与した年月日（オプジーボ点滴静注）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”

1046

薬価基準

オプジーボ点滴静注２０ｍｇ
オプジーボ点滴静注１００ｍｇ
オプジーボ点滴静注１２０ｍｇ
オプジーボ点滴静注２４０ｍｇ
（治癒切除不能な進行・再発の胃癌）

次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」から「医師要件ウ」までのうち該当するものを記載）を記載すること。
　ア　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、２年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。
　イ　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に、消化器癌のがん薬物療法を含む５年以上の消化器外科学の修練を行っていること。
　ウ　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に４年以上の臨床経験を有していること。うち、３年以上は、消化器癌のがん薬物療法を含む消化器病学の臨床研修を行っていること。

820600421

治癒切除不能な進行・再発の胃癌（オプジーボ点滴静注）

820600141

医師要件ア（オプジーボ点滴静注）

820600183

医師要件イ（オプジーボ点滴静注）

820600184

医師要件ウ（オプジーボ点滴静注）

1046

薬価基準

（本製剤を他の抗悪性腫瘍剤と併用する場合）
HER２陰性を確認した検査の実施年月日を記載すること。

850600118

ＨＥＲ２陰性を確認した検査の実施年月日（オプジーボ点滴静注）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”

1047

薬価基準

オプジーボ点滴静注２０ｍｇ
オプジーボ点滴静注１００ｍｇ
オプジーボ点滴静注１２０ｍｇ
オプジーボ点滴静注２４０ｍｇ
（切除不能な進行・再発の悪性胸膜中皮腫）

820600422

切除不能な進行・再発の悪性胸膜中皮腫（オプジーボ点滴静注）

820600141

医師要件ア（オプジーボ点滴静注）

820600183

医師要件イ（オプジーボ点滴静注）

1048

薬価基準

オプジーボ点滴静注２０ｍｇ
オプジーボ点滴静注１００ｍｇ
オプジーボ点滴静注１２０ｍｇ
オプジーボ点滴静注２４０ｍｇ
（がん化学療法後に増悪した治癒切除不能な進行・再発の高頻度マイクロサテライト不安定性（MSI-High）を有する結腸・直腸癌）

次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」から「医師要件ウ」までのうち該当するものを記載）を記載すること。
　ア　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、２年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。
　イ　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に、消化器癌のがん薬物療法を含む５年以上の消化器外科学の修練を行っていること。
　ウ　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に４年以上の臨床経験を有していること。うち、３年以上は、消化器癌のがん薬物療法を含む消化器病学の臨床研修を行っていること。

820600423

がん化学療法後に増悪した治癒切除不能な進行・再発の高頻度マイクロサテライト不安定性（MSI-High）を有する結腸・直腸癌（オプジーボ点滴静注）

820600141

医師要件ア（オプジーボ点滴静注）

820600183

医師要件イ（オプジーボ点滴静注）

820600184

医師要件ウ（オプジーボ点滴静注）

1048

薬価基準

MSI-Highを確認した検査の実施年月日を記載すること。

850600120

ＭＳＩ－Ｈｉｇｈを確認した検査の実施年月日（オプジーボ点滴静注）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”

1049

薬価基準

オプジーボ点滴静注２０ｍｇ
オプジーボ点滴静注１００ｍｇ
オプジーボ点滴静注１２０ｍｇ
オプジーボ点滴静注２４０ｍｇ
（根治切除不能な進行・再発の食道癌）

次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」から「医師要件ウ」までのうち該当するものを記載）を記載すること。
　ア　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、２年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。
　イ　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に、消化器癌のがん薬物療法を含む５年以上の消化器外科学の修練を行っていること。
　ウ　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に４年以上の臨床経験を有していること。うち、３年以上は、消化器癌のがん薬物療法を含む消化器病学の臨床研修を行っていること。

820600424

根治切除不能な進行・再発の食道癌（オプジーボ点滴静注）

820600141

医師要件ア（オプジーボ点滴静注）

820600183

医師要件イ（オプジーボ点滴静注）

820600184

医師要件ウ（オプジーボ点滴静注）

1050

薬価基準

オプジーボ点滴静注２０ｍｇ
オプジーボ点滴静注１００ｍｇ
オプジーボ点滴静注１２０ｍｇ
オプジーボ点滴静注２４０ｍｇ
（食道癌における術後補助療法）

次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」から「医師要件ウ」までのうち該当するものを記載）を記載すること。
　ア　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、２年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。
　イ　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に、消化器癌のがん薬物療法を含む５年以上の消化器外科学の修練を行っていること。
　ウ　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に４年以上の臨床経験を有していること。うち、３年以上は、消化器癌のがん薬物療法を含む消化器病学の臨床研修を行っていること。

820600425

食道癌における術後補助療法（オプジーボ点滴静注）

820600141

医師要件ア（オプジーボ点滴静注）

820600183

医師要件イ（オプジーボ点滴静注）

820600184

医師要件ウ（オプジーボ点滴静注）

1051

薬価基準

オプジーボ点滴静注２０ｍｇ
オプジーボ点滴静注１００ｍｇ
オプジーボ点滴静注１２０ｍｇ
オプジーボ点滴静注２４０ｍｇ
（原発不明癌）

次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」又は「医師要件イ」と記載）を記載すること。
　ア　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、２年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。
　イ　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に４年以上の臨床経験を有していること。うち、３年以上は、原発不明癌に対するがん薬物療法を含むがん治療の臨床研修を行っていること。

820600426

原発不明癌（オプジーボ点滴静注）

820600141

医師要件ア（オプジーボ点滴静注）

820600183

医師要件イ（オプジーボ点滴静注）

1051

薬価基準

オプジーボ点滴静注２０ｍｇ
オプジーボ点滴静注１００ｍｇ
オプジーボ点滴静注１２０ｍｇ
オプジーボ点滴静注２４０ｍｇ
（原発不明癌）

原発不明癌と診断するにあたり実施した原発巣検索の検査等として該当するもの（「検査等ア」から「検査等ク」までのうち該当するものを記載）を記載すること。
　ア　胸部X線
　イ　頭頸部・胸腹部・骨盤CT
　ウ　FDG-PET、PET-CT
　エ　上部・下部消化管内視鏡
　オ　腫瘍マーカー測定
　カ　病理学的検索
　キ　免疫組織化学的検索
　ク　遺伝子・染色体検査

820600156

検査等ア（オプジーボ点滴静注）

820600157

検査等イ（オプジーボ点滴静注）

820600158

検査等ウ（オプジーボ点滴静注）

820600159

検査等エ（オプジーボ点滴静注）

820600160

検査等オ（オプジーボ点滴静注）

820600161

検査等カ（オプジーボ点滴静注）

820600162

検査等キ（オプジーボ点滴静注）

820600163

検査等ク（オプジーボ点滴静注）

1052

薬価基準

オプジーボ点滴静注２０ｍｇ
オプジーボ点滴静注１００ｍｇ
オプジーボ点滴静注１２０ｍｇ
オプジーボ点滴静注２４０ｍｇ
（尿路上皮癌における術後補助療法又は根治切除不能な尿路上皮癌）

次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」又は「医師要件イ」と記載）を記載すること。
　ア　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、２年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。
　イ　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に４年以上の泌尿器科学の臨床研修を行っていること。うち、２年以上は、尿路上皮癌のがん薬物療法を含むがん治療の臨床研修を行っていること。

820600427

尿路上皮癌における術後補助療法又は根治切除不能な尿路上皮癌（オプジーボ点滴静注）

820600141

医師要件ア（オプジーボ点滴静注）

820600183

医師要件イ（オプジーボ点滴静注）

1052

薬価基準

（尿路上皮癌における術後補助療法に用いる場合で、シスプラチン等の白金系抗悪性腫瘍剤を含む術前補助療法歴のない患者に投与する場合）
投与することとした理由

830600113

投与することとした理由（オプジーボ点滴静注）；******

1053

薬価基準

オプジーボ点滴静注２０ｍｇ
オプジーボ点滴静注１００ｍｇ
オプジーボ点滴静注１２０ｍｇ
オプジーボ点滴静注２４０ｍｇ
（非小細胞肺癌における術前補助療法）

820600428

非小細胞肺癌における術前補助療法（オプジーボ点滴静注）

820600141

医師要件ア（オプジーボ点滴静注）

820600183

医師要件イ（オプジーボ点滴静注）

820600184

医師要件ウ（オプジーボ点滴静注）

1054

薬価基準

オプジーボ点滴静注２０ｍｇ
オプジーボ点滴静注１００ｍｇ
オプジーボ点滴静注１２０ｍｇ
オプジーボ点滴静注２４０ｍｇ
（悪性中皮腫（悪性胸膜中皮腫を除く））

次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」又は「医師要件イ」と記載）を記載すること。
　ア　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、２年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。
　イ　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に４年以上の臨床経験を有していること。うち、３年以上は、悪性中皮腫（悪性胸膜中皮腫を除く）のがん薬物療法を含むがん治療の臨床研修を行っていること。

820600429

悪性中皮腫（悪性胸膜中皮腫を除く）（オプジーボ点滴静注）

820600141

医師要件ア（オプジーボ点滴静注）

820600183

医師要件イ（オプジーボ点滴静注）

1055

薬価基準

オプジーボ点滴静注２０ｍｇ
オプジーボ点滴静注１００ｍｇ
オプジーボ点滴静注１２０ｍｇ
オプジーボ点滴静注２４０ｍｇ
（根治切除不能な進行・再発の上皮系皮膚悪性腫瘍）

820600430

根治切除不能な進行・再発の上皮系皮膚悪性腫瘍（オプジーボ点滴静注）

820600141

医師要件ア（オプジーボ点滴静注）

820600183

医師要件イ（オプジーボ点滴静注）

1056

薬価基準

オプジーボ点滴静注２０ｍｇ
オプジーボ点滴静注１００ｍｇ
オプジーボ点滴静注１２０ｍｇ
オプジーボ点滴静注２４０ｍｇ
（切除不能な肝細胞癌）

820600431

切除不能な肝細胞癌（オプジーボ点滴静注）

820600141

医師要件ア（オプジーボ点滴静注）

820600183

医師要件イ（オプジーボ点滴静注）

1057

薬価基準

オルプロリクス静注用４０００

830600027

手術時に使用した理由（オルプロリクス静注用４０００）；******

1057

薬価基準

オルプロリクス静注用２５０

830600026

手術時に使用した理由（オルプロリクス静注用２５０）；******

1057

薬価基準

オルプロリクス静注用５００
オルプロリクス静注用１０００
オルプロリクス静注用２０００
オルプロリクス静注用３０００

830600025

手術時に使用した理由（オルプロリクス静注用５００等）；******

1058

薬価基準

オルミエント錠２ｍｇ
オルミエント錠４ｍｇ
オルミエント錠１ｍｇ
（アトピー性皮膚炎）

投与開始に当たっては、次の事項を記載すること。なお、継続投与に当たっては、投与開始時の情報を記載すること。
　１）　次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当する施設（「施設要件ア」から「施設要件ウ」までのうち該当するものを記載）
　　ア　成人アトピー性皮膚炎患者又は小児アトピー性皮膚炎患者に投与する場合であって、医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に、５年以上の皮膚科診療の臨床研修を行っていること。
　　イ　成人アトピー性皮膚炎患者に投与する場合であって、医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に６年以上の臨床経験を有していること。うち、３年以上は、アトピー性皮膚炎を含むアレルギー診療の臨床研修を行っていること。
　　ウ　小児アトピー性皮膚炎患者に投与する場合であって、医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に、３年以上の小児科診療の臨床研修及び３年以上のアトピー性皮膚炎を含むアレルギー診療の臨床研修を含む６年以上の臨床経験を有していること。
　２）　本剤投与前の抗炎症外用薬による治療の状況（「前治療要件ア」又は「前治療要件イ」と記載）
　　ア　２歳以上のアトピー性皮膚炎患者であって、アトピー性皮膚炎診療ガイドラインで重症度に応じて推奨されるステロイド外用薬（ストロングクラス以上）やカルシニューリン阻害外用薬による適切な治療を直近の６カ月以上行っている。
　　イ　２歳以上のアトピー性皮膚炎患者であって、ステロイド外用薬やカルシニューリン阻害外用薬に対する過敏症、顕著な局所性副作用若しくは全身性副作用により、これらの抗炎症外用薬のみによる治療の継続が困難。
　３）　疾患活動性の状況として、次に掲げるすべての項目の数値
　　ア　IGAスコア
　　イ　全身又は頭頸部のEASIスコア
　　ウ　体表面積に占めるアトピー性皮膚炎病変の割合（％）

820600048

施設要件ア（オルミエント錠２ｍｇ等）

820600049

施設要件イ（オルミエント錠２ｍｇ等）

820600372

施設要件ウ（オルミエント錠２ｍｇ等）

820600050

前治療要件ア（オルミエント錠２ｍｇ等）

820600051

前治療要件イ（オルミエント錠２ｍｇ等）

830600028

ＩＧＡスコア（オルミエント錠２ｍｇ等）；******

830600029

全身のEASIスコア（オルミエント錠２ｍｇ等）；******

830600030

頭頸部のEASIスコア（オルミエント錠２ｍｇ等）；******

842600008

体表面積に占めるアトピー性皮膚炎病変の割合（％）（オルミエント錠２ｍｇ等）；******

1058

薬価基準

オルミエント錠２ｍｇ
オルミエント錠４ｍｇ
オルミエント錠１ｍｇ
（円形脱毛症（ただし、脱毛部位が広範囲に及ぶ難治の場合に限る））

効能又は効果に関連する注意において、「本剤投与開始時に、頭部全体の概ね５０%以上に脱毛が認められ、過去６ヵ月程度毛髪に自然再生が認められない患者に投与すること。」とされているので、本製剤の投与開始に当たっては、頭部全体に占める脱毛部位の割合及び毛髪の自然再生が認められていない期間を記載すること。

830600153

頭部全体に占める脱毛部位の割合（オルミエント錠２ｍｇ等）；******

830600154

毛髪の自然再生が認められていない期間（オルミエント錠２ｍｇ等）；******

1059

薬価基準

オンデキサ静注用２００ｍｇ

本製剤の効能又は効果に関連する注意において、「本剤は直接作用型第Xa因子阻害剤（アピキサバン、リバーロキサバン又はエドキサバントシル酸塩水和物）の種類、最終投与時の１回投与量、最終投与からの経過時間、患者背景（直接作用型第Xa因子阻害剤の薬物動態に影響する可能性がある腎機能等）等から、直接作用型第Xa因子阻害剤による抗凝固作用が発現している期間であることが推定される患者にのみ使用すること。」及び「本剤はアピキサバン、リバーロキサバン又はエドキサバントシル酸塩水和物以外の抗凝固剤による抗凝固作用の中和には使用しないこと。」とされているので、次の事項を記載すること。
ア　直接作用型第Xa因子阻害剤の種類、最終投与時の１回投与量及び最終投与からの経過時間
イ　本製剤の投与が必要と判断した理由

830600155

直接作用型第Ｘａ因子阻害剤の種類（オンデキサ静注用２００ｍｇ）；******

830600156

最終投与時の１回投与量（オンデキサ静注用２００ｍｇ）；******

830600157

最終投与からの経過時間（オンデキサ静注用２００ｍｇ）；******

830600158

投与が必要と判断した理由（オンデキサ静注用２００ｍｇ）；******

1060

薬価基準

ガザイバ点滴静注１０００ｍｇ

本製剤の効能又は効果に関連する注意において、「フローサイトメトリー法等により検査を行い、CD２０抗原が陽性であることが確認された患者に使用すること」と記載されているため、CD２０抗原が陽性であることを確認した検査の実施年月日について記載すること。
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。

850600023

ＣＤ２０抗原が陽性であることを確認した検査の実施年月日（ガザイバ点滴静注１０００ｍｇ）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600024

ＣＤ２０抗原が陽性であることを確認した検査の実施年月日（初回投与）（ガザイバ点滴静注１０００ｍｇ）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

1060

薬価基準

ガザイバ点滴静注１０００ｍｇ
（CD20陽性の慢性リンパ性白血病（小リンパ球性リンパ腫を含む））

用法及び用量に関連する注意において、「アカラブルチニブを２８日間投与した後に本剤の投与を開始すること。」とされているため、アカラブルチニブと併用する場合には、アカラブルチニブの単独投与開始日及び単独投与終了日を記載すること。

850600179

アカラブルチニブの単独投与開始年月日（ガザイバ点滴静注１０００ｍｇ）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600180

アカラブルチニブの単独投与終了年月日（ガザイバ点滴静注１０００ｍｇ）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

1061

薬価基準

カムザイオスカプセル１ｍｇ
カムザイオスカプセル２．５ｍｇ
カムザイオスカプセル５ｍｇ

本製剤の用法及び用量に関連する注意において、「投与開始前に心エコー検査により左室駆出率（LVEF）を評価し、LVEF が５５%未満の患者には投与を開始しないこと。」とされているので、投与開始に当たっては、左室駆出率の計測年月日及び左室駆出率の値を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。なお、他の医療機関で左室駆出率を測定した場合には、当該測定結果及び医療機関名を記載することで差し支えない。

850600236

左室駆出率の計測年月日（カムザイオスカプセル１mg等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

842600046

左室駆出率の値（カムザイオスカプセル１mg等）；******

830600206

左室駆出率を測定した医療機関名（他の医療機関で測定した場合）（カムザイオスカプセル１mg等）；******

1062

薬価基準

カナグル錠１００ｍｇ
カナグルOD錠１００ｍｇ

（「２型糖尿病を合併する慢性腎臓病　ただし、末期腎不全又は透析施行中の患者を除く。」に用いる場合）
効能又は効果に関連する注意において、「eGFRが３０mL/min/１.７３m２未満の患者では、本剤の腎保護作用が十分に得られない可能性があること、本剤投与中にeGFRが低下することがあり、腎機能障害が悪化するおそれがあることから、新規に投与しないこと。」とされているので、本製剤の投与開始に当たっては、投与開始時のeGFRの値及び検査の実施年月日を記載すること。

842600028

投与開始時のｅＧＦＲの値（カナグル錠１００ｍｇ等）；******

850600181

ｅＧＦＲ検査の実施年月日（カナグル錠１００ｍｇ等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

1063

薬価基準

カルケンスカプセル１００ｍｇ
カルケンス錠100mg

（本製剤を「未治療の慢性リンパ性白血病（小リンパ球性リンパ腫を含む）」に用いる場合は、用法及び用量に関連する注意において、「オビヌツズマブ（遺伝子組換え）と併用する場合には、本剤を２８日間投与した後にオビヌツズマブ（遺伝子組換え）の投与を開始すること。」とされているため、オビヌツズマブ（遺伝子組換え）と併用する場合）
本製剤の単独投与開始日及び単独投与終了日を記載すること。

850600182

単独投与開始年月日（カルケンスカプセル１００ｍｇ等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600183

単独投与終了年月日（初回投与）（カルケンスカプセル１００ｍｇ等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

1064

薬価基準

キイトルーダ点滴静注１００ｍｇ
（共通）

820600165

施設要件ア（キイトルーダ点滴静注）

820600187

施設要件イ（キイトルーダ点滴静注）

820600191

施設要件ウ（キイトルーダ点滴静注）

820600195

施設要件エ（キイトルーダ点滴静注）

820600198

施設要件オ（キイトルーダ点滴静注）

1065

薬価基準

キイトルーダ点滴静注１００ｍｇ
（悪性黒色腫）

820600432

悪性黒色腫（キイトルーダ点滴静注）

820600146

医師要件ア（キイトルーダ点滴静注）

820600148

医師要件イ（キイトルーダ点滴静注）

1066

薬価基準

キイトルーダ点滴静注１００ｍｇ
（切除不能な進行・再発の非小細胞肺癌）

820600433

切除不能な進行・再発の非小細胞肺癌（キイトルーダ点滴静注）

820600146

医師要件ア（キイトルーダ点滴静注）

820600148

医師要件イ（キイトルーダ点滴静注）

1066

薬価基準

キイトルーダ点滴静注１００ｍｇ
（切除不能な進行・再発の非小細胞肺癌）

（本剤を単独で投与する場合）
PD-L１の発現を確認した検査の実施年月日及び検査結果（発現率）を記載すること。

850600133

ＰＤ－Ｌ１の発現を確認した検査の実施年月日（キイトルーダ点滴静注）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”

830600118

ＰＤ－Ｌ１の発現を確認した検査結果（発現率）（キイトルーダ点滴静注）；******

1067

薬価基準

キイトルーダ点滴静注１００ｍｇ
（再発又は難治性の古典的ホジキンリンパ腫）

820600434

再発又は難治性の古典的ホジキンリンパ腫（キイトルーダ点滴静注）

820600146

医師要件ア（キイトルーダ点滴静注）

820600148

医師要件イ（キイトルーダ点滴静注）

1068

薬価基準

キイトルーダ点滴静注１００ｍｇ
（根治切除不能な尿路上皮癌）

820600435

根治切除不能な尿路上皮癌（キイトルーダ点滴静注）

820600146

医師要件ア（キイトルーダ点滴静注）

820600148

医師要件イ（キイトルーダ点滴静注）

1069

薬価基準

キイトルーダ点滴静注１００ｍｇ
（がん化学療法後に増悪した進行・再発の高頻度マイクロサテライト不安定性（MSI-High）を有する固形癌（標準的な治療が困難な場合に限る））

820600436

がん化学療法後に増悪した進行・再発の高頻度マイクロサテライト不安定性（MSI-High）を有する固形癌（標準的な治療が困難な場合に限る）（キイトルーダ点滴静注）

820600146

医師要件ア（キイトルーダ点滴静注）

820600148

医師要件イ（キイトルーダ点滴静注）

1069

薬価基準

MSI-Highを確認した検査の実施年月日

850600121

ＭＳＩ－Ｈｉｇｈを確認した検査の実施年月日（キイトルーダ点滴静注）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”

1070

薬価基準

キイトルーダ点滴静注１００ｍｇ
（再発又は遠隔転移を有する頭頸部癌、局所進行頭頸部癌における術前・術後補助療法）

次に掲げる医師又は歯科医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」若しくは「医師要件イ」又は「医師・歯科医師要件ウ」のうち該当するものを記載）
ア　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、２年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。
イ　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に４年以上の耳鼻咽喉科領域の臨床研修を行っており、うち、２年以上は、がん薬物療法を含む頭頸部悪性腫瘍診療の臨床研修を行っていること。
ウ　医師免許又は歯科医師免許取得後の初期研修を修了した後に、５年以上の口腔外科の臨床研修を行っており、うち、２年以上は、がん薬物療法を含む口腔外科のがん治療の臨床研修を行っていること。
なお、本剤による治療においては副作用等の全身的管理を要するため、患者の治療に当たる歯科医師はアからウまでのいずれかに示す条件を満たす医師（頭頸部癌の化学療法及び副作用発現時の対応に十分な知識と経験を持つ医師）との緊密な連携のもとに診療すること。

820600437

再発又は遠隔転移を有する頭頸部癌
局所進行頭頸部癌における術前・術後補助療法（キイトルーダ点滴静注）

820600146

医師要件ア（キイトルーダ点滴静注）

820600148

医師要件イ（キイトルーダ点滴静注）

820600139

医師・歯科医師要件ウ（キイトルーダ点滴静注）

1071

薬価基準

キイトルーダ点滴静注１００ｍｇ
（根治切除不能又は転移性の腎細胞癌）

820600438

根治切除不能又は転移性の腎細胞癌（キイトルーダ点滴静注）

820600146

医師要件ア（キイトルーダ点滴静注）

820600148

医師要件イ（キイトルーダ点滴静注）

1072

薬価基準

キイトルーダ点滴静注１００ｍｇ
（根治切除不能な進行・再発の食道癌）

次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」から「医師要件ウ」までのうち該当するものを記載）を記載すること。
　ア　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、２年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。
　イ　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に、消化器癌のがん薬物療法を含む５年以上の消化器外科学の修練を行っていること。
　ウ　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に４年以上の臨床経験を有していること。うち、３年以上は、消化器癌のがん薬物療法を含む消化器病学の臨床研修を行っていること。

820600439

根治切除不能な進行・再発の食道癌（キイトルーダ点滴静注）

820600146

医師要件ア（キイトルーダ点滴静注）

820600148

医師要件イ（キイトルーダ点滴静注）

820600145

医師要件ウ（キイトルーダ点滴静注）

1072

薬価基準

キイトルーダ点滴静注１００ｍｇ
（根治切除不能な進行・再発の食道癌）

（本製剤を単独で投与する場合）
PD-L１陽性を確認した検査の実施年月日及び検査結果（発現率）を記載すること。

850600124

ＰＤ－Ｌ１陽性を確認した検査の実施年月日（キイトルーダ点滴静注）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”

830600107

ＰＤ－Ｌ１陽性を確認した検査結果（発現率）（キイトルーダ点滴静注）；******

1072

薬価基準

キイトルーダ点滴静注１００ｍｇ
（根治切除不能な進行・再発の食道癌）

（本製剤を他の抗悪性腫瘍剤と併用する場合）
次に掲げる併用投与を行った旨（「併用投与ア」と記載）を記載すること。
　ア　５-FU及びシスプラチンとの併用投与

820600171

併用投与ア（キイトルーダ点滴静注）

1073

薬価基準

キイトルーダ点滴静注１００ｍｇ
（治癒切除不能な進行・再発の高頻度マイクロサテライト不安定性（MSI-High）を有する結腸・直腸癌）

次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」から「医師要件ウ」までのうち該当するものを記載）を記載すること。
　ア　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、２年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。
　イ　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に、消化器癌のがん薬物療法を含む５年以上の消化器外科学の修練を行っていること。
　ウ　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に４年以上の臨床経験を有していること。うち、３年以上は、対象となる癌腫領域でのがん薬物療法を含むがん治療の臨床研修を行っていること。

820600440

治癒切除不能な進行・再発の高頻度マイクロサテライト不安定性（MSI-High）を有する結腸・直腸癌（キイトルーダ点滴静注）

820600146

医師要件ア（キイトルーダ点滴静注）

820600148

医師要件イ（キイトルーダ点滴静注）

820600145

医師要件ウ（キイトルーダ点滴静注）

1073

薬価基準

キイトルーダ点滴静注１００ｍｇ
（治癒切除不能な進行・再発の高頻度マイクロサテライト不安定性（MSI-High）を有する結腸・直腸癌）

MSI-Highを確認した検査の実施年月日を記載すること。

850600121

ＭＳＩ－Ｈｉｇｈを確認した検査の実施年月日（キイトルーダ点滴静注）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”

1074

薬価基準

キイトルーダ点滴静注１００ｍｇ
（PD-L1 陽性のホルモン受容体陰性かつHER2 陰性の手術不能又は再発乳癌）

次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」又は「医師要件イ」と記載）を記載すること。
　ア　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、２年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。
　イ　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上の乳癌のがん薬物療法を含む乳腺腫瘍学の臨床研修を行っていること。

820600441

PD-L1 陽性のホルモン受容体陰性かつHER2 陰性の手術不能又は再発乳癌（キイトルーダ点滴静注）

820600146

医師要件ア（キイトルーダ点滴静注）

820600148

医師要件イ（キイトルーダ点滴静注）

1074

薬価基準

キイトルーダ点滴静注１００ｍｇ
（PD-L1 陽性のホルモン受容体陰性かつHER2 陰性の手術不能又は再発乳癌）

PD-L１陽性を確認した検査の実施年月日及び検査結果（発現率）を記載すること。

850600124

ＰＤ－Ｌ１陽性を確認した検査の実施年月日（キイトルーダ点滴静注）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”

830600107

ＰＤ－Ｌ１陽性を確認した検査結果（発現率）（キイトルーダ点滴静注）；******

1074

薬価基準

キイトルーダ点滴静注１００ｍｇ
（PD-L1 陽性のホルモン受容体陰性かつHER2 陰性の手術不能又は再発乳癌）

ホルモン受容体陰性、HER２陰性であることを確認した検査の実施年月日を記載すること。

850600134

ホルモン受容体陰性であることを確認した検査の実施年月日（キイトルーダ点滴静注）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”

850600135

ＨＥＲ２陰性であることを確認した検査の実施年月日（キイトルーダ点滴静注）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”

1075

薬価基準

キイトルーダ点滴静注１００ｍｇ
（進行・再発の子宮体癌）

次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」又は「医師要件イ」と記載）を記載すること。
　ア　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、２年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。
　イ　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に４年以上の臨床経験を有していること。うち、３年以上は、婦人科腫瘍のがん薬物療法を含むがん治療の臨床研修を行っていること。

820600442

進行・再発の子宮体癌（キイトルーダ点滴静注）

820600146

医師要件ア（キイトルーダ点滴静注）

820600148

医師要件イ（キイトルーダ点滴静注）

1075

薬価基準

キイトルーダ点滴静注１００ｍｇ
（進行・再発の子宮体癌）

（本製剤を他の抗悪性腫瘍剤と併用する場合）
次に掲げる併用投与のうち、該当するもの（「併用投与ア」又は「併用投与イ」と記載）
アレンバチニブメシル酸塩との併用投与（がん化学療法後に増悪した切除不能な進行・再発の子宮体癌の場合）
イパクリタキセル及びカルボプラチンとの併用投与（化学療法歴のない進行・再発の子宮体癌の場合）

820600171

併用投与ア（キイトルーダ点滴静注）

820600174

併用投与イ（キイトルーダ点滴静注）

1076

薬価基準

キイトルーダ点滴静注１００ｍｇ
（がん化学療法後に増悪した高い腫瘍遺伝子変異量（TMB-High）を有する進行・再発の固形癌（標準的な治療が困難な場合に限る））

次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」又は「医師要件イ」と記載）を記載すること。
　ア　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、２年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。
　イ　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に４年以上の臨床経験を有していること。うち、３年以上は、対象となるがん種領域でのがん薬物療法を含むがん治療の臨床研修を行っていること。

820600445

がん化学療法後に増悪した高い腫瘍遺伝子変異量（TMB-High）を有する進行・再発の固形癌（標準的な治療が困難な場合に限る）（キイトルーダ点滴静注）

820600146

医師要件ア（キイトルーダ点滴静注）

820600148

医師要件イ（キイトルーダ点滴静注）

1076

薬価基準

TMB-Highを確認した検査の実施年月日を記載すること。

850600128

ＴＭＢ－Ｈｉｇｈを確認した検査の実施年月日（キイトルーダ点滴静注）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”

1077

薬価基準

キイトルーダ点滴静注１００ｍｇ
（腎細胞癌における術後補助療法）

次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」又は「医師要件イ」と記載）を記載すること。
　ア　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、２年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。
　イ　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に４年以上の泌尿器科学の臨床研修を行っており、うち、２年以上は、腎細胞癌のがん薬物療法を含むがん治療の臨床研修を行っていること。

820600446

腎細胞癌における術後補助療法（キイトルーダ点滴静注）

820600146

医師要件ア（キイトルーダ点滴静注）

820600148

医師要件イ（キイトルーダ点滴静注）

1078

薬価基準

キイトルーダ点滴静注１００ｍｇ
（ホルモン受容体陰性かつHER2陰性で再発高リスクの乳癌における術前・術後薬物療法）

次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」又は「医師要件イ」と記載）を記載すること。
　ア　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、２年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。
　イ　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に４年以上の泌尿器科学の臨床研修を行っており、うち、２年以上は、腎細胞癌のがん薬物療法を含むがん治療の臨床研修を行っていること。

820600447

ホルモン受容体陰性かつHER2陰性で再発高リスクの乳癌における術前・術後薬物療法（キイトルーダ点滴静注）

820600146

医師要件ア（キイトルーダ点滴静注）

820600148

医師要件イ（キイトルーダ点滴静注）

1078

薬価基準

キイトルーダ点滴静注１００ｍｇ
（ホルモン受容体陰性かつHER2陰性で再発高リスクの乳癌における術前・術後薬物療法）

ホルモン受容体陰性、HER２陰性であることを確認した検査の実施年月日を記載すること。

850600134

ホルモン受容体陰性であることを確認した検査の実施年月日（キイトルーダ点滴静注）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”

850600135

ＨＥＲ２陰性であることを確認した検査の実施年月日（キイトルーダ点滴静注）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”

1079

薬価基準

キイトルーダ点滴静注１００ｍｇ
（進行又は再発の子宮頸癌）

次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」又は「医師要件イ」と記載）を記載すること。
　ア　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、２年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。
　イ　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に４年以上の臨床経験を有していること。うち、３年以上は、婦人科腫瘍のがん薬物療法を含むがん治療の臨床研修を行っていること。

820600448

進行又は再発の子宮頸癌（キイトルーダ点滴静注）

820600146

医師要件ア（キイトルーダ点滴静注）

820600148

医師要件イ（キイトルーダ点滴静注）

1079

薬価基準

キイトルーダ点滴静注１００ｍｇ
（進行又は再発の子宮頸癌）

本製剤を術前薬物療法として他の抗悪性腫瘍剤と併用する場合、次に掲げる併用投与のうち、該当するもの（「併用投与ア」又は「併用投与イ」と記載）を記載すること。
　ア　パクリタキセル及びプラチナ製剤との併用投与
　イ　パクリタキセル、プラチナ製剤及びベバシズマブとの併用投与

820600171

併用投与ア（キイトルーダ点滴静注）

820600174

併用投与イ（キイトルーダ点滴静注）

1080

薬価基準

キイトルーダ点滴静注１００ｍｇ
（再発又は難治性の原発性縦隔大細胞型B細胞リンパ腫）

次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」又は「医師要件イ」と記載）を記載すること。
　ア　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、２年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。
　イ　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に４年以上の臨床経験を有していること。うち、３年以上は、造血器悪性腫瘍のがん薬物療法を含む臨床血液学の研修を行っていること。

820600449

再発又は難治性の原発性縦隔大細胞型B細胞リンパ腫（キイトルーダ点滴静注）

820600146

医師要件ア（キイトルーダ点滴静注）

820600148

医師要件イ（キイトルーダ点滴静注）

1081

薬価基準

キイトルーダ点滴静注１００ｍｇ
（治癒切除不能な進行・再発の胃癌）

次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」から「医師要件ウ」までのうち該当するものを記載）を記載すること。
ア　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、２年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。
イ　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に、消化器癌のがん薬物療法を含む５年以上の消化器外科学の修練を行っていること。
ウ　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に４年以上の臨床経験を有していること。うち、３年以上は、消化器癌のがん薬物療法を含む消化器病学の臨床研修を行っていること。

820600450

治癒切除不能な進行・再発の胃癌（キイトルーダ点滴静注）

820600146

医師要件ア（キイトルーダ点滴静注）

820600148

医師要件イ（キイトルーダ点滴静注）

820600145

医師要件ウ（キイトルーダ点滴静注）

1081

薬価基準

キイトルーダ点滴静注１００ｍｇ
（治癒切除不能な進行・再発の胃癌）

HER２陽性又はHER２陰性を確認した検査の実施年月日

850600237

HER2陽性又はHER2陰性を確認した検査の実施年月日（キイトルーダ点滴静注）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”

1081

薬価基準

キイトルーダ点滴静注１００ｍｇ
（治癒切除不能な進行・再発の胃癌）

HER２陽性の場合は、PD-L１陽性を確認した検査の実施年月日及び検査結果（発現率）

850600238

PD-L1陽性を確認した検査の実施年月日（キイトルーダ点滴静注）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”

842600047

PD-L1陽性を確認した検査結果（発現率）（キイトルーダ点滴静注）；******

1082

薬価基準

キイトルーダ点滴静注１００ｍｇ
（治癒切除不能な胆道癌）

次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」又は「医師要件イ」と記載）を記載すること。
ア　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、２年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。
イ　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に４年以上の臨床経験を有していること。うち、３年以上は、胆道癌のがん薬物療法を含むがん治療の研修を行っていること。

820600454

治癒切除不能な胆道癌（キイトルーダ点滴静注）

820600146

医師要件ア（キイトルーダ点滴静注）

820600148

医師要件イ（キイトルーダ点滴静注）

1082

薬価基準

キイトルーダ点滴静注１００ｍｇ
（治癒切除不能な胆道癌）

本製剤を他の抗悪性腫瘍剤と併用する場合、次に掲げる併用投与を行った旨（「併用投与ア」と記載）を記載すること。
ア　ゲムシタビン塩酸塩及びシスプラチンとの併用投与

820600171

併用投与ア（キイトルーダ点滴静注）

1083

薬価基準

キイトルーダ点滴静注１００ｍｇ
（非小細胞肺癌における術前・術後補助療法）

820600458

非小細胞肺癌における術前・術後補助療法（キイトルーダ点滴静注）

820600146

医師要件ア（キイトルーダ点滴静注）

820600148

医師要件イ（キイトルーダ点滴静注）

1084

薬価基準

キイトルーダ点滴静注１００ｍｇ
（局所進行子宮頸癌）

820600461

局所進行子宮頸癌（キイトルーダ点滴静注）

820600146

医師要件ア（キイトルーダ点滴静注）

820600148

医師要件イ（キイトルーダ点滴静注）

1084

薬価基準

キイトルーダ点滴静注１００ｍｇ
（局所進行子宮頸癌）

本製剤を同時化学放射線療法と併用する場合、次に掲げる併用療法を行った旨（「併用投与ア」と記載）
ア　シスプラチンを用いた同時化学放射線療法

820600171

併用投与ア（キイトルーダ点滴静注）

1085

薬価基準

キイトルーダ点滴静注１００ｍｇ
（切除不能な進行・再発の悪性胸膜中皮腫）

820600465

切除不能な進行・再発の悪性胸膜中皮腫（キイトルーダ点滴静注）

820600146

医師要件ア（キイトルーダ点滴静注）

820600148

医師要件イ（キイトルーダ点滴静注）

1086

薬価基準

キムリア点滴静注

820600052

施設要件ア（キムリア点滴静注）

820600053

施設要件イ（キムリア点滴静注）

1086

薬価基準

キムリア点滴静注

再発又は難治性のCD１９陽性のB細胞性急性リンパ芽球性白血病本製品の効能、効果又は性能に関連する使用上の注意において「CD１９抗原が陽性であることが確認された患者に使用すること」と記載されているため、CD１９抗原が陽性であることを確認した検査の実施年月日について記載すること。

850600025

ＣＤ１９抗原が陽性であることを確認した検査の実施年月日（キムリア点滴静注）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

1087

薬価基準

クリースビータ皮下注１０ｍｇ
クリースビータ皮下注２０ｍｇ
クリースビータ皮下注３０ｍｇ
クリースビータ皮下注10mgシリンジ
クリースビータ皮下注20mgシリンジ
クリースビータ皮下注30mgシリンジ

本剤の効能又は効果は「FGF２３関連低リン血症性くる病・骨軟化症」であり、FGF２３の過剰産生により血清リン濃度が低下している患者が対象であることから、FGF２３の過剰を確認した検査の実施年月日を記載すること。
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては必ず実施年月日を記載すること。

850600026

ＦＧＦ２３の過剰を確認した検査の実施年月日（クリースビータ皮下注１０ｍｇ等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600027

ＦＧＦ２３の過剰を確認した検査の実施年月日（初回投与）（クリースビータ皮下注１０ｍｇ等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

1088

薬価基準

ケサンラ点滴静注液350mg

（本製剤を最初に投与した場合）
次の事項を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。
　①　次に掲げる患者の要件のうち、該当するもの（「患者要件ア」～「患者要件ウ」までのうち該当するものを記載）
　　ア　患者本人及び家族・介護者の、安全性に関する内容も踏まえ本剤による治療意思が確認されている患者
　　イ　以下に示す本剤の禁忌に該当しないことが確認された患者
　　　・　本剤の成分に対し重篤な過敏症の既往歴がある患者
　　　・　本剤投与開始前に血管原性脳浮腫、５個以上の脳微小出血、脳表ヘモジデリン沈着症又は１cmを超える脳出血が認められる患者
　　ウ　ＭＲＩ検査（１.５ Tesla以上）が実施可能であることが確認された患者
　②　認知機能の低下及び臨床症状の重症度範囲について、次に掲げるすべての項目のスコア及び実施年月日
　　ア　認知機能評価　ＭＭＳＥスコア
　　イ　臨床認知症尺度　ＣＤＲ全般スコア
　③　次に掲げる検査のうち、当該患者の診断に用いた検査に該当するもの（「患者要件エ」又は「患者要件オ」と記載）、実施年月日及び検査実施施設名
　　エ　アミロイドＰＥＴ
　　オ　脳脊髄液（ＣＳＦ）検査
　④　次に掲げる医師の要件のうち、当該患者の本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」から「医師要件エ」までのうち該当するものを記載）
　　ア　日本神経学会の専門医
　　イ　日本老年医学会の専門医
　　ウ　日本精神神経学会の専門医
　　エ　日本脳神経外科学会の専門医
　⑤　次に掲げる医師の要件のうち、当該患者の本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件オ」から「医師要件ク」までのうち該当するものを記載）
　　オ　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に、１０年以上の軽度認知障害の診断、認知症疾患の鑑別診断等の専門医療を主たる業務とした臨床経験を有していること
　　カ　画像所見からＡＲＩＡの有無を判断した上で、臨床症状の有無と併せて本剤の投与継続、中断又は中止を判断し、かつ必要な対応ができる医師であること
　　キ　製造販売業者が提供するＡＲＩＡに関するＭＲＩ読影の研修を受講していること
　　ク　日本認知症学会及び日本老年精神医学会の実施するアルツハイマー病の病態、診断、本剤の投与対象患者及び治療に関する研修を受講していること
　⑥　次に掲げる項目のうち、該当するもの（「施設要件ア」又は「施設要件イ」と記載）
　　ア　以下のⅠからⅧをすべて満たす施設である。
　　イ　以下のⅠからⅧをすべて満たす施設でない。
　　　（項目）
　　Ⅰ　ＭＲＩ検査（１.５ Tesla以上）が実施可能な医療機関であり、かつ、ＡＲＩＡが認められた場合に、画像所見や症状の有無から、本剤の投与継続、中断又は中止を判断し、かつ、施設内で必要な対応ができる体制が整っていること
　　Ⅱ　認知機能のスコア評価（ＭＭＳＥスコア）及び臨床認知症尺度（ＣＤＲ全般スコア）が実施可能な者が配置されていること
　　Ⅲ　同一施設内又は連携がとれる施設においてＰＥＴ検査又はＣＳＦ検査が実施可能であること
　　Ⅳ　上記の④及び⑤に該当する、常勤医師が複数名配置されていること
　　Ⅴ　ＣＤＲ全般スコア評価に精通し、一定以上の評価経験を有する医療従事者がいること
　　Ⅵ　ＡＲＩＡのリスク管理に必要な知識を有し、かつ、ＭＲＩ読影に関する医療従事者向け研修を受講した、ＡＲＩＡの鑑別を含むＭＲＩ読影が適切に行える常勤医が１名以上いること
　　Ⅶ　認知症疾患医療センター又は認知症疾患医療センターと連携がとれる施設であること
　　Ⅷ　製造販売業者に課せられている全例調査を確実に実施できる施設であること　　

820600468

患者要件ア（ケサンラ点滴静注液350mg）

820600469

患者要件イ（ケサンラ点滴静注液350mg）

820600470

患者要件ウ（ケサンラ点滴静注液350mg）

820600471

患者要件エ（ケサンラ点滴静注液350mg）

820600472

患者要件オ（ケサンラ点滴静注液350mg）

842600048

認知機能評価ＭＭＳＥスコア（ケサンラ点滴静注液350mg）；******

850600239

認知機能評価ＭＭＳＥスコアの実施年月日（ケサンラ点滴静注液350mg）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

842600049

臨床認知症尺度ＣＤＲ全般スコア（ケサンラ点滴静注液350mg）；******

850600240

臨床認知症尺度ＣＤＲ全般スコアの実施年月日（ケサンラ点滴静注液350mg）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600241

アミロイドＰＥＴの実施年月日（ケサンラ点滴静注液350mg）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

830600207

アミロイドＰＥＴ検査実施施設名（ケサンラ点滴静注液350mg）；******

850600242

脳脊髄液（ＣＳＦ）検査の実施年月日（ケサンラ点滴静注液350mg）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

830600208

脳脊髄液（ＣＳＦ）検査検査実施施設名（ケサンラ点滴静注液350mg）；******

820600473

医師要件ア（ケサンラ点滴静注液350mg）

820600474

医師要件イ（ケサンラ点滴静注液350mg）

820600475

医師要件ウ（ケサンラ点滴静注液350mg）

820600476

医師要件エ（ケサンラ点滴静注液350mg）

820600477

医師要件オ（ケサンラ点滴静注液350mg）

820600478

医師要件カ（ケサンラ点滴静注液350mg）

820600479

医師要件キ（ケサンラ点滴静注液350mg）

820600480

医師要件ク（ケサンラ点滴静注液350mg）

820600481

施設要件ア（ケサンラ点滴静注液350mg）

820600482

施設要件イ（ケサンラ点滴静注液350mg）

1088

薬価基準

ケサンラ点滴静注液350mg

（投与開始後６か月以降の投与の場合）
次の事項を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。
　①　本製剤の投与施設（「施設要件ウ」又は「施設要件エ」と記載）及び「施設要件エ」に該当する場合は、連携施設名及び所在地
　　ウ　初回投与施設（（２）の初回投与施設と同一の施設）
　　エ　連携施設（（２）の初回投与施設と連携している施設）
　②　次に掲げる施設要件のうち、本製剤の投与施設に該当するもの（「施設要件オ」と記載）
　　オ　製造販売業者に課せられている全例調査を確実に実施できること
　③　次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ケ」から「医師要件シ」までのうち該当するものを記載）　　
　　ケ　日本神経学会の専門医
　　コ　日本老年医学会の専門医
　　サ　日本精神神経学会の専門医
　　シ　日本脳神経外科学会の専門医
　④　次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ス」～「医師要件タ」までのうち該当するものを記載）
　　ス　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に、１０年以上の軽度認知障害の診断、認知症疾患の鑑別診断等の専門医療を主たる業務とした臨床経験を有していること
　　セ　画像所見からＡＲＩＡの有無を判断した上で、臨床症状の有無と併せて本剤の投与継続、中断又は中止を判断し、かつ必要な対応ができる医師であること
　　ソ　製造販売業者が提供するＡＲＩＡに関するＭＲＩ読影の研修を受講していること
　　タ　日本認知症学会及び日本老年精神医学会の実施するアルツハイマー病の病態、診断、本剤の投与対象患者及び治療に関する研修を受講していること

820600483

施設要件ウ（ケサンラ点滴静注液350mg）

820600484

施設要件エ（ケサンラ点滴静注液350mg）

830600209

連携施設名（施設要件エに該当）（ケサンラ点滴静注液350mg）；******

830600210

連携施設の所在地（施設要件エに該当）（ケサンラ点滴静注液350mg）；******

820600485

施設要件オ（ケサンラ点滴静注液350mg）

820600486

医師要件ケ（ケサンラ点滴静注液350mg）

820600487

医師要件コ（ケサンラ点滴静注液350mg）

820600488

医師要件サ（ケサンラ点滴静注液350mg）

820600489

医師要件シ（ケサンラ点滴静注液350mg）

820600490

医師要件ス（ケサンラ点滴静注液350mg）

820600491

医師要件セ（ケサンラ点滴静注液350mg）

820600492

医師要件ソ（ケサンラ点滴静注液350mg）

820600493

医師要件タ（ケサンラ点滴静注液350mg）

1088

薬価基準

ケサンラ点滴静注液350mg

（継続投与の場合）
次の事項を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。
なお、本製剤は、初回投与後６か月までは、初回投与施設で投与すること。
　　①　本製剤の初回投与から起算して、何週目の投与であるか。
　　②　本製剤投与中、ＣＤＲ全般スコア推移、ＭＭＳＥスコア推移、患者及び家族・介護者から自他覚症状の聴取等による臨床症状の評価を実施した直近の年月日
　　③　本製剤投与中、ＭＲＩ検査を受けた直近の年月日

842600073

初回投与から起算しての週数（ケサンラ点滴静注液350mg）；******

850600243

臨床症状の評価を実施した直近の年月日（ケサンラ点滴静注液350mg）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600244

ＭＲＩ検査を受けた直近の年月日（ケサンラ点滴静注液350mg）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

1088

薬価基準

ケサンラ点滴静注液350mg

（投与開始後１２か月を目安に実施するＰＥＴ検査）
次の事項を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。
　　①　本剤投与中、ＰＥＴ検査を受けた年月日（投与開始前のＰＥＴ検査を除く）
　　②　本剤投与中、ＰＥＴ検査を実施した施設（「施設要件カ」又は「施設要件キ」と記載）及び「施設要件キ」に該当する場合は、連携施設名及び所在地）
　　　カ　初回投与施設と同一施設内
　　　キ　初回投与施設と連携がとれる施設

850600245

アミロイドＰＥＴの実施年月日（投与中）（ケサンラ点滴静注液350mg）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

820600494

施設要件カ（ケサンラ点滴静注液350mg）

820600495

施設要件キ（ケサンラ点滴静注液350mg）

830600212

連携施設名（施設要件キに該当）（ケサンラ点滴静注液350mg）；******

830600213

連携施設名の所在地（施設要件キに該当）（ケサンラ点滴静注液350mg）；******

1088

薬価基準

ケサンラ点滴静注液350mg

（初回投与から起算して、１８か月を超える投与の場合）
次の事項を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。
　① 本剤投与の継続が必要と判断した理由（ＰＥＴ検査によるアミロイドβプラークの評価結果、ＣＤＲ全般スコア推移、ＭＭＳＥスコア推移、患者及び家族・介護者から自他覚症状の聴取等による臨床症状の評価を踏まえた有効性の観点、並びにＡＲＩＡの有無や副作用発現状況等を踏まえた安全性の観点を含めて具体的に記載すること）
　② 本剤の最適使用推進ガイドラインにおいて「中等度以降のアルツハイマー病による認知症と診断された場合、中等度以降に進行した患者に投与を継続したときの有効性が確立していないことから、本剤の投与を中止し、再評価を行うこと。」とされていることから、中等度以降のアルツハイマー病による認知症と診断された患者に対して本剤の投与継続を行う場合には、再評価を行った結果として（２）の①～②及び投与継続を判断した理由（上記①と同様に具体的に記載すること）

830600214

投与の継続が必要と判断した理由（ケサンラ点滴静注液350mg）；******

820600468

患者要件ア（ケサンラ点滴静注液350mg）

820600469

患者要件イ（ケサンラ点滴静注液350mg）

820600470

患者要件ウ（ケサンラ点滴静注液350mg）

842600048

認知機能評価ＭＭＳＥスコア（ケサンラ点滴静注液350mg）；******

850600239

認知機能評価ＭＭＳＥスコアの実施年月日（ケサンラ点滴静注液350mg）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

842600049

臨床認知症尺度ＣＤＲ全般スコア（ケサンラ点滴静注液350mg）；******

850600240

臨床認知症尺度ＣＤＲ全般スコアの実施年月日（ケサンラ点滴静注液350mg）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

1089

薬価基準

ケレンディア錠１０mg
ケレンディア錠２０mg
（慢性心不全）

本製剤の効能又は効果に関連する注意において、「左室駆出率の低下した慢性心不全における本剤の有効性及び安全性は確立していないため、左室駆出率の保たれた又は軽度低下した慢性心不全患者に投与すること。」及び「「１７.臨床成績」の項の内容を熟知し、臨床試験に組み入れられた患者の背景（前治療、左室駆出率、腎機能等）を十分に理解した上で、適応患者を選択すること。」とされているので、投与開始に当たっては、左室駆出率の計測年月日及び左室駆出率の値を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。なお、他の医療機関で左室駆出率を測定した場合には、当該測定結果及び医療機関名を記載することで差し支えない。

850600248

左室駆出率の計測年月日（ケレンディア錠10mg等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

842600052

左室駆出率の値（ケレンディア錠10mg等）；******

830600215

左室駆出率を測定した医療機関名（他の医療機関で測定した場合）（ケレンディア錠10mg等）；******

1090

薬価基準

ザーコリカプセル２００ｍｇ
ザーコリカプセル２５０ｍｇ

本製剤の効能・効果に関連する使用上の注意において、「十分な経験を有する病理医又は検査施設における検査により、ALK融合遺伝子陽性又はROS１融合遺伝子陽性が確認された患者に投与すること。」とされているので、ALK 融合遺伝子陽性又はROS１融合遺伝子陽性を確認した検査の実施年月日を記載すること。
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。

850600028

ＡＬＫ融合遺伝子陽性を確認した検査の実施年月日（ザーコリカプセル２００ｍｇ等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600029

ＡＬＫ融合遺伝子陽性を確認した検査の実施年月日（初回投与）（ザーコリカプセル２００ｍｇ等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600030

ＲＯＳ１融合遺伝子陽性を確認した検査の実施年月日（ザーコリカプセル２００ｍｇ等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600031

ＲＯＳ１融合遺伝子陽性を確認した検査の実施年月日（初回投与）（ザーコリカプセル２００ｍｇ等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

1091

薬価基準

サイバインコ錠５０ｍｇ
サイバインコ錠１００ｍｇ
サイバインコ錠２００ｍｇ

本製剤の投与開始に当たっては、次の事項を記載すること。なお、本製剤の継続投与に当たっては、投与開始時の情報を記載すること。
　１　次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」から「医師要件ウ」までのうち該当するものを記載
　　ア　成人アトピー性皮膚炎患者又は小児アトピー性皮膚炎患者に投与する場合であって、医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に、５年以上の皮膚科診療の臨床研修を行っていること。
　　イ　成人アトピー性皮膚炎患者に投与する場合であって、医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に、６年以上の臨床経験を有し、そのうち３年以上はアトピー性皮膚炎を含むアレルギー診療の臨床研修を行っていること。
　　ウ　小児アトピー性皮膚炎患者に投与する場合であって、医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に、３年以上の小児科診療の臨床研修及び３年以上のアトピー性皮膚炎を含むアレルギー診療の臨床研修を含む６年以上の臨床経験を有していること。
　２　本製剤投与前の抗炎症外用薬による治療の状況（「前治療要件ア」又は「前治療要件イ」と記載）
　　ア　１２歳以上のアトピー性皮膚炎患者であって、アトピー性皮膚炎診療ガイドラインで重症度に応じて推奨されるステロイド外用薬（ストロングクラス以上）やカルシニューリン阻害外用薬による適切な治療を直近の６カ月以上行っている。
　　イ　１２歳以上のアトピー性皮膚炎患者であって、ステロイド外用薬やカルシニューリン阻害外用薬に対する過敏症、顕著な局所性副作用若しくは全身性副作用により、これらの抗炎症外用薬のみによる治療の継続が困難。
　３　疾患活動性の状況として、次に掲げるすべての項目の数値
　　ア　IGAスコア
　　イ　全身又は頭頸部のEASIスコア
　　ウ　体表面積に占めるアトピー性皮膚炎病変の割合（％）

820600054

医師要件ア（サイバインコ錠５０ｍｇ等）

820600055

医師要件イ（サイバインコ錠５０ｍｇ等）

820600056

医師要件ウ（サイバインコ錠５０ｍｇ等）

820600057

前治療要件ア（サイバインコ錠５０ｍｇ等）

820600058

前治療要件イ（サイバインコ錠５０ｍｇ等）

842600075

ＩＧＡスコア（サイバインコ錠５０ｍｇ等）；******

842600076

全身のＥＡＳＩスコア（サイバインコ錠５０ｍｇ等）；******

842600077

頭頸部のＥＡＳＩスコア（サイバインコ錠５０ｍｇ等）；******

842600010

体表面積に占めるアトピー性皮膚炎病変の割合（％）（サイバインコ錠５０ｍｇ等）；******

1092

薬価基準

サイラムザ点滴静注液１００ｍｇ
サイラムザ点滴静注液５００ｍｇ

本製剤をがん化学療法後に増悪した血清AFP値が４００ng/mL以上の切除不能な肝細胞癌に用いる場合は、効能・効果に関連する使用上の注意において、「本剤の使用にあたっては、初回投与時の血清AFP値に基づき、適応患者の選択を行うこと。」とされているので、本製剤の投与開始に当たっては、AFPの検査値及び当該検査の実施年月日を記載すること。

830600033

ＡＦＰの検査値（サイラムザ点滴静注液１００ｍｇ等）；******

850600032

ＡＦＰ検査の実施年月日（サイラムザ点滴静注液１００ｍｇ等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

1093

薬価基準

ザルティア錠２．５ｍｇ
ザルティア錠５ｍｇ
タダラフィル錠２．５ｍｇＺＡ「サワイ」
タダラフィル錠２．５ｍｇＺＡ「フソー」
タダラフィル錠２．５ｍｇＺＡ「日医工」
タダラフィル錠２．５ｍｇＺＡ「ニプロ」
タダラフィル錠２．５ｍｇＺＡ「あすか」
タダラフィル錠２．５ｍｇＺＡ「杏林」
タダラフィル錠２．５ｍｇＺＡ「サンド」
タダラフィル錠２．５ｍｇＺＡ「ＪＧ」
タダラフィルＯＤ錠２．５ｍｇＺＡ「トーワ」
タダラフィル錠５ｍｇＺＡ「サワイ」
タダラフィル錠５ｍｇＺＡ「フソー」
タダラフィル錠５ｍｇＺＡ「日医工」
タダラフィル錠５ｍｇＺＡ「ニプロ」
タダラフィル錠５ｍｇＺＡ「あすか」
タダラフィル錠５ｍｇＺＡ「杏林」
タダラフィル錠５ｍｇＺＡ「サンド」
タダラフィル錠５ｍｇＺＡ「ＪＧ」
タダラフィルＯＤ錠５ｍｇＺＡ「トーワ」
タダラフィル錠2.5mgZA「シオエ」
タダラフィル錠5mgZA「シオエ」

本製剤の効能・効果に関連する使用上の注意において「本剤の適用にあたっては、前立腺肥大症の診断・診療に関する国内外のガイドライン等の最新の情報を参考に、適切な検査により診断を確定すること」とされており、適切な検査により前立腺肥大症と診断された場合に限り算定できること。また、尿流測定検査、残尿検査、前立腺超音波検査等の診断に用いた主な検査について、実施年月日を記載すること。
　なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。

850600136

診断に用いた主な検査の実施年月日（ザルティア錠２．５ｍｇ等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600137

診断に用いた主な検査の実施年月日（初回投与）（ザルティア錠２．５ｍｇ等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600138

診断に用いた主な検査の実施年月日（タダラフィル錠２．５ｍｇ等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600139

診断に用いた主な検査の実施年月日（初回投与）（タダラフィル錠２．５ｍｇ等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

1094

薬価基準

ジカディア錠１５０ｍｇ

本製剤の効能・効果に関連する使用上の注意において、「十分な経験を有する病理医又は検査施設における検査により、ALK 融合遺伝子陽性が確認された患者に投与すること。」とされているので、ALK 融合遺伝子陽性を確認した検査の実施年月日を記載すること。

850600033

ＡＬＫ融合遺伝子陽性を確認した検査の実施年月日（ジカディア錠１５０ｍｇ）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

1095

薬価基準

ジャクスタピッドカプセル５ｍｇ
ジャクスタピッドカプセル１０ｍｇ
ジャクスタピッドカプセル２０ｍｇ
（ホモ接合体家族性高コレステロール血症）

本製剤の効能・効果は「ホモ接合体家族性高コレステロール血症」であることから、次のいずれかを記載すること。
　①　本疾患に係る特定医療費（指定難病）医療受給者証の交付を受けていること。
　②　本疾患の診断根拠（遺伝子解析、コレステロール値、重度の高コレステロール血症の徴候等）

820600243

本疾患に係る特定医療費（指定難病）医療受給者証の交付を受けている（ジャクスタピッドカプセル５ｍｇ等）

830600035

診断根拠（遺伝子解析、コレステロール値、重度の高コレステロール血症の徴候等）（ジャクスタピッドカプセル５ｍｇ等）；******

1096

薬価基準

ジャディアンス錠１０ｍｇ
（慢性腎臓病）

本製剤の効能又は効果に関連する注意において、「eGFRが２０mL/min/１.７３m２未満の患者では、本剤の腎保護作用が十分に得られない可能性があること、本剤投与中にeGFR が低下することがあり、腎機能障害が悪化するおそれがあることから、投与の必要性を慎重に判断すること。」及び「「臨床成績」の項の内容を熟知し、臨床試験に組み入れられた患者の背景（原疾患、併用薬、腎機能等）を十分に理解した上で、慢性腎臓病に対するガイドラインにおける診断基準等を参考に、適応患者を選択すること。」とされているので、本製剤の投与開始に当たっては、本製剤の適応患者であると判断した理由及び判断に用いた指標の値等（eGFRの値を含む。）を記載すること。

830600159

適応患者であると判断した理由（ジャディアンス錠１０ｍｇ）；******

830600160

判断に用いた指標の値等（ｅＧＦＲの値を含む。）（ジャディアンス錠１０ｍｇ）；******

1097

薬価基準

シュンレンカ錠３００ｍｇ
シュンレンカ皮下注４６３．５ｍｇ

本製剤の効能又は効果は「多剤耐性HIV-１感染症」であり、効能又は効果に関連する注意において、「「過去の治療において、本剤を含まない既存の抗レトロウイルス療法による適切な治療を行ってもウイルス学的抑制が得られなかった患者」及び「薬剤耐性検査（遺伝子型解析あるいは表現型解析）を実施し、本剤を含まない複数の抗HIV薬に耐性を示す患者」のいずれも満たす患者に投与すること。」とされているので、使用に当たっては十分留意すること。また、本製剤の投与開始に当たっては、直近の薬剤耐性検査の実施年月日及び薬剤耐性が認められた全ての抗HIV薬の品名を記載すること。

850600184

直近の薬剤耐性検査の実施年月日（シュンレンカ錠３００ｍｇ等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

830600161

薬剤耐性が認められた抗ＨＩＶ薬の品名（シュンレンカ錠３００ｍｇ等）；******

1098

薬価基準

シンポニー皮下注５０ｍｇオートインジェクター
（潰瘍性大腸炎）

次の事項を記載すること。
　ア　他の薬物療法として使用していた薬剤の品名及び使用期間
　イ　本製剤の投与が必要と判断した理由

830600041

他の薬物療法として使用していた薬剤の品名（シンポニー皮下注５０ｍｇオートインジェクター）；******

830600038

他の薬物療法として使用していた薬剤の品名（シンポニー皮下注５０ｍｇシリンジ）；******

830600039

他の薬物療法として使用していた薬剤の使用期間（シンポニー皮下注５０ｍｇシリンジ）；******

1098

薬価基準

シンポニー皮下注５０ｍｇオートインジェクター
（潰瘍性大腸炎）

次の事項を記載すること。
　ア　他の薬物療法として使用していた薬剤の品名及び使用期間
　イ　本製剤の投与が必要と判断した理由

830600042

他の薬物療法として使用していた薬剤の使用期間（シンポニー皮下注５０ｍｇオートインジェクター）；******

830600043

投与が必要と判断した理由（シンポニー皮下注５０ｍｇオートインジェクター）；******

830600040

投与が必要と判断した理由（シンポニー皮下注５０ｍｇシリンジ）；******

1099

薬価基準

ステボロニン点滴静注バッグ９０００ｍｇ／３００ｍＬ

本製剤の効能又は効果に関連する注意に、「化学放射線療法等の標準的な治療が可能な場合にはこれらの治療を優先すること。」と記載されているので、本剤の投与が必要と判断した理由を記載すること。

830600044

投与が必要と判断した理由（ステボロニン点滴静注バッグ９０００ｍｇ／３００ｍＬ）；******

1100

薬価基準

ステミラック注

本製品の投与開始に当たっては、次の事項を記載すること。
　①　次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」又は「医師要件イ」と記載）
　　ア　医師免許取得後、脊髄領域を含む整形外科に関する１０年以上の修練を行い、脊髄損傷に関する十分な臨床経験（計３０件以上）を有し、AIS評価が適切に行えること。
　　イ　医師免許取得後、脊髄領域を含む脳神経外科に関する１０年以上の修練を行い、脊髄損傷に関する十分な臨床経験（計３０件以上）を有し、AIS評価が適切に行えること。
　②　本製品の製造原料として最初に末梢血の採血を行う時点及び本製品を投与する直前の時点におけるAIS
　　　なお、供給当初においては、AISがAの患者を中心とした投与が適切であるとされていることから、供給可能量も踏まえAの患者を優先して対応すること。

820600064

医師要件ア（ステミラック注）

820600065

医師要件イ（ステミラック注）

830600045

製造原料として最初に末梢血の採血を行う時点におけるＡＩＳ（ステミラック注）；******

830600046

本製品を投与する直前の時点におけるＡＩＳ（ステミラック注）；******

1101

薬価基準

スピンラザ髄注12ｍｇ
スピンラザ髄注28mg
スピンラザ髄注50mg

効能又は効果に関連する注意において「遺伝子検査により、SMN１遺伝子の欠失又は変異を有し、SMN２遺伝子のコピー数が１以上であることが確認された患者に投与すること。」とされているので、SMN１遺伝子の欠失又は変異を有し、SMN２遺伝子のコピー数が１以上であることを確認した遺伝子検査の実施年月日を記載すること。
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず当該検査の実施年月日を記載すること。

850600035

ＳＭＮ１遺伝子の欠失又は変異を有し、ＳＭＮ２遺伝子のコピー数が１以上であることを確認した遺伝子検査の実施年月日（スピンラザ髄注１２ｍｇ等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600036

ＳＭＮ１遺伝子の欠失又は変異を有し、ＳＭＮ２遺伝子のコピー数が１以上であることを確認した遺伝子検査の実施年月日（初回投与）（スピンラザ髄注１２ｍｇ等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

1101

薬価基準

スピンラザ髄注12ｍｇ
スピンラザ髄注28mg
スピンラザ髄注50mg

830600047

オナセムノゲン　アベパルボベクの投与後に本製剤の投与が必要な理由（スピンラザ髄注１２ｍｇ等）；******

1102

薬価基準

ゼジューラ錠１００ｍｇ

本製剤を「白金系抗悪性腫瘍剤感受性の相同組換え修復欠損を有する再発卵巣癌」に用いる場合は、効能又は効果に関連する使用上の注意において、「３つ以上の化学療法歴のある患者を対象とすること。」及び「承認された体外診断用医薬品又は医療機器を用いた検査により、相同組換え修復欠損を有することが確認された患者に投与すること。」とされているので、過去に実施した化学療法歴及び相同組換え修復欠損を有することを確認した検査の実施年月日を記載すること。
なお、検査実施年月日は、当該検査を実施した月のみ記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。

830600048

過去に実施した化学療法歴（ゼジューラカプセル１００ｍｇ等）；******

850600037

相同組換え修復欠損を有することを確認した検査の実施年月日（ゼジューラカプセル１００ｍｇ等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600038

相同組換え修復欠損を有することを確認した検査の実施年月日（初回投与）（ゼジューラカプセル１００ｍｇ等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

1103

薬価基準

ゼップバウンド皮下注2.5mgアテオス
ゼップバウンド皮下注5mgアテオス
ゼップバウンド皮下注7.5mgアテオス
ゼップバウンド皮下注10mgアテオス
ゼップバウンド皮下注12.5mgアテオス
ゼップバウンド皮下注15mgアテオス

（本製剤の投与開始の場合）
次の事項を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。　
①　次に掲げる標榜診療科名のうち該当するもの（「施設要件ア」から「施設要件オ」までのうち該当するものをすべて記載）
　ア　内科
　イ　循環器内科
　ウ　内分泌内科
　エ　代謝内科
　オ　糖尿病内科
②　次に掲げる施設のうち、該当するもの（「施設要件カ」から「施設要件サ」までのうち該当するものを記載）及び「施設要件キ」、「施設要件ケ」又は「施設要件サ」に該当する場合は、連携施設名及び所在地
　カ　日本循環器学会の専門医を有する自施設の常勤医師が本製剤による治療に携わる
　キ　日本循環器学会の専門医を有する連携施設の常勤医師が本製剤による治療に携わる
　ク　日本糖尿病学会の専門医を有する自施設の常勤医師が本製剤による治療に携わる
　ケ　日本糖尿病学会の専門医を有する連携施設の常勤医師が本製剤による治療に携わる
　コ　日本内分泌学会の専門医を有する自施設の常勤医師が本製剤による治療に携わる
　サ　日本内分泌学会の専門医を有する連携施設の常勤医師が本製剤による治療に携わる
③　次に掲げる施設のうち、該当するもの（「施設要件シ」から「施設要件セ」までのうち該当するものを記載）
　シ　日本循環器学会の教育研修施設
　ス　日本糖尿病学会の教育研修施設
　セ　日本内分泌学会の教育研修施設
④　常勤の管理栄養士の免許証番号
⑤　次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」又は「医師要件イ」と記載）
　ア　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に、高血圧、脂質異常症又は２型糖尿病並びに肥満症の診療に５年以上の臨床研修を有していること。
　イ　医師免許取得後、満７年以上の臨床経験を有し、そのうち５年以上は高血圧、脂質異常症又は２型糖尿病並びに肥満症の臨床研修を行っていること。
⑥　次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ウ」から「医師要件オ」までのうち該当するものをすべて記載）
　ウ　日本循環器学会の専門医
　エ　日本糖尿病学会の専門医
　オ　日本内分泌学会の専門医
⑦　次に掲げる患者の要件のうち、該当するもの（「患者要件ア」～「患者要件ウ」までのうち該当するものをすべて記載）
　ア　高血圧
　イ　脂質異常症
　ウ　２型糖尿病
⑧　次に掲げる患者の要件のうち、該当するもの（「患者要件エ」又は「患者要件オ」と記載）
　エ　ＢＭＩが２７kg/m２以上であり、２つ以上の肥満に関連する健康障害を有する
　オ　ＢＭＩが３５kg/m２以上
⑨　（３）⑧の「患者要件エ」に該当する場合は、次に掲げる肥満に関連する健康障害のうち、該当するもの（「患者要件カ」～「患者要件タ」までのうち該当するものをすべて記載）
　カ　耐糖能障害（２型糖尿病・耐糖能異常など）
　キ　脂質異常症
　ク　高血圧
　ケ　高尿酸血症・痛風
　コ　冠動脈疾患
　サ　脳梗塞、
　シ　非アルコール性脂肪性肝疾患
　ス　月経異常・不妊
　セ　閉塞性睡眠時無呼吸症候群・肥満低換気症候群
　ソ　運動器疾患
　タ　肥満関連腎臓病
⑩　食事療法・運動療法に係る治療計画を作成した年月日
⑪　⑩の治療計画に基づく食事療法において、管理栄養士による栄養指導を少なくとも６か月以上受けたことがわかるすべての年月日
⑫　合併している高血圧、脂質異常症又は２型糖尿病に対して投与中のすべての医薬品名
⑬　本製剤による治療計画（７２週以内に投与を中止する計画であること）を作成した年月日

820600499

施設要件ア（ゼップバウンド皮下注2.5mgアテオス等）

820600500

施設要件イ（ゼップバウンド皮下注2.5mgアテオス等）

820600501

施設要件ウ（ゼップバウンド皮下注2.5mgアテオス等）

820600502

施設要件エ（ゼップバウンド皮下注2.5mgアテオス等）

820600503

施設要件オ（ゼップバウンド皮下注2.5mgアテオス等）

820600504

施設要件カ（ゼップバウンド皮下注2.5mgアテオス等）

820600505

施設要件キ（ゼップバウンド皮下注2.5mgアテオス等）

820600506

施設要件ク（ゼップバウンド皮下注2.5mgアテオス等）

820600507

施設要件ケ（ゼップバウンド皮下注2.5mgアテオス等）

820600508

施設要件コ（ゼップバウンド皮下注2.5mgアテオス等）

820600509

施設要件サ（ゼップバウンド皮下注2.5mgアテオス等）

830600216

連携施設名（施設要件キ、ケ又はサに該当）（ゼップバウンド皮下注2.5mgアテオス等）；******

830600217

連携施設の所在地（施設要件キ、ケ又はサに該当）（ゼップバウンド皮下注2.5mgアテオス等）；******

820600510

施設要件シ（ゼップバウンド皮下注2.5mgアテオス等）

820600511

施設要件ス（ゼップバウンド皮下注2.5mgアテオス等）

820600512

施設要件セ（ゼップバウンド皮下注2.5mgアテオス等）

842600053

常勤の管理栄養士の免許証番号（ゼップバウンド皮下注2.5mgアテオス等）；******

820600513

医師要件ア（ゼップバウンド皮下注2.5mgアテオス等）

820600514

医師要件イ（ゼップバウンド皮下注2.5mgアテオス等）

820600515

医師要件ウ（ゼップバウンド皮下注2.5mgアテオス等）

820600516

医師要件エ（ゼップバウンド皮下注2.5mgアテオス等）

820600517

医師要件オ（ゼップバウンド皮下注2.5mgアテオス等）

820600518

患者要件ア（ゼップバウンド皮下注2.5mgアテオス等）

820600519

患者要件イ（ゼップバウンド皮下注2.5mgアテオス等）

820600520

患者要件ウ（ゼップバウンド皮下注2.5mgアテオス等）

820600521

患者要件エ（ゼップバウンド皮下注2.5mgアテオス等）

820600522

患者要件オ（ゼップバウンド皮下注2.5mgアテオス等）

820600523

患者要件カ（ゼップバウンド皮下注2.5mgアテオス等）

820600524

患者要件キ（ゼップバウンド皮下注2.5mgアテオス等）

820600525

患者要件ク（ゼップバウンド皮下注2.5mgアテオス等）

820600526

患者要件ケ（ゼップバウンド皮下注2.5mgアテオス等）

820600527

患者要件コ（ゼップバウンド皮下注2.5mgアテオス等）

820600528

患者要件サ（ゼップバウンド皮下注2.5mgアテオス等）

820600529

患者要件シ（ゼップバウンド皮下注2.5mgアテオス等）

820600530

患者要件ス（ゼップバウンド皮下注2.5mgアテオス等）

820600531

患者要件セ（ゼップバウンド皮下注2.5mgアテオス等）

820600532

患者要件ソ（ゼップバウンド皮下注2.5mgアテオス等）

820600533

患者要件タ（ゼップバウンド皮下注2.5mgアテオス等）

850600249

食事療法・運動療法に係る治療計画を作成した年月日（ゼップバウンド皮下注2.5mgアテオス等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600250

管理栄養士による栄養指導を少なくとも６か月以上受けたことがわかるすべての年月日（ゼップバウンド皮下注2.5mgアテオス等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

830600218

合併している高血圧、脂質異常症又は２型糖尿病に対して投与中のすべての医薬品名（ゼップバウンド皮下注2.5mgアテオス等）；******

850600251

治療計画（72週以内に投与を中止する計画であること）を作成した年月日（ゼップバウンド皮下注2.5mgアテオス等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

1103

薬価基準

（本製剤の継続投与の場合及び再投与後の継続投与の場合）
次の事項を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。
①　本製剤投与中、管理栄養士による栄養指導を受けた直近の年月日
②　本製剤の初回投与から起算して、何週目の投与であるか
③　次に掲げるすべての項目の直近の測定値及び測定年月日並びに改善傾向が認められた旨
　ア　体重
　イ　血糖
　ウ　血圧
　エ　脂質

850600252

管理栄養士による栄養指導を受けた直近の年月日（ゼップバウンド皮下注2.5mgアテオス等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

842600074

初回投与から起算しての週数（ゼップバウンド皮下注2.5mgアテオス等）；******

842600054

直近の測定値（ア　体重）（ゼップバウンド皮下注2.5mgアテオス等）；******

842600055

直近の測定値（イ　血糖）（ゼップバウンド皮下注2.5mgアテオス等）；******

842600056

直近の測定値（ウ　血圧）（ゼップバウンド皮下注2.5mgアテオス等）；******

842600057

直近の測定値（エ　脂質）（ゼップバウンド皮下注2.5mgアテオス等）；******

850600253

測定年月日（ア　体重）（ゼップバウンド皮下注2.5mgアテオス等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600254

測定年月日（イ　血糖）（ゼップバウンド皮下注2.5mgアテオス等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600255

測定年月日（ウ　血圧）（ゼップバウンド皮下注2.5mgアテオス等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600256

測定年月日（エ　脂質）（ゼップバウンド皮下注2.5mgアテオス等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

830600220

改善傾向が認められた旨（ゼップバウンド皮下注2.5mgアテオス等）；******

1103

薬価基準

（本製剤の中止後に肥満症の悪化が認められ、本製剤の初回投与開始時と同様に、本剤を投与する施設において適切な治療計画に基づく食事療法・運動療法を実施しても、本製剤の再投与が必要と判断された場合）
再投与の開始日に次の事項を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。
①　本製剤の投与を中止した年月日
②　本製剤の中止後に改めて食事療法・運動療法に係る治療計画を作成した年月日
③　②の治療計画に基づく食事療法において、管理栄養士による栄養指導を少なくとも６か月以上受けたことがわかるすべての年月日
④　②の治療計画に基づく食事療法・運動療法を６か月間行う前に、やむを得ず本製剤の投与を再開する場合はその理由
⑤　改めて本製剤による治療計画（７２週以内に投与を中止する計画であること）を作成した年月日

850600257

投与を中止した年月日（ゼップバウンド皮下注2.5mgアテオス等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600258

改めて食事療法・運動療法に係る治療計画を作成した年月日（ゼップバウンド皮下注2.5mgアテオス等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600259

管理栄養士による栄養指導を少なくとも６か月以上受けたことがわかる年月日（ゼップバウンド皮下注2.5mgアテオス等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

830600221

やむを得ず本製剤の投与を再開するその理由（ゼップバウンド皮下注2.5mgアテオス等）；******

850600260

改めて本製剤による治療計画（72週以内に投与を中止する計画であること）を作成した年月日ゼップバウンド皮下注2.5mgアテオス等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

1104

薬価基準

ゼフィックス錠１００

本製剤の使用に当たっては、B型肝炎ウイルスの増殖を伴う肝機能の異常の確認が前提であり、HBV-DNA、DNAポリメラーゼ又はHBe抗原によりウイルスの増殖を確認した年月日（検査実施年月日）及びその結果を記載すること。
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。

830600049

ＨＢＶ－ＤＮＡ検査結果（ゼフィックス錠１００）；******

830600050

ＤＮＡポリメラーゼ検査結果（ゼフィックス錠１００）；******

830600051

ＨＢｅ抗原検査結果（ゼフィックス錠１００）；******

850600039

ウイルスの増殖を確認した年月日（検査実施年月日）（ゼフィックス錠１００）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600040

ウイルスの増殖を確認した年月日（検査実施年月日）（初回投与）（ゼフィックス錠１００）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

1105

薬価基準

ゼルボラフ錠２４０ｍｇ

本製剤の効能・効果に関連する使用上の注意において、「十分な経験を有する病理医又は検査施設における検査により、BRAF遺伝子変異が確認された患者に投与すること。」とされているので、BRAF遺伝子変異を確認した検査の実施年月日を記載すること。
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。

850600041

ＢＲＡＦ遺伝子変異を確認した検査の実施年月日（ゼルボラフ錠２４０ｍｇ）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600042

ＢＲＡＦ遺伝子変異を確認した検査の実施年月日（初回投与）（ゼルボラフ錠２４０ｍｇ）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

1106

薬価基準

ゾスパタ錠４０ｍｇ

本製剤の効能・効果に関連する使用上の注意において、「十分な経験を有する病理医又は検査施設における検査により、FLT３遺伝子変異陽性が確認された患者に投与すること。」とされているので、FLT３遺伝子変異陽性を確認した検査の実施年月日を記載すること。
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。

850600043

ＦＬＴ３遺伝子変異陽性を確認した検査の実施年月日（ゾスパタ錠４０ｍｇ）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600044

ＦＬＴ３遺伝子変異陽性を確認した検査の実施年月日（初回投与）（ゾスパタ錠４０ｍｇ）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

1107

薬価基準

ゾルゲンスマ点滴静注

本品の効能、効果又は性能に関連する使用上の注意に、「SMN１遺伝子の両アレル性の欠失又は変異が確認された患者に投与すること。」「２歳未満の患者に投与すること。」及び「承認された体外診断薬を用いた検査により抗AAV９抗体が陰性であることが確認された患者に投与すること。」とされているので、以下を記載すること。
　・SMN１遺伝子の両アレル性の欠失又は変異を確認した遺伝子検査の実施年月日
　・本品の投与日齢
　・抗AAV９抗体が陰性であることを確認した検査の実施年月日

850600045

ＳＭＮ１遺伝子の両アレル性の欠失又は変異を確認した遺伝子検査の実施年月日（ゾルゲンスマ点滴静注）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

842600011

本品の投与日齢（ゾルゲンスマ点滴静注）；******

850600046

抗ＡＡＶ９抗体が陰性であることを確認した検査の実施年月日（ゾルゲンスマ点滴静注）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

1108

薬価基準

ゾレア皮下注用１５０ｍｇ
ゾレア皮下注７５ｍｇシリンジ
ゾレア皮下注１５０ｍｇシリンジ
ゾレア皮下注75mgペン
ゾレア皮下注150mgペン
ゾレア皮下注300mgペン

（スギ花粉による季節性アレルギー性鼻炎に投与する場合であって、当該スギ花粉シーズン中における本製剤の投与開始の場合）
次の事項を記載すること。
　①　次に掲げる医師が本製剤に関する治療の責任者として配置されている施設（「医師要件ア」から「医師要件エ」までのうち該当するもの）
　　　【成人季節性アレルギー性鼻炎患者に投与する場合】
　　ア　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に、４年以上の耳鼻咽喉科診療の臨床研修を行っていること。
　　イ　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に、４年以上の臨床経験を有し、そのうち３年以上は季節性アレルギー性鼻炎を含むアレルギー診療の臨床研修を行っていること。
　　　【小児季節性アレルギー性鼻炎患者に投与する場合】
　　ウ　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に、４年以上の耳鼻咽喉科診療の臨床研修を行っていること。
　　エ　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に、３年以上の小児科診療の臨床研修かつ３年以上の季節性アレルギー性鼻炎を含むアレルギー診療の臨床研修を含む４年以上の臨床経験を有していること。
　②　投与量の設定に用いた血清中総IgE濃度及び当該検査の実施年月日
　③　患者がスギ花粉による季節性アレルギー性鼻炎であると判断した理由
　④　前スギ花粉シーズンにおける鼻症状及び本製剤の投与時における鼻症状。なお、鼻症状としては、くしゃみ発作の１日回数、?鼻の１日回数及び鼻閉の状態をそれぞれ記載すること。
　⑤　前スギ花粉シーズンに治療に用いた鼻噴霧用ステロイド及びケミカルメディエーター受容体拮抗薬の成分名及び一日投与量
　⑥　既存治療で効果不十分と判断した理由
　⑦　アレルゲン免疫療法（減感作療法）に関する説明

820600251

医師要件ア（ゾレア皮下注用１５０ｍｇ等）

820600252

医師要件イ（ゾレア皮下注用１５０ｍｇ等）

820600253

医師要件ウ（ゾレア皮下注用１５０ｍｇ等）

820600254

医師要件エ（ゾレア皮下注用１５０ｍｇ等）

830600122

投与量の設定に用いた血清中総ＩｇＥ濃度（ゾレア皮下注用１５０ｍｇ等）；******

850600140

投与量の設定に用いた血清中総ＩｇＥ検査の実施年月日（ゾレア皮下注用１５０ｍｇ等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

830600052

スギ花粉による季節性アレルギー性鼻炎であると判断した理由（ゾレア皮下注用１５０ｍｇ等）；******

842600012

前スギ花粉シーズンにおける鼻症状（くしゃみ発作の1日回数）（ゾレア皮下注用１５０ｍｇ等）；******

842600013

前スギ花粉シーズンにおける鼻症状（こう鼻の1日回数）（ゾレア皮下注用１５０ｍｇ等）；******

830600053

前スギ花粉シーズンにおける鼻症状（鼻閉の状態）（ゾレア皮下注用１５０ｍｇ等）；******

842600014

本製剤の投与時における鼻症状（くしゃみ発作の1日回数）（ゾレア皮下注用１５０ｍｇ等）；******

842600015

本製剤の投与時における鼻症状（こう鼻の1日回数）（ゾレア皮下注用１５０ｍｇ等）；******

830600054

本製剤の投与時における鼻症状（鼻閉の状態）（ゾレア皮下注用１５０ｍｇ等）；******

830600055

前スギ花粉シーズンに治療に用いた鼻噴霧用ステロイドの成分名（ゾレア皮下注用１５０ｍｇ等）；******

830600056

前スギ花粉シーズンに治療に用いた鼻噴霧用ステロイドの一日投与量（ゾレア皮下注用１５０ｍｇ等）；******

830600057

前スギ花粉シーズンに治療に用いたケミカルメディエーター受容体拮抗薬の成分名（ゾレア皮下注用１５０ｍｇ等）；******

830600058

前スギ花粉シーズンに治療に用いたケミカルメディエーター受容体拮抗薬の一日投与量（ゾレア皮下注用１５０ｍｇ等）；******

830600059

既存治療で効果不十分と判断した理由（ゾレア皮下注用１５０ｍｇ等）；******

830600060

アレルゲン免疫療法（減感作療法）に関する説明内容（ゾレア皮下注用１５０ｍｇ等）；******

1108

薬価基準

（スギ花粉による季節性アレルギー性鼻炎に投与する場合であって、当該スギ花粉シーズン中における本製剤の継続投与の場合）
次の事項を記載すること。
　①　本製剤の前回投与時及び当該継続投与時における鼻症状。なお、鼻症状としては、くしゃみ発作の１日回数、?鼻の１日回数及び鼻閉の状態をそれぞれ記載すること。
　②　本製剤と併用しているヒスタミンH１受容体拮抗薬の成分名及び一日投与量
　③　１２週間を超えて本製剤を投与する場合は、継続して投与することが必要かつ適切と判断した理由

842600016

前回投与時における鼻症状（くしゃみ発作の1日回数）（ゾレア皮下注用１５０ｍｇ等）；******

842600017

前回投与時における鼻症状（こう鼻の1日回数）（ゾレア皮下注用１５０ｍｇ等）；******

830600061

前回投与時における鼻症状（鼻閉の状態）（ゾレア皮下注用１５０ｍｇ等）；******

842600018

継続投与時における鼻症状（くしゃみ発作の1日回数）（ゾレア皮下注用１５０ｍｇ等）；******

842600019

継続投与時における鼻症状（こう鼻の1日回数）（ゾレア皮下注用１５０ｍｇ等）；******

830600062

継続投与時における鼻症状（鼻閉の状態）（ゾレア皮下注用１５０ｍｇ等）；******

830600063

併用しているヒスタミンＨ１受容体拮抗薬の成分名（ゾレア皮下注用１５０ｍｇ等）；******

830600064

併用しているヒスタミンＨ１受容体拮抗薬の一日投与量（ゾレア皮下注用１５０ｍｇ等）；******

830600065

１２週を超えて継続して投与することが必要かつ適切と判断した理由（ゾレア皮下注用１５０ｍｇ等）；******

1109

薬価基準

タグリッソ錠４０ｍｇ
タグリッソ錠８０ｍｇ

（EGFR遺伝子変異陽性の手術不能又は再発非小細胞肺癌に用いる場合）
　効能又は効果に関連する注意において、「EGFR遺伝子変異検査を実施すること。EGFR遺伝子変異検査の実施には、十分な経験を有する病理医又は検査施設において、承認された体外診断用医薬品又は医療機器を用い、EGFR遺伝子変異が確認された患者に投与すること。」及び「他のEGFRチロシンキナーゼ阻害剤による治療歴を有し、病勢進行が確認されている患者では、EGFRT７９０M変異が確認された患者に投与すること。」とされているので、EGFR遺伝子変異を確認した検査の実施年月日を記載すること。なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。

（EGFR遺伝子変異陽性の非小細胞肺癌における術後補助療法及びEGFR遺伝子変異陽性の切除不能な局所進行の非小細胞肺癌における根治的化学放射線療法後の維持療法に用いる場合）
効能又は効果に関連する注意において、「EGFR遺伝子変異検査を実施すること。EGFR遺伝子変異検査の実施には、十分な経験を有する病理医又は検査施設において、承認された体外診断用医薬品又は医療機器を用い、EGFR遺伝子変異が確認された患者に投与すること。」とされているので、EGFR遺伝子変異検査の実施年月日を記載すること。なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。

850600047

ＥＧＦＲ遺伝子変異を確認した検査の実施年月日（タグリッソ錠４０ｍｇ等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600048

ＥＧＦＲ遺伝子変異を確認した検査の実施年月日（初回投与）（タグリッソ錠４０ｍｇ等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

1110

薬価基準

タスフィゴ錠35mg

本製剤の効能又は効果に関連する注意において、「十分な経験を有する病理医又は検査施設における検査により、FGFR２融合遺伝子が確認された患者に投与すること。」とされているので、FGFR２融合遺伝子陽性を確認した検査の実施年月日を診療報酬明細書に記載すること。
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず当該検査の実施年月日を記載すること。

850600261

FGFR2 融合遺伝子陽性を確認した検査の実施年月日（タスフィゴ錠35mg）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600262

FGFR2 融合遺伝子陽性を確認した検査の実施年月日（初回投与）（タスフィゴ錠35mg）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

1111

薬価基準

タズベリク錠２００ｍｇ

本製剤の効能・効果に関連する使用上の注意において、「十分な経験を有する病理医又は検査施設により、EZH２遺伝子変異陽性が確認された患者に投与すること。」とされているので、EZH２遺伝子変異陽性を確認した検査の実施年月日を記載すること。
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。

850600049

ＥＺＨ２遺伝子変異陽性を確認した検査の実施年月日（タズベリク錠２００ｍｇ）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600050

ＥＺＨ２遺伝子変異陽性を確認した検査の実施年月日（初回投与）（タズベリク錠２００ｍｇ）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

1112

薬価基準

ダトロウェイ点滴静注用100mg

本製剤の効能・効果は「化学療法歴のあるホルモン受容体陽性かつHER２陰性の手術不能又は再発乳癌」であることから、ホルモン受容体陽性及びHER２陰性を確認した検査の実施年月日を診療報酬明細書に記載すること。
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず当該検査の実施年月日を記載すること。

850600263

ホルモン受容体陽性を確認した検査の実施年月日（ダトロウェイ点滴静注用１００ｍｇ）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600264

ホルモン受容体陽性を確認した検査の実施年月日（初回投与）（ダトロウェイ点滴静注用１００ｍｇ）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600265

ＨＥＲ２陰性を確認した検査の実施年月日（ダトロウェイ点滴静注用１００ｍｇ）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600266

ＨＥＲ２陰性を確認した検査の実施年月日（初回投与）（ダトロウェイ点滴静注用１００ｍｇ）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

1112

薬価基準

ダトロウェイ点滴静注用100mg

本剤の効能又は効果に関連する注意において、「アントラサイクリン系抗悪性腫瘍剤又はタキサン系抗悪性腫瘍剤による治療歴のある患者を対象とすること。」とされているので、過去に実施したアントラサイクリン系抗悪性腫瘍剤又はタキサン系抗悪性腫瘍剤による治療歴を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。

830600222

アントラサイクリン系抗悪性腫瘍剤又はタキサン系抗悪性腫瘍剤による治療歴（トロデルビ点滴静注用２００ｍｇ）；******

1113

薬価基準

タフィンラーカプセル５０ｍｇ
タフィンラーカプセル７５ｍｇ
タフィンラーカプセル小児用分散錠10mg

850600051

ＢＲＡＦ遺伝子変異を確認した検査の実施年月日（タフィンラーカプセル５０ｍｇ等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600052

ＢＲＡＦ遺伝子変異を確認した検査の実施年月日（初回投与）（タフィンラーカプセル５０ｍｇ等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

1114

薬価基準

タブレクタ錠１５０ｍｇ
タブレクタ錠２００ｍｇ

本製剤の効能又は効果に関連する注意において、「十分な経験を有する病理医又は検査施設における検査により、MET遺伝子エクソン１４スキッピング変異が確認された患者に投与すること。」とされているので、MET遺伝子エクソン１４スキッピング変異陽性を確認した検査の実施年月日を記載すること。
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。

850600053

ＭＥＴ遺伝子エクソン１４スキッピング変異陽性を確認した検査の実施年月日（タブレクタ錠１５０ｍｇ等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600054

ＭＥＴ遺伝子エクソン１４スキッピング変異陽性を確認した検査の実施年月日（初回投与）（タブレクタ錠１５０ｍｇ等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

1115

薬価基準

ターゼナカプセル0.25mg
ターゼナカプセル1mg

（がん化学療法歴のあるBRCA遺伝子変異陽性かつHER２陰性の手術不能又は再発乳癌）
効能又は効果に関連する注意において、「承認された体外診断用医薬品又は医療機器を用いた検査により、生殖細胞系列のBRCA遺伝子変異（病的変異又は病的変異疑い）を有することが確認された患者に投与すること。」とされているので、BRCA遺伝子変異を確認した検査の実施年月日を診療報酬明細書の摘要欄に記入すること。
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず当該検査の実施年月日を記載すること。

850600267

ＢＲＣＡ遺伝子変異を確認した検査の実施年月日（初回投与）（ターゼナカプセル０．１ｍｇ等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

1116

薬価基準

チャンピックス錠０．５ｍｇ
チャンピックス錠１ｍｇ

（ニコチン依存症管理料を算定する禁煙治療を行っている患者が、何らかの理由により入院治療を要することとなった場合、ニコチン依存症管理料の施設基準を届け出ている保険医療機関に入院し、患者本人の強い禁煙意志に基づき禁煙治療を継続した場合）
「外来にてニコチン依存症管理料の算定患者に対し処方」した旨を記載すること。

820600066

外来にてニコチン依存症管理料の算定患者に対し処方（チャンピックス錠０．５ｍｇ等）

1117

薬価基準

チラーヂンＳ静注液２００μｇ

本製剤を甲状腺機能低下症の患者に投与する際は、レボチロキシンナトリウム経口製剤による治療が適さない場合に限ること。
また、甲状腺機能低下症の患者に対する本製剤の投与開始に当たっては、レボチロキシンナトリウム経口製剤による治療が適さないと判断した理由を記載すること。

830600066

レボチロキシンナトリウム経口製剤による治療が適さないと判断した理由（チラーヂンＳ静注液２００μｇ）；******

1118

薬価基準

ティーエスワン配合顆粒Ｔ２０
ティーエスワン配合顆粒Ｔ２５
ティーエスワン配合OD 錠Ｔ２０
ティーエスワン配合OD 錠Ｔ２５
ティーエスワン配合カプセルＴ２０
ティーエスワン配合カプセルＴ２５

820600305

Ａ法（ティーエスワン配合顆粒Ｔ２０等）

820600306

Ｂ法（ティーエスワン配合顆粒Ｔ２０等）

820600307

Ｃ法（ティーエスワン配合顆粒Ｔ２０等）

820600308

Ｄ法（ティーエスワン配合顆粒Ｔ２０等）

820600309

Ｅ法（ティーエスワン配合顆粒Ｔ２０等）

820600310

Ｆ法（ティーエスワン配合顆粒Ｔ２０等）

1119

薬価基準

ティブソボ錠250 ㎎

本製剤の効能又は効果に関連する注意において、「十分な経験を有する病理医又は検査施設における検査により、IDH１遺伝子変異陽性が確認された患者に投与すること。」とされているので、IDH１遺伝子変異陽性を確認した検査の実施年月日を診療報酬明細書に記載すること。
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず当該検査の実施年月日を記載すること。

850600268

IDH1 遺伝子変異陽性を確認した検査の実施年月日（ティブソボ錠250 ㎎）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600269

IDH1 遺伝子変異陽性を確認した検査の実施年月日（初回投与）（ティブソボ錠250 ㎎）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

1120

薬価基準

テゼスパイア皮下注２１０ｍｇシリンジ
テゼスパイア皮下注２１０ｍｇペン
（気管支喘息）

次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」から「医師要件ウ」までのうち該当するものを記載）を記載すること。
　ア　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に、３年以上の気管支喘息に関する呼吸器科診療の臨床研修を含む４年以上の臨床経験を有していること。
　イ　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に、３年以上の気管支喘息に関するアレルギー診療の臨床研修を含む４年以上の臨床経験を有していること。
　ウ　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に、３年以上の小児科診療の臨床研修かつ３年以上の気管支喘息に関するアレルギー診療の臨床研修を含む４年以上の臨床経験を有していること。

820600534

気管支喘息（テゼスパイア皮下注２１０ｍｇ）

820600311

医師要件ア（テゼスパイア皮下注２１０ｍｇ）

820600312

医師要件イ（テゼスパイア皮下注２１０ｍｇ）

820600313

医師要件ウ（テゼスパイア皮下注２１０ｍｇ）

1120

薬価基準

テゼスパイア皮下注２１０ｍｇシリンジ
テゼスパイア皮下注２１０ｍｇペン
（気管支喘息）

本製剤投与前の長期管理薬による治療の状況及び投与理由（「患者要件ア」又は「患者要件イ」と記載）を記載すること。
　ア　高用量吸入ステロイド薬（ICS）とその他の長期管理薬（長時間作用性β２刺激薬、長時間作用性ムスカリン受容体拮抗薬（成人のみ）、ロイコトリエン受容体拮抗薬、テオフィリン徐放製剤）を併用してもコントロール不良で、かつ全身性ステロイド薬の投与等が必要な喘息増悪を年に２回以上きたしている。
　イ　中用量ICSとその他の長期管理薬（長時間作用性β２刺激薬、長時間作用性ムスカリン受容体拮抗薬（成人のみ）、ロイコトリエン受容体拮抗薬、テオフィリン徐放製剤）を併用してもコントロール不良で、かつ全身性ステロイド薬の投与等が必要な喘息増悪を年に２回以上きたしている。

820600314

患者要件ア（テゼスパイア皮下注２１０ｍｇ）

820600315

患者要件イ（テゼスパイア皮下注２１０ｍｇ）

1120

薬価基準

テゼスパイア皮下注２１０ｍｇシリンジ
テゼスパイア皮下注２１０ｍｇペン
（気管支喘息）

（「患者要件イ」に該当する場合）
長時間作用性β２刺激薬を併用することが困難であると判断した理由（小児のみ）又はICSを当該用量以上に増量することが不適切であると判断した理由

830600257

長時間作用性β2 刺激薬を併用することが困難であると判断した理由（テゼスパイア皮下注２１０ｍｇ）；******

830600193

ＩＣＳを当該用量以上に増量することが不適切であると判断した理由（テゼスパイア皮下注２１０ｍｇ）；******

1120

薬価基準

テゼスパイア皮下注２１０ｍｇシリンジ
テゼスパイア皮下注２１０ｍｇペン
（鼻茸を伴う慢性副鼻腔炎）

① 本製剤の投与開始に当たっては、次の事項を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。
１）本製剤に関する治療の責任者として、次に掲げる要件を満たす医師が配置されている施設である旨（「施設要件ア」と記載）
ア医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に、４年以上の耳鼻咽喉科診療の臨床研修を行っていること。
２）次に掲げる患者の要件アからウのすべてに該当する旨
ア慢性副鼻腔炎の確定診断がなされている。
イ「鼻茸を伴う慢性副鼻腔炎に対して、手術による治療歴がある。」又は「既存の治療を行ってもコントロール不十分であって、鼻茸を伴う慢性副鼻腔炎に対する手術が適応とならない。」
ウ既存の治療によっても以下のすべての症状が認められる。
・内視鏡検査による鼻茸スコアが各鼻腔とも２点以上かつ両側の合計が５点以上
・鼻閉重症度スコアが２（中等症）以上（４週間を超えて持続していること）
・鼻漏や嗅覚減少又は消失といった鼻茸の症状が８週間を超えて持続している
３）２）でイのうち「鼻茸を伴う慢性副鼻腔炎に対して、手術による治療歴がある。」に該当する場合は、慢性副鼻腔炎に対する手術を行った実施年月日。「既存の治療を行ってもコントロール不十分であって、鼻茸を伴う慢性副鼻腔炎に対する手術が適応とならない。」に該当する場合は、手術が適応とならないと判断した理由
４）本製剤投与前における各鼻腔の鼻茸スコア、鼻閉重症度スコア及び鼻漏や嗅覚減少又は消失といった鼻茸の症状が継続している期間

② 本製剤の継続投与に当たっては、次の事項を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。
１）次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」又は「医師要件イ」と記載）
ア医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に、４年以上の耳鼻咽喉科診療の臨床研修を行っていること。
イ医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に、４年以上の臨床経験を有し、そのうち３年以上は鼻茸を伴う慢性副鼻腔炎を含むアレルギー診療の臨床研修を行っていること。
２）１）でイに該当する場合は、アの要件を満たす医師が配置されている施設と連携して本剤の効果判定を行った旨
３）２４週間を超えて本製剤を投与する場合は、継続して投与することが必要かつ適切と判断した理由

820600535

鼻茸を伴う慢性副鼻腔炎（テゼスパイア皮下注２１０ｍｇ）

820600536

施設要件ア（テゼスパイア皮下注２１０ｍｇ）

820600537

患者の要件アに該当（テゼスパイア皮下注２１０ｍｇ）

820600538

患者の要件イに該当（テゼスパイア皮下注２１０ｍｇ）

820600539

患者の要件ウに該当（テゼスパイア皮下注２１０ｍｇ）

850600270

慢性副鼻腔炎に対する手術を行った実施年月日（テゼスパイア皮下注２１０ｍｇ）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”

830600223

手術が適応とならないと判断した理由（テゼスパイア皮下注２１０ｍｇ）；******

842600058

本製剤投与前における鼻茸スコア（テゼスパイア皮下注２１０ｍｇ）；******

842600059

本製剤投与前における鼻閉重症度スコア（テゼスパイア皮下注２１０ｍｇ）；******

830600224

本製剤投与前における鼻漏や嗅覚減少又は消失といった鼻茸の症状が継続している期間（テゼスパイア皮下注２１０ｍｇ）；******

820600311

医師要件ア（テゼスパイア皮下注２１０ｍｇ）

820600312

医師要件イ（テゼスパイア皮下注２１０ｍｇ）

820600542

医師要件アの要件を満たす医師が配置されている施設と連携して本剤の効果判定を行った旨（テゼスパイア皮下注２１０ｍｇ）

842600060

本製剤の継続投与前における鼻茸スコア（テゼスパイア皮下注２１０ｍｇ）；******

842600061

本製剤の継続投与前における鼻閉重症度スコア（テゼスパイア皮下注２１０ｍｇ）；******

830600225

２４週間を超えて投与することが必要かつ適切と判断した理由（テゼスパイア皮下注２１０ｍｇ）；******

1121

薬価基準

テセントリク点滴静注８４０ｍｇ
テセントリク点滴静注１２００ｍｇ
（共通）

次に掲げる施設のうち、該当するもの（「施設要件ア」から「施設要件オ」までのうち該当するものを記載）を記載すること。（※は、切除不能な胞巣状軟部肉腫又は再発又は難治性の節外性NK/T細胞リンパ腫・鼻型に限る。）
ア　厚生労働大臣が指定するがん診療連携拠点病院等（都道府県がん診療連携拠点病院、地域がん診療連携拠点病院、地域がん診療病院、小児がん拠点病院※、小児がん連携病院※など）
イ　特定機能病院
ウ　都道府県知事が指定するがん診療連携病院（がん診療連携指定病院、がん診療連携協力病院、がん診療連携推進病院など）
エ　外来化学療法室を設置し、外来腫瘍化学療法診療料１、外来腫瘍化学療法診療料２又は外来腫瘍化学療法診療料３の施設基準に係る届出を行っている施設
オ　抗悪性腫瘍剤処方管理加算の施設基準に係る届出を行っている施設

820600166

施設要件ア（テセントリク点滴静注）

820600188

施設要件イ（テセントリク点滴静注）

820600192

施設要件ウ（テセントリク点滴静注）

820600196

施設要件エ（テセントリク点滴静注）

820600199

施設要件オ（テセントリク点滴静注）

1122

薬価基準

テセントリク点滴静注８４０ｍｇ
テセントリク点滴静注１２００ｍｇ
（切除不能な進行・再発の非小細胞肺癌）

次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」から「医師要件ウ」までのうち該当するもの記載）を記載すること。
　ア　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、２年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行なっていること。
　イ　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に４年以上の臨床経験を有していること。うち、３年以上は、肺癌のがん薬物療法を含む呼吸器病学の臨床研修を行っていること。
　ウ　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に、肺癌のがん薬物療法を含む５年以上の呼吸器外科学の修練を行っていること。

820600543

切除不能な進行・再発の非小細胞肺癌（テセントリク点滴静注）

820600147

医師要件ア（テセントリク点滴静注）

820600149

医師要件イ（テセントリク点滴静注）

820600316

医師要件ウ（テセントリク点滴静注）

1122

薬価基準

テセントリク点滴静注８４０ｍｇ
テセントリク点滴静注１２００ｍｇ
（切除不能な進行・再発の非小細胞肺癌）

（本製剤を他の抗悪性腫瘍剤と併用する場合）
次に掲げる併用投与のうち、該当するもの（「併用投与ア」から「併用投与ウ」までのうち該当するものを記載）記載すること。
　ア　カルボプラチン、パクリタキセル及びベバシズマブ（遺伝子組換え）との併用投与
　イ　白金製剤（シスプラチン又はカルボプラチン）及びペメトレキセドとの併用投与
　ウ　カルボプラチン及びパクリタキセル（アルブミン懸濁型）との併用投与

820600172

併用投与ア（テセントリク点滴静注）

820600175

併用投与イ（テセントリク点滴静注）

820600178

併用投与ウ（テセントリク点滴静注）

1122

薬価基準

テセントリク点滴静注８４０ｍｇ
テセントリク点滴静注１２００ｍｇ
（切除不能な進行・再発の非小細胞肺癌）

（本製剤を化学療法歴のないPD-L１陽性（TC３又はIC３）の切除不能な進行・再発の非小細胞肺癌患者に単独で投与する場合）
EGFR遺伝子変異陰性、ALK融合遺伝子陰性及びPD-L１陽性（TC３又はIC３）を確認した検査の実施年月日を記載すること。

850600117

ＥＧＦＲ遺伝子変異陰性を確認した検査の実施年月日（テセントリク点滴静注）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”

850600115

ＡＬＫ融合遺伝子陰性を確認した検査の実施年月日（テセントリク点滴静注）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”

850600125

ＰＤ－Ｌ１陽性（ＴＣ３又はＩＣ３）を確認した検査の実施年月日（テセントリク点滴静注）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”

1123

薬価基準

テセントリク点滴静注８４０ｍｇ
テセントリク点滴静注１２００ｍｇ
（進展型小細胞肺癌）

次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」又は「医師要件イ」と記載）を記載すること。
　ア　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、２年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行なっていること。
　イ　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に４年以上の臨床経験を有していること。うち、３年以上は、肺癌のがん薬物療法を含む呼吸器病学の臨床研修を行っていること。

820600544

進展型小細胞肺癌（テセントリク点滴静注）

820600147

医師要件ア（テセントリク点滴静注）

820600149

医師要件イ（テセントリク点滴静注）

1124

薬価基準

テセントリク点滴静注８４０ｍｇ
テセントリク点滴静注１２００ｍｇ
（乳癌）

次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」又は「医師要件イ」と記載）を記載すること。
　ア　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、２年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行なっていること。
　イ　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上の乳癌のがん薬物療法を含む乳腺腫瘍学の臨床研修を行っていること。

820600545

乳癌（テセントリク点滴静注）

820600147

医師要件ア（テセントリク点滴静注）

820600149

医師要件イ（テセントリク点滴静注）

1124

薬価基準

テセントリク点滴静注８４０ｍｇ
テセントリク点滴静注１２００ｍｇ
（乳癌）

PD-L１陽性、ホルモン受容体陰性及びHER２陰性であることを確認した検査の実施年月日を記載すること。

850600141

ＰＤ－Ｌ１陽性であることを確認した検査の実施年月日（テセントリク点滴静注）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”

850600142

ホルモン受容体陰性であることを確認した検査の実施年月日（テセントリク点滴静注）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”

850600143

ＨＥＲ２陰性であることを確認した検査の実施年月日（テセントリク点滴静注）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”

1125

薬価基準

テセントリク点滴静注１２００ｍｇ
（切除不能な肝細胞癌）

次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」又は「医師要件イ」と記載）を記載すること。
　ア　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、２年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。
　イ　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に４年以上の臨床経験を有していること。うち、３年以上は、肝細胞癌のがん薬物療法を含む肝臓病学の臨床研修を行っていること。

820600546

切除不能な肝細胞癌（テセントリク点滴静注）

820600147

医師要件ア（テセントリク点滴静注）

820600149

医師要件イ（テセントリク点滴静注）

1126

薬価基準

テセントリク点滴静注８４０ｍｇ
テセントリク点滴静注１２００ｍｇ
（PD-L1陽性の非小細胞肺癌における術後補助療法）

次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」から「医師要件ウ」までのうち該当するものを記載）を記載すること。
　ア　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、２年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。
　イ　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に４年以上の臨床経験を有していること。うち、３年以上は、肺癌のがん薬物療法を含む呼吸器病学の臨床研修を行っていること。
　ウ　医師免許取得後２年の初期研修を終了した後に、肺癌のがん薬物療法を含む５年以上の呼吸器外科学の修練を行っていること。

820600547

PD-L1陽性の非小細胞肺癌における術後補助療法（テセントリク点滴静注）

820600147

医師要件ア（テセントリク点滴静注）

820600149

医師要件イ（テセントリク点滴静注）

820600316

医師要件ウ（テセントリク点滴静注）

1126

薬価基準

テセントリク点滴静注８４０ｍｇ
テセントリク点滴静注１２００ｍｇ
（PD-L1陽性の非小細胞肺癌における術後補助療法）

PD-L１陽性（PD-L１発現率が１％以上）を確認した検査の実施年月日及び検査結果（発現率）を記載すること。

850600141

ＰＤ－Ｌ１陽性であることを確認した検査の実施年月日（テセントリク点滴静注）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”

830600162

ＰＤ－Ｌ１発現率を確認した検査結果（発現率）（テセントリク点滴静注）；******

1127

薬価基準

テセントリク点滴静注８４０ｍｇ
テセントリク点滴静注１２００ｍｇ
（切除不能な胞巣状軟部肉腫）

次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」から「医師要件ウ」までのうち該当するものを記載）
ア　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、２年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。
イ　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に４年以上の整形外科学の臨床研修を行っており、うち、２年以上は、悪性軟部腫瘍のがん薬物療法を含むがん治療の臨床研修を行っていること。
ウ　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上の小児がんを含む小児科臨床経験を有すること。

820600548

切除不能な胞巣状軟部肉腫（テセントリク点滴静注）

820600147

医師要件ア（テセントリク点滴静注）

820600149

医師要件イ（テセントリク点滴静注）

820600316

医師要件ウ（テセントリク点滴静注）

1128

薬価基準

テセントリク点滴静注８４０ｍｇ
テセントリク点滴静注１２００ｍｇ
（再発又は難治性の節外性NK/T細胞リンパ腫・鼻型）

次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」から「医師要件ウ」までのうち該当するものを記載）
ア　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、２年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。
イ　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に４年以上の臨床経験を有していること。うち、３年以上は、造血器悪性腫瘍のがん薬物療法を含む臨床血液学の研修を行っていること。
ウ　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上の小児血液及び小児がんを含む小児科臨床経験を有すること。

820600552

再発又は難治性の節外性NK/T細胞リンパ腫・鼻型（テセントリク点滴静注）

820600147

医師要件ア（テセントリク点滴静注）

820600149

医師要件イ（テセントリク点滴静注）

820600316

医師要件ウ（テセントリク点滴静注）

1129

薬価基準

テセントリク点滴静注１２００ｍｇ
（切除不能な胸腺癌）

次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」から「医師要件ウ」までのうち該当するものを記載）
ア医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、２年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。
イ医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に４年以上の臨床経験を有していること。うち、３年以上は、胸部悪性腫瘍のがん薬物療法を含む呼吸器病学の臨床研修を行っていること。
ウ医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に、胸部悪性腫瘍のがん薬物療法を含む５年以上の呼吸器外科学の修練を行っていること。

820600556

切除不能な胸腺癌（テセントリク点滴静注）

820600147

医師要件ア（テセントリク点滴静注）

820600149

医師要件イ（テセントリク点滴静注）

820600316

医師要件ウ（テセントリク点滴静注）

1130

薬価基準

テビムブラ点滴静注100mg

１)　次に掲げる施設のうち、該当するもの（「施設要件ア」から「施設要件オ」までのうち該当するものを記載）
　ア　厚生労働大臣が指定するがん診療連携拠点病院等（都道府県がん診療連携拠点病院、地域がん診療連携拠点病院、地域がん診療病院など）
　イ　特定機能病院
　ウ　都道府県知事が指定するがん診療連携病院（がん診療連携指定病院、がん診療連携協力病院、がん診療連携推進病院など）
　エ　外来化学療法室を設置し、外来腫瘍化学療法診療料１、外来腫瘍化学療法診療料２又は外来腫瘍化学療法診療料３の施設基準に係る届出を行っている施設
　オ　抗悪性腫瘍剤処方管理加算の施設基準に係る届出を行っている施設

２)　次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」から「医師要件ウ」までのうち該当するものを記載）
　ア　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、２年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。
　イ　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に、消化器癌のがん薬物療法を含む５年以上の消化器外科学の修練を行っていること。
　ウ　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に４年以上の臨床経験を有していること。うち、３年以上は、消化器癌のがん薬物療法を含む消化器病学の臨床研修を行っていること。

820600560

施設要件ア（テビムブラ点滴静注100ｍｇ）

820600561

施設要件イ（テビムブラ点滴静注100ｍｇ）

820600562

施設要件ウ（テビムブラ点滴静注100ｍｇ）

820600563

施設要件エ（テビムブラ点滴静注100ｍｇ）

820600564

施設要件オ（テビムブラ点滴静注100ｍｇ）

820600565

医師要件ア（テビムブラ点滴静注100ｍｇ）

820600566

医師要件イ（テビムブラ点滴静注100ｍｇ）

820600567

医師要件ウ（テビムブラ点滴静注100ｍｇ）

1131

薬価基準

テプミトコ錠２５０ｍｇ

850600144

ＭＥＴ遺伝子エクソン１４スキッピング変異陽性を確認した検査の実施年月日（テプミトコ錠２５０ｍｇ）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600145

ＭＥＴ遺伝子エクソン１４スキッピング変異陽性を確認した検査の実施年月日（初回投与）（テプミトコ錠２５０ｍｇ）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

1132

薬価基準

テムセルＨＳ注

本品の警告において、「緊急時に十分対応できる医療施設において、造血幹細胞移植に関する十分な知識・経験を持つ医師のもとで、臨床検査による管理等の適切な対応がなされる体制下で本品を使用すること」、また、効能、効果又は性能に関連する使用上の注意において、「ステロイド療法によっても十分な治療効果が得られない場合に使用すること」及び「本品の投与に際しては、急性GVHDの重症度等、「臨床成績」の項の内容を熟知し、本品の有効性及び安全性を十分に理解した上で、適応患者の選択を行うこと」とされていることから、このような場合に限り算定できるものであり、本品の使用が必要かつ有効と判断した理由を記載すること。

830600067

本品の使用が必要かつ有効と判断した理由（テムセルＨＳ注）；******

1133

薬価基準

デュピクセント皮下注３００ｍｇシリンジ
デュピクセント皮下注３００ｍｇペン
デュピクセント皮下注２００ｍｇシリンジ
デュピクセント皮下注２００ｍｇペン
（アトピー性皮膚炎）

投与開始に当たっては、次の事項を記載すること。なお、本製剤の継続投与に当たっては、投与開始時の情報を記載すること。
　１）　次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当する施設（「施設要件ア」から「施設要件ウ」までのうち該当するものを記載）
　　ア　成人アトピー性皮膚炎患者又は小児アトピー性皮膚炎患者に投与する場合であって、医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に、５年以上の皮膚科診療の臨床研修を行っていること。
　　イ　成人アトピー性皮膚炎患者に投与する場合であって、医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に６年以上の臨床経験を有していること。うち、３年以上は、アトピー性皮膚炎を含むアレルギー診療の臨床研修を行っていること。
　　ウ　小児アトピー性皮膚炎患者に投与する場合であって、医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に、３年以上の小児科診療の臨床研修及び３年以上のアトピー性皮膚炎を含むアレルギー診療の臨床研修を含む６年以上の臨床経験を有していること。
　２）　本剤投与前の抗炎症外用薬による治療の状況（「前治療要件ア」から「前治療要件ウ」までのうち該当するものを記載）
　　ア　成人アトピー性皮膚炎患者であって、アトピー性皮膚炎診療ガイドラインで重症度に応じて推奨されるステロイド外用薬（ストロングクラス以上）やカルシニューリン阻害外用薬による適切な治療を直近の６か月以上行っている。
　　イ　小児アトピー性皮膚炎患者であって、アトピー性皮膚炎診療ガイドラインで重症度に応じて推奨されるステロイド外用薬（ミディアムクラス以上）やカルシニューリン阻害外用薬による適切な治療を直近の６か月以上行っている。
なお、ミディアムクラスのステロイド外用薬で効果不十分の患者に対しては、本剤の投与を開始する前にストロングクラスのステロイド外用薬での治療も考慮すること。
　　ウ　成人アトピー性皮膚炎患者又は小児アトピー性皮膚炎患者であって、ステロイド外用薬やカルシニューリン阻害外用薬に対する過敏症、顕著な局所性副作用若しくは全身性副作用により、これらの抗炎症外用薬のみによる治療の継続が困難。
　３）　疾患活動性の状況として、次に掲げるすべての項目の数値
　　ア　IGA スコア
　　イ　全身又は頭頸部の EASI スコア
　　ウ　体表面積に占めるアトピー性皮膚炎病変の割合（％）

820600568

アトピー性皮膚炎（デュピクセント皮下注）

820600167

施設要件ア（デュピクセント皮下注）

820600189

施設要件イ（デュピクセント皮下注）

820600193

施設要件ウ（デュピクセント皮下注）

820600181

前治療要件ア（デュピクセント皮下注）

820600317

前治療要件イ（デュピクセント皮下注）

820600182

前治療要件ウ（デュピクセント皮下注）

842600078

ＩＧＡスコア（デュピクセント皮下注）；******

842600079

全身のＥＡＳＩスコア（デュピクセント皮下注）；******

842600080

頭頸部のＥＡＳＩスコア（デュピクセント皮下注）；******

830600109

体表面積に占めるアトピー性皮膚炎病変の割合（％）（デュピクセント皮下注）；******

1134

薬価基準

デュピクセント皮下注３００ｍｇシリンジ
デュピクセント皮下注３００ｍｇペン
デュピクセント皮下注２００ｍｇシリンジ
デュピクセント皮下注２００ｍｇペン
（気管支喘息）

投与開始に当たっては、次の事項を記載すること。
　１）　次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当する施設（「施設要件ア」から「施設要件ウ」までのうち該当するものを記載）
　　ア　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に、３年以上の気管支喘息に関する呼吸器科診療の臨床研修を含む４年以上の臨床経験を有していること。
　　イ　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に、３年以上の気管支喘息に関するアレルギー診療の臨床研修を含む４年以上の臨床経験を有していること。
　　ウ　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に、３年以上の小児科診療の臨床研修かつ３年以上の気管支喘息に関するアレルギー診療の臨床研修を含む４年以上の臨床経験を有していること。
　２）　本製剤投与前の長期管理薬による治療の状況及び投与理由（「患者要件ア」又は「患者要件イ」と記載）
　　ア　高用量吸入ステロイド薬（ICS）とその他の長期管理薬（長時間作用性β２刺激薬、長時間作用性ムスカリン受容体拮抗薬（成人のみ）、ロイコトリエン受容体拮抗薬、テオフィリン徐放製剤）を併用してもコントロール不良で、かつ全身性ステロイド薬の投与等が必要な喘息増悪を年に１回以上きたしている。
　　イ　中用量 ICS とその他の長期管理薬（長時間作用性β２刺激薬、長時間作用性ムスカリン受容体拮抗薬（成人のみ）、ロイコトリエン受容体拮抗薬、テオフィリン徐放製剤）を併用してもコントロール不良で、かつ全身性ステロイド薬の投与等が必要な喘息増悪を年に１回以上きたしている。
　３）　２）で「患者要件イ」に該当する場合は、長時間作用性β２刺激薬を併用することが困難であると判断した理由（小児のみ）又
はICS を当該用量以上に増量することが不適切であると判断した理由

820600569

気管支喘息（デュピクセント皮下注）

820600167

施設要件ア（デュピクセント皮下注）

820600189

施設要件イ（デュピクセント皮下注）

820600193

施設要件ウ（デュピクセント皮下注）

820600153

患者要件ア（デュピクセント皮下注）

820600155

患者要件イ（デュピクセント皮下注）

830600226

長時間作用性β2 刺激薬を併用することが困難であると判断した理由（デュピクセント皮下注）；******

830600104

ＩＣＳを当該用量以上に増量することが不適切であると判断した理由（デュピクセント皮下注）；******

1135

薬価基準

デュピクセント皮下注３００ｍｇシリンジ
デュピクセント皮下注３００ｍｇペン
（鼻茸を伴う慢性副鼻腔炎）

①　本製剤の投与開始に当たっては、次の事項を記載すること。
　１）　本製剤に関する治療の責任者として、次に掲げる要件を満たす医師が配置されている施設である旨（「施設要件ア」と記載）
　　ア　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に、４年以上の耳鼻咽喉科診療の臨床研修を行っていること。
　２）　次に掲げる患者の要件アからウのすべてに該当する旨
　　ア　慢性副鼻腔炎の確定診断がなされている。
　　イ　「鼻茸を伴う慢性副鼻腔炎に対して、手術による治療歴がある。」又は「既存の治療を行ってもコントロール不十分であって、鼻茸を伴う慢性副鼻腔炎に対する手術が適応とならない。」
　　ウ　既存の治療によっても以下のすべての症状が認められる。
　　　・　内視鏡検査による鼻茸スコアが各鼻腔とも２点以上かつ両側の合計が５点以上
　　　・　鼻閉重症度スコアが２（中等症）以上（８週間以上持続していること）
　　　・　嗅覚障害、鼻汁（前鼻漏／後鼻漏）等（８週間以上持続していること）
　３）　２）でイのうち「鼻茸を伴う慢性副鼻腔炎に対して、手術による治療歴がある。」に該当する場合は、慢性副鼻腔炎に対する手術を行った実施年月日。「既存の治療を行ってもコントロール不十分であって、鼻茸を伴う慢性副鼻腔炎に対する手術が適応とならない。」に該当する場合は、手術が適応とならないと判断した理由
　４）　本製剤投与前における各鼻腔の鼻茸スコア、鼻閉重症度スコア及び嗅覚障害、鼻汁（前鼻漏／後鼻漏）等が継続している期間

②　本製剤の継続投与に当たっては、次の事項を記載すること。
　１）　次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当する施設（「医師要件ア」又は「医師要件イ」と記載）
　　ア　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に、４年以上の耳鼻咽喉科診療の臨床研修を行っていること。
　　イ　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に、４年以上の臨床経験を有し、そのうち３年以上は鼻茸を伴う慢性副鼻腔炎を含むアレルギー診療の臨床研修を行っていること。
　２）　１）でイに該当する場合は、アの要件を満たす医師が配置されている施設と連携して本剤の効果判定を行った旨
　３）　本製剤の継続投与前における各鼻腔の鼻茸スコア及び鼻閉重症度スコア
　４）　２４週間を超えて本製剤を投与する場合は、継続して投与することが必要かつ適切と判断した理由

820600570

鼻茸を伴う慢性副鼻腔炎（デュピクセント皮下注）

820600167

施設要件ア（デュピクセント皮下注）

820600150

患者の要件アに該当（デュピクセント皮下注）

820600185

患者の要件イに該当（デュピクセント皮下注）

820600151

患者の要件ウに該当（デュピクセント皮下注）

850600132

慢性副鼻腔炎に対する手術を行った実施年月日（デュピクセント皮下注）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”

830600108

手術が適応とならないと判断した理由（デュピクセント皮下注）；******

830600123

本製剤投与前における鼻茸スコア（デュピクセント皮下注）；******

830600124

本製剤投与前における鼻閉重症度スコア（デュピクセント皮下注）；******

830600125

本製剤投与前における鼻汁（前鼻漏／後鼻漏）等が継続している期間（デュピクセント皮下注）；******

820600142

医師要件ア（デュピクセント皮下注）

820600144

医師要件イ（デュピクセント皮下注）

820600143

医師要件アの要件を満たす医師が配置されている施設と連携して本剤の効果判定を行った旨（デュピクセント皮下注）

830600126

本製剤の継続投与前における鼻茸スコア（デュピクセント皮下注）；******

830600127

本製剤の継続投与前における鼻閉重症度スコア（デュピクセント皮下注）；******

830600103

２４週間を超えて投与することが必要かつ適切と判断した理由（デュピクセント皮下注）；******

1136

薬価基準

デュピクセント皮下注３００ｍｇシリンジ
デュピクセント皮下注３００ｍｇペン
（既存治療で効果不十分な結節性痒疹）

効能又は効果に関連する注意において、「「１７. 臨床成績」の項の内容を熟知し、臨床試験に組み入れられた患者の背景を十分に理解した上で、本剤はステロイド外用剤等による治療を施行しても、痒疹結節を主体とする病変が多発し、複数の部位に及ぶ患者に用いること。」とされているので、本製剤の投与開始に当たっては、次の事項を記載すること。
　ア　既存治療として使用していた薬剤の品名及び使用期間（既存治療として薬剤を使用していない場合はその理由）
　イ　投与開始時の痒疹結節数
　ウ　投与開始時の病変部位
　エ　投与開始時のそう痒スコア

820600571

既存治療で効果不十分な結節性痒疹（デュピクセント皮下注）

830600163

既存治療として使用していた薬剤の品名（デュピクセント皮下注）；******

830600164

既存治療として使用していた薬剤の使用期間（デュピクセント皮下注）；******

830600165

既存治療として薬剤を使用していない理由（デュピクセント皮下注）；******

830600166

投与開始時の痒疹結節数（デュピクセント皮下注）；******

830600167

投与開始時の病変部位（デュピクセント皮下注）；******

842600029

投与開始時のそう痒スコア（デュピクセント皮下注）；******

1137

薬価基準

デュピクセント皮下注３００ｍｇシリンジ
デュピクセント皮下注３００ｍｇペン
デュピクセント皮下注２００ｍｇシリンジ
デュピクセント皮下注２００ｍｇペン
（慢性閉塞性肺疾患）

①　本製剤の投与開始に当たっては、次の事項を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。
１）　次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当する施設（「施設要件ア」又は「施設要件イ」と記載）
　ア　医師免許取得後２年の初期研修を終了した後に、３年以上の慢性閉塞性肺疾患に関する呼吸器科診療の臨床研修を含む４年以上の臨床経験を有していること。
　イ　医師免許取得後２年の初期研修を終了した後に、３年以上の慢性閉塞性肺疾患に関連するアレルギー診療の臨床研修を含む４年以上の臨床経験を有していること。
２）　次に掲げるすべての項目の値
　ア　気管支拡張薬投与後の予測１秒量に対する比率（%FEV１）
　イ　血中好酸球数
３）　長時間作用性抗コリン薬（以下、LAMA）、長時間作用性β２刺激薬（以下、LABA）及び吸入ステロイド薬（以下、ICS）の併用療法（ICSが禁忌の場合はLAMA及びLABAの併用療法）による治療期間
４）　本製剤投与前の長期管理薬による治療の状況（「患者要件ア」又は「患者要件イ」と記載）
　ア　中等度の増悪を年２回以上（うち１回は全身性ステロイド薬の投与が必要であった）認め、このうち少なくとも１回の増悪はLAMA、LABA及びICS（ICSが禁忌の場合はLAMA及びLABA）の併用中に発現している。
　イ　LAMA、LABA及びICS（ICSが禁忌の場合はLAMA及びLABA）の併用中に重度の増悪を年１回以上認めている。
５）　禁煙、呼吸リハビリテーション等の非薬物療法に関する管理計画を作成した年月日
６）　上記５）の管理計画に基づく非薬物療法の実施を確認した直近の年月日

②　本製剤の継続投与に当たっては、次の事項を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。
１）　本製剤の初回投与から起算して、何週目の投与であるか。（「投与期間ア」から「投与期間ウ」までのうち該当するものを記載）
　ア　１２週間未満
　イ　１２週間以上５２週間未満
　ウ　５２週間以上
２）　本製剤投与中、（５）①の５）の管理計画に基づく非薬物療法の実施を確認した直近の年月日
３）　１２週間及び５２週間を目安に実施する肺機能及び健康状態の改善、急性増悪の発現状況等の確認を踏まえ、本剤投与の継続が必要と判断した理由

820600572

慢性閉塞性肺疾患（デュピクセント皮下注）

820600167

施設要件ア（デュピクセント皮下注）

820600189

施設要件イ（デュピクセント皮下注）

842600062

気管支拡張薬投与後の予測1秒量に対する比率（%FEV1）（デュピクセント皮下注）；******

842600063

血中好酸球数（デュピクセント皮下注）；******

830600227

長時間作用性抗コリン薬（以下、LAMA）、長時間作用性β2刺激薬（以下、LABA）及び吸入ステロイド薬（以下、ICS）の併用療法（ICSが禁忌の場合はLAMA及びLABAの併用療法）による治療期間（デュピクセント皮下注）；******

820600153

患者要件ア（デュピクセント皮下注）

820600155

患者要件イ（デュピクセント皮下注）

850600271

禁煙、呼吸リハビリテーション等の非薬物療法に関する管理計画を作成した年月日（デュピクセント皮下注）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”

850600272

管理計画に基づく非薬物療法の実施を確認した直近の年月日（初回投与）（デュピクセント皮下注）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”

820600599

投与期間ア（デュピクセント皮下注）

820600600

投与期間イ（デュピクセント皮下注）

820600601

投与期間ウ（デュピクセント皮下注）

850600273

管理計画に基づく非薬物療法の実施を確認した直近の年月日（継続投与）（デュピクセント皮下注）；（元号）ｙｙ“年”ｍｍ“月”ｄｄ“日”

830600231

本剤投与の継続が必要と判断した理由（デュピクセント皮下注）

1138

薬価基準

デュピクセント皮下注300mgシリンジ
デュピクセント皮下注300mgペン
（中等症から重症の水疱性類天疱瘡）

効能又は効果に関連する注意において、「最新の国内診療ガイドラインを参考に、全身性ステロイド薬の投与が必要な中等症から重症の水疱性類天疱瘡患者に対して本剤を投与すること。」及び「本剤の適用に先立ち、全身性ステロイド薬単独による治療の実施も考慮すること。患者の症状や状態に応じて、全身性ステロイド薬単独による治療を行わず、本剤と全身性ステロイド薬の併用による治療を開始する場合は、最新の国内診療ガイドライン等を参照の上で、本剤の投与の必要性を慎重に判断すること。」、用法及び用量に関連する注意において「本剤は全身性ステロイド薬と併用で投与を開始すること。」とされているので、本製剤の投与開始に当たっては、次の事項を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。
ア　疾患重症度
イ　本製剤の適用に先立ち実施した全身性ステロイド薬の品名（全身性ステロイド薬単独による治療を行わず、本製剤と全身性ステロイド薬の併用による治療を開始する場合は、その理由）
ウ　本製剤と併用する全身性ステロイド薬の品名

842600064

疾患重症度（デュピクセント皮下注300mgシリンジ等）；******

830600232

適用に先立ち実施した全身性ステロイド薬の品名（デュピクセント皮下注300mgシリンジ等）；******

830600233

全身性ステロイド薬単独による治療を行わず、全身性ステロイド薬の併用による治療を開始理由（デュピクセント皮下注300mgシリンジ等）；******

830600234

併用する全身性ステロイド薬の品名（デュピクセント皮下注300mgシリンジ等）；******

1139

薬価基準

デリタクト注

本製剤の投与開始に当たっては、次の事項を記載すること。
　①　次に掲げる施設のうち、該当するもの（「施設要件ア」から「施設要件エ」までのうち該当するものを記載）
　　ア　特定機能病院
　　イ　大学附属病院本院（脳神経外科に係る診療科を有する場合に限る。）
　　ウ　悪性神経膠腫手術の年間症例数が３０例以上ある施設　
　　エ　本品に係る治験の実施施設、又はこれと同等の施設体制を有し本品に係る治験責任医師又は治験分担医師が常勤する施設（脳神経外科に係る診療科を有する場合に限る。）
　②　次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」から「医師要件ウ」までのうち該当するものを全て記載。最適使用推進ガイドラインにおいて、次に掲げる医師の要件のすべてに該当する医師を配置することとされている。）
　　ア　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に、４年以上の脳神経外科学の臨床研修を行っており、うち、３年以上は、脳神経外科治療の臨床経験があること。
　　イ　脳腫瘍に関する十分な臨床経験（計３０例以上）があること。
　　ウ　ナビゲーション下生検術を含む定位脳手術の実績が５例以上あること。
　③　放射線治療及びテモゾロミドの治療歴のある患者である旨

820600067

施設要件ア（デリタクト注）

820600068

施設要件イ（デリタクト注）

820600069

施設要件ウ（デリタクト注）

820600070

施設要件エ（デリタクト注）

820600071

医師要件ア（デリタクト注）

820600072

医師要件イ（デリタクト注）

820600073

医師要件ウ（デリタクト注）

820600074

放射線治療歴のある患者（デリタクト注）

820600075

テモゾロミド治療歴のある患者（デリタクト注）

1140

薬価基準

ドプテレット錠20ｍｇ
（待機的な観血的手技を予定している慢性肝疾患患者における血小板減少症の改善）

本製剤の効能又は効果に関連する注意において、「開腹、開胸、開心、開頭又は臓器切除を伴う観血的手技の場合は、本剤の投与を避けること。」とされていることから、このような症例には使用しないこと。また、観血的手技の名称及び実施予定年月日を記載すること。

830600168

観血的手技の名称（ドプテレット錠２０ｍｇ）；******

850600185

観血的手技の実施予定年月日（ドプテレット錠２０ｍｇ）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

1141

薬価基準

トルカプ錠160mg
トルカプ錠200mg

本製剤の効能又は効果は「内分泌療法後に増悪したPIK３CA、AKT１又はPTEN遺伝子変異を有するホルモン受容体陽性かつHER２陰性の手術不能又は再発乳癌」であることから、ホルモン受容体陽性、HER２陰性及びPIK３CA、AKT１又はPTEN遺伝子変異を確認した検査の実施年月日を診療報明細書の摘要欄に記載すること。
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず当該検査の実施年月日を記載すること。

850600274

ホルモン受容体陽性を確認した検査の実施年月日（トルカプ錠１６０ｍｇ等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600275

ホルモン受容体陽性を確認した検査の実施年月日（初回投与）（トルカプ錠１６０ｍｇ等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600276

ＨＥＲ２陰性を確認した検査の実施年月日（トルカプ錠１６０ｍｇ等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600277

ＨＥＲ２陰性を確認した検査の実施年月日（初回投与）（トルカプ錠１６０ｍｇ等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600278

ＰＩＫ３ＣＡ遺伝子変異を確認した検査の実施年月日（トルカプ錠１６０ｍｇ等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600279

ＰＩＫ３ＣＡ遺伝子変異を確認した検査の実施年月日（初回投与）（トルカプ錠１６０ｍｇ等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600280

ＡＫＴ１遺伝子変異を確認した検査の実施年月日（トルカプ錠１６０ｍｇ等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600281

ＡＫＴ１遺伝子変異を確認した検査の実施年月日（初回投与）（トルカプ錠１６０ｍｇ等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600282

ＰＴＥＮ遺伝子変異を確認した検査の実施年月日（トルカプ錠１６０ｍｇ等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600283

ＰＴＥＮ遺伝子変異を確認した検査の実施年月日（初回投与）（トルカプ錠１６０ｍｇ等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

1142

薬価基準

トルツ皮下注８０ｍｇオートインジェクター
（尋常性乾癬、関節症性乾癬、膿疱性乾癬、乾癬性紅皮症）

１２週以降において、２週間隔で投与する場合、２週間隔で投与することが適切と判断した理由を記載すること。

830600068

１２週以降、２週間隔で投与することが適切と判断した理由（トルツ皮下注８０ｍｇオートインジェクター等）；******

1143

薬価基準

トロデルビ点滴静注用２００ｍｇ

①　本製剤の効能又は効果は「化学療法歴のあるホルモン受容体陰性かつHER２陰性の手術不能又は再発乳癌」及び「化学療法歴のあるホルモン受容体陽性かつHER２陰性の手術不能又は再発乳癌」であることから、HER２陰性を確認した検査の実施年月日を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず当該検査の実施年月日を記載すること。

850600284

ＨＥＲ２陰性を確認した検査の実施年月日（トロデルビ点滴静注用２００ｍｇ）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600285

ＨＥＲ２陰性を確認した検査の実施年月日（初回投与）（トロデルビ点滴静注用２００ｍｇ）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

1144

薬価基準

ナルティークOD 錠75mg
（片頭痛発作の発症抑制）

本製剤の効能又は効果に関連する注意において「十分な診察を実施し、前兆のある又は前兆のない片頭痛の発作が月に複数回以上発現している、又は慢性片頭痛であることを確認した上で本剤の適用を考慮すること。」とされており、国内第Ⅲ相試験では、「観察期間（２８日間）中の片頭痛日数が４日以上かつ頭痛日数が１８日以下」の患者が対象とされていることから、使用に当たっては十分留意し、本製剤の投与開始前の４週間あたりの片頭痛日数の平均を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。

842600065

投与開始前の４週間あたりの片頭痛日数の平均（ナルティークOD 錠75mg）；******

1144

薬価基準

ナルティークOD 錠75mg
（片頭痛発作の発症抑制）

本製剤の用法及び用量に関連する注意において、「本剤投与中は症状の経過を十分に観察し、本剤投与開始後３ヵ月を目安に治療上の有益性を評価して症状の改善が認められない場合には、本剤の投与中止を考慮すること。」とされているので、当該評価を実施した際の診療報酬明細書の摘要欄に、症状の改善が認められた旨を記載すること。

820600577

投与開始後3ヵ月において症状の改善が認められた旨（ナルティークOD 錠75mg）

1145

薬価基準

ニコチネルＴＴＳ１０
ニコチネルＴＴＳ２０
ニコチネルＴＴＳ３０

820600076

外来にてニコチン依存症管理料の算定患者に対し処方（ニコチネルＴＴＳ１０等）

1146

薬価基準

ニューモバックスＮＰシリンジ

（スチムリマブ（遺伝子組換え）、ペグセタコプラン又はイプタコパン塩酸塩水和物投与患者に使用する場合）
スチムリマブ（遺伝子組換え）、ペグセタコプラン又はイプタコパン塩酸塩水和物の投与を行った又は行う予定の年月日を診療報酬明細書の摘要欄に記入すること（同一の診療報酬明細書においてスチムリマブ（遺伝子組換え）、ペグセタコプラン又はイプタコパン塩酸塩水和物の投与が確認できる場合を除く。）。

850600186

スチムリマブ（遺伝子組換え）、ペグセタコプラン又はイプタコパン塩酸塩水和物の投与を行った年月日（ニューモバックスＮＰシリンジ）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600187

スチムリマブ（遺伝子組換え）、ペグセタコプラン又はイプタコパン塩酸塩水和物の投与を行う予定の年月日（ニューモバックスＮＰシリンジ）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

1147

薬価基準

ニュベクオ錠300mg
（アンドロゲン受容体陽性の根治切除不能な進行・再発の唾液腺癌）

効能又は効果に関連する注意において「アンドロゲン受容体陽性の検査は、十分な経験を有する病理医又は検査施設において実施すること。」とされているので、アンドロゲン受容体陽性を確認した検査の実施年月日を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず当該検査の実施年月日を記載すること。

850600286

アンドロゲン受容体陽性を確認した検査の実施年月日（ニュベクオ錠300mg）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600287

アンドロゲン受容体陽性を確認した検査の実施年月日（初回投与）（ニュベクオ錠300mg）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

1148

薬価基準

ヌーカラ皮下注100mg ペン
ヌーカラ皮下注100mg シリンジ
（鼻茸を伴う慢性副鼻腔炎）

①本製剤の投与開始に当たっては、次の事項を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。
１）本製剤に関する治療の責任者として、次に掲げる要件を満たす医師が配置されている施設である旨（「施設要件ア」と記載）
２）次に掲げる患者の要件アからウのすべてに該当する旨
　ア　慢性副鼻腔炎の確定診断がなされている。
　イ　「鼻茸を伴う慢性副鼻腔炎に対して、手術による治療歴がある。」又は「既存の治療を行ってもコントロール不十分であって、鼻茸を伴う慢性副鼻腔炎に対する手術が適応とならない。」
　ウ　既存の治療によっても以下のすべての症状が認められる。
　　・　内視鏡検査による鼻茸スコアが各鼻腔とも２点以上かつ両側の合計が５点以上
　　・　鼻閉の VAS 重症度スコアが５を超える（４週間以上持続していること）
　　・　「鼻づまり／鼻閉塞感／鼻閉」又は「鼻汁（前鼻漏／後鼻漏）」のいずれかを有し、さらに「顔面痛／顔面圧迫感」又は「嗅覚の減弱若しくは消失」の計２つ以上の症状を有する（１２週間以上持続していること）
　　・　血中好酸球数が５%超の場合は、コンピュータ断層（以下「CT」という。）撮影で篩骨洞≧上顎洞の陰影が認められている又は気管支喘息、アスピリン不耐性若しくは非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）不耐性を合併している
　　・　血中好酸球数が２～５%の場合は、CT で篩骨洞≧上顎洞の陰影が認められ、かつ気管支喘息、アスピリン不耐性若しくは非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）不耐性を合併している
３）　２）でイのうち「鼻茸を伴う慢性副鼻腔炎に対して、手術による治療歴がある。」に該当する場合は、慢性副鼻腔炎に対する手術を行った実施年月日。「既存の治療を行ってもコントロール不十分であって、鼻茸を伴う慢性副鼻腔炎に対する手術が適応とならない。」に該当する場合は、手術が適応とならないと判断した理由
４）　本製剤投与前における各鼻腔の鼻茸スコア、鼻閉の VAS 重症度スコア並びに「鼻づまり／鼻閉塞感／鼻閉」又は「鼻汁（前鼻漏／後鼻漏）」及び「顔面痛／顔面圧迫感」又は「嗅覚の減弱若しくは消失」が継続している期間

②本製剤の継続投与に当たっては、次の事項を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。
１）　次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」又は「医師要件イ」と記載）
　ア　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に、４年以上の耳鼻咽喉科診療の臨床研修を行っていること。
　イ　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に、４年以上の臨床経験を有し、そのうち３年以上は鼻茸を伴う慢性副鼻腔炎を含むアレルギー診療の臨床研修を行っていること。
２）　１）でイに該当する場合は、アの要件を満たす医師が配置されている施設と連携して本剤の効果判定を行った旨
３）　２４週間を超えて本製剤を投与する場合は、継続して投与することが必要かつ適切と判断した理由

820600578

施設要件ア（ヌーカラ皮下注）

820600579

患者の要件アに該当（ヌーカラ皮下注）

820600580

患者の要件イに該当（ヌーカラ皮下注）

820600581

患者の要件ウに該当（ヌーカラ皮下注）

850600288

慢性副鼻腔炎に対する手術を行った実施年月日（ヌーカラ皮下注）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

830600235

慢性副鼻腔炎に対する手術が適応とならないと判断した理由（ヌーカラ皮下注）；******

842600066

本製剤投与前における各鼻腔の鼻茸スコア（ヌーカラ皮下注）；******

842600067

本製剤投与前における鼻閉のVAS 重症度スコア（ヌーカラ皮下注）；******

830600236

本製剤投与前における「鼻づまり／鼻閉塞感／鼻閉」又は「鼻汁（前鼻漏／後鼻漏）が継続している期間（ヌーカラ皮下注）；******

830600237

本製剤投与前における「顔面痛／顔面圧迫感」又は「嗅覚の減弱若しくは消失」が継続している期間（ヌーカラ皮下注）；******

820600582

医師要件ア（ヌーカラ皮下注）

820600583

医師要件イ（ヌーカラ皮下注）

820600584

医師要件アの要件を満たす医師が配置されている施設と連携して本剤の効果判定を行った旨（ヌーカラ皮下注）

842600068

本製剤の継続投与前における鼻茸スコア（ヌーカラ皮下注）；******

842600069

本製剤の継続投与前における鼻閉のVAS 重症度スコア（ヌーカラ皮下注）；******

830600238

２４週間を超えて本製剤を継続して投与することが必要かつ
適切と判断した理由（継続投与）（ヌーカラ皮下注）；******

1149

薬価基準

ノーモサング点滴静注２５０ｍｇ

本製剤の効能・効果に関連する使用上の注意において「本剤による急性発作の予防効果は確認されていないことから、予防的には使用しないこと。」とされているので、予防的に使用した場合には算定できないものであること。また、診療報酬明細書の記載に当たっては、発作時の使用である旨を記載すること。

820600077

発作時の使用（ノーモサング点滴静注２５０ｍｇ）

1150

薬価基準

ノボセブンＨＩ静注用１ｍｇ　シリンジ
ノボセブンＨＩ静注用２ｍｇ　シリンジ
ノボセブンＨＩ静注用５ｍｇ　シリンジ

本製剤の使用に当たっては、血液凝固第Ⅷ因子又はⅨ因子のインヒビターを保有することの確認が前提であり、インヒビタ一力価の測定された年月日及び力価を記載すること。

830600128

インヒビタ一力価（ノボセブンＨＩ静注用１ｍｇシリンジ等）；******

850600146

インヒビタ一力価測定年月日（ノボセブンＨＩ静注用１ｍｇシリンジ等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

1151

薬価基準

ハイイータン錠50mg

本製剤の効能又は効果に関連する注意において、「十分な経験を有する病理医又は検査施設における検査により、MET 遺伝子エクソン１４スキッピング変異が確認された患者に投与すること。」とされているので、MET 遺伝子エクソン１４スキッピング変異陽性を確認した検査の実施年月日を診療報酬明細書に記載すること。
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず当該検査の実施年月日を記載すること。

850600289

ＭＥＴ遺伝子エクソン１４スキッピング変異陽性を確認した検査の実施年月日（ハイイータン錠５０ｍｇ）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600290

ＭＥＴ遺伝子エクソン１４スキッピング変異陽性を確認した検査の実施年月日（初回投与）（ハイイータン錠５０ｍｇ）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

1152

薬価基準

パージェタ点滴静注４２０ｍｇ／１４ｍＬ
（結腸・直腸癌）

　本製剤の効能又は効果に関連する注意において、「十分な経験を有する病理医又は検査施設における検査により、HER２陽性が確認された患者に投与すること。」とされているので、HER２陽性を確認した検査の実施年月日を記載すること。
　なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本製剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。

850600188

ＨＥＲ２陽性を確認した検査の実施年月日（パージェタ点滴静注４２０ｍｇ／１４ｍＬ）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600189

ＨＥＲ２陽性を確認した検査の実施年月日（初回投与）（パージェタ点滴静注４２０ｍｇ／１４ｍＬ）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

1153

薬価基準

ハーセプチン注射用１５０
ハーセプチン注射用６０
トラスツズマブＢＳ点滴静注用１５０ｍｇ「ＣＴＨ」
トラスツズマブＢＳ点滴静注用１５０ｍｇ「ＮＫ」
トラスツズマブＢＳ点滴静注用１５０ｍｇ「ファイザー」
トラスツズマブＢＳ点滴静注用６０ｍｇ「ＣＴＨ」
トラスツズマブＢＳ点滴静注用６０ｍｇ「ＮＫ」
トラスツズマブＢＳ点滴静注用６０ｍｇ「ファイザー」

ハーセプチン注射用６０、ハーセプチン注射用１５０
　
HER２過剰発現を確認した検査の実施年月日について記載すること。
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。

850600057

ＨＥＲ２過剰発現を確認した検査の実施年月日（ハーセプチン注射用６０等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600058

ＨＥＲ２過剰発現を確認した検査の実施年月日（初回投与）（ハーセプチン注射用６０等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

1153

薬価基準

トラスツズマブ BS 点滴静注用６０mg「NK」、同１５０mg「NK」、同６０mg「CTH」及び同１５０mg「CTH」

本製剤の使用上の注意において、「HER２過剰発現の検査は、十分な経験を有する病理医又は検査施設において実施すること。」と記載されているため、HER２過剰発現を確認した検査の実施年月日を記載すること。なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。

850600059

ＨＥＲ２過剰発現を確認した検査の実施年月日（トラスツズマブＢＳ点滴静注用６０ｍｇ「ＮＫ」等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600060

ＨＥＲ２過剰発現を確認した検査の実施年月日（初回投与）（トラスツズマブＢＳ点滴静注用６０ｍｇ「ＮＫ」等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600061

ＨＥＲ２過剰発現を確認した検査の実施年月日（トラスツズマブＢＳ点滴静注用６０ｍｇ「CTH」等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600062

ＨＥＲ２過剰発現を確認した検査の実施年月日（初回投与）（トラスツズマブＢＳ点滴静注用６０ｍｇ「CTH」等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

1153

薬価基準

トラスツズマブ BS 点滴静注用６０mg「第一三共」及び同１５０mg「第一三共」　

本製剤の使用上の注意において、「HER２過剰発現の検査は、十分な経験を有する病理医又は検査施設において実施すること。」と記載されているため、HER２過剰発現を確認した検査の実施年月日を記載すること。なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。

850600063

ＨＥＲ２過剰発現を確認した検査の実施年月日（トラスツズマブＢＳ点滴静注用６０ｍｇ「第一三共」等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600064

ＨＥＲ２過剰発現を確認した検査の実施年月日（初回投与）（トラスツズマブＢＳ点滴静注用６０ｍｇ「第一三共」等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

1153

薬価基準

トラスツズマブ BS 点滴静注用６０mg「ファイザー」及び同１５０mg「ファイザー」

本製剤の使用上の注意において、「HER２過剰発現の検査は、十分な経験を有する病理医又は検査施設において実施すること。」と記載されているため、HER２過剰発現を確認した検査の実施年月日を記載すること。なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。

850600065

ＨＥＲ２過剰発現を確認した検査の実施年月日（トラスツズマブＢＳ点滴静注用６０ｍｇ「ファイザー」等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600066

ＨＥＲ２過剰発現を確認した検査の実施年月日（初回投与）（トラスツズマブＢＳ点滴静注用６０ｍｇ「ファイザー」等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

1154

薬価基準

バイアグラ錠２５ｍｇ
バイアグラ錠５０ｍｇ
バイアグラODフィルム２５ｍｇ
バイアグラＯＤフィルム５０ｍｇ
シアリス錠５ｍｇ
シアリス錠１０ｍｇ
シアリス錠２０ｍｇ
（勃起不全による男性不妊の治療を目的として一般不妊治療におけるタイミング法において用いる場合）

以下の事項を記載すること。
　①　投与を行う医師に係る要件として次に掲げるもののうち、該当するもの（「投与医要件ア」又は「投与医要件イ」と記載）
　　ア　泌尿器科について５年以上の経験を有する医師
　　イ　ア以外で、特段の理由がある場合
　②　上記①イに該当する場合、当該理由

820600318

投与医要件ア（バイアグラ錠２５ｍｇ等）

820600319

投与医要件イ（バイアグラ錠２５ｍｇ等）

830600169

投与医要件イに該当する理由（バイアグラ錠２５ｍｇ等）；******

1154

薬価基準

以下の事項を記載すること。
　①　医科点数表区分番号「B００１」の「３２」一般不妊治療管理料又は医科点数表区分番号「B００１」の「３３」生殖補助医療管理料の管理料に係る医学的管理を受けているのが、本製剤を投与する患者又はそのパートナーのいずれであるか
　②　医科点数表区分番号「B００１」の「３２」一般不妊治療管理料又は医科点数表区分番号「B００１」の「３３」生殖補助医療管理料の管理料に係る医学的管理を行っている保険医療機関名（投与する保険医療機関と同一である場合には省略しても差し支えない。）
　③　医科点数表区分番号「B００１」の「３２」一般不妊治療管理料又は医科点数表区分番号「B００１」の「３３」生殖補助医療管理料の管理料の算定が行われた年月（投与日から遡って６か月以内に限る。）

820600320

一般不妊治療管理料又は生殖補助医療管理料の管理料に係る医学的管理を受けているのが、本製剤を投与する患者（バイアグラ錠２５ｍｇ等）

820600321

一般不妊治療管理料又は生殖補助医療管理料の管理料に係る医学的管理を受けているのが、本製剤を投与する患者のパートナー（バイアグラ錠２５ｍｇ等）

830600170

一般不妊治療管理料又は生殖補助医療管理料の管理料に係る医学的管理を行っている保険医療機関名（バイアグラ錠２５ｍｇ等）；******

850600190

一般不妊治療管理料又は生殖補助医療管理料の管理料の算定が行われた年月（バイアグラ錠２５ｍｇ等）；（元号）yy""年""mm""月""

1154

薬価基準

（６か月を超えて投与を継続する場合）
継続の必要性を改めて検討し、必要と判断した理由及び初回投与の年月を記載すること。

830600171

６か月を超えて投与を継続する必要と判断した理由（バイアグラ錠２５ｍｇ等）；******

850600191

初回投与の年月（バイアグラ錠２５ｍｇ等）；（元号）yy""年""mm""月""

1155

薬価基準

バイクロット配合静注用
バイクロット配合静注用2.5mL
バイクロット配合静注用5mL
バイクロット配合静注用10mL

本製剤の使用に当たっては、血液凝固第Ⅷ因子又は第Ⅸ因子のインヒビターを保有することの確認が前提であり、インヒビター力価の測定された年月日及び力価を記載すること。

830600129

インヒビタ一力価（バイクロット配合静注用2.5mL等）；******

850600147

インヒビタ一力価測定年月日（バイクロット配合静注用2.5mL等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

1156

薬価基準

バイジュベックゲル

（本製剤の投与開始の場合）
次の事項を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。
①　本品を用いた治療の責任者として、次に掲げる要件をすべて満たす医師が配置されている施設である旨（「施設要件ア～エ」と記載）
　ア　日本皮膚科学会専門医の資格を有すること
　イ　表皮水疱症の診療に必要な学識・技術を習得していること
　ウ　製造販売業者による本品の適正使用に関する講習を受講していること
　エ　「遺伝子組換え生物等の使用等の規制による生物の多様性の確保に関する法律」（以下、「カルタヘナ法」という。）を十分に理解し、施設内における第一種使用規定に従った取扱いが行えること

②　患者又は患者家族が在宅で投与を行う場合は、投与者がカルタヘナ法遵守に関する説明及び本品の投与に関するトレーニングを受け、在宅でも適切な手技を実施可能であることを確認した年月日

820600585

施設要件ア（バイジュベックゲル）

820600586

施設要件イ（バイジュベックゲル）

820600587

施設要件ウ（バイジュベックゲル）

820600588

施設要件エ（バイジュベックゲル）

850600291

在宅でも適切な手技を実施可能であることを確認した年月日（投与開始）（バイジュベックゲル）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

1156

薬価基準

バイジュベックゲル

（本製剤の継続投与の場合）
次の事項を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。
①　本製品による治療効果を確認した直近の年月日
②　患者又は患者家族が在宅で投与を行う場合は、投与者が在宅での投与を適切に実施できていることを確認した直近の年月日

850600292

本製品による治療効果を確認した直近の年月日（継続投与）（バイジュベックゲル）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600293

在宅での投与を適切に実施できていることを確認した直近の年月日（継続投与）（バイジュベックゲル）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

1157

薬価基準

バクスミー点鼻粉末剤３ｍｇ

１回２瓶以上処方する場合は、複数必要と判断した理由を記載すること。

830600069

１回２瓶以上必要と判断した理由（バクスミー点鼻粉末剤３ｍｇ）；******

1158

薬価基準

バクトロバン鼻腔用軟膏２％

易感染患者から隔離することが困難な入院患者に対する使用に当たっては、やむを得ず、二名以下の患者が収容されている病室にMRSA感染症発症の危険性の高い免疫機能の低下状態にある患者（易感染患者）とともに入院している者に対して使用した場合に限り算定できるものであること。
その場合、易感染患者から隔離することが困難な入院患者の使用に係る薬剤料はMRSA感染症発症の危険性の高い免疫機能の低下状態にある患者（易感染患者）の分として算定し、MRSA感染症発症の危険性の高い免疫機能の低下状態にある患者（易感染患者）の診療報酬明細書に易感染患者から隔離することが困難な入院患者に投与した旨を記載すること。

820600078

易感染患者から隔離することが困難な入院患者に投与（バクトロバン鼻腔用軟膏２％）

1159

薬価基準

バベンチオ点滴静注２００ｍｇ
（メルケル細胞癌）

次の事項を記載すること。
　１）　次に掲げる施設のうち、該当するもの（「施設要件ア」から「施設要件オ」までのうち該当するものを記載）
　　ア　厚生労働大臣が指定するがん診療連携拠点病院等（都道府県がん診療連携拠点病院、地域がん診療連携拠点病院、地域がん診療病院など）
　　イ　特定機能病院
　　ウ　都道府県知事が指定するがん診療連携病院（がん診療連携指定病院、がん診療連携協力病院、がん診療連携推進病院など）
　　エ　外来化学療法室を設置し、外来腫瘍化学療法診療料１又は外来腫瘍化学療法診療料２の施設基準に係る届出を行っている施設
　　オ　抗悪性腫瘍剤処方管理加算の施設基準に係る届出を行っている施設
　２）　次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」又は「医師要件イ」と記載）
　　ア　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、２年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行なっていること。
　　イ　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上の皮膚悪性腫瘍診療の臨床経験を有していること。

820600244

施設要件ア（バベンチオ点滴静注２００ｍｇ）

820600245

施設要件イ（バベンチオ点滴静注２００ｍｇ）

820600246

施設要件ウ（バベンチオ点滴静注２００ｍｇ）

820600247

施設要件エ（バベンチオ点滴静注２００ｍｇ）

820600248

施設要件オ（バベンチオ点滴静注２００ｍｇ）

820600249

医師要件ア（バベンチオ点滴静注２００ｍｇ）

820600250

医師要件イ（バベンチオ点滴静注２００ｍｇ）

1160

薬価基準

バベンチオ点滴静注２００ｍｇ
（根治切除不能又は転移性の腎細胞癌の治療）

次の事項を記載すること。
　１）　次に掲げる施設のうち、該当するもの（「施設要件ア」から「施設要件オ」までのうち該当するものを記載）
　　ア　厚生労働大臣が指定するがん診療連携拠点病院等（都道府県がん診療連携拠点病院、地域がん診療連携拠点病院、地域がん診療病院など）
　　イ　特定機能病院
　　ウ　都道府県知事が指定するがん診療連携病院（がん診療連携指定病院、がん診療連携協力病院、がん診療連携推進病院など）
　　エ　外来化学療法室を設置し、外来腫瘍化学療法診療料１又は外来腫瘍化学療法診療料２の施設基準に係る届出を行っている施設
　　オ　抗悪性腫瘍剤処方管理加算の施設基準に係る届出を行っている施設
　２）　次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」又は「医師要件イ」と記載）
　　ア　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、２年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。
　　イ　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に４年以上の泌尿器科学の臨床研修を行っており、うち、２年以上は、腎細胞癌のがん薬物療法を含むがん治療の臨床研修を行っていること。

820600244

施設要件ア（バベンチオ点滴静注２００ｍｇ）

820600245

施設要件イ（バベンチオ点滴静注２００ｍｇ）

820600246

施設要件ウ（バベンチオ点滴静注２００ｍｇ）

820600247

施設要件エ（バベンチオ点滴静注２００ｍｇ）

820600248

施設要件オ（バベンチオ点滴静注２００ｍｇ）

820600249

医師要件ア（バベンチオ点滴静注２００ｍｇ）

820600250

医師要件イ（バベンチオ点滴静注２００ｍｇ）

1161

薬価基準

バベンチオ点滴静注２００ｍｇ
（根治切除不能な尿路上皮癌における化学療法後の維持療法の治療）

次の事項を記載すること。
　１）　次に掲げる施設のうち、該当するもの（「施設要件ア」から「施設要件オ」までのうち該当するものを記載）
　　ア　厚生労働大臣が指定するがん診療連携拠点病院等（都道府県がん診療連携拠点病院、地域がん診療連携拠点病院、地域がん診療病院など）
　　イ　特定機能病院
　　ウ　都道府県知事が指定するがん診療連携病院（がん診療連携指定病院、がん診療連携協力病院、がん診療連携推進病院など）
　　エ　外来化学療法室を設置し、外来腫瘍化学療法診療料１又は外来腫瘍化学療法診療料２の施設基準に係る届出を行っている施設
　　オ　抗悪性腫瘍剤処方管理加算の施設基準に係る届出を行っている施設　　
　２）　次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」又は「医師要件イ」と記載）
　　ア　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、２年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。
　　イ　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に４年以上の泌尿器科学の臨床研修を行っており、うち、２年以上は、尿路上皮癌のがん薬物療法を含むがん治療の臨床研修を行っていること。

820600244

施設要件ア（バベンチオ点滴静注２００ｍｇ）

820600245

施設要件イ（バベンチオ点滴静注２００ｍｇ）

820600246

施設要件ウ（バベンチオ点滴静注２００ｍｇ）

820600247

施設要件エ（バベンチオ点滴静注２００ｍｇ）

820600248

施設要件オ（バベンチオ点滴静注２００ｍｇ）

820600249

医師要件ア（バベンチオ点滴静注２００ｍｇ）

820600250

医師要件イ（バベンチオ点滴静注２００ｍｇ）

1162

薬価基準

バルバーサ錠3mg
バルバーサ錠４mg
バルバーサ錠５mg

①　本製剤の効能又は効果に関連する注意において、「十分な経験を有する病理医又は検査施設における検査により、FGFR３遺伝子変異又は融合遺伝子が確認された患者に投与すること。」とされているので、FGFR３遺伝子変異又は融合遺伝子を確認した検査の実施年月日を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず当該検査の実施年月日を記載すること。

②　本製剤の効能又は効果に関連する注意において、「PD-１/PD-L１阻害剤による治療が可能な場合にはこれらの治療を優先すること。」とされているので、本製剤をPD-１/PD-L１阻害剤による治療歴のない患者に投与する場合は、本製剤を投与することとした理由を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。

850600294

ＦＧＦＲ３遺伝子変異又は融合遺伝子を確認した遺伝子検査の実施年月日（バルバーサ錠３ｍｇ等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600295

ＦＧＦＲ３遺伝子変異又は融合遺伝子を確認した遺伝子検査の実施年月日（初回投与）（バルバーサ錠３ｍｇ等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

830600239

ＰＤ－１／ＰＤ－Ｌ１阻害剤による治療歴のない患者に投与する理由（バルバーサ錠３ｍｇ等）；******

1163

薬価基準

ビヨントラ錠400mg

本製剤の投与開始に当たっては、次の要件にすべて該当する旨及びTTR 遺伝子検査で病的変異の有無を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。
ア心不全による入院歴又は利尿薬の投与を含む治療を必要とする心不全症状を有すること
イ心エコーによる拡張末期の心室中隔厚が１２mm を超えること
ウ病理検査所見又はシンチグラフィに関する日本循環器学会の最新のガイドライン等の要件を満たすこと

820600589

患者要件ア（ビヨントラ錠400mg）

820600590

患者要件イ（ビヨントラ錠400mg）

820600591

患者要件ウ（ビヨントラ錠400mg）

830600240

TTR遺伝子検査で病的変異の有無（ビヨントラ錠４００ｍｇ）；******

1164

薬価基準

ビラフトビカプセル５０ｍｇ
ビラフトビカプセル７５ｍｇ
（共通）

本製剤の効能・効果に関連する注意において、「十分な経験を有する病理医又は検査施設における検査により、BRAF遺伝子変異が確認された患者に投与すること。」とされているので、BRAF遺伝子変異を確認した検査の実施年月日を記載すること。
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。

850600067

ＢＲＡＦ遺伝子変異を確認した検査の実施年月日（ビラフトビカプセル５０ｍｇ等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600068

ＢＲＡＦ遺伝子変異を確認した検査の実施年月日（初回投与）（ビラフトビカプセル５０ｍｇ等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

1164

薬価基準

ビラフトビカプセル５０ｍｇ
ビラフトビカプセル７５ｍｇ
（BRAF遺伝子変異を有する治癒切除不能な進行・再発の結腸・直腸癌）

（がん化学療法後に増悪した患者に対して本剤を投与する場合）
本製剤の用法・用量に関連する注意において、「併用する他の抗悪性腫瘍剤の選択に際しては、「１７.臨床成績」の項の内容を熟知し、関連学会の最新のガイドライン等を参考にした上で、患者の状態に応じて、ビニメチニブの併用の必要性を判断すること。」とされているので、本剤とビニメチニブを併用する場合には、関連学会の最新のガイドライン等を踏まえ、併用する理由を記載すること。その場合は、併用が必要とした判断に用いた情報（ECOG PS、転移臓器数、CRP 値等）を具体的に記載すること。

830600070

ビニメチニブを併用する理由（ビラフトビカプセル５０ｍｇ等）；******

1165

薬価基準

ビルテプソ点滴静注２５０ｍｇ

本製剤の効能又は効果に関連する注意に、「遺伝子検査により、エクソン５３スキッピングにより治療可能なジストロフィン遺伝子の欠失（エクソン４３-５２、４５-５２、４７-５２、４８-５２、４９-５２、５０-５２、５２欠失等）が確認されている患者に投与すること。」と記載されているので、遺伝子欠失を確認した検査の実施年月日を診療報酬明細書に記載すること。
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。

850600148

遺伝子欠失を確認した検査の実施年月日（ビルテプソ点滴静注２５０ｍｇ）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600149

遺伝子欠失を確認した検査の実施年月日（初回投与）（ビルテプソ点滴静注２５０ｍｇ）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

1166

薬価基準

ビロイ点滴静注用100mg
ビロイ点滴静注用300mg

本製剤の効能又は効果に関連する注意において、「CLDN１８.２陽性の定義について「１７.臨床成績」の項の内容を熟知し、十分な経験を有する病理医又は検査施設における検査により、CLDN１８.２陽性が確認された患者に投与すること。」及び「HER２陰性の患者に投与すること。」とされているので、CLDN１８.２陽性及びHER２陰性を確認した検査の実施年月日を診療報酬明細書の摘要欄に記入すること。
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず当該検査の実施年月日を記載すること。

850600296

ＣＬＤＮ１８．２陽性を確認した検査の実施年月日（ビロイ点滴静注用１００ｍｇ等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600297

ＣＬＤＮ１８．２陽性を確認した検査の実施年月日（初回投与）（ビロイ点滴静注用１００ｍｇ等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600298

ＨＥＲ２陰性を確認した検査の実施年月日（ビロイ点滴静注用１００ｍｇ等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600299

ＨＥＲ２陰性を確認した検査の実施年月日（初回投与）（ビロイ点滴静注用１００ｍｇ等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

1167

薬価基準

ビンダケルカプセル２０ｍｇ
（トランスサイレチン型心アミロイドーシス（野生型及び変異型））

本製剤の投与開始に当たっては、次の要件にすべて該当する旨及びTTR遺伝子検査で病的変異の有無を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。
ア　心不全による入院歴又は利尿薬の投与を含む治療を必要とする心不全症状を有すること
イ　心エコーによる拡張末期の心室中隔厚が１２mmを超えること
ウ　病理検査所見又はシンチグラフィに関する日本循環器学会の最新のガイドライン等の要件を満たすこと

820600087

患者要件ア（ビンダケルカプセル２０ｍｇ）

820600088

患者要件イ（ビンダケルカプセル２０ｍｇ）

820600592

患者要件ウ（ビンダケルカプセル２０ｍｇ）

830600241

TTR遺伝子検査で病的変異の有無（ビンダケルカプセル２０ｍｇ）；******

1168

薬価基準

ビンマックカプセル61mg

本製剤の投与開始に当たっては、次の要件にすべて該当する旨及びTTR遺伝子検査で病的変異の有無を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。
ア　心不全による入院歴又は利尿薬の投与を含む治療を必要とする心不全症状を有すること
イ　心エコーによる拡張末期の心室中隔厚が１２mmを超えること
ウ　病理検査所見又はシンチグラフィに関する日本循環器学会の最新のガイドライン等の要件を満たすこと

820600089

患者要件ア（ビンマックカプセル６１ｍｇ）

820600090

患者要件イ（ビンマックカプセル６１ｍｇ）

820600593

患者要件ウ（ビンマックカプセル６１ｍｇ）

830600242

TTR遺伝子検査で病的変異の有無（ビンマックカプセル６１ｍｇ）；******

1169

薬価基準

ファイバ静注用１０００

本製剤の使用に当たっては、インヒビター力価が測定されていることが前提であり、その測定された年月日及びその力価を記載する。

830600130

インヒビター力価（ファイバ静注用１０００）；******

850600150

インヒビター力価測定年月日（ファイバ静注用１０００）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

1170

薬価基準

ファビハルタカプセル200mg
（発作性夜間ヘモグロビン尿症）

本製剤の効能・効果に関連する使用上の注意において「補体（C５）阻害剤による適切な治療を行っても、十分な効果が得られない場合に投与すること。」とされているので、本製剤の投与開始に当たっては、診療報酬明細書の摘要欄に、治療として使用していた薬剤の品名及び使用期間を記載すること。

830600243

治療として使用していた薬剤の品名（ファビハルタカプセル２００ｍｇ）；******

830600244

治療として使用していた薬剤の使用期間（ファビハルタカプセル２００ｍｇ）；******

1171

薬価基準

フェインジェクト静注５００ｍｇ

本製剤投与前の血中Hb値及び血中Hb値が８.０g/dL以上の場合、本製剤の投与が必要と判断した理由を記載すること。

830600194

投与前の血中Hb値（フェインジェクト静注５００ｍｇ）；******

830600071

投与が必要と判断した理由（フェインジェクト静注５００ｍｇ）；******

1172

薬価基準

フェスゴ配合皮下注　ＭＡ
フェスゴ配合皮下注　ＩＮ

（HER２陽性の乳癌に用いる場合）
　効能又は効果に関連する注意において、「HER２陽性の検査は、十分な経験を有する病理医又は検査施設において実施すること。」とされているので、HER２陽性を確認した検査の実施年月日を記載すること。
　なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本製剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。

（がん化学療法後に増悪したHER２陽性の治癒切除不能な進行・再発の結腸・直腸癌に用いる場合）
　効能又は効果に関連する注意において、「十分な経験を有する病理医又は検査施設における検査により、HER２陽性が確認された患者に投与すること。」とされているので、HER２陽性を確認した検査の実施年月日を記載すること。
　なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本製剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。

850600192

ＨＥＲ２陽性を確認した検査の実施年月日（フェスゴ配合皮下注ＭＡ等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600193

ＨＥＲ２陽性を確認した検査の実施年月日（初回投与）（フェスゴ配合皮下注ＭＡ等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

1173

薬価基準

フォシーガ錠５ｍｇ
フォシーガ錠１０ｍｇ
（慢性腎臓病）

効能又は効果に関連する注意において、「eGFRが２５mL/min/１.７３m２未満の患者では、本剤の腎保護作用が十分に得られない可能性があること、本剤投与中にeGFRが低下することがあり、腎機能障害が悪化するおそれがあることから、投与の必要性を慎重に判断すること。」及び「「臨床成績」の項の内容を熟知し、臨床試験に組み入れられた患者の背景（原疾患、併用薬、腎機能等）を十分に理解した上で、慢性腎臓病に対するガイドラインにおける診断基準等を参考に、適応患者を選択すること。」とされているので、本製剤の投与開始に当たっては、本製剤の適応患者であると判断した理由及び判断に用いた指標の値等（eGFRの値を含む。）を記載すること。

830600074

適応患者であると判断した理由（フォシーガ錠５ｍｇ等）；******

830600075

判断に用いた指標の値等（ｅＧＦＲの値を含む。）（フォシーガ錠５ｍｇ等）；******

1174

薬価基準

プルヴィクト静注

本製剤の効能又は効果に関連する注意において、「承認された診断用医薬品を用いた検査により、PSMA 陽性病変を有することが確認された患者に投与すること。」とされているので、PSMA 陽性病変を有することを確認した検査の実施年月日を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本製剤の初回投与に当たっては、必ず当該検査の実施年月日を記載すること。

850600300

PSMA 陽性病変を有することを確認した検査の実施年月日（プルヴィクト静注）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600301

PSMA 陽性病変を有することを確認した検査の実施年月日（初回投与）（プルヴィクト静注）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

1174

薬価基準

プルヴィクト静注

本製剤の効能又は効果に関連する注意において、「臨床試験に組み入れられた患者の治療歴等について、「１７.臨床成績」の項の内容を熟知し、本剤の有効性及び安全性を十分に理解した上で、タキサン系抗悪性腫瘍剤の適応となる患者においては、タキサン系抗悪性腫瘍剤による治療の実施についても慎重に検討し、適応患者の選択を行うこと。」及び「アビラテロン、エンザルタミド、アパルタミド又はダロルタミドによる治療歴のない患者における有効性及び安全性は確立していない。」とされているので、本製剤の投与開始に当たっては、本製剤の投与が必要と判断した理由及び前立腺癌に対する薬物治療歴を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。

830600245

投与が必要と判断した理由（プルヴィクト静注）；******

830600246

前立腺癌に対する薬物治療歴（プルヴィクト静注）；******

1175

薬価基準

ブレヤンジ静注

本製品の投与開始に当たっては、次に掲げる施設のうち、該当するものを記載すること。（「施設要件ア」又は「施設要件イ」と記載）
　ア　日本造血・免疫細胞療法学会が定める移植施設認定基準の全ての項目を満たす診療科（認定カテゴリー１）を有する施設
　イ　認定カテゴリー１に準ずる診療科（認定基準のうち、移植コーディネーターの配置に係る基準以外を満たす診療科）を有する施設

820600105

施設要件ア（ブレヤンジ静注）

820600106

施設要件イ（ブレヤンジ静注）

1176

薬価基準

ベイスン錠０．２
ベイスンＯＤ錠０．２
ボグリボースＯＤフィルム０．２「ＱＱ」
ボグリボースＯＤ錠０．２ｍｇ「ケミファ」
ボグリボースＯＤ錠０．２ｍｇ「サワイ」
ボグリボースＯＤ錠０．２ｍｇ「タカタ」
ボグリボースＯＤ錠０．２ｍｇ「トーワ」
ボグリボースＯＤ錠０．２ｍｇ「日医工」
ボグリボースＯＤ錠０．２ｍｇ「武田テバ」
ボグリボースＯＤ錠０．２ｍｇ「杏林」
ボグリボース錠０．２ｍｇ「ＮＰ」
ボグリボース錠０．２ｍｇ「ＮＳ」
ボグリボース錠０．２ｍｇ「ＴＣＫ」
ボグリボース錠０．２ｍｇ「ＹＤ」
ボグリボース錠０．２ｍｇ「サワイ」
ボグリボース錠０．２ｍｇ「トーワ」
ボグリボース錠０．２ｍｇ「杏林」
ボグリボース錠０．２ｍｇ「日医工」
ボグリボース錠０．２ｍｇ「武田テバ」
（耐糖能異常における２型糖尿病の発症抑制（ただし、食事療法及び運動療法を十分に行っても改善されない場合に限る。））

耐糖能異常と判断した根拠（判断した年月日とその結果）、食事療法及び運動療法を３～６ヶ月間行っても改善されなかった旨及び高血圧症又は脂質異常症の診断名を記載する。

830600081

耐糖能異常と判断した根拠（ベイスン錠０．２等）；******

850600073

耐糖能異常と判断した年月日（ベイスン錠０．２等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

820600107

食事療法及び運動療法を３～６ヶ月間行っても改善されなかった（ベイスン錠０．２等）

830600082

高血圧症又は脂質異常症の診断名（ベイスン錠０．２等）；******

1177

薬価基準

ベージニオ錠５０ｍｇ
ベージニオ錠１００ｍｇ
ベージニオ錠１５０ｍｇ

本製剤の効能・効果は「ホルモン受容体陽性かつHER２陰性の手術不能又は再発乳癌」及び「ホルモン受容体陽性かつHER２陰性で再発高リスクの乳癌における術後薬物療法」であることから、ホルモン受容体陽性、HER２陰性であることを確認した検査の実施年月日を記載すること。
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。

850600074

ホルモン受容体陽性を確認した検査の実施年月日（ベージニオ錠５０ｍｇ等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600075

ホルモン受容体陽性を確認した検査の実施年月日（初回投与）（ベージニオ錠５０ｍｇ等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600076

ＨＥＲ２陰性を確認した検査の実施年月日（ベージニオ錠５０ｍｇ等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600077

ＨＥＲ２陰性を確認した検査の実施年月日（初回投与）（ベージニオ錠５０ｍｇ等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

1178

薬価基準

ベスポンサ点滴静注用１ｍｇ

本製剤の使用上の注意において「フローサイトメトリー法等の検査によって、CD２２抗原が陽性であることが確認された患者に使用すること」とされているので、CD２２陽性を確認した検査の実施年月日を記載すること。なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては必ず実施年月日を記載すること。

850600078

ＣＤ２２陽性を確認した検査の実施年月日（ベスポンサ点滴静注用１ｍｇ）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600079

ＣＤ２２陽性を確認した検査の実施年月日（初回投与）（ベスポンサ点滴静注用１ｍｇ）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

1179

薬価基準

ペマジール錠４．５ｍｇ
（がん化学療法後に増悪したFGFR2融合遺伝子陽性の治癒切除不能な胆道癌）

　本製剤の効能又は効果に関連する注意において、「十分な経験を有する病理医又は検査施設により、FGFR２融合遺伝子が確認された患者に投与すること。」とされているので、FGFR２融合遺伝子を確認した検査の実施年月日を記載すること。
　なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。

850600080

ＦＧＦＲ２融合遺伝子を確認した検査の実施年月日（ペマジール錠４．５ｍｇ）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600081

ＦＧＦＲ２融合遺伝子を確認した検査の実施年月日（初回投与）（ペマジール錠４．５ｍｇ）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

1179

薬価基準

ペマジール錠４．５ｍｇ
（FGFR1融合遺伝子陽性の骨髄性又はリンパ性腫瘍）

　本製剤の効能又は効果に関連する注意において、「染色体検査又は遺伝子検査により８p１１染色体領域の転座が確認され、FGFR１融合遺伝子陽性の骨髄性又はリンパ性腫瘍と診断された患者に投与すること。」とされているので、染色体検査又は遺伝子検査により８p１１染色体領域の転座を確認した検査の実施年月日を記載すること。
　なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。

850600194

８ｐ１１染色体領域の転座を確認した検査の実施年月日（ペマジール錠４．５ｍｇ）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600195

８ｐ１１染色体領域の転座を確認した検査の実施年月日（初回投与）（ペマジール錠４．５ｍｇ）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

1180

薬価基準

ヘムライブラ皮下注１２ｍｇ
ヘムライブラ皮下注３０ｍｇ
ヘムライブラ皮下注６０ｍｇ
ヘムライブラ皮下注９０ｍｇ
ヘムライブラ皮下注１０５ｍｇ
ヘムライブラ皮下注１５０ｍｇ

本製剤の使用に当たっては、血液凝固第Ⅷ因子のインヒビターを保有することの確認が前提であり、インヒビター力価の測定された年月日及び力価を診療報酬明細書の摘要欄に記入すること。

850600302

インヒビター力価測定年月日（ヘムライブラ皮下注１２ｍｇ等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

1181

薬価基準

ベリキューボ錠２．５ｍｇ
ベリキューボ錠５ｍｇ
ベリキューボ錠１０ｍｇ

効能又は効果に関連する注意において、「左室駆出率の保たれた慢性心不全における本剤の有効性及び安全性は確立していないため、左室駆出率の低下した慢性心不全患者に投与すること。」とされているので、投与開始に当たっては、左室駆出率の計測年月日及び左室駆出率の値を記載すること。
なお、他の医療機関で左室駆出率を測定した場合には、当該測定結果及び医療機関名を記載することで差し支えない。

850600082

左室駆出率の計測年月日（ベリキューボ錠２．５ｍｇ等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

830600083

左室駆出率の値（ベリキューボ錠２．５ｍｇ等）；******

830600206

左室駆出率を測定した医療機関名（他の医療機関で測定した場合）（ベリキューボ錠２．５ｍｇ等）；******

1182

薬価基準

ヘルネクシオス錠60mg

本製剤の効能又は効果に関連する注意において、「十分な経験を有する病理医又は検査施設における検査により、HER２（ERBB２）遺伝子変異が確認された患者に投与すること。」とされているので、HER２（ERBB２）遺伝子変異を確認した検査の実施年月日を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本製剤の初回投与に当たっては、必ず当該検査の実施年月日を記載すること。

850600303

HER2（ERBB2）遺伝子変異を確認した検査の実施年月日（ヘルネクシオス錠60mg）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600304

HER2（ERBB2）遺伝子変異を確認した検査の実施年月日（初回投与）（ヘルネクシオス錠60mg）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

1183

薬価基準

　ボイデヤ錠50ｍｇ

本製剤の効能又は効果に関連する使用上の注意において、「補体（C５）阻害剤による適切な治療を行っても十分な効果が得られない場合に、補体（C５）阻害剤と併用して投与すること。」とされているので、本製剤の投与開始に当たっては、診療報酬明細書の摘要欄に、治療として使用している薬剤の品名及び使用期間を記載すること。

830600247

治療として使用していた薬剤の品名（ボイデヤ錠５０ｍｇ）；******

830600248

治療として使用していた薬剤の使用期間（ボイデヤ錠５０ｍｇ）；******

1184

薬価基準

ポテリジオ点滴静注２０ｍｇ

本製剤の効能・効果に関連する使用上の注意において、「CCR４陽性の成人 T細胞白血病リンパ腫（ATL）、再発又は難治性のCCR４陽性の末梢性T細胞リンパ腫（PTCL）の場合、CCR４抗原は、フローサイトメトリー（FCM）又は免疫組織化学染色（IHC）法により検査を行い、陽性であることが確認されている患者のみに投与すること。」とされているので、CCR４陽性を確認した検査の実施年月日を記載すること。
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。

850600083

ＣＣＲ４陽性を確認した検査の実施年月日（ポテリジオ点滴静注２０ｍｇ）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600084

ＣＣＲ４陽性を確認した検査の実施年月日（初回投与）（ポテリジオ点滴静注２０ｍｇ）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

1185

薬価基準

ミカトリオ配合錠

本製剤への切り替えに当たっては、次の事項を切り替えた月に記載すること。
　(１)　テルミサルタン８０mg、アムロジピン５mg及びヒドロクロロチアジド１２.５mg の併用療法として使用していた品名及び使用期間
　(２)　テルミサルタン８０mg、アムロジピン５mg及びヒドロクロロチアジド１２.５mg の併用療法において、安定した血圧コントロールが得られていると判断した際に参照した血圧測定値及び当該血圧測定の実施年月日

830600085

テルミサルタン８０ｍｇ、アムロジピン５ｍｇ及びヒドロクロロチアジド１２．５ｍｇの併用療法として使用していた品名（ミカトリオ配合錠）；******

830600086

テルミサルタン８０ｍｇ、アムロジピン５ｍｇ及びヒドロクロロチアジド１２．５ｍｇの併用療法として使用していた使用期間（ミカトリオ配合錠）；******

830600131

併用療法において安定した血圧コントロールが得られていると判断した際に参照した血圧測定値（ミカトリオ配合錠）；******

850600151

併用療法において安定した血圧コントロールが得られていると判断した際に参照した血圧測定実施年月日（ミカトリオ配合錠）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

1186

薬価基準

ミチーガ皮下注用60ｍｇシリンジ
ミチーガ皮下注用30mgバイアル
（アトピー性皮膚炎に伴うそう痒）

本製剤の投与開始に当たっては、次の事項を記載すること。なお、本製剤の継続投与に当たっては、投与開始時の情報を記載すること。
１)　次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」から「医師要件ウ」までのうち該当するものを記載）
　ア　成人アトピー性皮膚炎患者又は小児アトピー性皮膚炎患者に投与する場合であって、医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に、５年以上の皮膚科診療の臨床研修を行っていること。
　イ　成人アトピー性皮膚炎患者に投与する場合であって、医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に６年以上の臨床経験を有し、そのうち３年以上はアトピー性皮膚炎を含むアレルギー診療の臨床研修を行っていること。
　ウ　小児アトピー性皮膚炎患者に投与する場合であって、医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に、３年以上の小児科診療の臨床研修及び３年以上のアトピー性皮膚炎を含むアレルギー診療の臨床研修を含む６年以上の臨床経験を有していること。
２)　本剤投与前の治療の状況
　ア　６歳以上のアトピー性皮膚炎患者であって、本剤投与前にステロイド外用薬（ストロングクラス以上）又はカルシニューリン阻害外用薬を行った治療期間（４週間未満又は行っていない場合はその理由）
　イ　６歳以上のアトピー性皮膚炎患者であって、本剤投与前に抗ヒスタミン薬又は抗アレルギー薬による内服治療を行った治療期間（２週間未満又は行っていない場合はその理由）
３)　１３歳以上のアトピー性皮膚炎患者に投与する場合、疾患活動性の状況として、次に掲げるすべての項目の値。ただし、ア及びイについては、本製剤投与開始２日前から本剤投与開始までの３日間全ての値を記載すること。
　ア　そう痒VAS 又はそう痒NRS
　イ　かゆみスコア
　ウ　EASIスコア
４）　６歳以上１３歳未満のアトピー性皮膚炎患者に投与する場合、疾患活動性の状況として、次に掲げるすべての項目の値。ただし、アについては、本製剤投与開始２日前から本剤投与開始までの３日間全ての値を記載すること。
　ア　かゆみスコア
　イ　EASIスコア

820600322

医師要件ア（ミチーガ皮下注用６０ｍｇシリンジ等）

820600323

医師要件イ（ミチーガ皮下注用６０ｍｇシリンジ等）

820600324

医師要件ウ（ミチーガ皮下注用６０ｍｇシリンジ等）

830600172

ステロイド外用薬（ストロングクラス以上）又はカルシニューリン阻害外用薬を行った治療期間（ミチーガ皮下注用６０ｍｇシリンジ等）；******

830600173

４週間未満又は行っていない場合はその理由（ミチーガ皮下注用６０ｍｇシリンジ等）；******

830600174

抗ヒスタミン薬又は抗アレルギー薬による内服治療を行った治療期間（ミチーガ皮下注用６０ｍｇシリンジ等）；******

830600175

２週間未満又は行っていない場合はその理由（ミチーガ皮下注用６０ｍｇシリンジ等）；******

842600030

そう痒ＶＡＳの値（投与開始２日前）（ミチーガ皮下注用６０ｍｇシリンジ等）；******

842600031

そう痒ＶＡＳの値（投与開始１日前）（ミチーガ皮下注用６０ｍｇシリンジ等）；******

842600032

そう痒ＶＡＳの値（投与開始日）（ミチーガ皮下注用６０ｍｇシリンジ等）；******

842600033

そう痒ＮＲＳの値（投与開始２日前）（ミチーガ皮下注用６０ｍｇシリンジ等）；******

842600034

そう痒ＮＲＳの値（投与開始１日前）（ミチーガ皮下注用６０ｍｇシリンジ等）；******

842600035

そう痒ＮＲＳの値（投与開始日）（ミチーガ皮下注用６０ｍｇシリンジ等）；******

842600036

かゆみスコア（投与開始２日前）（ミチーガ皮下注用６０ｍｇシリンジ等）；******

842600037

かゆみスコア（投与開始１日前）（ミチーガ皮下注用６０ｍｇシリンジ等）；******

842600038

かゆみスコア（投与開始日）（ミチーガ皮下注用６０ｍｇシリンジ等）；******

842600039

ＥＡＳＩスコア（ミチーガ皮下注用６０ｍｇシリンジ等）；******

1187

薬価基準

ミチーガ皮下注用30mgバイアル
（既存治療で効果不十分な結節性痒疹）

効能又は効果に関連する注意において、「「１７.臨床成績」の項の内容を熟知し、臨床試験に組み入れられた患者の背景を十分に理解した上で、ステロイド外用剤等の抗炎症外用剤及び抗ヒスタミン剤等の抗アレルギー剤による適切な治療を一定期間施行しても、痒疹結節を主体とする病変が多発し、複数の部位に及ぶ患者に投与すること。」とされているので、本製剤の投与開始に当たっては、次の事項を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。
ア　既存治療として使用していた薬剤の品名及び使用期間（既存治療として薬剤を使用していない場合はその理由）
イ　投与開始時の痒疹結節数
ウ　投与開始時の病変部位
エ　投与開始時のそう痒スコア

830600249

既存治療として使用していた薬剤の品名（ミチーガ皮下注３０ｍｇバイアル）；******

830600250

既存治療として使用していた薬剤の使用期間（ミチーガ皮下注３０ｍｇバイアル）；******

830600251

既存治療として薬剤を使用していない理由（ミチーガ皮下注３０ｍｇバイアル）；******

842600070

投与開始時の痒疹結節数（ミチーガ皮下注用30mgバイアル）；******

830600252

投与開始時の病変部位（ミチーガ皮下注用30mgバイアル）；******

842600071

投与開始時のそう痒スコア（ミチーガ皮下注用30mgバイアル）；******

1188

薬価基準

ムルプレタ錠３ｍｇ

本製剤の使用上の注意において、「開腹、開胸、開心、開頭又は臓器切除を伴う観血的手技の場合は、本剤の投与を避けること。」とされていることから、このような症例には使用しないこと。また、観血的手技の名称及び実施予定年月日を記載すること。

830600087

観血的手技の名称（ムルプレタ錠３ｍｇ）；******

850600085

観血的手技の実施予定年月日（ムルプレタ錠３ｍｇ）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

1189

薬価基準

メキニスト錠０．５ｍｇ
メキニスト錠２ｍｇ
（BRAF 遺伝子変異を有する悪性黒色腫
BRAF 遺伝子変異を有する切除不能な進行・再発の非小細胞肺癌
標準的な治療が困難なBRAF 遺伝子変異を有する進行・再発の固形腫瘍（結腸・直腸癌
を除く）
BRAF 遺伝子変異を有する再発又は難治性の有毛細胞白血病
BRAF 遺伝子変異を有する低悪性度神経膠腫）

本製剤の効能・効果に関連する使用上の注意において、「十分な経験を有する病理医又は検査施設における検査により、BRAF遺伝子変異が確認された患者に投与すること。」とされているので、BRAF 遺伝子変異を確認した検査の実施年月日を記載すること。
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。

850600086

ＢＲＡＦ遺伝子変異を確認した検査の実施年月日（メキニスト錠０．５ｍｇ等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600087

ＢＲＡＦ遺伝子変異を確認した検査の実施年月日（初回投与）（メキニスト錠０．５ｍｇ等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

1190

薬価基準

メキニスト小児用ドライシロップ4.7mg
（標準的な治療が困難なBRAF遺伝子変異を有する進行・再発の固形腫瘍（結腸・直腸癌を除く）
BRAF 遺伝子変異を有する低悪性度神経膠腫）

本製剤の効能・効果に関連する使用上の注意において、「十分な経験を有する病理医又は検査施設における検査により、BRAF遺伝子変異が確認された患者に投与すること。」とされているので、BRAF 遺伝子変異を確認した検査の実施年月日を記載すること。
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。

850600087

ＢＲＡＦ遺伝子変異を確認した検査の実施年月日（初回投与）（メキニスト錠０．５ｍｇ等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

1191

薬価基準

メクトビ錠１５ｍｇ

850600088

ＢＲＡＦ遺伝子変異を確認した検査の実施年月日（メクトビ錠１５ｍｇ）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600089

ＢＲＡＦ遺伝子変異を確認した検査の実施年月日（初回投与）（メクトビ錠１５ｍｇ）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

1192

薬価基準

メンクアッドフィ筋注

本製剤は、エクリズマブ（遺伝子組換え）、ラブリズマブ（遺伝子組換え）、スチムリマブ（遺伝子組換え）、ペグセタコプラン、ジルコプランナトリウム、ダニコパン、クロバリマブ（遺伝子組換え）又はイプタコパン塩酸塩水和物投与患者に使用した場合に限り算定できるものであるので、これらの製剤のうちいずれかの投与を行った又は行う予定の年月日を診療報酬明細書の摘要欄に記入すること（同一の診療報酬明細書においてこれらの製剤のうちいずれかの投与が確認できる場合を除く。）。

850600202

エクリズマブ（遺伝子組換え）投与を行った年月日（メンクアッドフィ筋注）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600203

エクリズマブ（遺伝子組換え）投与を行う予定の年月日（メンクアッドフィ筋注）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600204

ラブリズマブ（遺伝子組換え）投与を行った年月日（メンクアッドフィ筋注）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600205

ラブリズマブ（遺伝子組換え）投与を行う予定の年月日（メンクアッドフィ筋注）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600206

スチムリマブ（遺伝子組換え）投与を行った年月日（メンクアッドフィ筋注）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600207

スチムリマブ（遺伝子組換え）投与を行う予定の年月日（メンクアッドフィ筋注）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600208

ペグセタコプラン投与を行った年月日（メンクアッドフィ筋注）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600209

ペグセタコプラン投与を行う予定の年月日（メンクアッドフィ筋注）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600210

ジルコプランナトリウム投与を行った年月日（メンクアッドフィ筋注）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600211

ジルコプランナトリウム投与を行う予定の年月日（メンクアッドフィ筋注）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600306

ダニコパン投与を行った年月日（メンクアッドフィ筋注）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600307

ダニコパン投与を行う予定の年月日（メンクアッドフィ筋注）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600308

クロバリマブ（遺伝子組換え）投与を行った年月日（メンクアッドフィ
筋注）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600309

クロバリマブ（遺伝子組換え）投与を行う予定の年月日（メンクアッド
フィ筋注）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600310

イプタコパン塩酸塩水和物投与を行った年月日（メンクアッドフィ
筋注）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600311

イプタコパン塩酸塩水和物投与を行う予定の年月日（メンクアッド
フィ筋注）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

1193

薬価基準

モノヴァー静注５００ｍｇ
モノヴァー静注１０００ｍｇ

本製剤投与前の血中Hb値及び血中Hb値が８.０g/dL以上の場合、本製剤の投与が必要と判断した理由を記載すること。

830600195

投与前の血中Hb値（モノヴァー静注５００ｍｇ等）；******

830600176

投与が必要と判断した理由（モノヴァー静注５００ｍｇ等）；******

1194

薬価基準

ヨビパス皮下注168?gペン
ヨビパス皮下注294?gペン
ヨビパス皮下注420?gペン

本製剤の効能又は効果に関連する注意において、「活性型ビタミンD製剤やカルシウム剤による治療を受けている患者に対して、本剤の投与を検討すること。」とされているので、本製剤の投与開始に当たっては、診療報酬明細書の摘要欄に、治療として使用していた薬剤の品名及び使用期間を記載すること。

830600253

治療として使用していた薬剤の品名（ヨビパス皮下注168μｇペン等）；******

830600254

治療として使用していた薬剤の使用期間（ヨビパス皮下注168μｇペン等）；******

1195

薬価基準

ライアットＭＩＢＧ－Ｉ１３１静注

　本製剤の効能又は効果は「MIBG集積陽性の治癒切除不能な褐色細胞腫・パラガングリオーマ」及び「MIBG集積陽性の神経芽腫」であり、MIBG集積陽性が確認された患者が対象であることから、MIBG集積陽性を確認した検査の実施年月日を記載すること。
　なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本製剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。

850600094

ＭＩＢＧ集積陽性を確認した検査の実施年月日（ライアットＭＩＢＧ－Ｉ１３１静注）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600095

ＭＩＢＧ集積陽性を確認した検査の実施年月日（初回投与）（ライアットＭＩＢＧ－Ｉ１３１静注）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

1196

薬価基準

ライブリバント点滴静注350mg
（EGFR遺伝子エクソン20挿入変異陽性の切除不能な進行・再発の非小細胞肺癌に用いる場合）

本製剤の効能又は効果に関連する注意において、「十分な経験を有する病理医又は検査施設における検査により、EGFR遺伝子エクソン２０挿入変異が確認された患者に投与すること。」とされているので、EGFR遺伝子エクソン２０挿入変異陽性を確認した検査の実施年月日を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず当該検査の実施年月日を記載すること。

850600312

ＥＧＦＲ遺伝子エクソン２０挿入変異陽性を確認した検査の実施年月日（ライブリバント点滴静注３５０ｍｇ）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600313

ＥＧＦＲ遺伝子エクソン２０挿入変異陽性を確認した検査の実施年月日（初回投与）（ライブリバント点滴静注３５０ｍｇ）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

1196

薬価基準

ライブリバント点滴静注350mg
（EGFR遺伝子変異陽性の切除不能な進行・再発の非小細胞肺癌に用いる場合）

本製剤の効能又は効果に関連する注意において、「十分な経験を有する病理医又は検査施設における検査により、EGFR遺伝子変異（エクソン２０挿入変異を除く）が確認された患者に投与すること。」とされているので、EGFR遺伝子変異（エクソン２０挿入変異を除く）陽性を確認した検査の実施年月日を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず当該検査の実施年月日を記載すること。

850600314

ＥＧＦＲ遺伝子変異（エクソン２０挿入変異を除く）陽性を確認した検査の実施年月日（ライブリバント点滴静注３５０ｍｇ）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600315

ＥＧＦＲ遺伝子変異（エクソン２０挿入変異を除く）陽性を確認した検査の実施年月日（初回投与）（ライブリバント点滴静注３５０ｍｇ）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

1197

薬価基準

ラズクルーズ錠８０ｍｇ
ラズクルーズ錠２４０ｍｇ

本製剤の効能又は効果に関連する注意において、「十分な経験を有する病理医又は検査施設における検査により、EGFR 遺伝子変異が確認された患者に投与すること。」とされているので、EGFR 遺伝子変異陽性を確認した検査の実施年月日を診療報酬明細書に記載すること。
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず当該検査の実施年月日を記載すること。

850600316

EGFR 遺伝子変異陽性を確認した検査の実施年月日（ラズクルーズ錠80mg等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600317

EGFR 遺伝子変異陽性を確認した検査の実施年月日（初回投与）（ラズクルーズ錠80mg等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

1198

薬価基準

ラピフォートワイプ２．５％

本製剤の投与開始に当たっては、多汗症疾患重症度評価尺度（HDSS）を記載すること。

842600040

多汗症疾患重症度評価尺度（ＨＤＳＳ）（ラピフォートワイプ２．５％）；******

1199

薬価基準

リツキサン点滴静注１００ｍｇ
リツキサン点滴静注５００ｍｇ
（CD20陽性のB細胞性非ホジキンリンパ腫、CD20陽性の慢性リンパ性白血病及び免疫抑制状態下の CD20陽性のB細胞性リンパ増殖性疾患）

CD２０陽性を確認した検査の実施年月日について記載すること。
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。

850600096

ＣＤ２０陽性を確認した検査の実施年月日（リツキサン点滴静注１００ｍｇ等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600098

ＣＤ２０陽性を確認した検査の実施年月日（リツキシマブＢＳ点滴静注１００ｍｇ「ＫＨＫ」等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

1199

薬価基準

リツキシマブＢＳ点滴静注１００ｍｇ「ファイザー」
リツキシマブＢＳ点滴静注５００ｍｇ「ファイザー」
（CD20陽性のB細胞性非ホジキンリンパ腫及び免疫抑制状態下のCD20陽性のB細胞性リンパ増殖性疾患）

850600099

ＣＤ２０陽性を確認した検査の実施年月日（リツキシマブＢＳ点滴静注１００ｍｇ「ファイザー」等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600152

ＣＤ２０陽性を確認した検査の実施年月日（初回投与）（リツキシマブＢＳ点滴静注１００ｍｇ「ＫＨＫ」等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

1199

薬価基準

850600100

ＣＤ２０陽性を確認した検査の実施年月日（初回投与）（リツキシマブＢＳ点滴静注１００ｍｇ「ファイザー」等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600097

ＣＤ２０陽性を確認した検査の実施年月日（初回投与）（リツキサン点滴静注１００ｍｇ等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

1200

薬価基準

リットフーロカプセル５０ｍｇ

本製剤の効能又は効果に関連する注意において、「本剤投与開始時に、頭部全体の概ね５０%以上に脱毛が認められ、過去６ヵ月程度毛髪に自然再生が認められない患者に投与すること。」とされているので、本製剤の投与開始に当たっては、頭部全体に占める脱毛部位の割合及び毛髪の自然再生が認められていない期間を記載すること。

830600177

頭部全体に占める脱毛部位の割合（リットフーロカプセル５０ｍｇ）；******

830600178

毛髪の自然再生が認められていない期間（リットフーロカプセル５０ｍｇ）；******

1201

薬価基準

リトゴビ錠４ｍｇ

　本製剤の効能又は効果に関連する注意において、「十分な経験を有する病理医又は検査施設における検査により、FGFR２融合遺伝子が確認された患者に投与すること。」とされているので、FGFR２融合遺伝子を確認した検査の実施年月日を記載すること。
　なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。

850600212

ＦＧＦＲ２融合遺伝子を確認した検査の実施年月日（リトゴビ錠４ｍｇ）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600213

ＦＧＦＲ２融合遺伝子を確認した検査の実施年月日（初回投与）（リトゴビ錠４ｍｇ）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

1202

薬価基準

リフヌア錠４５ｍｇ

　本製剤の効能又は効果に関連する注意において、「最新のガイドライン等を参考に、慢性咳嗽の原因となる病歴、職業、環境要因、臨床検査結果等を含めた包括的な診断に基づく十分な治療を行っても咳嗽が継続する場合に使用を考慮すること。」とされていることを踏まえ、投与開始に当たっては、難治性の慢性咳嗽であると判断した理由を記載すること。

830600179

難治性の慢性咳嗽であると判断した理由（リフヌア錠４５ｍｇ）；******

1203

薬価基準

リブタヨ点滴静注３５０ｍｇ
（共通）

820600325

施設要件ア（リブタヨ点滴静注３５０ｍｇ）

820600326

施設要件イ（リブタヨ点滴静注３５０ｍｇ）

820600327

施設要件ウ（リブタヨ点滴静注３５０ｍｇ）

820600328

施設要件エ（リブタヨ点滴静注３５０ｍｇ）

820600329

施設要件オ（リブタヨ点滴静注３５０ｍｇ）

1203

薬価基準

リブタヨ点滴静注３５０ｍｇ
（がん化学療法後に増悪した進行又は再発の子宮頸癌の治療）

820600330

医師要件ア（リブタヨ点滴静注３５０ｍｇ）

820600331

医師要件イ（リブタヨ点滴静注３５０ｍｇ）

1203

薬価基準

リブタヨ点滴静注３５０ｍｇ
（切除不能な進行・再発の非小細胞肺癌の治療）

次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」又は「医師要件イ」と記載）
ア　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に５年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、２年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。
イ　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に４年以上の臨床経験を有していること。うち、３年以上は、肺癌のがん薬物療法を含む呼吸器病学の臨床研修を行っていること。

本剤を単独で投与する場合、PD-L１陽性を確認した検査の実施年月日及び検査結果（発現率）

本製剤を他の抗悪性腫瘍剤と併用する場合、次に掲げる併用投与のうち、該当するもの（「併用投与ア」又は「併用投与イ」と記載）
ア　白金製剤（カルボプラチン又はシスプラチン）及びパクリタキセルとの併用投与
イ　白金製剤（カルボプラチン又はシスプラチン）及びペメトレキセドナトリウムとの併用投与

820600330

医師要件ア（リブタヨ点滴静注３５０ｍｇ）

820600331

医師要件イ（リブタヨ点滴静注３５０ｍｇ）

850600318

PD-L1陽性を確認した検査の実施年月日（リブタヨ点滴静注３５０ｍｇ）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

842600085

PD-L1陽性を確認した検査の検査結果（発現率）（リブタヨ点滴静注３５０ｍｇ）；******

820600596

併用投与ア（リブタヨ点滴静注３５０ｍｇ）

820600597

併用投与イ（リブタヨ点滴静注３５０ｍｇ）

1204

薬価基準

リベルサス錠３ｍｇ
リベルサス錠７ｍｇ
リベルサス錠１４ｍｇ

他の経口血糖降下薬を投与していない患者に本剤を投与する場合は、本剤の投与が必要と判断した理由を記載すること。

830600088

他の経口血糖降下薬を投与していない患者に投与が必要と判断した理由（リベルサス錠３ｍｇ等）；******

1205

薬価基準

リムパーザ錠１００ｍｇ
リムパーザ錠１５０ｍｇ
（ア「BRCA遺伝子変異陽性の卵巣癌における初回化学療法後の維持療法」、イ「がん化学療法歴のある BRCA遺伝子変異陽性かつ HER2 陰性の手術不能又は再発乳癌」、ウ「BRCA遺伝子変異陽性の遠隔転移を有する去勢抵抗性前立腺癌」、エ「BRCA遺伝子変異陽性の治癒切除不能な膵癌における白金系抗悪性腫瘍剤を含む化学療法後の維持療法」又はオ「BRCA遺伝子変異陽性の治癒切除不能な膵癌における白金系抗悪性腫瘍剤を含む化学療法後の維持療法」）

効能又は効果に関連する使用上の注意において、ア、ウ、エ及びオの場合「承認された体外診断用医薬品又は医療機器を用いた検査により、BRCA遺伝子変異を有することが確認された患者に投与すること。」、イの場合「承認された体外診断薬等を用いた検査により、生殖細胞系列のBRCA遺伝子変異（病的変異又は病的変異疑い）を有することが確認された患者に投与すること。」とされているので、BRCA遺伝子変異を確認した検査の実施年月日を記載すること。
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。

850600101

ＢＲＣＡ遺伝子変異を確認した検査の実施年月日（リムパーザ錠１００ｍｇ等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600102

ＢＲＣＡ遺伝子変異を確認した検査の実施年月日（初回投与）（リムパーザ錠１００ｍｇ等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

1205

薬価基準

リムパーザ錠１００ｍｇ
リムパーザ錠１５０ｍｇ
（相同組換え修復欠損を有する卵巣癌におけるベバシズマブ（遺伝子組換え）を含む初回化学療法後の維持療法）

効能又は効果に関連する使用上の注意において、「承認された体外診断用医薬品又は医療機器を用いた検査により、相同組換え修復欠損を有することが確認された患者に投与すること。」とされているので、相同組換え修復欠損を有することを確認した検査の実施年月日を記載すること。
なお、検査実施年月日は、当該検査を実施した月のみ記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。

850600103

相同組換え修復欠損を有することを確認した検査の実施年月日（リムパーザ錠１００ｍｇ等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600104

相同組換え修復欠損を有することを確認した検査の実施年月日（初回投与）（リムパーザ錠１００ｍｇ等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

1205

薬価基準

リムパーザ錠１００ｍｇ
リムパーザ錠１５０ｍｇ
（ミスマッチ修復機能正常（pMMR）の進行・再発の子宮体癌におけるデュルバルマブ（遺伝子組換え）を含む化学療法後の維持療法）

効能又は効果に関連する注意において、「十分な経験を有する病理医又は検査施設における検査により、pMMRが確認された患者に投与すること。」とされているのでミスマッチ修復機能正常（pMMR）を確認した検査の実施年月日を診療報酬明細書に記載すること。
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず当該検査の実施年月日を記載すること。

850600319

ミスマッチ修復機能正常（pMMR）を確認した検査の実施年月日（リムパーザ錠１００ｍｇ等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600320

ミスマッチ修復機能正常（pMMR）を確認した検査の実施年月日（初回投与）（リムパーザ錠１００ｍｇ等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

1206

薬価基準

リンヴォック錠７．５ｍｇ
リンヴォック錠１５ｍｇ
リンヴォック錠３０ｍｇ
（アトピー性皮膚炎）

本製剤の投与開始に当たっては、次の事項を記載すること。なお、本製剤の継続投与に当たっては、投与開始時の情報を記載すること。
　１)　次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」から「医師要件ウ」までのうち該当するものを記載）
　　ア　成人アトピー性皮膚炎患者又は小児アトピー性皮膚炎患者に投与する場合であって、医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に、５年以上の皮膚科診療の臨床研修を行っていること。
　　イ　成人アトピー性皮膚炎患者に投与する場合であって、医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に６年以上の臨床経験を有し、そのうち３年以上はアトピー性皮膚炎を含むアレルギー診療の臨床研修を行っていること。
　　ウ　小児アトピー性皮膚炎患者に投与する場合であって、医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に、３年以上の小児科診療の臨床研修及び３年以上のアトピー性皮膚炎を含むアレルギー診療の臨床研修を含む６年以上の臨床経験を有していること。
　２)　本剤投与前の抗炎症外用薬による治療の状況（「前治療要件ア」又は「前治療要件イ」と記載）
　　ア　１２歳以上のアトピー性皮膚炎患者であって、アトピー性皮膚炎診療ガイドラインで重症度に応じて推奨されるステロイド外用薬（ストロングクラス以上）やカルシニューリン阻害外用薬による適切な治療を直近の６カ月以上行っている。
　　イ　１２歳以上のアトピー性皮膚炎患者であって、ステロイド外用薬やカルシニューリン阻害外用薬に対する過敏症、顕著な局所性副作用若しくは全身性副作用により、これらの抗炎症外用薬のみによる治療の継続が困難。
　３)　疾患活動性の状況として、次に掲げるすべての項目の数値
　　ア　IGAスコア
　　イ　全身又は頭頸部のEASIスコア
　　ウ　体表面積に占めるアトピー性皮膚炎病変の割合（％）
　４)　小児アトピー性皮膚炎患者に投与する場合は、体重

820600108

医師要件ア（リンヴォック錠７．５ｍｇ等）

820600109

医師要件イ（リンヴォック錠７．５ｍｇ等）

820600110

医師要件ウ（リンヴォック錠７．５ｍｇ等）

820600111

前治療要件ア（リンヴォック錠７．５ｍｇ等）

820600112

前治療要件イ（リンヴォック錠７．５ｍｇ等）

842600081

ＩＧＡスコア（リンヴォック錠７．５ｍｇ等）；******

842600082

全身のEASIスコア（リンヴォック錠７．５ｍｇ等）；******

842600083

頭頸部のEASIスコア（リンヴォック錠７．５ｍｇ等）；******

842600020

体表面積に占めるアトピー性皮膚炎病変の割合（％）（リンヴォック錠７．５ｍｇ等）；******

842600021

体重（小児アトピー性皮膚炎患者に投与の場合）（ｋｇ）（リンヴォック錠７．５ｍｇ等）；******

1207

薬価基準

ルクスターナ注

本製品の効能、効果又は性能に関連する使用上の注意において、「遺伝学的検査によりRPE６５遺伝子の両アレル性の変異が確認された患者に投与すること。」及び「適切な検査により十分な生存網膜細胞を有することが確認された患者に投与すること。」とされているので、以下を記載すること。
　・RPE６５遺伝子の両アレル性の変異を確認した遺伝学的検査の実施年月日
　・生存網膜細胞を確認した検査方法及び検査の実施年月日

850600214

ＲＰＥ６５遺伝子の両アレル性の変異を確認した遺伝学的検査の実施年月日（ルクスターナ注）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

830600180

生存網膜細胞を確認した検査方法（ルクスターナ注）；******

850600215

生存網膜細胞を確認した検査の実施年月日（ルクスターナ注）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

1208

薬価基準

ルマケラス錠１２０ｍｇ
（がん化学療法後に増悪したKRAS　G12C変異陽性の切除不能な進行・再発の非小細胞肺癌）

　本製剤の効能又は効果に関連する注意において、「十分な経験を有する病理医又は検査施設における検査により、KRAS　G１２C変異陽性が確認された患者に投与すること。」とされているので、KRAS　G１２C変異陽性を確認した検査の実施年月日を記載すること。
　なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本製剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。

850600216

ＫＲＡＳ　G１２Ｃ変異陽性を確認した検査の実施年月日（ルマケラス錠１２０ｍｇ）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600217

ＫＲＡＳ　G１２Ｃ変異陽性を確認した検査の実施年月日（初回投与）（ルマケラス錠１２０ｍｇ）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

1208

薬価基準

ルマケラス錠１２０ｍｇ
（がん化学療法後に増悪したKRAS　G12C変異陽性の治癒切除不能な進行・再発の結腸・直腸癌）

本製剤の効能又は効果に関連する注意において、「フッ化ピリミジン系抗悪性腫瘍剤、オキサリプラチン及びイリノテカン塩酸塩水和物による治療歴のない患者における本剤の有効性及び安全性は確立していない。」と記載されているので、フッ化ピリミジン系抗悪性腫瘍剤、オキサリプラチン及びイリノテカン塩酸塩水和物による治療歴を有する患者に投与することとし、その旨を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。

820600598

フッ化ピリミジン系抗悪性腫瘍剤、オキサリプラチン及びイリノテカン塩酸塩水和物による治療歴を有する患者（ルマケラス錠１２０ｍｇ）

1209

薬価基準

レクビオ皮下注３００ｍｇシリンジ

本製剤の投与開始に当たっては、次の事項を記載すること。本製剤の継続投与に当たっては、投与開始時の情報を記載すること。
①　次に掲げる施設のうち、該当するもの（「施設要件ア」又は「施設要件イ」と記載）
　ア　医師免許取得後、満６年以上の臨床研修歴を有し、このうち３年以上は循環器診療に関する臨床研修歴を有する医師が所属する施設
　イ　医師免許取得後、満６年以上の臨床研修歴を有し、このうち３年以上は動脈硬化学に関する臨床研修歴を有する医師が所属する施設
②　本製剤の使用が必要と判断するに当たって参照したＬＤＬ－コレステロールの検査値及び当該検査の実施年月日
③　食事療法を行っている旨及び患者の状況に応じて、運動、喫煙等に関する指導又は糖尿病、高血圧症等の虚血性心疾患の危険因子に対する治療若しくは指導を行っている旨
④　ＨＭＧ－ＣｏＡ還元酵素阻害剤で効果不十分な患者に投与する場合には、投与中のＨＭＧ－ＣｏＡ還元酵素阻害剤の成分名及び１日投与量。なお、１日投与量が最大用量でない場合は、最大耐用量である旨もあわせて記載すること。
⑤　本製剤をＨＭＧ－ＣｏＡ還元酵素阻害剤による治療が適さない患者（副作用の既往等によりＨＭＧ－ＣｏＡ還元酵素阻害剤の使用が困難な患者又はＨＭＧ－ＣｏＡ還元酵素阻害剤の使用が禁忌とされる患者）に投与する場合には、使用可能なＨＭＧ－ＣｏＡ還元酵素阻害剤がないと判断した理由
⑥　家族性高コレステロール血症以外の患者では、以下の心血管イベントのリスク因子のいずれに該当するか（「リスク因子ア」から「リスク因子カ」までのうち該当するものを記載）。
　ア　冠動脈疾患（安定狭心症に対する冠動脈形成術を含む）の既往歴
　イ　アテローム血栓性脳梗塞（明らかなアテロームを伴うその他の脳梗塞も含む）の既往歴
　ウ　糖尿病
　エ　慢性腎臓病
　オ　末梢動脈疾患
　カ　久山町研究スコアにて高リスク分類
⑦　家族性高コレステロール血症以外の患者で、⑥の「リスク因子ウ」から「リスク因子カ」までのいずれかに該当し、ＨＭＧ－ＣｏＡ還元酵素阻害剤で効果不十分な患者に投与する場合、投与中のＨＭＧ－ＣｏＡ還元酵素阻害剤の投与期間

820600332

施設要件ア（レクビオ皮下注３００ｍｇシリンジ）

820600333

施設要件イ（レクビオ皮下注３００ｍｇシリンジ）

830600181

本製剤の使用が必要と判断するに当たって参照したＬＤＬ－コレステロールの検査値（レクビオ皮下注３００ｍｇシリンジ）；******

850600218

ＬＤＬ－コレステロール検査の実施年月日（レクビオ皮下注３００ｍｇシリンジ）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

820600334

食事療養を行っている（レクビオ皮下注３００ｍｇシリンジ）

820600335

運動、喫煙等に関する指導又は糖尿病、高血圧症等の虚血性心疾患の危険因子に対する治療を行っている（レクビオ皮下注３００ｍｇシリンジ）

820600336

運動、喫煙等に関する指導又は糖尿病、高血圧症等の虚血性心疾患の危険因子に対する指導を行っている（レクビオ皮下注３００ｍｇシリンジ）

830600182

投与中のＨＭＧ－ＣｏＡ還元酵素阻害剤の成分名（レクビオ皮下注３００ｍｇシリンジ）；******

830600183

投与中のＨＭＧ－ＣｏＡ還元酵素阻害剤の成分名の１日投与量（レクビオ皮下注３００ｍｇシリンジ）；******

820600337

最大耐用量である（１日投与量が最大用量でない場合）（レクビオ皮下注３００ｍｇシリンジ）

830600184

使用可能なＨＭＧ－ＣｏＡ還元酵素阻害剤がないと判断した理由（レクビオ皮下注３００ｍｇシリンジ）；******

820600338

リスク因子ア（レクビオ皮下注３００ｍｇシリンジ）

820600339

リスク因子イ（レクビオ皮下注３００ｍｇシリンジ）

820600340

リスク因子ウ（レクビオ皮下注３００ｍｇシリンジ）

820600341

リスク因子エ（レクビオ皮下注３００ｍｇシリンジ）

820600342

リスク因子オ（レクビオ皮下注３００ｍｇシリンジ）

820600343

リスク因子カ（レクビオ皮下注３００ｍｇシリンジ）

830600185

投与中のＨＭＧ－ＣｏＡ還元酵素阻害剤の投与期間（レクビオ皮下注３００ｍｇシリンジ）；******

1209

薬価基準

レクビオ皮下注３００ｍｇシリンジ

（本製剤の２回目の投与の場合）
次に掲げるすべての項目を記載すること。
　ア　直近のＬＤＬ－コレステロールの検査値及び検査年月日
　イ　ＬＤＬ－コレステロール及び患者の状態等を踏まえ、投与継続が可能と判断した理由

830600186

直近のＬＤＬ－コレステロールの検査値（レクビオ皮下注３００ｍｇシリンジ）；******

850600218

ＬＤＬ－コレステロール検査の実施年月日（レクビオ皮下注３００ｍｇシリンジ）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

830600187

投与継続が可能と判断した理由（レクビオ皮下注３００ｍｇシリンジ）；******

1210

薬価基準

レケンビ点滴静注２００ｍｇ
レケンビ点滴静注５００ｍｇ

（本製剤を最初に投与した場合）
次の事項を記載すること。
　①　次に掲げる患者の要件のうち、該当するもの（「患者要件ア」～「患者要件ウ」までのうち該当するものを記載）
　　ア　患者本人及び家族・介護者の、安全性に関する内容も踏まえ本剤による治療意思が確認されている患者
　　イ　以下に示す本剤の禁忌に該当しないことが確認された患者
　　　・　本剤の成分に対し重篤な過敏症の既往歴がある患者
　　　・　本剤投与開始前に血管原性脳浮腫、５個以上の脳微小出血、脳表ヘモジデリン沈着症又は１cmを超える脳出血が認められる患者
　　ウ　ＭＲＩ検査（１.５ Tesla以上）が実施可能であることが確認された患者
②　認知機能の低下及び臨床症状の重症度範囲について、次に掲げるすべての項目のスコア及び実施年月日
　ア　認知機能評価ＭＭＳＥスコア
　イ　臨床認知症尺度ＣＤＲ全般スコア
③　次に掲げる検査のうち、当該患者の診断に用いた検査に該当するもの（「患者要件エ」又は「患者要件オ」と記載）、実施年月日及び検査実施施設名
　エ　アミロイドＰＥＴ
　オ　脳脊髄液（ＣＳＦ）検査
④　次に掲げる医師の要件のうち、当該患者の本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ア」から「医師要件エ」までのうち該当するものを記載）
　ア　日本神経学会の専門医
　イ　日本老年医学会の専門医
　ウ　日本精神神経学会の専門医
　エ　日本脳神経外科学会の専門医
⑤　次に掲げる医師の要件のうち、当該患者の本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件オ」から「医師要件ク」までのうち該当するものを記載）
　オ　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に、１０年以上の軽度認知障害の診断、認知症疾患の鑑別診断等の専門医療を主たる業務とした臨床経験を有していること
　カ　画像所見からＡＲＩＡの有無を判断した上で、臨床症状の有無と併せて本剤の投与継続、中断又は中止を判断し、かつ必要な対応ができる医師であること
　キ　製造販売業者が提供するＡＲＩＡに関するＭＲＩ読影の研修を受講していること
　ク　日本認知症学会又は日本老年精神医学会の実施するアルツハイマー病の病態、診断、本剤の投与対象患者及び治療に関する研修を受講していること
⑥　次に掲げる項目のうち、該当するもの（「施設要件ア」又は「施設要件イ」と記載）
　ア　以下のⅠからⅧをすべて満たす施設である。
　イ　以下のⅠからⅧをすべて満たす施設でない。
　　（項目）
　　　Ⅰ　ＭＲＩ検査（１.５ Tesla以上）が実施可能な医療機関であり、かつ、ＡＲＩＡが認められた場合に、画像所見や症状の有無から、本剤の投与継続、中断又は中止を判断し、かつ、施設内で必要な対応ができる体制が整っていること
　　　Ⅱ　認知機能のスコア評価（ＭＭＳＥスコア）及び臨床認知症尺度（ＣＤＲ全般スコア）が実施可能な者が配置されていること
　　　Ⅲ　同一施設内又は連携がとれる施設においてＰＥＴ検査又はＣＳＦ検査が実施可能であること
　　　Ⅳ　上記の④及び⑤に該当する、常勤医師が複数名配置されていること
　　　Ⅴ　ＣＤＲ全般スコア評価に精通し、一定以上の評価経験を有する医療従事者がいること
　　　Ⅵ　ＡＲＩＡのリスク管理に必要な知識を有し、かつ、ＭＲＩ読影に関する医療従事者向け研修を受講した、ＡＲＩＡの鑑別を含むＭＲＩ読影が適切に行える常勤医が１名以上いること
　　　Ⅶ　認知症疾患医療センター又は認知症疾患医療センターと連携がとれる施設であること
　　　Ⅷ　製造販売業者に課せられている全例調査を確実に実施できる施設であること

820600344

患者要件ア（レケンビ点滴静注２００ｍｇ等）

820600345

患者要件イ（レケンビ点滴静注２００ｍｇ等）

820600346

患者要件ウ（レケンビ点滴静注２００ｍｇ等）

820600347

患者要件エ（レケンビ点滴静注２００ｍｇ等）

820600348

患者要件オ（レケンビ点滴静注２００ｍｇ等）

842600041

認知機能評価ＭＭＳＥスコア（レケンビ点滴静注２００ｍｇ等）；******

850600219

認知機能評価ＭＭＳＥスコアの実施年月日（レケンビ点滴静注２００ｍｇ等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

842600042

臨床認知症尺度ＣＤＲ全般スコア（レケンビ点滴静注２００ｍｇ等）；******

850600220

臨床認知症尺度ＣＤＲ全般スコアの実施年月日（レケンビ点滴静注２００ｍｇ等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600221

アミロイドＰＥＴの実施年月日（レケンビ点滴静注２００ｍｇ等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

830600188

アミロイドＰＥＴ検査実施施設名（レケンビ点滴静注２００ｍｇ等）；******

850600222

脳脊髄液（ＣＳＦ）検査の実施年月日（レケンビ点滴静注２００ｍｇ等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

830600189

脳脊髄液（ＣＳＦ）検査検査実施施設名（レケンビ点滴静注２００ｍｇ等）；******

820600349

医師要件ア（レケンビ点滴静注２００ｍｇ等）

820600350

医師要件イ（レケンビ点滴静注２００ｍｇ等）

820600351

医師要件ウ（レケンビ点滴静注２００ｍｇ等）

820600352

医師要件エ（レケンビ点滴静注２００ｍｇ等）

820600353

医師要件オ（レケンビ点滴静注２００ｍｇ等）

820600354

医師要件カ（レケンビ点滴静注２００ｍｇ等）

820600355

医師要件キ（レケンビ点滴静注２００ｍｇ等）

820600356

医師要件ク（レケンビ点滴静注２００ｍｇ等）

820600357

施設要件ア（レケンビ点滴静注２００ｍｇ等）

820600358

施設要件イ（レケンビ点滴静注２００ｍｇ等）

1210

薬価基準

レケンビ点滴静注２００ｍｇ
レケンビ点滴静注５００ｍｇ

（投与開始後６か月以降の投与の場合）
次の事項を記載すること。
①　本製剤の投与施設（「施設要件ウ」又は「施設要件エ」と記載）及び「施設要件エ」に該当する場合は、連携施設名及び所在地
　ウ　初回投与施設（初回投与施設と同一の施設）
　エ　連携施設（初回投与施設と連携している施設）
②　次に掲げる施設要件のうち、本製剤の投与施設に該当するもの（「施設要件オ」と記載）
　オ　製造販売業者に課せられている全例調査を確実に実施できること
③　次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ケ」から「医師要件シ」までのうち該当するものを記載）
　ケ　日本神経学会の専門医
　コ　日本老年医学会の専門医
　サ　日本精神神経学会の専門医
　シ　日本脳神経外科学会の専門医
④　次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの（「医師要件ス」～「医師要件タ」までのうち該当するものを記載）
　ス　医師免許取得後２年の初期研修を修了した後に、１０年以上の軽度認知障害の診断、認知症疾患の鑑別診断等の専門医療を主たる業務とした臨床経験を有していること
　セ　画像所見からＡＲＩＡの有無を判断した上で、臨床症状の有無と併せて本剤の投与継続、中断又は中止を判断し、かつ必要な対応ができる医師であること
　ソ　製造販売業者が提供するＡＲＩＡに関するＭＲＩ読影の研修を受講していること
　タ　日本認知症学会又は日本老年精神医学会の実施するアルツハイマー病の病態、診断、本剤の投与対象患者及び治療に関する研修を受講しているこ　　と

820600359

施設要件ウ（レケンビ点滴静注２００ｍｇ等）

820600360

施設要件エ（レケンビ点滴静注２００ｍｇ等）

830600190

連携施設名（施設要件エに該当））（レケンビ点滴静注２００ｍｇ等）；******

830600191

連携施設の所在地（施設要件エに該当））（レケンビ点滴静注２００ｍｇ等）；******

820600361

施設要件オ（レケンビ点滴静注２００ｍｇ等）

820600362

医師要件ケ（レケンビ点滴静注２００ｍｇ等）

820600363

医師要件コ（レケンビ点滴静注２００ｍｇ等）

820600364

医師要件サ（レケンビ点滴静注２００ｍｇ等）

820600365

医師要件シ（レケンビ点滴静注２００ｍｇ等）

820600366

医師要件ス（レケンビ点滴静注２００ｍｇ等）

820600367

医師要件セ（レケンビ点滴静注２００ｍｇ等）

820600368

医師要件ソ（レケンビ点滴静注２００ｍｇ等）

820600369

医師要件タ（レケンビ点滴静注２００ｍｇ等）

1210

薬価基準

レケンビ点滴静注２００ｍｇ
レケンビ点滴静注５００ｍｇ

（継続投与の場合）
次の事項を摘要欄に記載すること。
なお、本製剤は、初回投与後６か月までは、初回投与施設で投与すること。
　①　本製剤の初回投与から起算して、何週目の投与であるか。
　②　本製剤投与中、ＣＤＲ全般スコア推移、ＭＭＳＥスコア推移、患者及び家族・介護者から自他覚症状の聴取等による臨床症状の評価を実施した直近の年月日
　③　本製剤投与中、ＭＲＩ検査を受けた直近の年月日

842600043

初回投与から起算しての週数（レケンビ点滴静注２００ｍｇ等）；******

850600223

臨床症状の評価を実施した直近の年月日（レケンビ点滴静注２００ｍｇ等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600224

ＭＲＩ検査を受けた直近の年月日（レケンビ点滴静注２００ｍｇ等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

1210

薬価基準

レケンビ点滴静注２００ｍｇ
レケンビ点滴静注５００ｍｇ

（初回投与から起算して、１８か月を超える投与の場合）
次の事項を記載すること。
　①　本剤投与の継続が必要と判断した理由（ＣＤＲ全般スコア推移、ＭＭＳＥスコア推移、患者及び家族・介護者から自他覚症状の聴取等による臨床症状の評価を踏まえた有効性の観点、並びにＡＲＩＡの有無や副作用発現状況等を踏まえた安全性の観点を含めて具体的に記載すること）
　②　本剤の最適使用推進ガイドラインにおいて「中等度以降のアルツハイマー病による認知症と診断された場合、中等度以降に進行した患者に投与を継続したときの有効性が確立していないことから、本剤の投与を中止し、再評価を行うこと。」とされていることから、中等度以降のアルツハイマー病による認知症と診断された患者に対して本剤の投与継続を行う場合には、再評価を行った結果として（２）の①～②及び投与継続を判断した理由（上記①と同様に具体的に記載すること）

830600192

投与の継続が必要と判断した理由（レケンビ点滴静注２００ｍｇ等）；******

820600344

患者要件ア（レケンビ点滴静注２００ｍｇ等）

820600345

患者要件イ（レケンビ点滴静注２００ｍｇ等）

820600346

患者要件ウ（レケンビ点滴静注２００ｍｇ等）

842600041

認知機能評価ＭＭＳＥスコア（レケンビ点滴静注２００ｍｇ等）；******

850600219

認知機能評価ＭＭＳＥスコアの実施年月日(レケンビ点滴静注２００ｍｇ等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

842600042

臨床認知症尺度ＣＤＲ全般スコア（レケンビ点滴静注２００ｍｇ等）；******

850600220

臨床認知症尺度ＣＤＲ全般スコアの実施年月日（レケンビ点滴静注２００ｍｇ等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

1211

薬価基準

レットヴィモカプセル４０ｍｇ
レットヴィモカプセル８０ｍｇ
レットヴィモ錠40ｍｇ
レットヴィモ錠80ｍｇ
（RET 融合遺伝子陽性の進行・再発の固形腫瘍）

本製剤の効能又は効果に関連する注意において、「十分な経験を有する病理医又は検査施設における検査により、RET融合遺伝子陽性が確認された患者に投与すること。」とされているので、RET融合遺伝子陽性を確認した検査の実施年月日を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本製剤の初回投与に当たっては、必ず当該検査の実施年月日を記載すること。

850600105

RET融合遺伝子陽性を確認した検査の実施年月日（レットヴィモカプセル４０ｍｇ等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600106

RET融合遺伝子陽性を確認した検査の実施年月日（初回投与）（レットヴィモカプセル４０ｍｇ等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

1211

薬価基準

レットヴィモカプセル４０ｍｇ
レットヴィモカプセル８０ｍｇ
レットヴィモ錠40ｍｇ
レットヴィモ錠80ｍｇ
（RET 遺伝子変異陽性の根治切除不能な甲状腺髄様癌）

本製剤の効能又は効果に関連する注意において、「十分な経験を有する病理医又は検査施設における検査により、RET遺伝子変異が確認された患者に投与すること。」とされているので、RET遺伝子変異陽性を確認した検査の実施年月日を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本製剤の初回投与に当たっては、必ず当該検査の実施年月日を記載すること。

850600153

RET 遺伝子変異陽性を確認した検査の実施年月日（レットヴィモカプセル４０ｍｇ等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600154

RET 遺伝子変異陽性を確認した検査の実施年月日（初回投与）（レットヴィモカプセル４０ｍｇ等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

1212

薬価基準

レパーサ皮下注１４０ｍｇペン

次の事項を記載すること。本製剤の継続投与に当たっては、投与開始時の情報を記載すること。
１）　次に掲げる施設のうち、該当するもの（「施設要件ア」又は「施設要件イ」と記載）
　ア　医師免許取得後、満６年以上の臨床研修歴を有し、このうち３年以上は循環器診療に関する臨床研修歴を有する医師が所属する施設
　イ　医師免許取得後、満６年以上の臨床研修歴を有し、このうち３年以上は動脈硬化学に関する臨床研修歴を有する医師が所属する施設
２）　本製剤の使用が必要と判断するに当たって参照したＬＤＬ－コレステロールの検査値及び当該検査の実施年月日
３）　食事療法を行っている旨、及び患者の状況に応じて、運動、喫煙等に関する指導又は糖尿病、高血圧症等の虚血性心疾患の危険因子に対する治療若しくは指導を行っている旨
４）　ＨＭＧ－ＣｏＡ還元酵素阻害剤で効果不十分な患者に投与する場合には、投与中のＨＭＧ－ＣｏＡ還元酵素阻害剤の成分名及び１日投与量。なお、１日投与量が最大用量でない場合は、最大耐用量である旨もあわせて記載すること。
５）　本製剤をＨＭＧ－ＣｏＡ還元酵素阻害剤による治療が適さない患者（副作用の既往等によりＨＭＧ－ＣｏＡ還元酵素阻害剤の使用が困難な患者又はＨＭＧ－ＣｏＡ還元酵素阻害剤の使用が禁忌とされる患者）に投与する場合には、使用可能なＨＭＧ－ＣｏＡ還元酵素阻害剤がないと判断した理由
６）　家族性高コレステロール血症以外の患者では、以下の心血管イベントのリスク因子のいずれに該当するか（「リスク因子ア」から「リスク因子カ」までのうち該当するものを記載）。
　ア　冠動脈疾患（安定狭心症に対する冠動脈形成術を含む）の既往歴
　イ　アテローム血栓性脳梗塞（明らかなアテロームを伴うその他の脳梗塞も含む）の既往歴
　ウ　糖尿病
　エ　慢性腎臓病
　オ　末梢動脈疾患
　カ　久山町研究スコアにて高リスク分類
７）　家族性高コレステロール血症以外の患者で、６）の「リスク因子ウ」から「リスク因子カ」までのいずれかに該当し、ＨＭＧ－ＣｏＡ還元酵素阻害剤で効果不十分な患者に投与する場合、投与中のＨＭＧ－ＣｏＡ還元酵素阻害剤の投与期間

820600113

施設要件ア（レパーサ皮下注１４０ｍｇペン）

820600114

施設要件イ（レパーサ皮下注１４０ｍｇペン）

850600155

ＬＤＬ－コレステロール検査の実施年月日（レパーサ皮下注１４０ｍｇペン）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

830600132

ＬＤＬ－コレステロール検査値（レパーサ皮下注１４０ｍｇペン）；******

820600115

食事療養を行っている（レパーサ皮下注１４０ｍｇペン）

820600116

運動、喫煙等に関する指導を行っている（レパーサ皮下注１４０ｍｇペン）

820600117

糖尿病、高血圧症等の虚血性心疾患の危険因子に対する治療を行っている（レパーサ皮下注１４０ｍｇペン）

820600118

糖尿病、高血圧症等の虚血性心疾患の危険因子に対する指導を行っている（レパーサ皮下注１４０ｍｇペン）

830600092

投与中のＨＭＧ－ＣｏＡ還元酵素阻害剤の成分名（レパーサ皮下注１４０ｍｇペン）；******

830600093

投与中のＨＭＧ－ＣｏＡ還元酵素阻害剤の１日投与量（レパーサ皮下注１４０ｍｇペン）；******

820600119

投与中のＨＭＧ－ＣｏＡ還元酵素阻害剤の最大耐用量である（レパーサ皮下注１４０ｍｇペン）

830600094

使用可能なＨＭＧ－ＣｏＡ還元酵素阻害剤がないと判断した理由（レパーサ皮下注１４０ｍｇペン）；******

820600120

リスク因子ア（レパーサ皮下注１４０ｍｇペン）

820600121

リスク因子イ（レパーサ皮下注１４０ｍｇペン）

820600122

リスク因子ウ（レパーサ皮下注１４０ｍｇペン）

820600123

リスク因子エ（レパーサ皮下注１４０ｍｇペン）

820600124

リスク因子オ（レパーサ皮下注１４０ｍｇペン）

820600370

リスク因子カ（レパーサ皮下注１４０ｍｇペン）

830600095

ＨＭＧ－ＣｏＡ還元酵素阻害剤の投与期間（レパーサ皮下注１４０ｍｇペン）；******

1212

薬価基準

レパーサ皮下注１４０ｍｇペン

（平成２９年３月３１日以前に既に本製剤の投与を受けている患者の場合）
③を記載できない場合は、従前のとおり次の事項を記載するとともに、投与中である旨（「投与中患者」と記載）及び当該患者に初めて本製剤を投与した年月を記載すること。
ア　本製剤の使用が必要と判断するに当たって参照したＬＤＬ－コレステロールの検査値及び当該検査の実施年月日
イ　食事療法を行っている旨、及び患者の状況に応じて、運動、喫煙等に関する指導又は糖尿病、高血圧症等の虚血性心疾患の危険因子に対する治療若しくは指導を行っている旨
ウ　投与中のＨＭＧ－ＣｏＡ還元酵素阻害剤の成分名及び１日投与量。なお、１日投与量が最大用量でない場合は、最大耐用量である旨もあわせて記載すること。
エ　家族性高コレステロール血症以外の患者では、心血管イベントの発現リスクが高いと判断した理由（冠動脈疾患、非心原性脳梗塞、末梢動脈疾患、糖尿病若しくは慢性腎臓病に罹患していること若しくはそのいずれかの既往歴を有すること、又は複数の危険因子が認められること）。

（平成２９年３月３１日以前に本製剤の使用実績がある保険医療機関の場合）
③を記載できない場合は、従前のとおり（平成２９年３月３１日以前に既に本製剤の投与を受けている患者の場合）に掲げる事項を記載するとともに、当該保険医療機関での使用実績がある旨（「使用実績有」と記載）及び当該患者に初めて本製剤を投与した年月を記載すること。

850600155

ＬＤＬ－コレステロール検査の実施年月日（レパーサ皮下注１４０ｍｇペン）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

830600132

ＬＤＬ－コレステロール検査値（レパーサ皮下注１４０ｍｇペン）；******

820600115

食事療養を行っている（レパーサ皮下注１４０ｍｇペン）

820600116

運動、喫煙等に関する指導を行っている（レパーサ皮下注１４０ｍｇペン）

820600117

糖尿病、高血圧症等の虚血性心疾患の危険因子に対する治療を行っている（レパーサ皮下注１４０ｍｇペン）

820600118

糖尿病、高血圧症等の虚血性心疾患の危険因子に対する指導を行っている（レパーサ皮下注１４０ｍｇペン）

830600092

投与中のＨＭＧ－ＣｏＡ還元酵素阻害剤の成分名（レパーサ皮下注１４０ｍｇペン）；******

830600093

投与中のＨＭＧ－ＣｏＡ還元酵素阻害剤の１日投与量（レパーサ皮下注１４０ｍｇペン）；******

820600119

投与中のＨＭＧ－ＣｏＡ還元酵素阻害剤の最大耐用量である（レパーサ皮下注１４０ｍｇペン）

830600096

心血管イベントの発現リスクが高いと判断した理由（レパーサ皮下注１４０ｍｇペン）；******

820600125

投与中患者（レパーサ皮下注１４０ｍｇペン）

850600107

初めて本製剤を投与した年月（レパーサ皮下注１４０ｍｇペン）；（元号）yy""年""mm""月""

820600126

使用実績有（レパーサ皮下注１４０ｍｇペン）

1213

薬価基準

レフィキシア静注用５００
レフィキシア静注用１０００
レフィキシア静注用２０００

830600101

手術時に使用した理由（レフィキシア静注用５００等）；******

1214

薬価基準

ローブレナ錠２５ｍｇ
ローブレナ錠１００ｍｇ

本製剤の効能又は効果に関連する注意において、「十分な経験を有する病理医又は検査施設における検査により、ALK融合遺伝子陽性が確認された患者に投与すること。」とされているので、ALK融合遺伝子陽性を確認した検査の実施年月日を記載すること。
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本製剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。

850600108

ALK融合遺伝子陽性を確認した検査の実施年月日（ローブレナ錠２５ｍｇ等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600109

ALK融合遺伝子陽性を確認した検査の実施年月日（初回投与）（ローブレナ錠２５ｍｇ等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

1215

薬価基準

ロズリートレクカプセル１００ｍｇ
ロズリートレクカプセル２００ｍｇ
（NTRK 融合遺伝子陽性の進行・再発の固形癌）

本製剤の効能又は効果に関連する注意において、「十分な経験を有する病理医又は検査施設により、NTRK融合遺伝子陽性が確認された患者に投与すること。」とされているので、NTRK融合遺伝子陽性を確認した検査の実施年月日を記載すること。
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。

850600110

ＮＴＲＫ融合遺伝子陽性を確認した検査の実施年月日（ロズリートレクカプセル１００ｍｇ等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600111

ＮＴＲＫ融合遺伝子陽性を確認した検査の実施年月日（初回投与）（ロズリートレクカプセル１００ｍｇ等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

1215

薬価基準

ロズリートレクカプセル１００ｍｇ
ロズリートレクカプセル２００ｍｇ
（ROS1融合遺伝子陽性の切除不能な進行・再発の非小細胞肺癌）

本製剤の効能又は効果に関連する注意において、「十分な経験を有する病理医又は検査施設により、ROS１融合遺伝子陽性が確認された患者に投与すること。」とされているので、ROS１融合遺伝子陽性を確認した検査の実施年月日を記載すること。
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。

850600112

ＲＯＳ１融合遺伝子陽性を確認した検査の実施年月日（ロズリートレクカプセル１００ｍｇ等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

850600113

ＲＯＳ１融合遺伝子陽性を確認した検査の実施年月日（初回投与）（ロズリートレクカプセル１００ｍｇ等）；（元号）yy""年""mm""月""dd""日""

1216

薬価基準

照射洗浄血小板－ＬＲ「日赤」
照射洗浄血小板ＨＬＡ－ＬＲ「日赤」

本製剤の使用適正化については、「｢血液製剤の使用指針｣の一部改正について」（平成２８年６月１４日付け薬生発０６１４第１号厚生労働省医薬・生活衛生局長通知）により通知されているところであるので、使用に当たっては十分に留意すること。なお、同通知において、「洗浄血小板製剤については、輸血による副作用を防止するという目的に鑑み当該製剤の使用が望ましい状態にある患者に対して適切に投与されるよう、その使用については改正内容を踏まえ、必要と考えられる場合に限ること」とされていることから、本製剤の投与が適切と判断される症例に使用した場合に限り算定できるものであり、本製剤の使用が必要と判断した理由を記載すること。

830600102

使用が必要と判断した理由（照射洗浄血小板－ＬＲ「日赤」等）；******

1217

薬価基準

照射洗浄血小板ＨＬＡ－ＬＲＢＳ「日赤」
照射洗浄血小板－ＬＲＢＳ「日赤」

洗浄血小板製剤の使用適正化については、「｢血液製剤の使用指針｣の一部改正について」（平成２８年６月１４日付け薬生発０６１４第１号厚生労働省医薬・生活衛生局長通知）により通知されているところであるので、使用に当たっては十分に留意すること。
なお、同通知において、「洗浄血小板製剤については、輸血による副作用を防止するという目的に鑑み当該製剤の使用が望ましい状態にある患者に対して適切に投与されるよう、その使用については改正内容を踏まえ、必要と考えられる場合に限ること」とされていることから、本製剤の投与が適切と判断される症例に使用した場合に限り算定できるものであり、本製剤の使用が必要と判断した理由を診療報酬明細書の摘要欄に記入すること。

830600256

使用が必要と判断した理由（照射洗浄血小板ＨＬＡ－ＬＲＢＳ「日赤」等）；******