診療報酬明細書の「摘要」欄への記載事項等一覧(令和4年4月改定版) 240767  ORCAレセコン、電子カルテREMORAは、スカイ・エス・エイツチ
項番 区分

診療行為
名称等
記載事項

診療行為
コード
左記コードによるレセプト表示文言
水色:令和4年4月1日適用
1A000初診料(初診の後、当該初診に附随する一連の行為を後日行った場合であって当該初診日が前月である場合)
「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」(平成30年3月5日保医発0305第1号)別添1第1章第1部通則2のアからウまでに規定するものの中から、該当するものを選択して記載すること。
820100001ア 初診又は再診時に行った検査、画像診断の結果のみを聞きに来院
820100002イ 往診等の後に薬剤のみを取りに来院
820100003ウ 一旦帰宅し、後刻又は後日検査、画像診断、手術等を受けに来院
1A000初診料(注5のただし書に規定する2つ目の診療科に係る初診料を算定した場合)
2つ目の診療科の診療科名を記載すること。
8301000022つ目の診療科(初診料);******
1A000初診料(情報通信機器を用いた診療を行う際に、厚生労働省「オンライン診療の適切な実施に関する指針」に沿って診療を行う場合)
当該指針において示されている一般社団法人日本医学会連合が作成した「オンライン診療の初診に適さない症状」等を踏まえ、当該診療が指針に沿った適切な診療であることを記載すること。
820100990オンライン診療の適切な実施に関する指針に沿った適切な診療である(初診料)
1A000初診料(情報通信機器を用いた処方を行う際に、厚生労働省「オンライン診療の適切な実施に関する指針」に沿って処方を行う場合)
一般社団法人日本医学会連合が作成した「オンライン診療の初診での投与について十分な検討が必要な薬剤」等の関係学会が定める診療ガイドラインを踏まえ、当該処方が指針に沿った適切な処方であることを記載すること。
820100816オンライン診療の適切な実施に関する指針に沿った適切な処方である(初診料)
2A001再診料(再診の後、当該再診に附随する一連の行為を後日行った場合であって当該再診日が前月である場合)
「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添1第1章第1部通則2のアからウまでに規定するものの中から、該当するものを選択して記載すること。
820100001ア 初診又は再診時に行った検査、画像診断の結果のみを聞きに来院
820100002イ 往診等の後に薬剤のみを取りに来院
820100003ウ 一旦帰宅し、後刻又は後日検査、画像診断、手術等を受けに来院
2A001再診料(同一日に2回以上の再診(電話等再診を含む。)がある場合)
同一日に2回以上の再診(電話等再診を含む。)がある旨を記載すること。
112008350同日再診料
112016850同日特定妥結率再診料
112008850同日電話等再診料
112015950電話等再診料(同一日複数科受診時の2科目)
112016950同日電話等特定妥結率再診料
112017150電話等特定妥結率再診料(同一日複数科受診時の2科目)
2A001再診料(注3に規定する2つ目の診療科において再診を行った場合)
2つ目の診療科の診療科名を記載すること。
8301000032つ目の診療科(再診料);******
2A001再診料(情報通信機器を用いた診療を行う際に、厚生労働省「オンライン診療の適切な実施に関する指針」に沿って診療を行う場合)
当該指針において示されている一般社団法人日本医学会連合が作成した「オンライン診療の初診に適さない症状」等を踏まえ、当該診療が指針に沿った適切な診療であったことを記載すること。
820100817オンライン診療の適切な実施に関する指針に沿った適切な診療である(再診料)
2A001再診料(情報通信機器を用いた処方を行う際に、厚生労働省「オンライン診療の適切な実施に関する指針」に沿って処方を行う場合)
一般社団法人日本医学会連合が作成した「オンライン診療の初診での投与について十分な検討が必要な薬剤」等の関係学会が定める診療ガイドラインを踏まえ、当該処方が指針に沿った適切な処方であったことを記載すること。
820100818オンライン診療の適切な実施に関する指針に沿った適切な処方である(再診料)
3A001再診料の乳幼児加算(月の途中から乳幼児加算を算定しなくなった場合)
月の途中まで乳幼児であった旨記載すること。
820100005月の途中まで乳幼児
4A002外来診療料(再診の後、当該再診に附随する一連の行為を後日行った場合であって当該再診日が前月である場合)
「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添1第1章第1部通則2のアからウまでに規定するものの中から、該当するものを選択して記載すること。
820100001ア 初診又は再診時に行った検査、画像診断の結果のみを聞きに来院
820100002イ 往診等の後に薬剤のみを取りに来院
820100003ウ 一旦帰宅し、後刻又は後日検査、画像診断、手術等を受けに来院
4A002外来診療料(注5に規定する2つ目の診療科において再診を行った場合)
2つ目の診療科の診療科名を記載すること。
8301000042つ目の診療科(外来診療料);******
4A002外来診療料(情報通信機器を用いた診療を行う際に、厚生労働省「オンライン診療の適切な実施に関する指針」に沿って診療を行う場合)
当該指針において示されている一般社団法人日本医学会連合が作成した「オンライン診療の初診に適さない症状」等を踏まえ、当該診療が指針に沿った適切な診療であることを記載すること。
820100819オンライン診療の適切な実施に関する指針に沿った適切な診療である(外来診療料)
4A002外来診療料(情報通信機器を用いた処方を行う際に、厚生労働省「オンライン診療の適切な実施に関する指針」に沿って処方を行う場合)
一般社団法人日本医学会連合が作成した「オンライン診療の初診での投与について十分な検討が必要な薬剤」等の関係学会が定める診療ガイドラインを踏まえ、当該処方が指針に沿った適切な処方であることを記載すること。
820100820オンライン診療の適切な実施に関する指針に沿った適切な処方である(外来診療料)
5A002外来診療料の乳幼児加算(月の途中から乳幼児加算を算定しなくなった場合)
月の途中まで乳幼児であった旨記載すること。
820100005月の途中まで乳幼児
6A100一般病棟入院基本料の救急・在宅等支援病床初期加算入院元を記載すること。830100005入院元(一般病棟入院基本料)(救急・在宅等支援病床初期加算);******
6A100一般病棟入院基本料の救急・在宅等支援病床初期加算(入院元が急性期医療を担う病院である場合)
当該加算の算定対象である旨、過去に当該患者が当該病院(病棟)から転院(転棟)した回数を記載すること。(記載例1参照)
[記載例1]
入院元であるXXX病院は地域一般入院料2を算定しており、かつ救急医療管理加算の届出を行っている。本患者がXXX病院から当院に転院したことは、過去に2回ある。
(転院日:◯年◯月◯日及び◯年◯月◯日)。
830100006算定対象である旨及び転院(転棟)回数(救急・在宅等支援病床初期加算);******
6A100一般病棟入院基本料の救急・在宅等支援病床初期加算(入院元が介護保健施設、介護医療院、居住系施設等又は自宅である場合)
直近の入院医療機関名及び退院日を記載すること。(記載例2参照)
[記載例2]
入院元は自宅である。本患者はXXX病院から◯年◯月◯日に退院後、自宅療養していた。
830100007直近の入院医療機関名及び退院年月日(救急・在宅等支援病床初期加算);******
7A101療養病棟入院基本料(必要があって患者を他の病棟又は病床へ移動させた場合)
その医療上の必要性を記載すること。
830100008他の病棟又は病床へ移動させた医療上の必要性(療養病棟入院基本料);******
7A101療養病棟入院基本料(患者の急性増悪により、療養病棟入院基本料を算定する病棟において、同一の保険医療機関の一般病棟へ転棟又は別の保険医療機関の一般病棟へ転院する場合であって、療養病棟入院基本料の入院料Iを算定した場合)
その医療上の必要性を記載すること。
830100009医療上の必要性(療養病棟入院基本料);******
7A101療養病棟入院基本料(回復期リハビリテーション入院料又は地域包括ケア病棟入院料を算定する療養病棟において当該入院料に係る算定要件に該当しない患者について、療養病棟入院基本料の入院料Iを算定する場合)
非該当患者である旨を記載すること。
820100392非該当患者(療養病棟入院基本料)
8A101療養病棟入院基本料の急性期患者支援療養病床初期加算又は在宅患者支援療養病床初期加算入院元を記載すること。830100010入院元(急性期患者支援療養病床初期加算);******
830100011入院元(在宅患者支援療養病床初期加算);******
8A101療養病棟入院基本料の急性期患者支援療養病床初期加算又は在宅患者支援療養病床初期加算(入院元が急性期医療を担う病院である場合)
当該加算の算定対象である旨、過去に当該患者が当該病院(病棟)から転院(転棟)した回数を記載すること。(記載例1参照)
[記載例1]
入院元であるXXX病院は地域一般入院料2を算定しており、かつ救急医療管理加算の届出を行っている。本患者がXXX病院から当院に転院したことは、過去に2回ある。
(転院日:◯年◯月◯日及び◯年◯月◯日)。
830100012算定対象である旨及び転院(転棟)回数(急性期患者支援療養病床初期加算);******
8A101療養病棟入院基本料の急性期患者支援療養病床初期加算又は在宅患者支援療養病床初期加算(入院元が介護保健施設、介護医療院、居住系施設等又は自宅である場合)
直近の入院医療機関名及び退院日を記載すること。(記載例2参照)
[記載例2]
入院元は自宅である。本患者はXXX病院から◯年◯月◯日に退院後、自宅療養していた。
830100015直近の入院医療機関名及び退院年月日(在宅患者支援療養病床初期加算);******
9A101療養病棟入院基本料
注11の規定
(在棟中に一度も疾患別リハビリテーション料を算定しなかった患者及び在棟中に死亡した患者の場合)
入棟月に、療養病棟リハビリテーション実績指数の算出から除外する旨とその理由を記載すること。
820100821療養病棟リハビリテーション実績指数の算出から除外(療養病棟入院基本料 注11の規定)
830100760療養病棟リハビリテーション実績指数の算出から除外した理由(療養病棟入院基本料 注11の規定);******
10A103精神病棟入院基本料の重度認知症加算当該加算を当月に算定した根拠となる評価(当該加算の基準に基づくADL得点又はランク)及び評価日を記載すること。(月の途中で加算点数に変更がある場合には、その都度、評価及び評価日を記載すること。)830100016算定根拠となる評価(重度認知症加算(精神病棟入院基本料));******
850100013評価年月日(重度認知症加算(精神病棟入院基本料));(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
11A104特定機能病院入院基本料の重度認知症加算当該加算を当月に算定した根拠となる評価(当該加算の基準に基づくADL得点又はランク)及び評価日を記載すること。(月の途中で加算点数に変更がある場合には、その都度、評価及び評価日を記載すること。)830100455算定根拠となる評価(重度認知症加算(特定機能病院精神病棟入院基本料));******
850100386評価年月日(重度認知症加算(特定機能病院精神病棟入院基本料));(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
12A106障害者施設等入院基本料(一般病棟における入院期間が90日を超える患者のうち、いわゆる「特定患者」に該当する場合)
「特」と記載すること。
190161210特定入院基本料(障害者施設等入院基本料)
190161310特定入院基本料(障害者施設等入院基本料)(夜勤時間超過減算)
12A106障害者施設等入院基本料(一般病棟における入院期間が90日を超える患者のうち、いわゆる「特定患者」に該当しない場合)
「特外」と記載し、その理由(悪性新生物に対する治療を行っている、など)を簡潔に記載すること。
830100472「特外」理由(障害者施設等入院基本料);******
13A109有床診療所療養病床入院基本料(必要があって患者を他の病棟又は病床へ移動させた場合)
その医療上の必要性を記載すること。
830100018他の病棟又は病床へ移動した医療上の必要性(有床診療所療養病床入院基本料);******
13A109有床診療所療養病床入院基本料(患者の急性増悪により、有床診療所療養病床入院基本料を算定する病室において、同一の保険医療機関の療養病床以外へ転室又は別の保険医療機関の一般病棟若しくは有床診療所の療養病床以外の病室へ転院する場合であって、有床診療所療養病床入院基本料の入院基本料Eを算定した場合)
その医療上の必要性を記載すること。
830100019同一の保険医療機関の療養病床以外又は別の保険医療機関の一般病棟等以外へ転院する医療上の必要性(有床診療所療養病床入院基本料);******
14A109有床診療所療養病床入院基本料の有床診療所急性期患者支援療養病床初期加算入院元を記載すること。830100020入院元(有床診療所急性期患者支援療養病床初期加算);******
14A109有床診療所療養病床入院基本料の有床診療所急性期患者支援療養病床初期加算(入院元が急性期医療を担う病院である場合)
当該加算の算定対象である旨、過去に当該患者が当該病院(病棟)から転院(転棟)した回数を記載すること。(記載例1参照)
[記載例1]
入院元であるXXX病院は地域一般入院料2を算定しており、かつ救急医療管理加算の届出を行っている。本患者がXXX病院から当院に転院したことは、過去に2回ある。
(転院日:◯年◯月◯日及び◯年◯月◯日)。
830100021算定対象である旨及び転院(転棟)回数(有床診療所急性期患者支援療養病床初期加算);******
15A109有床診療所療養病床入院基本料の有床診療所在宅患者支援療養病床初期加算入院元を記載すること。830100020入院元(有床診療所在宅患者支援療養病床初期加算);******
15A109有床診療所療養病床入院基本料の有床診療所在宅患者支援療養病床初期加算(入院元が介護保健施設、介護医療院、居住系施設等又は自宅である場合)
直近の入院医療機関名及び退院日を記載すること。(記載例2参照)
[記載例2]
入院元は自宅である。本患者はXXX病院から◯年◯月◯日に退院後、自宅療養していた。
830100022直近の入院医療機関名及び退院年月日(有床診療所在宅患者支援療養病床初期加算);******
16A200-2急性期充実体制加算(当該加算の算定を開始した入院年月日と「入院年月日」の項の入院年月日が異なる場合)
当該加算の算定を開始した入院年月日を記載すること。
850100487加算の算定を開始した入院年月日(急性期充実体制加算);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
17A204地域医療支援病院入院診療加算(当該加算を算定した入院年月日と「入院年月日」の項の入院年月日が異なる場合)
当該加算を算定した入院年月日を記載すること。
850100015加算を算定した入院年月日(地域医療支援病院入院診療加算);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
18A204-2臨床研修病院入院診療加算(当該加算を算定した入院年月日と「入院年月日」の項の入院年月日が異なる場合)
当該加算を算定した入院年月日を記載すること。
850100016加算を算定した入院年月日(臨床研修病院入院診療加算);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
19A204-3紹介受診重点医療機関入院診療加算(当該加算を算定した入院年月日と「入院年月日」の項の入院年月日が異なる場合)
当該加算を算定した入院年月日を記載すること。
850100016加算を算定した入院年月日(紹介受診重点医療機関入院診療加算);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
20A205の1救急医療管理加算1「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添1第1章第2部A205救急医療管理加算の(2)のアからサまでのいずれか該当するものを選択して記載すること。また、(2)のイ、ウ、オ、カ(肝不全、腎不全又は重症糖尿病のものに限る。)又はキの状態に該当する場合は、それぞれの入院時の状態に係る指標を記載し、(2)のカに該当する場合であって、肝不全、腎不全、重症糖尿病以外のものについては、具体的な状態を記載すること。重症患者の状態のうち、(2)のイに掲げる状態であってJCS(Japan Coma Scale)0の状態、(2)のウに掲げる状態であってNYHAⅠ度若しくはP/F比400以上の状態、又は(2)のキに掲げる状態(顔面熱傷若しくは気道熱傷を除く。)であってBurn Index0の状態について、緊急入院が必要であると判断した医学的根拠を記載すること。820100393ア 吐血、喀血又は重篤な脱水で全身状態不良(救急医療管理加算1)
820100395イ 意識障害又は昏睡(救急医療管理加算1):JCS1
820100396イ 意識障害又は昏睡(救急医療管理加算1):JCS2
820100397イ 意識障害又は昏睡(救急医療管理加算1):JCS3
820100398イ 意識障害又は昏睡(救急医療管理加算1):JCS10
820100399イ 意識障害又は昏睡(救急医療管理加算1):JCS20
820100400イ 意識障害又は昏睡(救急医療管理加算1):JCS30
820100401イ 意識障害又は昏睡(救急医療管理加算1):JCS100
820100402イ 意識障害又は昏睡(救急医療管理加算1):JCS200
820100403イ 意識障害又は昏睡(救急医療管理加算1):JCS300
820100404ウ 心不全(救急医療管理加算1):NYHA1
820100405ウ 心不全(救急医療管理加算1):NYHA2
820100406ウ 心不全(救急医療管理加算1):NYHA3
820100407ウ 心不全(救急医療管理加算1):NYHA4
820100408ウ 呼吸不全(救急医療管理加算1):P/F比300以上400未満
820100409ウ 呼吸不全(救急医療管理加算1):P/F比200以上300未満
820100410ウ 呼吸不全(救急医療管理加算1):P/F比200未満
820100411エ 急性薬物中毒(救急医療管理加算1)
820100412オ ショック(救急医療管理加算1):平均血圧70mmHg以上
820100413オ ショック(救急医療管理加算1):平均血圧70mmHg未満
820100414オ ショック(救急医療管理加算1):昇圧剤利用なし
820100415オ ショック(救急医療管理加算1):昇圧剤利用あり
842100001カ 代謝障害(肝不全)(救急医療管理加算1)AST値;******
842100002カ 代謝障害(肝不全)(救急医療管理加算1)ALT値;******
842100003カ 代謝障害(腎不全)(救急医療管理加算1)eGFR値;******
842100004カ 代謝障害(重症糖尿病)(救急医療管理加算1)JDS値;******
842100005カ 代謝障害(重症糖尿病)(救急医療管理加算1)NGSP値;******
842100006カ 代謝障害(重症糖尿病)(救急医療管理加算1)随時血糖値;******
830100023カ 代謝障害(その他)(救急医療管理加算1)具体的な状態;******
820100416キ 広範囲熱傷、顔面熱傷又は気道熱傷(救急医療管理加算1):Burn Index 9以上
820100417キ 広範囲熱傷、顔面熱傷又は気道熱傷(救急医療管理加算1):Burn Index 4以上9未満
820100418キ 広範囲熱傷、顔面熱傷又は気道熱傷(救急医療管理加算1):Burn Index 4未満
820100419キ 広範囲熱傷、顔面熱傷又は気道熱傷(救急医療管理加算1):気道熱傷なし
820100420キ 広範囲熱傷、顔面熱傷又は気道熱傷(救急医療管理加算1):気道熱傷あり
820100421ク 外傷、破傷風等(救急医療管理加算1)
820100808ケ 緊急手術、緊急カテーテル治療・検査又はt-PA療法を必要とする状態 (救急医療管理加算1)
820100822コ 消化器疾患で緊急処置を必要とする重篤な状態(救急医療管理加算1)
820100823サ 蘇生術を必要とする重篤な状態(救急医療管理加算1)
830100473緊急入院が必要であると判断した医学的根拠(救急医療管理加算1);******
20A205の1救急医療管理加算1当該重症な状態に対して、入院後3日以内に実施した検査、画像診断、処置又は手術のうち主要なものについて、「電子情報処理組織の使用による費用の請求に関して厚生労働大臣が定める事項及び方式並びに光ディスク等を用いた費用の請求に関して厚生労働大臣が定める事項、方式及び規格について」(平成30年4月27日保発0428第10号)(本通知が改正された場合は、改正後の通知によること。)の別添5に掲げる医科診療行為コードを記載すること。831110001入院後3日以内に実施した主要な診療行為(救急医療管理加算1);*********(医科診療行為コード)
20A205の1救急医療管理加算1(当該加算を算定した入院年月日と「入院年月日」の項の入院年月日が異なる場合)
当該加算を算定した入院年月日を記載すること。
850100017救急医療管理加算1を算定した入院年月日;(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
21A205の2救急医療管理加算2「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添1第1章第2部A205救急医療管理加算の(2)のアからサまでに準ずる状態又はシの状態のうち該当するものを選択して記載すること。また、(2)のイ、ウ、オ、カ(肝不全、腎不全又は重症糖尿病のものに限る。)又はキの状態に該当する場合は、それぞれの入院時の状態に係る指標を記載し、(2)のカに該当する場合であって、肝不全、腎不全、重症糖尿病以外のものについては、具体的な状態を記載すること。重症患者の状態のうち、(2)のイに掲げる状態に準ずる状態であってJCS(Japan Coma Scale)0の状態、(2)のウに掲げる状態に準ずる状態であってNYHAⅠ度若しくはP/F比400以上の状態、又は(2)のキに掲げる状態に準ずる状態(顔面熱傷若しくは気道熱傷を除く。)であってBurn Index0の状態について、緊急入院が必要であると判断した医学的根拠を記載すること。820100422ア 吐血、喀血又は重篤な脱水で全身状態不良(救急医療管理加算2) 
820100423イ 意識障害又は昏睡(救急医療管理加算2):JCS1
820100424イ 意識障害又は昏睡(救急医療管理加算2):JCS2
820100425イ 意識障害又は昏睡(救急医療管理加算2):JCS3
820100426イ 意識障害又は昏睡(救急医療管理加算2):JCS10
820100427イ 意識障害又は昏睡(救急医療管理加算2):JCS20
820100428イ 意識障害又は昏睡(救急医療管理加算2):JCS30
820100429イ 意識障害又は昏睡(救急医療管理加算2):JCS100
820100430イ 意識障害又は昏睡(救急医療管理加算2):JCS200
820100431イ 意識障害又は昏睡(救急医療管理加算2):JCS300
820100432ウ 心不全(救急医療管理加算2):NYHA1
820100433ウ 心不全(救急医療管理加算2):NYHA2
820100434ウ 心不全(救急医療管理加算2):NYHA3
820100435ウ 心不全(救急医療管理加算2):NYHA4
820100436ウ 呼吸不全(救急医療管理加算2):P/F比400以上
820100437ウ 呼吸不全(救急医療管理加算2):P/F比300以上400未満
820100438ウ 呼吸不全(救急医療管理加算2):P/F比200以上300未満
820100439ウ 呼吸不全(救急医療管理加算2):P/F比200未満
820100440エ 急性薬物中毒(救急医療管理加算2)
820100441オ ショック(救急医療管理加算2):平均血圧70mmHg以上
820100442オ ショック(救急医療管理加算2):平均血圧70mmHg未満
820100443オ ショック(救急医療管理加算2):昇圧剤利用なし
820100444オ ショック(救急医療管理加算2):昇圧剤利用あり
842100007カ 代謝障害(肝不全)(救急医療管理加算2)AST値;******
842100008カ 代謝障害(肝不全)(救急医療管理加算2)ALT値;******
842100009カ 代謝障害(腎不全)(救急医療管理加算2)eGFR値;******
842100010カ 代謝障害(重症糖尿病)(救急医療管理加算2)JDS値;******
842100011カ 代謝障害(重症糖尿病)(救急医療管理加算2)NGSP値;******
842100012カ 代謝障害(重症糖尿病)(救急医療管理加算2)随時血糖値;******
830100025カ 代謝障害(その他)(救急医療管理加算2)具体的な状態;******
820100445キ 広範囲熱傷、顔面熱傷又は気道熱傷(救急医療管理加算2):Burn Index 9以上
820100446キ 広範囲熱傷、顔面熱傷又は気道熱傷(救急医療管理加算2):Burn Index 4以上9未満
820100447キ 広範囲熱傷、顔面熱傷又は気道熱傷(救急医療管理加算2):Burn Index 4未満
820100448キ 広範囲熱傷、顔面熱傷又は気道熱傷(救急医療管理加算2):なし
820100449キ 広範囲熱傷、顔面熱傷又は気道熱傷(救急医療管理加算2):あり
830100642キ 広範囲熱傷、顔面熱傷又は気道熱傷(救急医療管理加算2)Burn Index 0;顔面熱傷又は気道熱傷なしの場合は、緊急入院が必要であると判断した医学的根拠;******
820100450ク 外傷、破傷風等(救急医療管理加算2)
820100451ケ 緊急手術、緊急カテーテル治療・検査又はt-PA療法を必要とする状態 (救急医療管理加算2)
820100824コ 消化器疾患で緊急処置を必要とする重篤な状態(救急医療管理加算2)
820100825サ 蘇生術を必要とする重篤な状態(救急医療管理加算2)
830100474シ その他の重症な状態の医学的根拠(救急医療管理加算2);******
21A205の2救急医療管理加算2当該重症な状態に対して、入院後3日以内に実施した検査、画像診断、処置又は手術のうち主要なものについて、「電子情報処理組織の使用による費用の請求に関して厚生労働大臣が定める事項及び方式並びに光ディスク等を用いた費用の請求に関して厚生労働大臣が定める事項、方式及び規格について」(平成30年4月27日保発0428第10号)(本通知が改正された場合は、改正後の通知によること。)の別添5に掲げる医科診療行為コードを記載すること。831110002入院後3日以内に実施した主要な診療行為(救急医療管理加算2);*********(医科診療行為コード)
21A205の2救急医療管理加算2(当該加算を算定した入院年月日と「入院年月日」の項の入院年月日が異なる場合)
当該加算を算定した入院年月日を記載すること。
850100387加算を算定した入院年月日(救急医療管理加算2);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
22A206在宅患者緊急入院診療加算(当該加算を算定した入院年月日と「入院年月日」の項の入院年月日が異なる場合)
当該加算を算定した入院年月日を記載すること。
850100018加算を算定した入院年月日(在宅患者緊急入院診療加算);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
23A207診療録管理体制加算(当該加算を算定した入院年月日と「入院年月日」の項の入院年月日が異なる場合)
当該加算を算定した入院年月日を記載すること。
850100019加算を算定した入院年月日(診療録管理体制加算);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
24A212超重症児(者)入院診療加算・準超重症児(者)入院診療加算当該加算の算定開始日を記載すること。850100020算定開始年月日(超重症児(者)入院診療加算);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850100021算定開始年月日(準超重症児(者)入院診療加算);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
25A221-2小児療養環境特別加算「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添1第1章第2部A221-2小児療養環境特別加算の(1)のア又はイに規定するもののうち、対象患者として該当するものを選択して記載すること。820100025ア 麻疹等に感染しており、他の患者への感染の危険性が高い患者
820100026イ 易感染性により、感染症罹患の危険性が高い患者
26A226重症皮膚潰瘍管理加算患者の皮膚潰瘍に係るSheaの分類を記載すること。830100027皮膚潰瘍に係るSheaの分類(重症皮膚潰瘍管理加算);******
27A228精神科応急入院施設管理加算精神保健及び精神障害者福祉に関する法律(昭和25年法律第123号。)第33条の7第1項に規定する応急入院患者及び同法第34条第1項から第3項までの規定により移送された患者(応急入院患者等)である旨を記載すること。820100452規定により移送された患者(応急入院患者等)(精神科応急入院施設管理加算)
27A228精神科応急入院施設管理加算(当該加算を算定した入院年月日と「入院年月日」の項の入院年月日が異なる場合)
当該加算を算定した入院年月日を記載すること。
850100022加算を算定した入院年月日(精神科応急入院施設管理加算);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
29A230-3精神科身体合併症管理加算対象患者について基本診療料の施設基準等別表第七の二の各号に掲げるものの中からいずれか該当するものを選択して記載すること。820100453呼吸器系疾患の患者(精神科身体合併症管理加算)
820100454心疾患の患者(精神科身体合併症管理加算)
820100455手術又は直達・介達牽引を要する骨折の患者(精神科身体合併症管理加算)
820100456脊髄損傷の患者(精神科身体合併症管理加算)
820100457重篤な内分泌・代謝性疾患の患者(精神科身体合併症管理加算)
820100458重篤な栄養障害の患者(精神科身体合併症管理加算)
820100459意識障害の患者(精神科身体合併症管理加算)
820100460全身感染症の患者(精神科身体合併症管理加算)
820100461中枢神経系の感染症の患者(精神科身体合併症管理加算)
820100462急性腹症の患者(精神科身体合併症管理加算)
820100463劇症肝炎又は重症急性膵炎の患者(精神科身体合併症管理加算)
820100464悪性症候群又は横紋筋融解症の患者(精神科身体合併症管理加算)
820100465広範囲(半肢以上)熱傷の患者(精神科身体合併症管理加算)
820100466手術、化学療法若しくは放射線療法を要する状態又は末期の悪性腫瘍の患者(精神科身体合併症管理加算)
820100467透析導入時の患者(精神科身体合併症管理加算)
820100468重篤な血液疾患の患者(精神科身体合併症管理加算)
820100469急性かつ重篤な腎疾患の患者(精神科身体合併症管理加算)
820100470手術室での手術を必要とする状態の患者(精神科身体合併症管理加算)
820100471膠原病の患者(精神科身体合併症管理加算)
820100472妊産婦である患者(精神科身体合併症管理加算)
820100473指定難病の患者(精神科身体合併症管理加算)
31A231-2強度行動障害入院医療管理加算強度行動障害スコア及び医療度判定スコアの値を記載すること。830100028強度行動障害スコア(強度行動障害入院医療管理加算);******
830100029医療度判定スコア(強度行動障害入院医療管理加算);******
32A231-4摂食障害入院医療管理加算入院時のBMIの値を記載すること。842100013入院時のBMI値(摂食障害入院医療管理加算);******
33A232の1がん拠点病院加算
1 がん診療連携拠点病院加算
(当該加算を算定した入院年月日と「入院年月日」の項の入院年月日が異なる場合)
当該加算を算定した入院年月日を記載すること。
850100023加算を算定した入院年月日(がん診療連携拠点病院加算);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
34A232の2がん拠点病院加算
2 小児がん拠点病院加算
(当該加算を算定した入院年月日と「入院年月日」の項の入院年月日が異なる場合)
当該加算を算定した入院年月日を記載すること。
850100024加算を算定した入院年月日(小児がん拠点病院加算);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
36A234医療安全対策加算(当該加算を算定した入院年月日と「入院年月日」の項の入院年月日が異なる場合)
当該加算を算定した入院年月日を記載すること。
850100025加算を算定した入院年月日(医療安全対策加算);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
37A234-2感染対策向上加算(当該加算を算定した入院年月日と「入院年月日」の項の入院年月日が異なる場合)
当該加算を算定した入院年月日を記載すること。
850100401加算を算定した入院年月日(感染対策向上加算);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
38A234-4重症患者初期支援充実加算(当該加算を算定した入院年月日と「入院年月日」の項の入院年月日が異なる場合)
当該加算を算定した入院年月日を記載すること。
850190197加算を算定した入院年月日(重症患者初期支援充実加算);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
39A236褥瘡ハイリスク患者ケア加算(当該加算を算定した入院年月日と「入院年月日」の項の入院年月日が異なる場合)
当該加算を算定した入院年月日を記載すること。
850100026加算を算定した入院年月日(褥瘡ハイリスク患者ケア加算);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
39A236褥瘡ハイリスク患者ケア加算「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添1第1章第2部A236褥瘡ハイリスク患者ケア加算の(3)のアからケまでに規定するものの中から、該当するものを選択して記載すること。820100826ア ショック状態のもの
820100902イ 重度の末梢循環不全のもの
820100827ウ 麻薬等の鎮痛・鎮静剤の持続的な使用が必要であるもの
820100903エ 6時間以上の全身麻酔下による手術を受けたもの
820100828オ 特殊体位による手術を受けたもの
820100904カ 強度の下痢が続く状態であるもの
820100829キ 極度の皮膚の脆弱(低出生体重児、GVHD、黄疸等)であるもの
820100830ク 皮膚に密着させる医療関連機器の長期かつ持続的な使用が必要であるもの
820100831ケ 褥瘡に関する危険因子(病的骨突出、皮膚湿潤、浮腫等)があって既に褥瘡を有するもの
42A247-2せん妄ハイリスク患者ケア加算せん妄のリスク因子の確認結果について、「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別紙様式7の3に規定するものの中から、該当するものを選択して記載すること。820100832せん妄のリスク因子:70 歳以上
820100905せん妄のリスク因子:脳器質的障害
820100833せん妄のリスク因子:認知症
820100906せん妄のリスク因子:アルコール多飲
820100907せん妄のリスク因子:せん妄の既往
820100834せん妄のリスク因子:リスクとなる薬剤(特にベンゾジアゼピン系薬剤)の使用
820100835せん妄のリスク因子:全身麻酔を要する手術後又はその予定があること
820100836せん妄のリスク因子:その他
42A247-2せん妄ハイリスク患者ケア加算リスク因子に1項目以上該当する場合は、「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別紙様式7の3に規定するものの中から、該当するものを選択して記載すること。820100908ハイリスク患者に対するせん妄対策:認知機能低下に対する介入(見当識の維持等)
820100909ハイリスク患者に対するせん妄対策:脱水の治療・予防(適切な補液と水分摂取)
820100837ハイリスク患者に対するせん妄対策:リスクとなる薬剤(特にベンゾジアゼピン系薬剤)の漸減・中止
820100838ハイリスク患者に対するせん妄対策:早期離床の取組
820100839ハイリスク患者に対するせん妄対策:疼痛管理の強化(痛みの客観的評価の併用等)
820100840ハイリスク患者に対するせん妄対策:適切な睡眠管理(非薬物的な入眠の促進等)
820100841ハイリスク患者に対するせん妄対策:本人及び家族へのせん妄に関する情報提供
820100842ハイリスク患者に対するせん妄対策:その他
43A250薬剤調整加算内服薬が減少する前後の内服薬の種類数(クロルプロマジン換算の評価による場合はクロルプロマジン換算した量)を記載すること。842100014調整前の内服薬の種類数(薬剤調整加算);******
842100015調整前の内服薬の種類数(クロルプロマジン換算量(mg))(薬剤調整加算);******
842100016調整後の内服薬の種類数(薬剤調整加算);******
842100017調整後の内服薬の種類数(クロルプロマジン換算量(mg))(薬剤調整加算);******
43A250薬剤調整加算(当該保険医療機関及び他の保険医療機関で処方された内服薬を合計した種類数から2種類以上減少した場合)
当該他の保険医療機関名及び各保険医療機関における調整前後の薬剤の種類数を記載すること。
830100030他の保険医療機関名(薬剤調整加算);******
842100018当該保険医療機関における調整前の内服薬の種類数(薬剤調整加算);******
842100019他の保険医療機関における調整前の内服薬の種類数(薬剤調整加算);******
842100020当該保険医療機関における調整後の内服薬の種類数(薬剤調整加算);******
842100021他の保険医療機関における調整後の内服薬の種類数(薬剤調整加算);******
44A251排尿自立支援加算当該加算の初回算定日及び初回からの通算算定回数(当該月に実施されたものを含む。)を記載すること。850100027初回算定年月日(排尿自立支援加算);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
842100022通算算定回数(排尿自立支援加算);******
45A300救命救急入院料(救命救急入院料の算定に係る入院年月日と「入院年月日」の項の入院年月日が異なる場合)
救命救急入院料の算定に係る入院年月日を記載すること。
850100028救命救急入院料の算定に係る入院年月日(救命救急入院料);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
46A302新生児特定集中治療室管理料(総合周産期特定集中治療室管理料の新生児集中治療室管理料及び新生児治療回復室入院医療管理料と合計して22日以上算定した場合)
出生時体重について、「1,500g以上」、「1,000g以上1,500未満」、「1,000g未満」、「500g以上750g未満」又は「500g未満」の中から該当するものを選択して記載すること。
820100027出生時体重 1,500g以上
820100028出生時体重 1,000g以上1,500g未満
820100029出生時体重 1,000g未満
820101040出生時体重 500g以上750g未満
820101041出生時体重 500g未満
46A302新生児特定集中治療室管理料「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添1第1章第2部A302新生児特定集中治療室管理料の(1)のアからスまでのいずれに該当するか選択して記載すること。820100474該当するもの(新生児特定集中治療室管理料):ア 高度の先天奇形
820100475該当するもの(新生児特定集中治療室管理料):イ 低体温
820100476該当するもの(新生児特定集中治療室管理料):ウ 重症黄疸
820100477該当するもの(新生児特定集中治療室管理料):エ 未熟児
820100478該当するもの(新生児特定集中治療室管理料):オ 意識障害又は昏睡
820100479該当するもの(新生児特定集中治療室管理料):カ 急性呼吸不全又は慢性呼吸不全の急性増悪
820100480該当するもの(新生児特定集中治療室管理料):キ 急性心不全(心筋梗塞を含む。)
820100481該当するもの(新生児特定集中治療室管理料):ク 急性薬物中毒
820100482該当するもの(新生児特定集中治療室管理料):ケ ショック
820100483該当するもの(新生児特定集中治療室管理料):コ 重篤な代謝障害(肝不全、腎不全、重症糖尿病等)
820100484該当するもの(新生児特定集中治療室管理料):サ 大手術後
820100485該当するもの(新生児特定集中治療室管理料):シ 救急蘇生後
820100486該当するもの(新生児特定集中治療室管理料):ス その他外傷、破傷風等で重篤な状態
47A303の1総合周産期特定集中治療室管理料
1 母体・胎児集中治療室管理料
「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添1第1章第2部A303総合周産期特定集中治療室管理料の(2)のアからカまでのいずれに該当するか選択して記載すること。820100487該当するもの(母体・胎児集中治療室管理料):ア 合併症妊娠
820100488該当するもの(母体・胎児集中治療室管理料):イ 妊娠高血圧症候群
820100489該当するもの(母体・胎児集中治療室管理料):ウ 多胎妊娠
820100490該当するもの(母体・胎児集中治療室管理料):エ 胎盤位置異常
820100491該当するもの(母体・胎児集中治療室管理料):オ 切迫流早産
820100492該当するもの(母体・胎児集中治療室管理料):カ 胎児発育遅延や胎児奇形などの胎児異常を伴うもの
48A303の2総合周産期特定集中治療室管理料
2 新生児集中治療室管理料
(新生児特定集中治療室管理料及び新生児治療回復室入院医療管理料と合計して22日以上算定した場合)
出生時体重について、「1,500g以上」、「1,000g以上1,500未満」、「1,000g未満」、「500g以上750g未満」又は「500g未満」の中から該当するものを選択して記載すること。
820100027出生時体重 1,500g以上
820100028出生時体重 1,000g以上1,500g未満
820100029出生時体重 1,000g未満
820101040出生時体重 500g以上750g未満
820101041出生時体重 500g未満
49A303の2総合周産期特定集中治療室管理料
2 新生児集中治療室管理料
「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添1第1章第2部A302新生児特定集中治療室管理料の(1)のアからスまでのいずれに該当するか選択して記載すること。820100493該当するもの(新生児集中治療室管理料):ア 高度の先天奇形
820100494該当するもの(新生児集中治療室管理料):イ 低体温
820100495該当するもの(新生児集中治療室管理料):ウ 重症黄疸
820100496該当するもの(新生児集中治療室管理料):エ 未熟児
820100497該当するもの(新生児集中治療室管理料):オ 意識障害又は昏睡
820100498該当するもの(新生児集中治療室管理料):カ 急性呼吸不全又は慢性呼吸不全の急性増悪
820100499該当するもの(新生児集中治療室管理料):キ 急性心不全(心筋梗塞を含む。)
820100500該当するもの(新生児集中治療室管理料):ク 急性薬物中毒
820100501該当するもの(新生児集中治療室管理料):ケ ショック
820100502該当するもの(新生児集中治療室管理料):コ 重篤な代謝障害(肝不全、腎不全、重症糖尿病等)
820100503該当するもの(新生児集中治療室管理料):サ 大手術後
820100504該当するもの(新生児集中治療室管理料):シ 救急蘇生後
820100505該当するもの(新生児集中治療室管理料):ス その他外傷、破傷風等で重篤な状態
50A303-2新生児治療回復室入院医療管理料(新生児特定集中治療室管理料及び総合周産期特定集中治療室管理料の新生児集中治療室管理料と合わせて31日以上算定した場合)
出生時体重について、「1,500g以上」、「1,000g以上1,500未満」、「1,000g未満」、「500g以上750g未満」又は「500g未満」の中から該当するものを選択して記載すること。
820100027出生時体重 1,500g以上
820100028出生時体重 1,000g以上1,500g未満
820100029出生時体重 1,000g未満
820101040出生時体重 500g以上750g未満
820101041出生時体重 500g未満
50A303-2新生児治療回復室入院医療管理料「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添1第1章第2部A303-2新生児治療回復室入院医療管理料の、(2)のアからスまでのいずれに該当するか選択して記載すること。820100506該当するもの(新生児治療回復室入院医療管理料):ア 高度の先天奇形
820100507該当するもの(新生児治療回復室入院医療管理料):イ 低体温
820100508該当するもの(新生児治療回復室入院医療管理料):ウ 重症黄疸
820100509該当するもの(新生児治療回復室入院医療管理料):エ 未熟児
820100510該当するもの(新生児治療回復室入院医療管理料):オ 意識障害又は昏睡
820100511該当するもの(新生児治療回復室入院医療管理料):カ 急性呼吸不全又は慢性呼吸不全の急性増悪
820100512該当するもの(新生児治療回復室入院医療管理料):キ 急性心不全(心筋梗塞を含む。)
820100513該当するもの(新生児治療回復室入院医療管理料):ク 急性薬物中毒
820100514該当するもの(新生児治療回復室入院医療管理料):ケ ショック
820100515該当するもの(新生児治療回復室入院医療管理料):コ 重篤な代謝障害(肝不全、腎不全、重症糖尿病等)
820100516該当するもの(新生児治療回復室入院医療管理料):サ 大手術後
820100517該当するもの(新生児治療回復室入院医療管理料):シ 救急蘇生後
820100518該当するもの(新生児治療回復室入院医療管理料):ス その他外傷、破傷風等で重篤な状態
51A306特殊疾患入院医療管理料(必要があって患者が他の病棟等へ移動した場合)
その医療上の必要性を詳細に記載すること。
830100031患者が他の病棟等へ移動した医療上の必要性(特殊疾患入院医療管理料);******
52A308回復期リハビリテーション病棟入院料対象となる疾患の発症年月日、手術年月日又は損傷年月日及び入棟年月日並びに退棟年月日を記載する850100029対象疾患の発症年月日(回復期リハビリテーション病棟入院料);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850100030対象疾患の手術年月日(回復期リハビリテーション病棟入院料);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850100031対象疾患の損傷年月日(回復期リハビリテーション病棟入院料);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850100032入棟年月日(回復期リハビリテーション病棟入院料);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850100033退棟年月日(回復期リハビリテーション病棟入院料);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
52A308回復期リハビリテーション病棟入院料(入院までの間に算定開始日数控除対象入院料等において1日6単位以上の重点的なリハビリテーションが提供された場合)
当該日数を記載すること。
8421000231日6単位以上のリハビリテーション提供日数(回復期リハビリテーション病棟入院料);******
52A308回復期リハビリテーション病棟入院料(回復期リハビリテーション病棟入院料を算定する病棟から転院してきた患者であって、転院後継続して回復期リハビリテーション病棟入院料を算定する場合)
転院前の保険医療機関における当該入院料の算定日数を記載すること。
842100024転院前の算定日数(回復期リハビリテーション病棟入院料);******
52A308回復期リハビリテーション病棟入院料(「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添1の第1章第2部第3節A308回復期リハビリテーション病棟入院料の(11)のウ及びエにおいて、当該患者をリハビリテーション実績指数の算出から除外する場合)
当該患者の入棟月の診療報酬明細書に、実績指数の算出から除外する旨及びその理由を記載すること。
830100032実績指数算出から除外する理由(回復期リハビリテーション病棟入院料);******
52A308回復期リハビリテーション病棟入院料(必要があって患者が他の病棟等へ移動した場合)
その医療上の必要性を詳細に記載すること。
830100033患者が他の病棟等へ移動した医療上の必要性(回復期リハビリテーション病棟入院料);******
53A308-3地域包括ケア病棟入院料(必要があって患者が他の病棟等へ移動した場合)
その医療上の必要性を詳細に記載すること。
830100034患者が他の病棟等へ移動した医療上の必要性(地域包括ケア病棟入院料);******
54A308-3地域包括ケア病棟入院料の急性期患者支援病床初期加算又は在宅患者支援病床初期加算入院元を記載すること。830100035入院元(急性期患者支援病床初期加算);******
830100036入院元(在宅患者支援病床初期加算);******
54A308-3地域包括ケア病棟入院料の急性期患者支援病床初期加算又は在宅患者支援病床初期加算(入院元が急性期医療を担う病院である場合)
当該加算の算定対象である旨、過去に当該患者が当該病院(病棟)から転院(転棟)した回数を記載すること。(記載例1参照)
[記載例1]
入院元であるXXX病院は地域一般入院料2を算定しており、かつ救急医療管理加算の届出を行っている。本患者がXXX病院から当院に転院したことは、過去に2回ある。
(転院日:◯年◯月◯日及び◯年◯月◯日)。
830100037算定対象である旨及び転院(転棟)回数(急性期患者支援病床初期加算);******
54A308-3地域包括ケア病棟入院料の急性期患者支援病床初期加算又は在宅患者支援病床初期加算(入院元が介護保健施設、介護医療院、居住系施設等又は自宅である場合)
直近の入院医療機関名及び退院日を記載すること。(記載例2参照)
[記載例2]
入院元は自宅である。本患者はXXX病院から◯年◯月◯日に退院後、自宅療養していた。
830100040直近の入院医療機関名及び退院年月日(在宅患者支援病床初期加算);******
55A309特殊疾患病棟入院料(必要があって患者が他の病棟等へ移動した場合)
その医療上の必要性を詳細に記載すること。
830100041患者が他の病棟等へ移動した医療上の必要性(特殊疾患病棟入院料);******
56A311
A311-2
A311-3
精神科救急急性期医療入院料
精神科急性期治療病棟入院料
精神科救急・合併症入院料
算定を開始した年月日を記載すること。850100034精神科救急急性期医療入院料の算定開始年月日;(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850100035精神科急性期治療病棟入院料の算定開始年月日;(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850100036精神科救急・合併症入院料の算定開始年月日;(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
56A311
A311-2
A311-3
精神科救急急性期医療入院料
精神科急性期治療病棟入院料
精神科救急・合併症入院料
(転棟患者等が精神科急性期治療病棟入院料を算定する場合)
転棟の必要性を記載すること。
830100042転棟の必要性(精神科救急急性期医療入院料);******
830100043転棟の必要性(精神科急性期治療病棟入院料);******
830100044転棟の必要性(精神科救急・合併症入院料);******
56A311
A311-2
A311-3
精神科救急急性期医療入院料
精神科急性期治療病棟入院料
精神科救急・合併症入院料
(医療観察法入院患者(心神喪失等の状態で重大な他害行為を行った者の医療及び観察等に関する法律(平成15年法律第110号)第42条第1項第1号又は第61条第1項第1号の決定による入院患者)であった者が、引き続き精神科救急救急急性期医療入院料、精神科急性期治療病棟入院料又は精神科救急・合併症入院料を算定する場合)
医療観察法による入院の開始日及び終了日(年月日)を記載すること。
850100037医療観察法による入院開始年月日;(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850100038医療観察法による入院終了年月日;(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
57A311
A311-2
A311-3
精神科救急急性期医療入院料
精神科急性期治療病棟入院料
精神科救急・合併症入院料
の非定型抗精神病薬加算
非定型、定型を含めて投与している向精神病薬をすべて記載すること。830100045向精神病薬名(非定型抗精神病薬加算(精神科救急急性期医療入院料));******
830100046向精神病薬名(非定型抗精神病薬加算(精神科急性期治療病棟入院料));******
830100047向精神病薬名(非定型抗精神病薬加算(精神科救急・合併症入院料));******
58A311精神科救急急性期医療入院料当該病棟におけるクロザピンの初回投与日(年月日)を記載すること。850100039当該病棟におけるクロザピンの初回投与年月日(精神科救急急性期医療入院料);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
58A311精神科救急急性期医療入院料(当該病棟においてクロザピンの投与を中止した場合)
投与中止日及び投与中止の理由について、「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添1第1章第2部A311精神科救急急性期医療入院料の(3)のア又はイの理由のうち該当するものを記載すること。
850100040当該病棟におけるクロザピンの投与中止年月日(精神科救急急性期医療入院料);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
820100519クロザピンの投与中止の理由(精神科救急急性期医療入院料):ア クロザピンの副作用等の事由により、投与を中止
820100520クロザピンの投与中止の理由(精神科救急急性期医療入院料):イ 患者事由により、投与を中止
58A311精神科救急急性期医療入院料(他の病棟又は他の保険医療機関においてクロザピンを中止したことがある場合)
他の病棟又は他の保険医療機関における直近のクロザピンの投与中止日及び当該保険医療機関におけるクロザピンの投与中止回数
850100041他の病棟又は他の保険医療機関におけるクロザピンの投与中止年月日(精神科救急急性期医療入院料);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
842100025クロザピンの投与中止回数(精神科救急急性期医療入院料);******
59A311-2精神科急性期治療病棟入院料当該病棟におけるクロザピンの初回投与日(年月日)を記載すること。850100042当該病棟におけるクロザピンの初回投与年月日(精神科急性期治療病棟入院料);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
59A311-2精神科急性期治療病棟入院料(当該病棟においてクロザピンの投与を中止した場合)
投与中止日及び投与中止の理由について、「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添1第1章第2部A311-2精神科急性期治療病棟入院料の(4)のア又はイの理由のうち該当するものを記載すること。
850100043当該病棟におけるクロザピンの投与中止日(精神科急性期治療病棟入院料);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
820100521クロザピンの投与中止の理由(精神科急性期治療病棟入院料):ア クロザピンの副作用等の事由により、投与を中止
820100522クロザピンの投与中止の理由(精神科急性期治療病棟入院料):イ 患者事由により、投与を中止
59A311-2精神科急性期治療病棟入院料(他の病棟又は他の保険医療機関においてクロザピンを中止したことがある場合)
他の病棟又は他の保険医療機関における直近のクロザピンの投与中止日及び当該保険医療機関におけるクロザピンの投与中止回数
850100044他の病棟又は他の保険医療機関におけるクロザピンの投与中止年月日(精神科急性期治療病棟入院料);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
842100026クロザピンの投与中止回数(精神科急性期治療病棟入院料);******
60A311-3精神科救急・合併症入院料当該病棟におけるクロザピンの初回投与日(年月日)を記載すること。850100045当該病棟におけるクロザピンの初回投与年月日(精神科救急・合併症入院料);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
60A311-3精神科救急・合併症入院料(当該病棟においてクロザピンの投与を中止した場合)
投与中止日及び投与中止の理由について、「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添1第1章第2部A311-3精神科救急・合併症入院料の(3)のア又はイの理由のうち該当するものを記載すること。
850100046当該病棟におけるクロザピンの投与中止年月日(精神科救急・合併症入院料);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
820100523クロザピンの投与中止の理由(精神科救急・合併症入院料):ア クロザピンの副作用等の事由により、投与を中止
820100524クロザピンの投与中止の理由(精神科救急・合併症入院料):イ 患者事由により、投与を中止
60A311-3精神科救急・合併症入院料(他の病棟又は他の保険医療機関においてクロザピンを中止したことがある場合)
他の病棟又は他の保険医療機関における直近のクロザピンの投与中止日及び当該保険医療機関におけるクロザピンの投与中止回数
850100047他の病棟又は他の保険医療機関におけるクロザピンの投与中止年月日(精神科救急・合併症入院料);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
842100027クロザピンの投与中止回数(精神科救急・合併症入院料);******
61A312精神療養病棟入院料(必要があって患者が他の病棟等へ移動した場合)
その医療上の必要性を詳細に記載すること。
830100048患者が他の病棟等へ移動した医療上の必要性(精神療養病棟入院料);******
62A312精神療養病棟入院料の非定型抗精神病薬加算非定型、定型を含めて投与している向精神病薬をすべて記載すること。830100049向精神病薬名(非定型抗精神病薬加算(精神療養病棟入院料));******
64A314認知症治療病棟入院料(必要があって患者が他の病棟等へ移動した場合)
その医療上の必要性を詳細に記載すること。
830100050患者が他の病棟等へ移動した医療上の必要性(認知症治療病棟入院料);******
65A317特定一般病棟入院料の救急・在宅等支援病床初期加算入院元を記載すること。830100051入院元(特定一般病棟入院料)(救急・在宅等支援病床初期加算);******
65A317特定一般病棟入院料の救急・在宅等支援病床初期加算(入院元が急性期医療を担う病院である場合)
当該加算の算定対象である旨、過去に当該患者が当該病院(病棟)から転院(転棟)した回数を記載すること。(記載例1参照)
[記載例1]
入院元であるXXX病院は地域一般入院料2を算定しており、かつ救急医療管理加算の届出を行っている。本患者がXXX病院から当院に転院したことは、過去に2回ある。
(転院日:◯年◯月◯日及び◯年◯月◯日)。
830100006算定対象である旨及び転院(転棟)回数(救急・在宅等支援病床初期加算);******
65A317特定一般病棟入院料の救急・在宅等支援病床初期加算(入院元が介護保健施設、介護医療院、居住系施設等又は自宅である場合)
直近の入院医療機関名及び退院日を記載すること。(記載例2参照)
[記載例2]
入院元は自宅である。本患者はXXX病院から◯年◯月◯日に退院後、自宅療養していた。
830100007直近の入院医療機関名及び退院年月日(救急・在宅等支援病床初期加算);******
66A317特定一般病棟入院料を算定している患者について、地域包括ケア入院医療管理が行われた場合地域包括ケア入院医療管理を行う病室に入室した年月日を記載すること。850100048特定一般病棟入院料(地域包括ケア)を行う病室への入室年月日;(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
66A317特定一般病棟入院料を算定している患者について、地域包括ケア入院医療管理が行われた場合(必要があって患者を他の病棟等へ移動した場合)
その医療上の必要性を記載すること。
830100054患者を他の病棟等へ移動した医療上の必要性(特定一般病棟入院料)(地域包括ケア);******
67A318地域移行機能強化病棟入院料の非定型抗精神病薬加算非定型、定型を含めて投与している向精神病薬をすべて記載すること。830100055向精神病薬名(地域移行機能強化病棟入院料)(非定型抗精神病薬加算);******
69A319特定機能病院リハビリテーション病棟入院料(医療上特に必要がある場合であって、特定機能病院リハビリテーション病棟から他の病棟へ患者が移動した場合)
その医療上の必要性について詳細に記載する。
830100476他の病棟へ患者が移動した医療上の必要性(特定機能病院リハビリテーション病棟入院料);******
69A319特定機能病院リハビリテーション病棟入院料転院前の保険医療機関における特定機能病院リハビリテーション病棟入院料又は回復期リハビリテーション病棟入院料の算定日数を記載すること。830100477転院前の保険医療機関における算定日数(特定機能病院リハビリテーション病棟入院料);******
70A400の1短期滞在手術等基本料1短手1と表示し、算定日及び手術名を記載すること820100992対象手術(短手1):内分泌負荷試験 1 下垂体前葉負荷試験 イ 成長ホルモン(GH)(一連として)
820100993対象手術(短手1):小児食物アレルギー負荷検査
820100525対象手術(短手1):皮膚、皮下腫瘍摘出術(露出部) 3 長径四センチメートル以上(六歳未満に限る。)
820100526対象手術(短手1):皮膚、皮下腫瘍摘出術(露出部以外) 3 長径六センチメートル以上十二センチメートル未満(六歳未満に限る。)
820100527対象手術(短手1):皮膚、皮下腫瘍摘出術(露出部以外) 4 長径十二センチメートル以上(六歳未満に限る。)
820100528対象手術(短手1):腋臭症手術
820100994対象手術(短手1):四肢・躯幹軟部腫瘍摘出術 2 手、足(手に限る。)
820100995対象手術(短手1):骨内異物(挿入物を含む。)除去術 4 鎖骨、膝蓋骨、手、足、指(手、足)その他(手に限る。)
820100529対象手術(短手1):半月板切除術
820100530対象手術(短手1):関節鏡下半月板切除術
820100996対象手術(短手1):ガングリオン摘出術 1 手、足、指(手、足)(手に限る。)
820100531対象手術(短手1):手根管開放手術
820100532対象手術(短手1):関節鏡下手根管開放手術
820100997対象手術(短手1):涙管チューブ挿入術 1 涙道内視鏡を用いるもの
820100998対象手術(短手1):眼瞼内反症手術 2 皮膚切開法
820100999対象手術(短手1):眼瞼下垂症手術 1 眼瞼挙筋前転法
820101000対象手術(短手1):眼瞼下垂症手術 3 その他のもの
820101001対象手術(短手1):翼状片手術(弁の移植を要するもの)
820101002対象手術(短手1):治療的角膜切除術 1 エキシマレーザーによるもの(角膜ジストロフィー又は帯状角膜変性に係るものに限る。)
820101003対象手術(短手1):緑内障手術 6 水晶体再建術併用眼内ドレーン挿入術
820100533対象手術(短手1):水晶体再建術
820100534対象手術(短手1):乳腺腫瘍摘出術
820100535対象手術(短手1):気管支狭窄拡張術(気管支鏡によるもの)
820100536対象手術(短手1):気管支腫瘍摘出術(気管支鏡又は気管支ファイバースコープによるもの)
820101004対象手術(短手1):経皮的シャント拡張術・血栓除去術 1 初回
820101005対象手術(短手1):経皮的シャント拡張術・血栓除去術 2 1の実施後3月以内に実施する場合
820101006対象手術(短手1):下肢静脈瘤手術 1 抜去切除術
820101007対象手術(短手1):下肢静脈瘤手術 2 硬化療法(一連として)
820101008対象手術(短手1):下肢静脈瘤手術 3 高位結紮術
820101009対象手術(短手1):下肢静脈瘤血管内焼灼術
820101010対象手術(短手1):下肢静脈瘤血管内塞栓術
820100537対象手術(短手1):内視鏡的胃、十二指腸ポリープ・粘膜切除術 1 早期悪性腫瘍粘膜切除術
820100538対象手術(短手1):内視鏡的大腸ポリープ・粘膜切除術 1 長径二センチメートル未満
820101011対象手術(短手1):痔核手術(脱肛を含む。) 2 硬化療法(四段階注射法によるもの)
820101012対象手術(短手1):肛門良性腫瘍、肛門ポリープ、肛門尖圭コンジローム切除術(肛門ポリープ、肛門尖圭コンジローム切除術に限る。)
820101013対象手術(短手1):尿失禁手術(ボツリヌス毒素によるもの)
820101014対象手術(短手1):顕微鏡下精索静脈瘤手術
820100539対象手術(短手1):経尿道的レーザー前立腺切除・蒸散術
70A400の1短期滞在手術等基本料1(短期滞在手術等基本料1の届出を行った保険医療機関が、短期滞在手術等基本料の対象となる手術を行った場合であって入院基本料を算定する場合)
短期滞在手術等基本料を算定しない理由を記載すること。
830100056非算定理由(短手1);******
70A400の1短期滞在手術等基本料1(短期滞在手術等基本料1を算定する患者について、当該手術とは別の目的で実施した、検査及び当該検査項目等に係る判断料並びに画像診断項目の費用を算定する場合)
その旨を記載すること。
820100540対象手術とは別目的で実施した検査等(短手1)
72A180日を超える期間通算対象入院料を算定する場合(「保険外併用療養費に係る厚生労働大臣の定める医薬品等」(平成18年9月12日厚生労働省告示第498号)の九のいずれにも該当しない場合)
「選」と記載すること。
190117810(選)急性期一般入院料1
190214510(選)急性期一般入院料2
190214610(選)急性期一般入院料3
190214710(選)急性期一般入院料4
190214810(選)急性期一般入院料5
190214910(選)急性期一般入院料6
190215010(選)地域一般入院料1
190111910(選)地域一般入院料2
190112010(選)地域一般入院料3
190113410(選)一般病棟特別入院基本料
190118710(選)特定機能病院一般病棟7対1入院基本料
190114710(選)特定機能病院一般病棟10対1入院基本料
190119410(選)専門病院7対1入院基本料
190115710(選)専門病院10対1入院基本料
190115810(選)専門病院13対1入院基本料
190122890選定療養(入院180日超)減算(入院基本料)
72A180日を超える期間通算対象入院料を算定する場合(「保険外併用療養費に係る厚生労働大臣の定める医薬品等」の九のいずれかに該当する場合)
「選外」と記載し、「保険外併用療養費に係る厚生労働大臣の定める医薬品等」第九のイからワまでに規定するものの中から、該当するものを選択して記載すること。
820100030イ 通算対象入院料算定患者以外の患者
820100031ロ 難病患者等入院診療加算を算定する患者
820100032ハ 重症者等療養環境特別加算を算定する患者
820100033ニ 厚生労働省告示に規定する難病患者等
820100034ホ 悪性新生物に対する腫瘍用薬を投与している状態にある患者
820100035ヘ 悪性新生物に対する放射線治療を実施している状態にある患者
820100036ト ドレーン法等を実施している状態にある患者
820100037チ 人工呼吸器を使用している状態にある患者
820100038リ 人工腎臓又は血漿交換療法を実施している状態にある患者
820100039ヌ 全身麻酔その他これに準ずる麻酔を用いる手術患者
820100040ル 15歳未満の患者
820100041ヲ 小児慢性特定疾病児童等患者又は育成医療給付患者
820100042ワ ロからヌまでに掲げる状態に準ずる状態にある患者
73A救急患者として受け入れた患者が、処置室、手術室等において死亡した場合で、当該保険医療機関が救急医療を担う施設として確保することとされている専用病床(救急医療管理加算又は救命救急入院料を算定する病床に限る。)に入院したものとみなす場合死亡年月日及び死亡を確認した場所として、「処置室で死亡」、「手術室で死亡」、「処置室・手術室以外で死亡」の中から該当するものを選択して記載すること。
なお、「処置室・手術室以外で死亡」を選択した場合は、死亡を確認した場所を記載すること。
820100043処置室で死亡
820100044手術室で死亡
820100045処置室・手術室以外で死亡
830100057死亡を確認した場所;******
74B001の2特定薬剤治療管理料1「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添1第2章第1部第1節B001の2特定薬剤治療管理料の(1)のアの(イ)から(ネ)までに規定するものの中から、該当するものを選択して記載すること。
また、初回の算定年月を記載すること。ただし、抗てんかん剤及び免疫抑制剤以外の薬剤を投与している患者について4月目以降の特定薬剤治療管理料1を算定する場合又は抗てんかん剤若しくは免疫抑制剤を投与している患者について特定薬剤治療管理料1を算定する場合には、初回の算定年月の記載を省略して差し支えない。
820100046(イ) 心疾患患者でジギタリス製剤を投与
820100047(ロ) てんかん患者で抗てんかん剤を投与
820100558(ハ) 臓器移植術を受けた患者で免疫抑制剤を投与
820100559(ニ) 気管支喘息等の患者でテオフィリン製剤を投与
820100560(ホ) 不整脈の患者に対して不整脈用剤を継続的に投与
820100561(ヘ) 統合失調症の患者でハロペリドール製剤等を投与
820100562(ト) 躁うつ病の患者でリチウム製剤を投与
820100563(チ) 躁うつ病又は躁病の患者でバルプロ酸ナトリウム等を投与
820100054(リ) 留意事項通知に規定する患者でシクロスポリンを投与
820100564(ヌ) 留意事項通知に規定する患者でタクロリムス水和物を投与
820100565(ル) 若年性関節リウマチ等の患者でサリチル酸系製剤を継続投与
820100566(ヲ) 悪性腫瘍の患者でメトトレキサートを投与
820100567(ワ) 留意事項通知に規定する患者でエベロリムスを投与
820100568(カ) 入院中の患者であってアミノ配糖体抗生物質等を数日間以上投与
820100569(ヨ) 重症又は難治性真菌感染症又は造血幹細胞移植の患者であってトリアゾール系抗真菌剤を投与
820100570(タ) イマチニブを投与
820100062(レ) リンパ脈管筋腫症の患者でシロリムス製剤を投与
820100063(ソ) 腎細胞癌の患者で抗悪性腫瘍剤としてスニチニブを投与
820100572(ツ) 片頭痛の患者であってバルプロ酸ナトリウムを投与
820100843(ネ) 統合失調症の患者であって治療抵抗性統合失調症治療薬を投与
75B001の2特定薬剤治療管理料1の臓器移植加算当該臓器移植を行った年月日を記載すること。850100049臓器移植年月日(臓器移植加算)(特定薬剤治療管理料1);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
76B001の2特定薬剤治療管理料1の注9加算ミコフェノール酸モフェチルの血中濃度測定の必要性を記載すること。830100058ミコフェノール酸モフェチルの血中濃度測定の必要性(特定薬剤治療管理料1);******
77B001の2特定薬剤治療管理料1の注10加算(エベロリムスの初回投与から3月の間に算定する場合)
エベロリムスの初回投与日
850100050エベロリムスの初回投与年月日(特定薬剤治療管理料1);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
77B001の2特定薬剤治療管理料1の注10加算(エベロリムスの初回投与から3月の間に算定する場合)
エベロリムスの血中濃度測定の必要性
830100059エベロリムスの血中濃度測定の必要性(特定薬剤治療管理料1);******
78B001の3悪性腫瘍特異物質治療管理料行った腫瘍マーカーの検査名を記載すること。830100060検査名(悪性腫瘍特異物質治療管理料);******
79B001の4小児特定疾患カウンセリング料第1回目のカウンセリングを行った年月日を記載すること。850100051第1回目カウンセリング実施年月日(小児特定疾患カウンセリング料);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
80B001の9外来栄養食事指導料の「注2」の場合指導した年月日を記載すること。850100052指導した年月日(外来栄養食事指導料(注2));(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
81B001の12心臓ペースメーカー指導管理料の導入期加算ペースメーカー移植術、両心室ペースメーカー移植術、植込型除細動器移植術又は両室ペーシング機能付き植込型除細動器移植術を行った年月日を記載すること。850100053導入期加算(心臓ペースメーカー指導管理料)移植年月日;(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
82B001の12心臓ペースメーカー指導管理料の植込型除細動器移行期加算直近の算定年月及び使用開始日を記載すること。また、「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添1第2章第1部第1節B001の12心臓ペースメーカー指導管理料の(5)のア又はイに規定するもののうち該当するものを選択して記載すること。850100054直近の算定年月日(植込型除細動器移行期加算);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850100055使用開始年月日(植込型除細動器移行期加算);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
820100064ア 留意事項通知に規定する患者でICD適否確定までの間使用
820100065イ 留意事項通知に規定する患者でICD植え込みまでの間使用
83B001の12心臓ペースメーカー指導管理料の遠隔モニタリング加算当該指導管理料の直近の算定年月を記載すること。850190001直近の算定年月(遠隔モニタリング加算(心臓ペースメーカー指導管理料));(元号)yy"年"mm"月"
84B001の14高度難聴指導管理料のイ人工内耳植込術を行った年月日を記載すること。850100056人工内耳植込術実施年月日(高度難聴指導管理料(術後3月以内));(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
85B001の14高度難聴指導管理料のロ前回算定年月日(初回である場合は初回である旨)を記載すること。850100488前回算定年月日(高度難聴指導管理料(その他の患者));(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
86B001の14高度難聴指導管理料の人工内耳機器調整加算前回算定年月日(初回である場合は初回である旨)を記載すること。850190043前回算定年月日(人工内耳機器調整加算);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
820190043初回(人工内耳機器調整加算)
87B001の15慢性維持透析患者外来医学管理料(慢性維持透析患者外来医学管理料に含まれる検査以外の検査を別に算定した場合)
その必要性を記載すること。
830100061管理料に含まれる検査以外の検査を別に算定した必要性(慢性維持透析患者外来医学管理料);******
87B001の15慢性維持透析患者外来医学管理料(慢性維持透析患者外来医学管理料に含まれる検査であって特例として算定を認められた検査を別に算定した場合)
「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添1第2章第1部第1節B001の15慢性維持透析患者外来医学管理料の(10)のアからカまでに規定するものの中から該当するものを選択して記載すること。
820100066ア 出血性合併症患者の退院月翌月の月2回目以後の末梢血液一般検査
820100067イ パルス療法施行時の月2回目以後のカルシウム等の検査
820100068ウ 副甲状腺切除を行った患者の月2回目以後のカルシウム等の検査
820100069エ シナカルセト塩酸塩投与患者の月2回目以後のカルシウム等の検査
820100070オ 透析アミロイド症の月2回目以後のβ2-マイクログロブリン検査
820100071カ デフェロキサミンメシル酸塩投与患者のアルミニウムの検査
88B001の16喘息治療管理料1の重度喘息患者治療管理加算当該加算に係る第1回目の治療管理を行った年月日を記載すること。850100058第1回目の治療管理を行った年月日(重度喘息患者治療管理加算);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
89B001の17慢性疼痛疾患管理料(当該患者に対し最初に当該管理料を算定した場合)
算定年月日を記載すること。
850100059算定年月日(慢性疼痛疾患管理料);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
90B001の23がん患者指導管理料のロ当該患者に対して過去に当該指導管理料を算定した年月日を記載すること。850100060過去に算定した年月日(がん患者指導管理料ロ);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
91B001の23がん患者指導管理料のハ当該患者に対して過去に当該指導管理料を算定した年月日を記載すること。850100061過去に算定した年月日(がん患者指導管理料ハ);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
92B001の26植込型輸液ポンプ持続注入療法指導管理料の導入期加算植込術を行った年月日を記載すること。850100062植込術の実施年月日(導入期加算(植込型輸液ポンプ持続注入療法指導管理料));(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
93B001の27糖尿病透析予防指導管理料ヘモグロビンA1cの値又は内服薬やインスリン製剤を使用している旨を記載すること。842100028ヘモグロビンA1c値(糖尿病透析予防指導管理料);******
820100574内服薬やインスリン製剤使用(糖尿病透析予防指導管理料)
94B001の28小児運動器疾患指導管理料前回算定年月(初回である場合は初回である旨)を記載すること。850190002前回算定年月(小児運動器疾患指導管理料);(元号)yy"年"mm"月"
820190002初回(小児運動器疾患指導管理料)
95B001の29乳腺炎重症化予防ケア・指導料通算算定回数(当該月に実施されたものを含む。)を記載すること。842100029乳腺炎重症化予防ケア・指導料の通算実施回数;******
96B001の31腎代替療法指導管理料(腎代替療法指導管理料を2回算定する場合)
その医療上の必要性を詳細に記載すること。
8301000652回算定する医療上の必要性(腎代替療法指導管理料);******
96B001の31腎代替療法指導管理料(「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添1第2章第1部第1節B001の31腎代替療法指導管理料の(2)のアに該当する場合)
直近の血液検査におけるeGFRの検査値について、「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添1第2章第1部第1節B001の31腎代替療法指導管理料の(6)の(イ)から(ハ)のうちいずれか該当するものを選択して記載すること。
820100575eGFRの検査値(腎代替療法指導管理料):(イ) 25mL/min/1.73m2以上 30mL/min/1.73m2未満
820100576eGFRの検査値(腎代替療法指導管理料):(ロ) 15mL/min/1.73m2以上 25mL/min/1.73m2未満
820100577eGFRの検査値(腎代替療法指導管理料):(ハ) 15mL/min/1.73m2未満
96B001の31腎代替療法指導管理料(「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添1第2章第1部第1節B001の31腎代替療法指導管理料の(2)のイに該当する場合)
腎代替療法指導管理料の実施について適切な時期と判断とした理由を記載すること。
830100066腎代替療法指導管理料の実施について適切な時期と判断とした理由;******
97B001の32一般不妊治療管理料前回算定年月(初回である場合は初回である旨)を記載すること。850100402前回算定年月(一般不妊治療管理料);(元号)yy"年"mm"月"
820190049初回(一般不妊治療管理料)
98B001の33生殖補助医療管理料生殖補助医療の開始日における年齢(初回である場合は初回である旨)を記載すること。830100478生殖補助医療の開始日における年齢(生殖補助医療管理料);******
820190061初回(生殖補助医療管理料)
98B001の33生殖補助医療管理料治療計画の作成時点における胚移植術の実施回数の合計について確認した上で、当該時点における実施回数の合計及び確認した年月日を記載すること。830100479治療計画の作成時点における胚移植術の実施回数の合計(生殖補助医療管理料);******
850100403胚移植術の実施回数を確認した年月日(生殖補助医療管理料);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
98B001の33生殖補助医療管理料治療計画を作成し、又は見直した場合における当該患者及びそのパートナーに説明して同意を得た年月日を記載すること。850100404治療計画の同意を得た年月日(生殖補助医療管理料);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
98B001の33生殖補助医療管理料(2回目以降の胚移植術に向けた治療計画を作成した場合)
当該患者及びそのパートナーに説明して同意を得た年月日を記載すること。
850100405治療計画の同意を得た年月日(2回目以降)(生殖補助医療管理料);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
99B001の34のハ二次性骨折予防継続管理料3初回算定年月日を記載すること。850100406初回算定年月日(二次性骨折予防継続管理料3);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
100B001の35アレルギー性鼻炎免疫療法治療管理料初回算定年月日を記載すること。850100407初回算定年月日(アレルギー性鼻炎免疫療法治療管理料);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
101B001の36下肢創傷処置管理料下肢創傷処置を実施した年月日を記載すること。850190198下肢創傷処置実施年月日(下肢創傷処置管理料);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
102B001-2小児科外来診療料(院外処方せんを交付している者に対し、夜間緊急の受診等やむを得ない場合において院内投薬を行った場合)
その理由を記載すること。
830100067夜間緊急の受診等やむを得ない院内投与理由(小児科外来診療料);******
102B001-2小児科外来診療料(他の保険医療機関において在宅療養指導管理料を算定しているため小児科外来診療料を算定しない場合)
他の保険医療機関において在宅療養指導管理料を算定している旨記載すること。
820100578小児科外来診療料非算定理由:他の保険医療機関で在宅療養指導管理料算定
103B001-2-2地域連携小児夜間・休日診療料(病態の度重なる変化等による複数回の受診のため2回以上算定する場合)
その理由を詳細に記載すること。
8301000682回以上算定する理由(地域連携小児夜間・休日診療料);******
104B001-2-4地域連携夜間・休日診療料(病態の度重なる変化等による複数回の受診のため2回以上算定する場合)
その理由を詳細に記載すること。
8301000692回以上算定する理由(地域連携夜間・休日診療料);******
106B001-2-8外来放射線照射診療料(100分の50に相当する点数を算定したにもかかわらず、その後も治療を継続する場合)
治療を継続する医学的理由を記載すること。
830100070治療を継続する医学的理由(外来放射線照射診療料);******
106B001-2-8外来放射線照射診療料(外来放射線照射診療料を算定したにもかかわらず予定の期間よりも早期に外来放射線照射を終了する場合)
早期に治療終了となった医学的理由を記載すること。
830100071早期に治療終了となった医学的理由(外来放射線照射診療料);******
107B001-2-11小児かかりつけ診療料(院外処方せんを交付している者に対し、夜間緊急の受診等やむを得ない場合において院内投薬を行った場合)
その理由を記載すること。
830100072夜間緊急の受診等やむを得ない院内投与理由(小児かかりつけ診療料);******
108B001-2-12外来腫瘍化学療法診療料(「イ 抗悪性腫瘍剤を投与した場合」を算定する場合)
前回算定年月(初回である場合は初回である旨)を記載すること。
850190205前回算定年月日(外来腫瘍化学療法診療料(投与した場合));(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
820190205初回(外来腫瘍化学療法診療料(投与した場合))
108B001-2-12外来腫瘍化学療法診療料(「ロ 抗悪性腫瘍剤の投与その他必要な治療管理を行った場合」を算定する場合)
前回算定年月(初回である場合は初回である旨)を記載すること。
850190206前回算定年月日(外来腫瘍化学療法診療料(投与その他の場合));(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
820190206初回(外来腫瘍化学療法診療料(投与その他の場合))
109B001-2-12
注7
外来腫瘍化学療法診療料
バイオ後続品導入初期加算
初回使用年月日を記載すること。850100408初回使用年月日(バイオ後続品導入初期加算);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
110B001-3-2ニコチン依存症管理料初回の当該管理料を算定した年月日を記載すること。850100064初回算定年月日(ニコチン依存症管理料);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
111B001-7リンパ浮腫指導管理料(入院)手術日(手術前に当該指導を実施した場合であって、診療報酬明細書を作成する時点で手術を実施していない場合には、手術予定日)(年月日)を記載すること。850100065手術実施年月日(リンパ浮腫指導管理料(入院));(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850100066手術予定年月日(リンパ浮腫指導管理料(入院));(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
112B001-7リンパ浮腫指導管理料(入院外)(退院後に再度算定する場合)
退院日(年月日)及び実施した手術名を記載すること。
850100067退院年月日(リンパ浮腫指導管理料(入院外));(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
830100073手術名(リンパ浮腫指導管理料(入院外));******
112B001-7リンパ浮腫指導管理料(入院外)(地域連携診療計画に基づいた治療を担う他の保険医療機関において算定する場合)
入院中に当該指導管理料を算定した保険医療機関名及び実施した手術名を記載すること。
830100074入院中にリンパ浮腫指導管理料(入院外)を算定した保険医療機関名(リンパ浮腫指導管理料(入院外));******
830100075入院中に実施した手術名(リンパ浮腫指導管理料(入院外));******
113B001-9療養・就労両立支援指導料前回算定年月(初回である場合は初回である旨)を記載すること。850190003前回算定年月(療養・就労両立支援指導料);(元号)yy"年"mm"月"
820190003初回(療養・就労両立支援指導料)
114B002開放型病院共同指導料(Ⅰ)共同指導を行った年月日を記載すること。850100068共同指導を行った日(開放型病院共同指導料(1));(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
115B003開放型病院共同指導料(Ⅱ)共同指導を行った年月日を記載すること。850100069共同指導を行った日(開放型病院共同指導料(2));(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
116B004退院時共同指導料1入院日(年月日)を記載すること。850100070入院年月日(退院時共同指導料1);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
118B005退院時共同指導料2共同指導を行った年月日を記載すること。850100071共同指導を行った日(退院時共同指導料2);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
118B005退院時共同指導料2(同一日に退院時共同指導料2と退院時リハビリテーション指導料又は退院時薬剤情報管理指導料を算定した場合)
共同指導を行った者の職種及び年月日を記載すること。
830100076共同指導を行った者の職種(退院時共同指導料2);******
850100072指導年月日(退院時共同指導料2);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
119B005-1-2介護支援等連携指導料算定年月日(当該入院中に既に算定している場合は併せて初回算定日)を記載すること。850100073初回算定年月日(介護支援等連携指導料);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
120B005-1-3介護保険リハビリテーション移行支援料介護保険によるリハビリテーションを開始した年月日及び維持期のリハビリテーションを終了した年月日を記載すること。850100074介護保険によるリハビリテーションの開始年月日(介護保険リハビリテーション移行支援料);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850100075維持期リハビリテーションの終了年月日(介護保険リハビリテーション移行支援料);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
121B005-4ハイリスク妊産婦共同管理料(Ⅰ)ハイリスク妊娠又はハイリスク分娩に関する医学管理を行った年月日を記載すること。850100076医学管理を行った年月日(ハイリスク妊産婦共同管理料(1));(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
122B005-6の1がん治療連携計画策定料1退院年月日を記載すること。850100077退院年月日(がん治療連携計画策定料1);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
123B005-7の2認知症専門診断管理料2前回算定年月日(初回の場合は初回である旨)を記載すること。850190004前回算定年月日(認知症専門診断管理料2);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
820190004初回(認知症専門診断管理料2)
124B005-7-2認知症療養指導料1(入院)認知症療養計画に基づく最初の治療を行った年月日を記載すること。850100078認知症療養計画に基づく初回治療年月日(認知症療養指導料1(入院));(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
125B005-7-2認知症療養指導料1(入院外)治療を行った年月日を記載すること。850100079治療年月日(認知症療養指導料1(入院外));(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
126B005-7-2認知症療養指導料2治療を行った年月日を記載すること。850100080治療開始年月日(認知症療養指導料2);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
127B005-7-2認知症療養指導料3治療を行った年月日を記載すること。850100081治療開始年月日(認知症療養指導料3);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
128B005-7-3認知症サポート指導料前回算定年月(初回である場合は初回である旨)を記載すること。850190005前回算定年月(認知症サポート指導料);(元号)yy"年"mm"月"
820190005初回(認知症サポート指導料)
129B005-9外来排尿自立指導料A251排尿自立支援加算の初回算定日並びにA251排尿自立支援加算の初回算定日からのA251排尿自立支援加算及び当該指導料の通算算定回数(当該月に実施されたものを含む。)を記載すること。850100082排尿自立支援加算の初回算定年月日(外来排尿自立指導料);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
842100030排尿自立支援加算及び外来排尿自立指導料の通算算定回数(外来排尿自立指導料);******
130B005-10ハイリスク妊産婦連携指導料1精神疾患が疑われるものとして精神科若しくは心療内科を標榜する保険医療機関に対して診療情報が文書により提供された妊婦又は出産日(年月日)を記載すること。820100844診療情報が文書により提供された妊婦(ハイリスク妊産婦連携指導料1)
850100409出産日(ハイリスク妊産婦連携指導料1);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
131B005-10-2ハイリスク妊産婦連携指導料2当該保険医療機関で精神療法が実施されている又は精神疾患が疑われるものとして産科若しくは産婦人科を担当する医師から紹介された妊婦又は出産日(年月日)を記載すること。820100845産科若しくは産婦人科を担当する医師から紹介された妊婦(ハイリスク妊産婦連携指導料2)
850100410出産日(ハイリスク妊産婦連携指導料2);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
132B005-11の1遠隔連携診療料1 診断を目的とする場合(2回以上算定する場合)
「未確」と表示し、前回算定年月日を記載すること。
850100411前回算定年月日(遠隔連携診療料1 診断を目的とする場合);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
820100846未確(遠隔連携診療料1 診断を目的とする場合)
133B005-11の2遠隔連携診療料
2 その他の場合
初回算定年月日を記載すること。850100412初回算定年月日(遠隔連携診療料2 その他の場合);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
134B005-12こころの連携指導料(1) 初回算定年月日を記載すること。850100413初回算定年月日(こころの連携指導料(1) );(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
135B005-13こころの連携指導料(2) 初回算定年月日を記載すること。850100414初回算定年月日(こころの連携指導料(2) );(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
136B006-3退院時リハビリテーション指導料(同一日に退院時リハビリテーション指導料と退院時共同指導料2を算定した場合)
共同指導を行った者の職種及び年月日を記載すること。
830100077共同指導を行った者の職種(退院時リハビリテーション指導料);******
850100083共同指導年月日(退院時リハビリテーション指導料);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
137B007退院前訪問指導料(2回算定した場合)
各々の訪問指導年月日を記載すること。
850100084訪問指導年月日(退院前訪問指導料);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
138B007-2退院後訪問指導料退院日(年月日)を記載すること。850100085退院年月日(退院後訪問指導料);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
139B008の1薬剤管理指導料1算定日及び薬剤名を記載すること。830100078薬剤名(薬剤管理指導料1);******
141B008薬剤管理指導料1及び2の麻薬管理指導加算指導を行った年月日を記載すること。850100086指導年月日(麻薬管理指導加算);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
142B008-2薬剤総合評価調整管理料(当該保険医療機関及び他の保険医療機関で処方された内服薬を合計した種類数から2種類以上減少した場合)
当該他の保険医療機関名及び各保険医療機関における調整前後の薬剤の種類数を記載すること。
830100079他の保険医療機関名(薬剤総合評価調整管理料);******
842100031当該保険医療機関における調整前の内服薬の種類数(薬剤総合評価調整管理料);******
842100032他の保険医療機関における調整前の内服薬の種類数(薬剤総合評価調整管理料);******
842100033当該保険医療機関における調整後の内服薬の種類数(薬剤総合評価調整管理料);******
842100034他の保険医療機関における調整後の内服薬の種類数(薬剤総合評価調整管理料);******
143B009診療情報提供料(Ⅰ)(保険医療機関以外の機関へ診療情報を提供した場合)
情報提供先を記載すること。
830100080情報提供先(診療情報提供料(1));******
144B009診療情報提供料(Ⅰ)の注8に規定する加算退院年月日を記載すること。850100087退院年月日(注8加算(診療情報提供料(1)));(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
145B009診療情報提供料(Ⅰ)の検査・画像情報提供加算のイ退院年月日を記載すること。850100088退院年月日(検査・画像情報提供加算イ(診療情報提供料(1)));(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
146B009診療情報提供料(Ⅰ)の療養情報提供加算療養に係る情報を得た訪問看護ステーション名を記載すること。830100081訪問看護ステーション名(療養情報提供加算(診療情報提供料(1)));******
148B010-2診療情報連携共有料連携先の保険医療機関名を記載すること。830100082連携先保険医療機関名(診療情報連携共有料);******
149B011連携強化診療情報提供料(妊婦である場合)
当該患者が妊娠している者である旨記載すること。
820100579妊婦(連携強化診療情報提供料)
149B011連携強化診療情報提供料(産科若しくは産婦人科を標榜する保険医療機関等と他の保険医療機関が連携した場合)
前回算定年月(初回である場合は初回である旨)を記載すること。
850100415前回算定年月(連携強化診療情報提供料);(元号)yy"年"mm"月"
820190050初回(連携強化診療情報提供料)
150B011の注5連携強化診療情報提供料(注5に規定する注1から注4までのいずれにも該当しない場合(頻回の情報提供の必要性を認め、当該患者を紹介した他の保険医療機関に情報提供を行った場合を除く。))
前回算定年月(初回である場合は初回である旨)を記載すること。
850190199前回算定年月(注5(頻回の情報提供を行う場合以外));(元号)yy"年"mm"月"
820190062初回(注5(頻回の情報提供を行う場合以外))
151B012傷病手当金意見書交付料交付年月日を記載すること。850100089交付年月日(傷病手当金意見書交付料);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
152B012感染症法による公費負担申請に係る診断書料及び協力料感染症法による公費負担申請に係る診断書料及び協力料を算定した旨を記載すること。820100580感染症法による公費負担申請に係る診断書料及び協力料を算定
153B013療養費同意書交付料交付年月日及び同意書又は診断書の病名欄に記載した病名を記載すること。850100090交付年月日(療養費同意書交付料);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
830100083同意書又は診断書に記載した病名(療養費同意書交付料);******
154B014退院時薬剤情報管理指導料退院年月日を記載すること。850100091退院年月日(退院時薬剤情報管理指導料);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
154B014退院時薬剤情報管理指導料(同一日に退院時薬剤情報管理指導料と退院時共同指導料2を算定した場合)
共同指導を行った者の職種及び年月日を記載すること。
830100084共同指導を行った者の職種(退院時薬剤情報管理指導料);******
850100092共同指導年月日(退院時薬剤情報管理指導料);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
155B015精神科退院時共同指導料1のイ対象となる患者の状態について記載すること。820100581対象患者の状態(精神科退院時共同指導料1のイ):措置入院にかかる患者
820100582対象患者の状態(精神科退院時共同指導料1のイ):緊急措置入院にかかる患者
820100583対象患者の状態(精神科退院時共同指導料1のイ):医療観察法による入院又は通院をしたことがある患者
820100584対象患者の状態(精神科退院時共同指導料1のイ):入院の期間が1年以上の患者
156B015精神科退院時共同指導料1のロ対象となる患者の状態について記載すること。820100585対象患者の状態(精神科退院時共同指導料1のロ):6ヶ月間継続して社会的役割を遂行することに重大な問題がある。
820100586対象患者の状態(精神科退院時共同指導料1のロ):自分1人で地域生活に必要な課題を遂行することに重大な問題がある
820100587対象患者の状態(精神科退院時共同指導料1のロ):家族以外への暴力行為、器物破損、迷惑行為、近隣とのトラブル等がある。
820100588対象患者の状態(精神科退院時共同指導料1のロ):行方不明、住居を失う、立ち退きを迫られる、ホームレスになったことがある。
820100589対象患者の状態(精神科退院時共同指導料1のロ):自傷や自殺を企てたことがある。
820100590対象患者の状態(精神科退院時共同指導料1のロ):家族への暴食、暴言、拒絶がある。
820100591対象患者の状態(精神科退院時共同指導料1のロ):警察・保健所介入歴がある。
820100592対象患者の状態(精神科退院時共同指導料1のロ):定期的な服薬ができていなかったことが2か月以上あった。
820100593対象患者の状態(精神科退院時共同指導料1のロ):外来受診をしないことが2か月以上あった。
820100594対象患者の状態(精神科退院時共同指導料1のロ):自分の病気についての知識や理解に乏しい、治療の必要性を理解していない。
820100595精神科退院時共同指導料1のロの対象患者:直近の入院は措置入院である。
820100596対象患者の状態(精神科退院時共同指導料1のロ):日常必需品の購入、光熱費/医療費等の支払いに関して、経済的な問題がある。
820100597対象患者の状態(精神科退院時共同指導料1のロ):家賃の支払いに経済的な問題を抱えている。
820100598対象患者の状態(精神科退院時共同指導料1のロ):支援をする家族がいない。
820100599対象患者の状態(精神科退院時共同指導料1のロ):同居家族が支援を要する困難な問題を抱えている。
157B015精神科退院時共同指導料2対象となる患者の状態について記載すること。820100600対象患者の状態(精神科退院時共同指導料2):措置入院にかかる患者
820100601対象患者の状態(精神科退院時共同指導料2):緊急措置入院にかかる患者
820100602対象患者の状態(精神科退院時共同指導料2):医療観察法による入院又は通院をしたことがある患者
820100603対象患者の状態(精神科退院時共同指導料2):入院の期間が1年以上の患者
820100604対象患者の状態(精神科退院時共同指導料2):6ヶ月間継続して社会的役割を遂行することに重大な問題がある。
820100605対象患者の状態(精神科退院時共同指導料2):自分1人で地域生活に必要な課題を遂行することに重大な問題がある
820100606対象患者の状態(精神科退院時共同指導料2):家族以外への暴力行為、器物破損、迷惑行為、近隣とのトラブル等がある。
820100607対象患者の状態(精神科退院時共同指導料2):行方不明、住居を失う、立ち退きを迫られる、ホームレスになったことがある。
820100608対象患者の状態(精神科退院時共同指導料2):自傷や自殺を企てたことがある。
820100609対象患者の状態(精神科退院時共同指導料2):家族への暴食、暴言、拒絶がある。
820100610対象患者の状態(精神科退院時共同指導料2):警察・保健所介入歴がある。
820100611対象患者の状態(精神科退院時共同指導料2):定期的な服薬ができていなかったことが2か月以上あった。
820100612対象患者の状態(精神科退院時共同指導料2):外来受診をしないことが2か月以上あった。
820100613対象患者の状態(精神科退院時共同指導料2):自分の病気についての知識や理解に乏しい、治療の必要性を理解していない。
820100614対象患者の状態(精神科退院時共同指導料2):直近の入院は措置入院である。
820100615対象患者の状態(精神科退院時共同指導料2):日常必需品の購入、光熱費/医療費等の支払いに関して、経済的な問題がある。
820100616対象患者の状態(精神科退院時共同指導料2):家賃の支払いに経済的な問題を抱えている。
820100617対象患者の状態(精神科退院時共同指導料2):支援をする家族がいない。
820100618対象患者の状態(精神科退院時共同指導料2):同居家族が支援を要する困難な問題を抱えている。
158C在宅患者診療・指導料(在宅療養支援診療所と連携する保険医療機関が、在宅療養支援診療所の保険医の指示により往診又は訪問看護を行った場合)
「支援」と記載し、当該指示のあった在宅療養支援診療所の名称を記載すること。
830100085指示のあった在宅療養支援診療所名;******
159C乳幼児呼吸管理材料加算(1月に3回分又は2回分の算定を行う場合)
当月分に加え、翌々月分、翌月分、前月分、前々月分のいずれを算定したのか又は当月分に加え、翌月分、前月分のいずれを算定したのかを選択して記載すること。
820100619当月以外の算定月(乳幼児呼吸管理材料加算):当月分
820100620当月以外の算定月(乳幼児呼吸管理材料加算):翌月分
820100621当月以外の算定月(乳幼児呼吸管理材料加算):翌々月分
820100622当月以外の算定月(乳幼児呼吸管理材料加算):前月分
820100623当月以外の算定月(乳幼児呼吸管理材料加算):前々月分
160C000往診料等(在宅患者訪問診療料(Ⅰ)又は(Ⅱ)を当該月に算定している場合)
当該往診を行った年月日を記載すること。
850100093往診を行った年月日;(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
160C000往診料等(在宅患者訪問診療料(Ⅰ)又は(Ⅱ)を算定した日と同一日に往診料を算定した場合)
患者の病状の急変等往診が必要となった理由を記載すること。
830100086患者の病状の急変等往診が必要となった理由;******
161C000往診料
特別往診料
往診地域、海路距離、往、復、往復の波浪の別、滞在時間を記載すること。830100087往診地域、海路距離、往、復、往復の波浪の別及び滞在時間(特別往診料);******
162C000往診料の患家診療時間加算診療時間を記載すること。114000970患家診療時間加算(往診料)
114002470患者診療時間加算(特別往診)
163C001在宅患者訪問診療料(Ⅰ)(「1」の在宅患者訪問診療料1を算定する場合で、患者の急性増悪等により一時的に週4回以上の頻回な在宅患者訪問診療を行った場合)
その必要性、必要を認めた診療年月日及び当該訪問診療を行った年月日を記載すること。
830100088頻回な在宅患者訪問診療を行った必要性(在宅患者訪問診療料(1));******
850100094必要性を認めた診療年月日(在宅患者訪問診療料(1));(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850100095訪問診療年月日(在宅患者訪問診療料(1));(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
163C001在宅患者訪問診療料(Ⅰ)(「2」の在宅患者訪問診療料2を算定する場合)
他の保険医療機関からの求めがあった年月を記載すること。
850100096他医療機関から依頼があった年月(在宅患者訪問診療料(1));(元号)yy"年"mm"月"
163C001在宅患者訪問診療料(Ⅰ)(「2」の在宅患者訪問診療料2について、「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添1第2章第2部C001在宅患者訪問診療料(Ⅰ)の(7)のただし書きに該当する場合)
他の保険医療機関から求めがあった診療内容について、(7)のア又はイのうち、該当するものを記載すること。また、6月を超えて訪問診療を行った場合は、継続的な訪問診療の必要性を記載すること。
820100072ア その診療科の医師でなければ困難な診療
820100073イ 既に診療した傷病等とは明らかに異なる傷病に対する診療
830100089継続的な訪問診療の必要性(在宅患者訪問診療料2);******
163C001在宅患者訪問診療料(Ⅰ)(「2」の在宅患者訪問診療料2について、「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添1第2章第2部C001在宅患者訪問診療料(Ⅰ)の(8)の規定により、他の保険医療機関からの求めがあった月から6月を超えて算定する場合)
末期の悪性腫瘍、多発性硬化症、重症筋無力症、スモン、筋萎縮性側索硬化症、脊髄小脳変性症、ハンチントン病、進行性筋ジストロフィー症、パーキンソン病関連疾患(進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症、パーキンソン病(ホーエン・ヤールの重症度分類がステージ3以上かつ生活機能障害度がⅡ度又はⅢ度のものに限る。))、多系統萎縮症(線条体黒質変性症、オリーブ橋小脳萎縮症、シャイ・ドレーガー症候群)、プリオン病、亜急性硬化性全脳炎、ライソゾーム病、副腎白質ジストロフィー、脊髄性筋萎縮症、球脊髄性筋萎縮症、慢性炎症性脱髄性多発神経炎、後天性免疫不全症候群若しくは頸髄損傷の患者又は人工呼吸器を使用している状態の患者の中から、該当するものを選択して記載すること。
820100074末期の悪性腫瘍
820100075多発性硬化症
820100076重症筋無力症
820100077スモン
820100078筋萎縮性側索硬化症
820100079脊髄小脳変性症
820100080ハンチントン病
820100081進行性筋ジストロフィー症
820100082パーキンソン病関連疾患(留意事項通知に規定するもの)
820100083多系統萎縮症(留意事項通知に規定するもの)
820100084プリオン病
820100085亜急性硬化性全脳炎
820100086ライソゾーム病
820100087副腎白質ジストロフィー
820100088脊髄性筋萎縮症
820100089球脊髄性筋萎縮症
820100090慢性炎症性脱髄性多発神経炎
820100091後天性免疫不全症候群
820100092頸髄損傷の患者
820100093人工呼吸器を使用している状態の患者
163C001在宅患者訪問診療料(Ⅰ)(当該月又はその前月に往診料を算定している場合)
当該訪問診療を行った年月日を記載すること。
850100097訪問診療を行った年月日(在宅患者訪問診療料(1));(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
164C001在宅患者訪問診療料(Ⅰ)の患家診療時間加算診療時間を記載すること。114001470患家診療時間加算(在宅患者訪問診療料(1)・(2))
165C001在宅患者訪問診療料(Ⅰ)(「1」に限る。)の在宅ターミナルケア加算死亡日及び死亡日前14日以内の計15日間に行った往診又は訪問診療の年月日を記載すること。850100098死亡年月日(在宅ターミナルケア加算);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850100099往診又は訪問診療年月日(在宅ターミナルケア加算);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
165C001在宅患者訪問診療料(Ⅰ)(「1」に限る。)の在宅ターミナルケア加算(当該患者が在宅以外で死亡した場合)
死亡前24時間以内に行った訪問診療の年月日及び時刻を記載すること。
850100100死亡前24時間以内に行った訪問診療年月日(在宅ターミナルケア加算);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
851100038死亡前24時間以内に行った訪問診療時刻(在宅ターミナルケア加算)
166C001在宅患者訪問診療料(Ⅰ)(「1」に限る。)の死亡診断加算(「情報通信機器(ICT)を利用した用いた死亡診断等ガイドライン(平成29年9月厚生労働省)」に基づき、ICTを利用した看護師との連携による死亡診断を行い、死亡診断加算のみを算定する場合)
ICTを利用した看護師との連携による死亡診断を行った旨を記載すること。
820100624ICTを利用した看護師との連携による死亡診断
167C001在宅患者訪問診療料(Ⅰ)
注9の規定により算定する場合(患家との距離が16kmを超えた場合等)
訪問地域(距離)、海路距離、往、復、往復の波浪の別、滞在時間を記載すること。830100090訪問地域、海路距離、往、復、往復の波浪の別及び滞在時間(在宅患者訪問診療料(1));******
168C001-2在宅患者訪問診療料(Ⅱ)(注1のイの場合で、患者の急性増悪等により一時的に週4回以上の頻回な在宅患者訪問診療を行った場合)
その必要性、必要を認めた診療年月日及び当該訪問診療を行った年月日を記載すること。
830100091頻回な在宅患者訪問診療を行った必要性(在宅患者訪問診療料(2));******
850100102必要を認めた診療年月日(在宅患者訪問診療料(2));(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850100103訪問診療年月日(在宅患者訪問診療料(2));(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
168C001-2在宅患者訪問診療料(Ⅱ)(当該月又はその前月に往診料を算定している場合)
当該訪問診療を行った年月日を記載すること。
850100417訪問診療年月日;(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
169C001-2在宅患者訪問診療料(Ⅱ)の患家診療時間加算診療時間を記載すること。114001470患家診療時間加算(在宅患者訪問診療料(1)・(2))
170C001-2在宅患者訪問診療料(Ⅱ)(注1のイの場合に限る。)の在宅ターミナルケア加算死亡日及び死亡日前14日以内の計15日間に行った往診又は訪問診療の年月日を記載すること。850100098死亡年月日(在宅ターミナルケア加算);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850100099往診又は訪問診療年月日(在宅ターミナルケア加算);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
170C001-2在宅患者訪問診療料(Ⅱ)(注1のイの場合に限る。)の在宅ターミナルケア加算(当該患者が有料老人ホーム等以外で死亡した場合)
死亡前24時間以内に行った訪問診療の年月日及び時刻を記載すること。
850100100死亡前24時間以内に行った訪問診療年月日(在宅ターミナルケア加算);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
851100038死亡前24時間以内に行った訪問診療時刻(在宅ターミナルケア加算)
171C001-2在宅患者訪問診療料(Ⅱ)(注1のイの場合に限る。)の死亡診断加算(「情報通信機器(ICT)を利用した死亡診断等ガイドライン(平成29年9月厚生労働省)」に基づき、ICTを利用した看護師との連携による死亡診断を行い、死亡診断加算のみを算定する場合)
ICTを利用した看護師との連携による死亡診断を行った旨を記載すること。
820100624ICTを利用した看護師との連携による死亡診断
172C002
C002-2
在宅時医学総合管理料
施設入居時等医学総合管理料
当該月において往診又は訪問診療を行った年月日を記載すること。850100106往診又は訪問診療年月日(在医総管);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850100107往診又は訪問診療年月日(施医総管);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
172C002
C002-2
在宅時医学総合管理料
施設入居時等医学総合管理料
(単一建物診療患者が2人以上の場合)
その人数を記載すること。
842100035単一建物診療患者数(在医総管);******
842100036単一建物診療患者数(施医総管);******
172C002
C002-2
在宅時医学総合管理料
施設入居時等医学総合管理料
(在宅患者訪問診療料(Ⅰ)の「同一建物居住者以外の場合」を算定する場合であって、同居する同一世帯の複数の患者に対して診察をした場合など、同一の患家において2人以上の患者を診療した場合に、2人目以降の患者について、A000初診料又はA001再診料又はA002外来診療料及び第2章特掲診療料のみを算定した場合において、2人目の患者の診療に要した時間が1時間を超えた場合)
その旨を記載すること。
8201008472人目患者診療時間が1時間超
172C002
C002-2
在宅時医学総合管理料
施設入居時等医学総合管理料
(在宅時医学総合管理料について、当該建築物において当該保険医療機関が在宅医学管理を行う患者数が、当該建築物の戸数の10%以下の場合又は当該建築物の戸数が20戸未満で在宅医学管理を行う患者が2人以下の場合、また、ユニット数が3以下の認知症対応型共同生活介護事業所のそれぞれのユニットにおいて施設入居時等医学総合管理料を算定する人数を単一建物診療患者の人数とみなす場合)
「ユニット数が3以下の認知症対応型共同生活介護事業所」、「在宅医学管理を行う患者数が当該建築物の戸数の10%以下」、「当該建築物の戸数が20戸未満で在宅医学管理を行う患者が2人以下」の中から、該当するものを選択して記載すること。
820100094ユニット数が3以下の認知症対応型共同生活介護事業所
820100095在宅医学管理を行う患者数が当該建築物の戸数の10%以下
820100096当該建築物の戸数が20戸未満で在宅医学管理を行う患者が2人以下
173C002
C002-2
在宅時医学総合管理料
施設入居時等医学総合管理料の在宅移行早期加算
初回の当該管理料を算定した年月日を記載すること。850100108初回算定年月日(在宅移行早期加算(在医総管));(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850100109初回算定年月日(在宅移行早期加算(施医総管));(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
174C002
C002-2
在宅時医学総合管理料
施設入居時等医学総合管理料の包括的支援加算
「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添1第2章第2部C002在宅時医学総合管理料及びC002-2施設入居時等医学総合管理料の(22)に規定するもののうち、該当するものを選択して記載すること。なお、(22)に規定するものについては、以下のとおりであること。

〔1 要介護2以上の状態又はこれに準ずる状態〕
 1-1 要介護2
 1-2 要介護3
 1-3 要介護4
 1-4 要介護5
 1-5 障害支援区分2以上
〔2 認知症高齢者の日常生活自立度におけるランクⅡb以上〕
 2-1 ランクⅡb
 2-2 ランクⅢa
 2-3 ランクⅢb
 2-4 ランクⅣ
 2-5 ランクM
3 頻回の訪問看護を受けている状態
4 訪問診療又は訪問看護において処置を受けている状態
5 介護保険法第8条第11項に規定する特定施設等看護職員が配置された施設に入居し、医師の指示を受けた看護職員による処置を受けている状態
〔6 その他関係機関との調整等のために訪問診療を行う医師による特別な医学管理を必要とする状態〕
 6-1 脳性麻痺等、小児慢性特定疾病、障害児に該当する15歳未満の患者
 6-2 出生時体重が1,500g未満であった1歳未満の患者
 6-3 「超重症児(者)・準超重症児(者)の判定基準」による判定スコアが10以上である患者
 6-4 訪問診療を行う医師又は当該医師の指示を受けた看護職員の指導管理に基づき、家族等患者の看護に当たる者が注射又は喀痰吸引、経管栄養等の処置を行っている患者
820100625該当する状態(包括的支援加算):1-1 要介護2
820100626該当する状態(包括的支援加算):1-2 要介護3
820100627該当する状態(包括的支援加算):1-3 要介護4
820100628該当する状態(包括的支援加算):1-4 要介護5
820100629該当する状態(包括的支援加算):1-5 障害支援区分2以上
820100630該当する状態(包括的支援加算):2-1 ランク2b
820100631該当する状態(包括的支援加算):2-2 ランク3a
820100632該当する状態(包括的支援加算):2-3 ランク3b
820100633該当する状態(包括的支援加算):2-4 ランク4
820100634該当する状態(包括的支援加算):2-5 ランクM
820100635該当する状態(包括的支援加算):3 頻回の訪問看護を受けている状態
820100636該当する状態(包括的支援加算):4 訪問診療又は訪問看護において処置を受けている状態
820100637該当する状態(包括的支援加算):5 施設に入居し、看護職員による処置を受けている状態
820100638該当する状態(包括的支援加算):6-1 脳性麻痺等、小児慢性特定疾病、障害児に該当する15歳未満の患者
820100639該当する状態(包括的支援加算):6-2 出生時体重が1,500g未満であった1歳未満の患者
820100640該当する状態(包括的支援加算):6-3 「超重症児(者)・準超重症児(者)の判定基準」による判定スコアが10以上である患者
820100641該当する状態(包括的支援加算):6-4 家族等患者の看護に当たる者が注射又は喀痰吸引、経管栄養等の処置を行っている患者
175C003在宅がん医療総合診療料在宅がん医療総合診療料を算定した週において、訪問診療、訪問看護を行った年月日を記載すること。
連携保険医療機関又は訪問看護ステーションが行った訪問看護についても同様であること。
850100111訪問診療年月日(在宅がん医療総合診療料);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850100112訪問看護年月日(在宅がん医療総合診療料);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
176C004救急搬送診療料の長時間加算診療に要した時間を記載すること。852100004診療に要した時間(長時間加算(救急搬送診療料))
177C005
C005-1-2
在宅患者訪問看護・指導料、同一建物居住者訪問看護・指導料(在宅療養支援診療所と連携する保険医療機関等が、在宅療養支援診療所の保険医の指示により訪問看護を行った場合)
支援と記載し、当該指示のあった在宅療養支援診療所の名称を記載すること。
830100092支援 訪問看護の指示を行った在宅療養支援診療所名(在宅患者訪問看護・指導料);******
830100093訪問看護の指示を行った在宅療養支援診療所名(同一建物居住者訪問看護・指導料);******
177C005
C005-1-2
在宅患者訪問看護・指導料、同一建物居住者訪問看護・指導料(月の初日が週の途中にある場合)
前月の最終の週における訪問回数を記載すること。
842100037前月最終週の訪問回数(在宅患者訪問看護・指導料);******
842100038前月最終週の訪問回数(同一建物居住者訪問看護・指導料);******
177C005
C005-1-2
在宅患者訪問看護・指導料、同一建物居住者訪問看護・指導料(保健師、助産師、看護師又は准看護師のそれぞれが別に当該月に在宅患者訪問看護・指導を行った場合)
それぞれの回数を記載すること。
842100039指導回数(在宅患者訪問看護・指導料);******
842100040指導回数(同一建物居住者訪問看護・指導料);******
178C005
C005-1-2
在宅患者訪問看護・指導料、同一建物居住者訪問看護・指導料の難病等複数回訪問加算頻回な在宅患者訪問看護・指導を行う必要を認めた診療年月日、訪問看護・指導を行った年月日及びその必要を認めた理由を記載すること。850100113頻回な在宅患者訪問看護・指導を行う必要を認めた診療年月日(難病等複数回訪問加算);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850100114訪問看護・指導を行った年月日(難病等複数回訪問加算);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
830100094頻回な訪問看護・指導の必要を認めた理由(難病等複数回訪問加算);******
179C005
C005-1-2
在宅患者訪問看護・指導料、同一建物居住者訪問看護・指導料の在宅患者連携指導加算・同一建物居住者連携指導加算情報共有を行った年月日及び共有された情報を踏まえて療養上必要な指導を行った年月日を記載すること。850100117情報共有年月日(在宅患者連携指導加算);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850100118指導年月日(在宅患者連携指導加算);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
180C005
C005-1-2
在宅患者訪問看護・指導料、同一建物居住者訪問看護・指導料の在宅患者緊急時等カンファレンス加算・同一建物居住者緊急時等カンファレンス加算カンファレンスを実施した年月日及びカンファレンスの参加者と共同で療養上必要な指導を行った年月日を記載すること。850100119カンファレンス実施年月日(緊急時等カンファレンス加算);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850100120共同指導年月日(緊急時等カンファレンス加算);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
181C005
C005-1-2
在宅患者訪問看護・指導料、同一建物居住者訪問看護・指導料の在宅ターミナルケア加算・同一建物居住者ターミナルケア加算訪問看護を実施した年月日及び時刻、患者が死亡した場所として在宅又は在宅以外のうち該当するもの及び日時(年月日及び時刻)を記載すること。820100097在宅で死亡
820100098在宅以外で死亡
850100098死亡年月日(在宅ターミナルケア加算);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
851100001患者死亡時刻(在宅ターミナルケア加算)
183C005
C005-1-2
在宅患者訪問看護・指導料、同一建物居住者訪問看護・指導料の夜間・早朝訪問看護加算又は深夜訪問看護加算訪問看護を実施した日時(年月日及び時刻)を記載すること。850100121訪問看護年月日(夜間・早朝訪問看護加算);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850100122訪問看護年月日(深夜訪問看護加算);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
851100002訪問看護実施時刻(夜間・早朝訪問看護加算)
851100003訪問看護実施時刻(深夜訪問看護加算)
184C005
C005-1-2
在宅患者訪問看護・指導料、同一建物居住者訪問看護・指導料の看護・介護職員連携強化加算介護職員等と同行訪問した年月日を記載すること。850100123同行訪問年月日(看護・介護職員連携強化加算);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
185C005
C005-1-2
在宅患者訪問看護・指導料、同一建物居住者訪問看護・指導料の特別地域訪問看護加算患者の住所並びに通常の経路及び方法で訪問に要する時間(片道)を記載すること。830100095患者住所(特別地域訪問看護加算);******
852100005訪問に要する時間(片道)(特別地域訪問看護加算)
186C005-2在宅患者訪問点滴注射管理指導料点滴注射を行った年月日を記載すること。850100124点滴注射年月日(在宅患者訪問点滴注射管理指導料);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
186C005-2在宅患者訪問点滴注射管理指導料(在宅患者訪問点滴注射管理指導料に用いる注射薬を支給した場合)
「注射」欄の例により記載し、在宅患者訪問点滴注射管理指導料に係る注射薬である旨の「訪点」を表示すること。
なお、在宅患者訪問点滴注射管理指導料に係る指示を行った後に算定要件を満たさず薬剤料のみを算定する場合についても同様に記載すること。
820100642訪点
187C006在宅患者訪問リハビリテーション指導管理料訪問指導を行った日及び単位数を記載すること。114006410在宅患者訪問リハビリテーション指導管理料(同一建物居住者以外)
114015010在宅患者訪問リハビリテーション指導管理料(同一建物居住者)
187C006在宅患者訪問リハビリテーション指導管理料(急性増悪等により、一時的に頻回の訪問リハビリテーション指導管理を必要とする患者に対して行った場合)
「急性」と表示すること。
820100643急性
189C007訪問看護指示料の特別訪問看護指示加算算定日を記載すること。また、頻回の指定訪問看護を行う必要性を認めた理由として、「急性増悪」、「終末期」、「退院直後」、「その他」の中から該当するものを選択して記載すること。なお、「その他」を選択した場合は、具体的な理由を記載すること。820100099急性増悪
820100100終末期
820100101退院直後
830100469その他具体的理由(特別訪問看護指示加算);******
190C007
注3
訪問看護指示料の手順書加算前回の算定日(初回の場合は初回である旨)を記載すること。850100418前回算定年月日(手順書加算);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
820190052初回(手順書加算)
191C007-2介護職員等喀痰吸引等指示料前回の指示書を交付した年月日(初回の場合は初回である旨)を記載すること。850190006指示書の前回交付年月日(介護職員等喀痰吸引等指示料);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
820190006初回(介護職員等喀痰吸引等指示料)
192C008在宅患者訪問薬剤管理指導料(単一建物診療患者が2人以上の場合)
その人数を記載すること。
842100041単一建物患者数(在宅患者訪問薬剤管理指導料);******
192C008在宅患者訪問薬剤管理指導料(1つの患家に当該指導料の対象となる同居する同一世帯の患者が2人以上いる場合、保険医療機関が在宅患者訪問薬剤管理指導料を算定する患者数が当該建築物の戸数の10%以下の場合、当該建築物の戸数が20戸未満で保険医療機関が在宅患者訪問薬剤管理指導料を算定する患者が2人以下の場合又はユニット数が3以下の認知症対応型共同生活介護事業所のそれぞれのユニットにおいて在宅患者訪問薬剤管理指を算定する人数を単一建物診療患者の人数とみなす場合)
「同居する同一世帯の患者が2人以上」、「管理指導を行う患者数が当該建築物の戸数の10%以下」、「当該建築物の戸数が20戸未満で管理指導を行う患者が2人以下」又は「ユニット数が3以下の認知症対応型共同生活介護事業所」の中から、該当するものを選択して記載すること。
820100103同居する同一世帯の患者が2人以上
820100104管理指導を行う患者数が当該建築物の戸数の10%以下
820100105当該建築物の戸数が20戸未満で管理指導を行う患者が2人以下
820100094ユニット数が3以下の認知症対応型共同生活介護事業所
193C009在宅患者訪問栄養食事指導料(単一建物診療患者が2人以上の場合)
その人数を記載すること。
842100042単一建物患者数(在宅患者訪問栄養食事指導料);******
193C009在宅患者訪問栄養食事指導料(1つの患家に当該指導料の対象となる同居する同一世帯の患者が2人以上いる場合、保険医療機関が在宅患者訪問栄養食事指導料を算定する者の数が当該建築物の戸数の10%以下の場合、当該建築物の戸数が20戸未満で当該保険医療機関が在宅患者訪問栄養食事指導料を算定する者が2人以下の場合又はユニット数が3以下の認知症対応型共同生活介護事業所のそれぞれのユニットにおいて在宅患者訪問栄養食事指導料を算定する人数を単一建物診療患者の人数とみなす場合)
「同居する同一世帯の患者が2人以上」、「指導料を算定する者の数が当該建築物の戸数の10%以下」、「当該建築物の戸数が20戸未満で指導料を算定する者が2人以下」又は「ユニット数が3以下の認知症対応型共同生活介護事業所」の中から、該当するものを選択して記載すること。
820100103同居する同一世帯の患者が2人以上
820100106指導料を算定する者の数が当該建築物の戸数の10%以下
820100107当該建築物の戸数が20戸未満で指導料を算定する者が2人以下
820100094ユニット数が3以下の認知症対応型共同生活介護事業所
194C010在宅患者連携指導料情報共有を行った年月日及び共有された情報を踏まえて療養上必要な指導を行った年月日を記載すること。850100125情報共有年月日(在宅患者連携指導料);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850100126指導年月日(在宅患者連携指導料);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
195C011在宅患者緊急時等カンファレンス料カンファレンスを実施した年月日及びカンファレンスの参加者と共同で療養上必要な指導を行った年月日を記載すること。850100127カンファレンス実施年月日(在宅患者緊急時等カンファレンス料);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850100128指導年月日(在宅患者緊急時等カンファレンス料);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
196C012在宅患者共同診療料初回算定年月日を記載すること。850100129初回算定年月日(在宅患者共同診療料);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
196C012在宅患者共同診療料(15歳未満の人工呼吸器装着患者、15歳未満から引き続き人工呼吸を実施しており体重が20キログラム未満の患者又は神経難病等の患者を対象とした場合)
当該診療の初回算定年月日及び初回からの通算算定回数(当該月に実施されたものを含む。)を記載すること。
842100043通算算定回数(在宅患者共同診療料);******
197C013在宅患者訪問褥瘡管理指導料(「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添1第2章第2部C013在宅患者訪問褥瘡管理指導料の(8)又は(9)により当該指導管理料算定する場合)
カンファレンスの実施年月日、DESIGN-R(R)2020による深さの評価及び本通知C013(2)のいずれに該当するのかを記載すること。
850100130初回カンファレンスの実施年月日(在宅患者訪問褥瘡管理指導料);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
8501001312回目のカンファレンスの実施年月日(在宅患者訪問褥瘡管理指導料);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
8501001323回目のカンファレンスの実施年月日(在宅患者訪問褥瘡管理指導料);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
820100644DESIGN-R2020による深さの評価(在宅患者訪問褥瘡管理指導料):d0(皮膚損傷・発赤なし)
820100645DESIGN-R2020による深さの評価(在宅患者訪問褥瘡管理指導料):d1(持続する発赤)
820100646DESIGN-R2020による深さの評価(在宅患者訪問褥瘡管理指導料):d2(真皮までの損傷)
820100647DESIGN-R2020による深さの評価(在宅患者訪問褥瘡管理指導料):D3(皮下組織までの損傷)
820100648DESIGN-R2020による深さの評価(在宅患者訪問褥瘡管理指導料):D4(皮下組織を負える損傷)
820100649DESIGN-R2020による深さの評価(在宅患者訪問褥瘡管理指導料):D5(関節腔、体腔に至る損傷)
820100650DESIGN-R2020による深さの評価(在宅患者訪問褥瘡管理指導料):DU(深さ判定が不能の場合)
820100651該当項目(在宅患者訪問褥瘡管理指導料):ア 重度の末梢循環不全のもの
820100652該当項目(在宅患者訪問褥瘡管理指導料):イ 麻薬等の鎮痛・鎮静剤の持続的な使用が必要であるもの
820100653該当項目(在宅患者訪問褥瘡管理指導料):ウ 強度の下痢が続く状態であるもの
820100654該当項目(在宅患者訪問褥瘡管理指導料):エ 極度の皮膚脆弱であるもの
820100655該当項目(在宅患者訪問褥瘡管理指導料):オ 皮膚に密着させる医療関連機器の長期かつ持続的な使用が必要であるもの
198C014外来在宅共同指導料共同指導を行った者の属する保険医療機関の名称及び年月日を記載すること。830100643共同指導を行った者の属する保険医療機関の名称(外来在宅共同指導料);******
850100133共同指導を行った年月日(外来在宅共同指導料);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
200C101在宅自己注射指導管理料(在宅自己注射に用いる薬剤を支給した場合)
薬剤の総点数、所定単位当たりの薬剤名及び支給日数等を記載すること。
830100480薬剤支給日数(在宅自己注射指導管理料);******
200C101在宅自己注射指導管理料(緊急時に受診した場合の注射に係る費用を算定する場合)
緊急時の受診である旨及びその年月日を記載すること。
820100656算定理由(在宅自己注射指導管理料):緊急時
850100133緊急受診した年月日(在宅自己注射指導管理料);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
201C101
注4
在宅自己注射指導管理料
バイオ後続品導入初期加算
初回処方年月日を記載すること。850100408初回使用年月日(バイオ後続品導入初期加算);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
202C101-3在宅妊娠糖尿病患者指導管理料2分娩日(年月日)を記載すること。850100134分娩日(在宅妊娠糖尿病患者指導管理料2);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
203C102在宅自己腹膜灌流指導管理料(1月に2回以上在宅自己腹膜灌流指導管理料を算定した場合)
「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添1第2章第2部C102在宅自己腹膜灌流指導管理料の(1)のアからオまでに規定するものの中から、該当するものを選択して記載すること。
820100110ア 在宅自己連続携行式腹膜灌流の導入期にあるもの
820100111イ 糖尿病で血糖コントロールが困難であるもの
820100112ウ 腹膜炎の疑い、トンネル感染及び出口感染のあるもの
820100113エ 腹膜の透析効率及び除水効率が著しく低下しているもの
820100114オ その他医師が特に必要と認めるもの
203C102在宅自己腹膜灌流指導管理料(他の保険医療機関において人工腎臓を行った場合)
J038人工腎臓を算定している他の保険医療機関名
830100096人工腎臓を算定している他の保険医療機関名(在宅自己腹膜灌流指導管理料);******
203C102在宅自己腹膜灌流指導管理料(他の保険医療機関において人工腎臓を行った場合)
他の保険医療機関での実施の必要性
830100097他の保険医療機関で人工腎臓を実施する必要性(在宅自己腹膜灌流指導管理料);******
204C102-2在宅血液透析指導管理料(1月に2回以上在宅血液透析指導管理料を算定した場合)
初回の指導管理を行った年月日を記載するとともに、「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添1第2章第2部C102-2在宅血液透析指導管理料の(3)のアからウまでに規定するものの中から、該当するものを選択して記載すること。
850100137初回算定年月日(在宅血液透析指導管理料);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
820100115ア 在宅血液透析の導入期にあるもの
820100116イ 合併症の管理が必要なもの
820100117ウ その他医師が特に必要と認めるもの
205C103在宅酸素療法指導管理料当該月の動脈血酸素分圧又は動脈血酸素飽和度を記載すること。842100072動脈血酸素分圧(在宅酸素療法指導管理料);******
842100044動脈血酸素飽和度(%)(在宅酸素療法指導管理料);******
205C103在宅酸素療法指導管理料(慢性心不全で適用になった患者の場合)
初回の指導管理を行った月において、終夜睡眠ポリグラフィーの実施日及び無呼吸低呼吸指数を記載すること。
850100139終夜睡眠ポリグラフィーの実施年月日(在宅酸素療法指導管理料);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
842100045無呼吸低呼吸指数(在宅酸素療法指導管理料);******
206C103在宅酸素療法指導管理料の遠隔モニタリング加算当該指導管理料の直近の算定年月を記載すること。850100140在宅酸素療法指導管理料の前回算定年月(遠隔モニタリング加算);(元号)yy"年"mm"月"
209C105-2在宅小児経管栄養法指導管理料(15歳以上の患者であって経口摂取が著しく困難である状態が15歳未満から継続しているもの(体重が20キログラム未満である場合に限る。)に算定した場合)
体重を記載すること。
842100046患者体重(kg)(在宅小児経管栄養法指導管理料);******
210C105-3在宅半固形栄養経管栄養法指導管理料胃瘻造設年月日及び初回算定年月日を記載すること。850100141胃瘻造設年月日(在宅半固形栄養経管栄養法指導管理料);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850100142初回算定年月日(在宅半固形栄養経管栄養法指導管理料);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
212C107-2在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料一連の治療期間における初回の指導管理を行った年月日、直近の無呼吸低呼吸指数及び睡眠ポリグラフィー上の所見並びに実施年月日及び当該管理料を算定する日の自覚症状等の所見を記載すること。ただし、「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添1第2章第2部C107-2在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料の(3)のイに該当する場合は、直近の無呼吸低呼吸指数及び睡眠ポリグラフィー上の所見並びに実施年月日の記載は不要であること。850100143一連の治療期間における初回の指導管理年月日(在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
842100047直近の無呼吸低呼吸指数(在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料);******
830100099睡眠ポリグラフィー上の所見(在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料);******
850100144睡眠ポリグラフィー実施年月日(在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
830100100算定日の自覚症状(在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料);******
212C107-2在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料(2月を超えて当該療法の継続が可能であると認める場合)
その理由を記載すること。
830100101療法の継続が可能であると認める理由(在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料);******
213C107-2在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料の遠隔モニタリング加算当該指導管理料の直近の算定年月を記載すること。850100145遠隔モニタリング加算(在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料)前回算定年月;(元号)yy"年"mm"月"
215C108-2在宅悪性腫瘍患者共同指導管理料在宅悪性腫瘍等患者指導管理料を算定する保険医療機関と連携して指導管理を行った年月日及び連携して指導管理を行った保険医療機関名を記載すること。850100146連携指導管理年月日(在宅悪性腫瘍患者共同指導管理料);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
830100102連携指導保険医療機関名(在宅悪性腫瘍患者共同指導管理料);******
217C110-2在宅振戦等刺激装置治療指導管理料の導入期加算植込術を行った年月日を記載すること。850100147植込術実施年月日(導入期加算);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
218C110-3在宅迷走神経電気刺激治療指導管理料の導入期加算植込術を行った年月日を記載すること。850100147植込術実施年月日(導入期加算);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
222C150血糖自己測定器加算(「7間歇スキャン式持続血糖測定器によるもの」以外を算定する場合)
1月に行われた血糖自己測定の回数を記載すること。
8421000481月に行われた血糖自己測定回数(血糖自己測定器加算);******
222C150血糖自己測定器加算 (1月に2回分又は3回分の算定を行う場合)
 当月分に加え、翌々月分、翌月分、前月分、前々月分のいずれを算定したのか又は当月分に加え、翌月分、前月分のいずれかを算定したのかを選択して記載すること。
820100122当月分
820100123翌々月分
820100124翌月分
820100125前月分
820100126前々月分
222C150血糖自己測定器加算(1型糖尿病の患者等に対し算定する場合)
1型糖尿病の患者等である旨を記載すること。
114009910血糖自己測定器加算(20回以上)(1型糖尿病・小児低血糖症等)
114046110血糖自己測定器加算(30回以上)(1型糖尿病・小児低血糖症等)
114010010血糖自己測定器加算(40回以上)(1型糖尿病・小児低血糖症等)
114010110血糖自己測定器加算(60回以上)(1型糖尿病・小児低血糖症等)
114010210血糖自己測定器加算(90回以上)(1型糖尿病・小児低血糖症等)
114015610血糖自己測定器加算(120回以上)(1型糖尿病・小児低血糖症等)
223C152-2持続血糖測定器加算「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添1第2章第2部C152-2持続血糖測定器の(1)に規定するもののうち、該当するものを選択して記載すること。820100657該当する患者(持続血糖測定器):1型糖尿病患者の患者(間歇注入シリンジポンプと連動する持続血糖測定器を用いる場合)
820100658該当する患者(持続血糖測定器):膵全摘後の患者(間歇注入シリンジポンプと連動する持続血糖測定器を用いる場合)
820100659該当する患者(持続血糖測定器):2型糖尿病患者(間歇注入シリンジポンプと連動する持続血糖測定器を用いる場合)
820100660該当する患者(持続血糖測定器):1型糖尿病患者の患者(間歇注入シリンジポンプと連動しない持続血糖測定器を用いる場合)
820100661該当する患者(持続血糖測定器):膵全摘後の患者(間歇注入シリンジポンプと連動しない持続血糖測定器を用いる場合)
820100662該当する患者(持続血糖測定器):2型糖尿病患者(間歇注入シリンジポンプと連動しない持続血糖測定器を用いる場合
223C152-2持続血糖測定器加算(2型糖尿病患者に対して、間歇注入シリンジポンプと連動しない持続血糖測定器を用いる場合)
直近の空腹時血清Cペプチドの測定結果を記載すること。
830100103直近の空腹時血清Cペプチドの測定結果(持続血糖測定器);******
224C153の1注入器用注射針加算の1「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添1第2章第2部C153注入器用注射針加算の(2)のア又はイに規定するもののうち、該当するものを選択して記載すること。820100120ア 糖尿病等で1日概ね4回以上自己注射が必要
820100121イ 血友病で自己注射が必要
225C157酸素ボンベ加算(1月に3回分又は2回分の算定を行う場合)
当月分に加え、翌々月分、翌月分、前月分、前々月分のいずれを算定したのか又は当月分に加え、翌月分、前月分のいずれを算定したのかを選択して記載すること。
820100122当月分
820100123翌々月分
820100124翌月分
820100125前月分
820100126前々月分
226C158酸素濃縮装置加算(1月に3回分又は2回分の算定を行う場合)
当月分に加え、翌々月分、翌月分、前月分、前々月分のいずれを算定したのか又は当月分に加え、翌月分、前月分のいずれを算定したのかを選択して記載すること。
820100122当月分
820100123翌々月分
820100124翌月分
820100125前月分
820100126前々月分
227C159液化酸素装置加算(1月に3回分又は2回分の算定を行う場合)
当月分に加え、翌々月分、翌月分、前月分、前々月分のいずれを算定したのか又は当月分に加え、翌月分、前月分のいずれを算定したのかを選択して記載すること。
820100122当月分
820100123翌々月分
820100124翌月分
820100125前月分
820100126前々月分
228C159-2 呼吸同調式デマンドバルブ加算(1月に3回分又は2回分の算定を行う場合)
当月分に加え、翌々月分、翌月分、前月分、前々月分のいずれを算定したのか又は当月分に加え、翌月分、前月分のいずれを算定したのかを選択して記載すること。
820100122当月分
820100123翌々月分
820100124翌月分
820100125前月分
820100126前々月分
229C163特殊カテーテル加算
「2」の「イ」親水性コーティング
「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添1第2章第2部C163の「特殊カテーテル加算」の(3)のアからエまでの中から該当するものを選択して記載するとともに、要件を満たす医学的根拠を記載すること。830100104ア 脊髄障害の要件を満たす医学的根拠;********
830100105イ 二分脊椎の要件を満たす医学的根拠;********
830100106ウ 他の中枢神経を原因とする神経因性膀胱の要件を満たす医学的根拠;********
830100107エ その他の要件を満たす医学的根拠;********
230C163特殊カテーテル加算(1月に3回分又は2回分の算定を行う場合)
当月分に加え、翌々月分、翌月分、前月分、前々月分のいずれを算定したのか又は当月分に加え、翌月分、前月分のいずれを算定したのかを選択して記載すること。
820100122当月分
820100123翌々月分
820100124翌月分
820100125前月分
820100126前々月分
231C165の1在宅持続陽圧呼吸療法用治療器加算1(1月に3回分又は2回分の算定を行う場合)
当月分に加え、翌々月分、翌月分、前月分、前々月分のいずれを算定したのか又は当月分に加え、翌月分、前月分のいずれを算定したのかを選択して記載すること。
820100122当月分
820100123翌々月分
820100124翌月分
820100125前月分
820100126前々月分
231C165の1在宅持続陽圧呼吸療法用治療器加算1(「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添1の第2章第2部第2節C107-2在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料の(3)のア又はイの要件に該当する患者に対し算定する場合)
(3)のア又はイのうち該当するものを選択して記載すること。
また、イの要件を根拠に算定する場合は、当該患者に対するASV療法の実施開始日も併せて記載すること。
820100127ア 留意事項通知アの慢性心不全患者にASV療法を実施した場合
820100128イ 留意事項通知イの心不全患者にASV療法を実施した場合
850100148留意事項通知イの心不全患者 ASV療法開始年月日(在宅持続陽圧呼吸療法用治療器加算1);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
232C165の2在宅持続陽圧呼吸療法用治療器加算2(1月に3回分又は2回分の算定を行う場合)
当月分に加え、翌々月分、翌月分、前月分、前々月分のいずれを算定したのか又は当月分に加え、翌月分、前月分のいずれを算定したのかを選択して記載すること。
820100122当月分
820100123翌々月分
820100124翌月分
820100125前月分
820100126前々月分
233C171在宅酸素療法材料加算(1月に3回分又は2回分の算定を行う場合)
当月分に加え、翌々月分、翌月分、前月分、前々月分のいずれを算定したのか又は当月分に加え、翌月分、前月分のいずれを算定したのかを選択して記載すること。
820100122当月分
820100123翌々月分
820100124翌月分
820100125前月分
820100126前々月分
234C171-2在宅持続陽圧呼吸療法材料加算(1月に3回分又は2回分の算定を行う場合)
当月分に加え、翌々月分、翌月分、前月分、前々月分のいずれを算定したのか又は当月分に加え、翌月分、前月分のいずれを算定したのかを選択して記載すること。
820100122当月分
820100123翌々月分
820100124翌月分
820100125前月分
820100126前々月分
235C171-3在宅ハイフローセラピー材料加算(1月に3回分又は2回分の算定を行う場合)
当月分に加え、翌々月分、翌月分、前月分、前々月分のいずれを算定したのか又は当月分に加え、翌月分、前月分のいずれを算定したのかを選択して記載すること。
820100122当月分
820100123翌々月分
820100124翌月分
820100125前月分
820100126前々月分
236C172在宅経肛門的自己洗腸用材料加算(1月に3回分又は2回分の算定を行う場合)
当月分に加え、翌々月分、翌月分、前月分、前々月分のいずれを算定したのか又は当月分に加え、翌月分、前月分のいずれを算定したのかを選択して記載すること。
820100122当月分
820100123翌々月分
820100124翌月分
820100125前月分
820100126前々月分
237C174在宅ハイフローセラピー装置加算(1月に3回分又は2回分の算定を行う場合)
当月分に加え、翌々月分、翌月分、前月分、前々月分のいずれを算定したのか又は当月分に加え、翌月分、前月分のいずれを算定したのかを選択して記載すること。
820100122当月分
820100123翌々月分
820100124翌月分
820100125前月分
820100126前々月分
238C175在宅抗菌薬吸入療法用ネブライザ加算初回算定日(初回の場合は初回である旨)を記載すること。850100419初回算定年月日(在宅抗菌薬吸入療法用ネブライザ加算);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
820190053初回(在宅抗菌薬吸入療法用ネブライザ加算)
239C200
C300
初診、再診又は在宅医療において、患者の診療を担う保険医の指示に基づき、当該保険医の診療日以外の日に訪問看護ステーション等の看護師等が、当該患者に対し点滴又は処置等を実施した場合(初診、再診又は在宅医療において、患者の診療を担う保険医の指示に基づき、当該保険医の診療日以外の日に訪問看護ステーション等の看護師等が、当該患者に対し点滴又は処置等を実施した場合)
これに用いた薬剤又は特定保険医療材料が使用された日を記載すること。
850190200訪問看護ステーション等の看護師等が薬剤を使用した年月日(C200);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850190201訪問看護ステーション等の看護師等が特定保険医療材料を使用した年月日(C300);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
240C在宅療養支援診療所、在宅療養支援病院から患者の紹介を受けて在宅療養指導管理を行う場合(「診療報酬の算定方法」(平成20年厚生労働省告示第59号)第2章第2部第2節第1款の通則3の規定に基づき、在宅療養支援診療所、在宅療養支援病院から患者の紹介を受けて在宅療養指導管理を行う場合)
紹介元医療機関名及び当該在宅療養指導管理料を算定した理由を記載すること。
830100108紹介元医療機関名;******
830100109在宅療養指導管理料の算定理由;******
241C退院した患者に対して、当該退院月に、退院日に在宅療養指導管理料を算定した保険医療機関以外の保険医療機関において在宅療養指導管理料を算定した場合(退院した患者に対して、当該退院月に、退院日に在宅療養指導管理料を算定した保険医療機関以外の保険医療機関において在宅療養指導管理料を算定した場合)
当該在宅療養指導管理料を算定した理由を記載すること。
830100109在宅療養指導管理料の算定理由;******
243D時間外緊急院内検査加算検査開始日時を記載すること。853100001検査開始日時(時間外緊急院内検査加算);dd"日"hh"時"mm"分"
243D時間外緊急院内検査加算(引き続き入院した場合)
引き続き入院した場合である旨を記載すること。
820100129引き続き入院
244D外来迅速検体検査加算(外来診療料を算定した場合であって、当該診療料に包括される検査のみに対して当該加算を算定した場合)
当該加算を算定した日に行った検体検査の項目名を記載すること。
830100111検体検査名(外来迅速検体検査加算);******
244D外来迅速検体検査加算(引き続き入院した場合)
引き続き入院した場合である旨を記載すること。
820100129引き続き入院
245D001の10トリプシノーゲン2(尿)急性膵炎を疑う医学的根拠について記載すること。830100481急性膵炎を疑う医学的根拠(トリプシノーゲン2(尿));******
246D001の19L型脂肪酸結合蛋白(L-FABP)(尿)(3月に2回以上算定する場合)
その詳細な理由を記載すること。
8301001123月に2回以上算定した詳細な理由(L型脂肪酸結合蛋白(L-FABP)(尿));******
247D001の19好中球ゼラチナーゼ結合性リポカリン(NGAL)(尿) (医学的必要性から4回以上算定する場合)
その詳細な理由を記載すること。
830100113医学的必要性から4回以上算定した詳細な理由(好中球ゼラチナーゼ結合性リポカリン(NGAL)(尿));******
248D003の9 カルプロテクチン(糞便)(慢性的な炎症性腸疾患(潰瘍性大腸炎やクローン病等)の診断補助を目的として測定する場合)
要旨を記載すること。
830100116慢性的な炎症性腸疾患の診断補助を目的として測定した要旨(カルプロテクチン(糞便)要旨);******
248D003の9 カルプロテクチン(糞便)(潰瘍性大腸炎又はクローン病の病態把握を目的として測定する場合で医学的な必要性から1月に1回行う場合)
詳細な理由及び検査結果を記載すること。
830100117詳細理由(カルプロテクチン(糞便));******
830100118検査結果(カルプロテクチン(糞便));******
249D004-2の1悪性腫瘍組織検査
1 悪性腫瘍遺伝子検査
「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添1第2章第3部D004-2悪性腫瘍組織検査の(2)から(4)までに掲げる遺伝子検査の中から該当するものを選択して記載すること。820100663該当する遺伝子検査(悪性腫瘍遺伝子検査):肺癌におけるALK融合遺伝子検査
820100664該当する遺伝子検査(悪性腫瘍遺伝子検査):肺癌におけるK-ras遺伝子検査
820100665該当する遺伝子検査(悪性腫瘍遺伝子検査):肺癌におけるBRAF遺伝子検査(次世代シーケンシング)
820100666該当する遺伝子検査(悪性腫瘍遺伝子検査):膵癌におけるK-ras遺伝子検査
820100667該当する遺伝子検査(悪性腫瘍遺伝子検査):大腸癌におけるRAS遺伝子検査
820100668該当する遺伝子検査(悪性腫瘍遺伝子検査):大腸癌におけるBRAF遺伝子検査
820100669該当する遺伝子検査(悪性腫瘍遺伝子検査):大腸癌におけるEGFR遺伝子検査
820100670該当する遺伝子検査(悪性腫瘍遺伝子検査):大腸癌におけるK-ras遺伝子検査
820100671該当する遺伝子検査(悪性腫瘍遺伝子検査):リンチ症候群におけるマイクロサテライト不安定性検査
820100672該当する遺伝子検査(悪性腫瘍遺伝子検査):乳癌におけるHER2遺伝子検査
820100673該当する遺伝子検査(悪性腫瘍遺伝子検査):固形癌におけるマイクロサテライト不安定性検査
820100674該当する遺伝子検査(悪性腫瘍遺伝子検査):悪性骨軟部組織腫瘍におけるEWS-Fli1遺伝子検査
820100675該当する遺伝子検査(悪性腫瘍遺伝子検査):悪性骨軟部組織腫瘍におけるTLS-CHOP遺伝子検査
820100676該当する遺伝子検査(悪性腫瘍遺伝子検査):悪性骨軟部組織腫瘍におけるSYT-SSX遺伝子検査
820100677該当する遺伝子検査(悪性腫瘍遺伝子検査):消化管間葉系腫瘍におけるc-kit遺伝子検査
820100678該当する遺伝子検査(悪性腫瘍遺伝子検査):悪性黒色腫におけるセンチネルリンパ節生検に係る遺伝子検査
820100680該当する遺伝子検査(悪性腫瘍遺伝子検査):固形癌におけるNTRK融合遺伝子検査
820100803該当する遺伝子検査(悪性腫瘍遺伝子検査):肺癌におけるEGFR遺伝子検査
820100804該当する遺伝子検査(悪性腫瘍遺伝子検査):肺癌におけるROS1融合遺伝子検査
820100848該当する遺伝子検査(悪性腫瘍遺伝子検査):肺癌におけるBRAF遺伝子検査(次世代シーケンシングを除く。)
820100849該当する遺伝子検査(悪性腫瘍遺伝子検査):肺癌におけるMETex14遺伝子検査(次世代シーケンシングを除く。)
820100850該当する遺伝子検査(悪性腫瘍遺伝子検査):濾胞性リンパ腫におけるEZH2遺伝子検査
820100853該当する遺伝子検査(悪性腫瘍遺伝子検査):肺癌におけるMETex14遺伝子検査(次世代シーケンシング)
820100854該当する遺伝子検査(悪性腫瘍遺伝子検査):肺癌におけるRET融合遺伝子検査
820100855該当する遺伝子検査(悪性腫瘍遺伝子検査):悪性黒色腫におけるBRAF遺伝子検査(リアルタイムPCR法)
820100856該当する遺伝子検査(悪性腫瘍遺伝子検査):固形癌における腫瘍遺伝子変異量検査
820100857該当する遺伝子検査(悪性腫瘍遺伝子検査):胆道癌におけるFGFR2融合遺伝子検査
249D004-2の1悪性腫瘍組織検査
1 悪性腫瘍遺伝子検査
(早期大腸癌におけるリンチ症候群の除外を目的としてBRAF遺伝子検査を実施した場合)
マイクロサテライト不安定性検査を実施した年月日を記載すること。
850100150マイクロサテライト不安定性検査の実施年月日(悪性腫瘍遺伝子検査);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
250D006の34ADAMTS13活性(血栓性血小板減少性紫斑病と診断された患者又はその再発が認められた患者に対して、診断した日又は再発を確認した日から起算して1月以内に算定する場合)
血栓性血小板減少性紫斑病と診断した年月日又はその再発を確認した年月日を記載すること。
850100151血栓性血小板減少性紫斑病の診断年月日(ADAMTS13活性);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850100152血栓性血小板減少性紫斑病の再発年月日(ADAMTS13活性);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
251D006の35ADAMTS13インヒビター(後天性血栓性血小板減少性紫斑病と診断された患者又はその再発が認められた患者に対して、診断した日又は再発を確認した日から起算して1月以内に算定する場合)
後天性血栓性血小板減少性紫斑病と診断した年月日又はその再発を確認した年月日を記載すること。
850100153後天性血栓性血小板減少性紫斑病の診断年月日(ADAMTS13インヒビター);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850100154後天性血栓性血小板減少性紫斑病の再発年月日(ADAMTS13インヒビター);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
252D006-4遺伝学的検査(2回以上実施する場合)
その医療上の必要性を記載すること。
830100119遺伝学的検査を2回以上実施する医療上の必要性(遺伝学的検査);******
252D006-4遺伝学的検査(「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添1第2章第3部D006-4遺伝学的検査の(1)のオに掲げる遺伝子疾患に対する検査を実施する場合)
臨床症状や他の検査等では当該疾患の診断がつかないこと及びその医学的な必要性を記載すること。
830100120臨床症状や他の検査等では当該疾患の診断がつかないこと及びその医学的な必要性(遺伝学的検査);******
253D006-5染色体検査1 FISH法を用いた場合(びまん性大細胞型B細胞リンパ腫又は多発性骨髄腫の診断の目的で2回以上検査を行った場合)
「未確」と表示し、前回算定日を記載すること。
850100420前回算定年月日(染色体検査1 FISH法を用いた場合);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
820100858未確(染色体検査1 FISH法を用いた場合)
254D006-10CCR4タンパク(フローサイトメトリー法)(CCR4タンパク(フローサイトメトリー法)及びCCR4タンパクを併せて算定した場合)
その理由及び医学的根拠を記載すること。
830100121併せて算定した理由及び医学的根拠(CCR4タンパク(フローサイトメトリー法));******
255D006?11 FIP1L1-PDGFRα融合遺伝子検査本検査を必要と判断した理由を記載すること。830100122必要理由(FIP1L1-PDGFRα融合遺伝子検査);******
255D006?11 FIP1L1-PDGFRα融合遺伝子検査(本検査を再度実施した場合)
その理由を記載すること。
830100123再実施理由(FIP1L1-PDGFRα融合遺伝子検査);******
256D006?12 EGFR遺伝子検査(血漿)肺癌の組織を検体とした検査が実施困難である医学的な理由を記載すること。830100124肺癌の組織検体検査が実施困難である医学的理由(EGFR遺伝子検査(血漿));******
257D006?15膀胱がん関連遺伝子検査上皮内癌(CIS)と診断された病理所見を記載すること。830100125上皮内癌(CIS)と診断された病理所見(膀胱がん関連遺伝子検査);******
257D006?15膀胱がん関連遺伝子検査K803膀胱悪性腫瘍手術の「6」経尿道的手術の実施年月日を記載すること。850100155膀胱悪性腫瘍手術(経尿道的手術)の実施年月日(膀胱がん関連遺伝子検査);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
257D006?15膀胱がん関連遺伝子検査(本検査を過去に算定している場合)
 過去の算定日を記載すること。
850100156過去の算定年月日(膀胱がん関連遺伝子検査);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
258D006?18BRCA1/2遺伝子検査その医療上の必要性を記載すること。830100126医療上の必要性(BRCA1/2遺伝子検査);*******
259D006-19がんゲノムプロファイリング検査(血液を検体とする場合であって、医学的な理由により、固形腫瘍の腫瘍細胞を検体としてがんゲノムプロファイリング検査を行うことが困難な場合)
固形腫瘍の腫瘍細胞を検体とした検査が実施困難である医学的な理由を記載すること。
830100761固形腫瘍の腫瘍細胞を検体とした検査が実施困難である医学的な理由(血液を検体とする)(がんゲノムプロファイリング検査);*******
259D006-19がんゲノムプロファイリング検査(血液を検体とする場合であって、固形腫瘍の腫瘍細胞を検体として実施したがんゲノムプロファイリング検査において、包括的なゲノムプロファイルの結果を得られなかった場合)
その旨を記載すること。
820100859包括的なゲノムプロファイルの結果を得られない(血液を検体とする)(がんゲノムプロファイリング検査)
259D006-19がんゲノムプロファイリング検査(抗悪性腫瘍剤による治療法の選択を目的として他の検査を実施した場合)
包括的なゲノムプロファイルの結果を併せて取得した検査の実施年月日を記載すること。
850100421肺癌におけるEGFR遺伝子検査の実施年月日(がんゲノムプロファイリング検査);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850100422肺癌におけるROS1融合遺伝子検査の実施年月日(がんゲノムプロファイリング検査);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850100423肺癌におけるALK融合遺伝子検査の実施年月日(がんゲノムプロファイリング検査);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850100424大腸癌におけるRAS遺伝子検査の実施年月日(がんゲノムプロファイリング検査);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850100425乳癌におけるHER2遺伝子検査の実施年月日(がんゲノムプロファイリング検査);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850100426固形癌におけるマイクロサテライト不安定性検査の実施年月日(がんゲノムプロファイリング検査);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850100427肺癌におけるMETex14遺伝子検査の実施年月日(がんゲノムプロファイリング検査);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850100428悪性黒色腫におけるBRAF遺伝子検査の実施年月日(がんゲノムプロファイリング検査);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850100429固形癌におけるNTRK融合遺伝子検査の実施年月日(がんゲノムプロファイリング検査);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850100430固形癌における腫瘍遺伝子変異量検査の実施年月日(がんゲノムプロファイリング検査);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850100431胆道癌におけるFGFR2融合遺伝子検査の実施年月日(がんゲノムプロファイリング検査);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850100432卵巣癌におけるBRCA1遺伝子検査の実施年月日(がんゲノムプロファイリング検査);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850100433前立腺癌におけるBRCA1遺伝子検査の実施年月日(がんゲノムプロファイリング検査);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850100434卵巣癌におけるBRCA2遺伝子検査の実施年月日(がんゲノムプロファイリング検査);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850100435前立腺癌におけるBRCA2遺伝子検査の実施年月日(がんゲノムプロファイリング検査);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
260D006?20角膜ジストロフィー遺伝子検査その医学的な必要性を記載すること。830100127医学的な必要性(角膜ジストロフィー遺伝子検査);******
261D006-22RAS遺伝子検査(血漿)大腸癌の組織を検体とした検査が実施困難である医学的な理由を記載すること。830100483大腸癌の組織を検体とした検査が実施困難である医学的な理由(RAS遺伝子検査(血漿));******
262D006-25CYP2C9遺伝子多型必要と判断した医学的根拠を記載すること。830100484必要と判断した医学的根拠(CYP2C9遺伝子多型);******
263D006-26染色体構造変異解析検査を実施する医学的な理由を記載すること。830100485検査を実施する医学的な理由(染色体構造変異解析);******
264D006-27の1悪性腫瘍遺伝子検査(血液・血漿)
ROS1融合遺伝子検査
肺癌の組織を検体とした検査が実施困難である医学的な理由を記載すること。830100486肺癌の組織を検体とした検査が実施困難である医学的な理由(ROS1融合遺伝子検査);******
265D006-27の2悪性腫瘍遺伝子検査(血液・血漿)
ALK融合遺伝子検査
肺癌の組織を検体とした検査が実施困難である医学的な理由を記載すること。830100487肺癌の組織を検体とした検査が実施困難である医学的な理由(ALK融合遺伝子検査);******
266D006-27の3悪性腫瘍遺伝子検査(血液・血漿)
METex14遺伝子検査
肺癌の組織を検体とした検査が実施困難である医学的な理由を記載すること。830100488肺癌の組織を検体とした検査が実施困難である医学的な理由(METex14遺伝子検査);******
267D006-27の4悪性腫瘍遺伝子検査(血液・血漿)
NTRK融合遺伝子検査
固形癌の組織を検体とした検査が実施困難である医学的な理由を記載すること。830100489固形癌の組織を検体とした検査が実施困難である医学的な理由(NTRK融合遺伝子検査);******
268D007の8マンガン(Mn)高カロリー静脈栄養法を開始した年月日を記載すること。850100157高カロリー静脈栄養法の開始年月日(Mn);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
269D007の57ロイシンリッチα2グリコプロテイン前回の実施年月日(初回の場合は初回である旨)を記載すること。850190049前回実施年月日(ロイシンリッチα2グリコプロテイン);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
820190054初回(ロイシンリッチα2グリコプロテイン)
269D007の57ロイシンリッチα2グリコプロテイン医学的な必要性から、本検査を1月に1回行う場合には、その詳細な理由及び検査結果を記載すること。8301004901月に1回行う詳細な理由(ロイシンリッチα2グリコプロテイン);******
830100491検査結果(ロイシンリッチα2グリコプロテイン);******
272D008の26低カルボキシル化オステオカルシン(ucOC)(2回目を算定した場合)
前回算定年月日を記載すること。
850100161前回算定年月日(ucOC);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
273D008の27酒石酸抵抗性酸ホスファターゼ(TRACP-5b)(診断補助として実施した後、6月以内の治療経過観察時の補助的指標として実施した場合)
診断補助として実施した日を記載すること。
850100159診断補助の実施年月日(TRACP-5b);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
273D008の27酒石酸抵抗性酸ホスファターゼ(TRACP-5b)(治療方針を変更した際に実施した場合)
治療方針の変更年月日を記載すること。
850100160治療方針変更年月日(TRACP-5b);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
274D008の43抗IA-2抗体抗グルタミン酸デカルボキシラーゼ抗体(抗GAD抗体)の結果、陰性を確認した年月日を記載すること。850100163抗GAD抗体陰性の確認年月日(抗IA-2抗体);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
276D008の52抗ミュラー管ホルモン(AMH)前回の実施日(初回の場合は初回である旨)を記載すること。850190050前回実施年月日(抗ミュラー管ホルモン(AMH));(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
820190055初回(抗ミュラー管ホルモン(AMH))
277D008の53レプチン脂肪萎縮の発症時期及び全身性脂肪萎縮症を疑う医学的な理由を記載すること。830100492脂肪萎縮の発症時期(レプチン);******
830100493全身性脂肪萎縮症を疑う医学的な理由(レプチン);******
278D009の9前立腺特異抗原(PSA)(前立腺癌の確定診断がつかず前立腺特異抗原(PSA)を2回以上算定する場合)
「未確」と表示し、当該検査の実施年月日及び検査値をすべて記載すること。
850100164検査の実施年月日(前立腺特異抗原(PSA));(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
842100049未確 検査値(前立腺特異抗原(PSA));******
279D009の26可溶性メソテリン関連ペプチド(悪性中皮腫の診断の補助を目的として実施する場合)
本検査が必要である理由を記載すること。
820100809(イ) 石綿曝露歴があり、胸水、腹水等の貯留が認められる患者(可溶性メソテリン関連ペプチド)
820100810(ロ)体腔液細胞診で悪性中皮腫が疑われる患者(可溶性メソテリン関連ペプチド)
820100811(ハ)画像診断で胸膜腫瘍、腹膜腫瘍等の漿膜腫瘍が認められる患者(可溶性メソテリン関連ペプチド)
280D009の27プロステートヘルスインデックス(phi)(前立腺針生検法等により前立腺癌の確定診断がつかない場合)
前回の実施日(初回の場合は初回である旨)を記載すること。
850190051前回実施年月日(プロステートヘルスインデックス(phi));(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
820190056初回(プロステートヘルスインデックス(phi))
280D009の27プロステートヘルスインデックス(phi)前立腺特異抗原(PSA)の測定年月日及び測定結果を記載すること。850100436前立腺特異抗原(PSA)の測定年月日(プロステートヘルスインデックス(phi));(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
830100494前立腺特異抗原(PSA)の測定結果(プロステートヘルスインデックス(phi));******
280D009の27プロステートヘルスインデックス(phi)(2回以上算定する場合)
必要性を記載すること。
8301004952回以上算定する必要性(プロステートヘルスインデックス(phi)));******
281D011の4不規則抗体輸血歴あり又は妊娠歴ありのうち該当するものを選択して記載すること。820100137輸血歴あり
820100138妊娠歴あり
282D012の16HIV-1,2抗体定性
HIV-1,2抗体半定量
HIV-1,2抗原・抗体同時測定定性
(K920輸血料(「4」の自己血輸血を除く。)を算定した患者又は血漿成分製剤(新鮮液状血漿、新鮮凍結人血漿等)の輸注を行った患者の場合)
当該輸血又は輸注が行われた最終年月日を記載すること。
850100165輸血又は輸注最終年月日(HIV-1,2抗体定性);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850100166輸血又は輸注最終年月日(HIV-1,2抗体半定量);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850100167輸血又は輸注最終年月日(HIV-1,2抗原・抗体同時測定定性);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
283D012の17HIV-1抗体(K920輸血料(「4」の自己血輸血を除く。)を算定した患者又は血漿成分製剤(新鮮液状血漿、新鮮凍結人血漿等)の輸注を行った患者の場合)
当該輸血又は輸注が行われた最終年月日を記載すること。
850100168輸血又は輸注最終年月日(HIV-1抗体);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
284D012の18HIV-1,2抗原・抗体同時測定定量
HIV-1,2抗体定量
(K920輸血料(「4」の自己血輸血を除く。)を算定した患者又は血漿成分製剤(新鮮液状血漿、新鮮凍結人血漿等)の輸注を行った患者の場合)
当該輸血又は輸注が行われた最終年月日を記載すること。
850100169輸血又は輸注最終年月日(HIV-1,2抗原・抗体同時測定定量);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850100170輸血又は輸注最終年月日(HIV-1,2抗体定量);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
285D012の49白癬菌抗原定性(KOH直接鏡検が陰性であったものの、臨床所見等から爪白癬が疑われる場合)
検査を実施した医学的な必要性を記載すること。
830100496医学的な必要性(白癬菌抗原定性);******
285D012の49白癬菌抗原定性(KOH直接鏡検が実施できない場合)
KOH直接鏡検を実施できない理由を記載すること。
830100497KOH直接鏡検を実施できない理由(白癬菌抗原定性);******
286D012の54サイトメガロウイルスpp65抗原定性(高度細胞性免疫不全の患者に対して算定した場合)
当該検査が必要であった理由を記載すること。
830100456高度細胞性免疫不全に対して算定した必要性理由(サイトメガロウイルスpp65抗原定性必要理由);******
287D012の60鳥特異的IgG抗体検査が必要と判断した医学的根拠を記載すること。830100498検査が必要と判断した医学的根拠(鳥特異的IgG抗体);******
288D012の61抗アデノ随伴ウイルス9型(AAV9)抗体(2回以上算定する場合)
必要性を記載すること。
8301004992回以上算定する必要性(抗アデノ随伴ウイルス9型(AAV9)抗体);******
289-SARS-CoV-2抗原検出(定性)検査が必要と判断した医学的根拠を記載すること。830100500検査が必要と判断した医学的根拠(SARS-CoV-2抗原検出(定性));******
290-SARS-CoV-2抗原検出(定量)検査が必要と判断した医学的根拠を記載すること。830100501検査が必要と判断した医学的根拠(SARS-CoV-2抗原検出(定量));******
290-SARS-CoV-2抗原検出(定量)(COVID-19の治療を目的として入院している者に対し、退院可能かどうかの判断を目的として本検査を実施した場合)
検査を実施した日時及びその結果を記載すること。
853100002検査の実施日時(SARS-CoV-2抗原検出(定量));dd"日"hh"時"mm"分"
830100502検査結果(SARS-CoV-2抗原検出(定量));******
291-SARS-CoV-2・インフルエンザウイルス抗原同時検出(定性)検査が必要と判断した医学的根拠を記載すること。830100503検査が必要と判断した医学的根拠(SARS-CoV-2・インフルエンザウイルス抗原同時検出(定性));******
292D014の24抗シトルリン化ペプチド抗体定性
抗シトルリン化ペプチド抗体定量
(関節リウマチの確定診断がつかず抗シトルリン化ペプチド抗体定性又は定量を2回以上算定する場合)
「未確」と表示し、当該検査の実施年月日及び検査値をすべて記載すること。
850100171検査の実施年月日(抗シトルリン化ペプチド抗体定性;(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850100172検査の実施年月日(抗シトルリン化ペプチド抗体定量);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
842100050未確 検査値(抗シトルリン化ペプチド抗体定性);******
842100051未確 検査値(抗シトルリン化ペプチド抗体定量);******
292D014の24抗シトルリン化ペプチド抗体定性
抗シトルリン化ペプチド抗体定量
(再度治療薬を選択する必要があり抗シトルリン化ペプチド抗体定性又は定量を2回以上算定する場合)
その医学的な必要性を記載すること。
830100128検査を2回以上算定する医学的な必要性(抗シトルリン化ペプチド抗体定性);******
830100129検査を2回以上算定する医学的な必要性(抗シトルリン化ペプチド抗体定量);******
293D014の25抗LKM-1抗体抗核抗体陰性を確認した年月日を記載すること。850100173抗核抗体陰性確認年月日(抗LKM-1抗体);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
294D014の45抗アクアポリン4抗体(抗アクアポリン4抗体を再度実施した場合)
前回の検査実施日及び検査を再度実施する医学的な必要性を記載すること。
850100174前回実施年月日(抗アクアポリン4抗体);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
830100130再度実施する医学的な必要性(抗アクアポリン4抗体);******
295D014の45抗P/Q型電位依存性カルシウムチャネル抗体(抗P/Q型VGCC抗体)(反復刺激誘発筋電図検査において異常所見を認めない患者を対象として実施する場合)
その詳細な理由を記載すること。
830100504医学的な必要性(抗P/Q型電位依存性カルシウムチャネル抗体(抗P/Q型VGCC抗体));******
296D014の46抗HLA抗体(スクリーニング検査)(1年に2回以上実施する場合)
その理由及び医学的な必要性を記載すること。
8301001311年に2回以上実施する医学的な必要性(抗HLA抗体(スクリーニング検査));******
297D014の47抗HLA抗体(抗体特異性同定検査)(抗体関連拒絶反応と診断された患者の経過観察時に算定した場合)
その理由及び医学的な必要性を記載すること。
830100132抗体関連拒絶反応と診断された患者の経過観察時に算定した医学的必要性(抗HLA抗体(抗体特異性同定検査));******
298D015の17インターロイキン-6(IL-6)実施した年月日を記載すること。850100437実施年月日(インターロイキン-6(IL-6));(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
298D015の17インターロイキン-6(IL-6)(3回以上算定する場合)
その詳細な理由を記載すること。
8301007623回以上算定する詳細な理由(インターロイキン-6(IL-6));******
299D015の28sFlt-1/PlGF比リスク因子のいずれに該当するかを記載すること。820100860(イ) 収縮期血圧が130mmHg以上又は拡張期血圧80mmHg以上(sFlt-1/PlGF比)
820100861(ロ) 蛋白尿(sFlt-1/PlGF比)
820100862(ハ) 妊娠高血圧腎症を疑う臨床症状又は検査所見(sFlt-1/PlGF比)
820100863(ニ) 子宮内胎児発育遅延(sFlt-1/PlGF比)
820100864(ホ) 子宮内胎児発育遅延を疑う検査所見(sFlt-1/PlGF比)
299D015の28sFlt-1/PlGF比((ハ) 妊娠高血圧腎症を疑う臨床症状又は検査所見に該当する場合)
医学的根拠を記載すること。
830100506(ハ)に該当する医学的根拠(sFlt-1/PlGF比);******
299D015の28sFlt-1/PlGF比((ホ) 子宮内胎児発育遅延を疑う検査所見に該当する場合)
医学的根拠を記載すること。
830100507(ホ)に該当する医学的根拠(sFlt-1/PlGF比);******
299D015の28sFlt-1/PlGF比(リスク因子を2つ以上有する妊婦において算定する場合)
詳細な理由を記載すること。
830100508医学的必要性(リスク因子を2つ以上有する妊婦)(sFlt-1/PlGF比);******
299D015の28sFlt-1/PlGF比(一連の妊娠につき2回以上算定する場合)
詳細な理由を記載すること。
830100509医学的必要性(一連の妊娠につき2回以上算定)(sFlt-1/PlGF比);******
300D017排泄物、滲出物又は分泌物の細菌顕微鏡検査(排泄物、滲出物又は分泌物の細菌顕微鏡検査、尿沈渣(鏡検法)又は尿沈渣(フローサイトメトリー法)を同一日に併せて算定する場合)
当該検査に用いた検体の種類を記載すること。
830100133検体の種類(S-蛍光M、位相差M、暗視野M);******
830100134検体の種類(S-M);******
830100135検体の種類(S-保温装置使用アメーバM);******
301D023の4HBV核酸定量治療中又は治療終了年月日を記載すること。850100438治療終了年月日(HBV核酸定量);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
820100865B型肝炎の治療中(HBV核酸定量)
302D023の8EBウイルス核酸定量「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添1第2章第3部D023微生物核酸同定・定量検査の(5)のアからキまでに規定するものの中から該当するものを選択して記載し、併せて、該当するものに応じ、以下の事項を記載すること。

・アに該当する場合、臓器移植の実施年月日
・イに該当する場合、造血幹細胞移植の実施年月日
・ウに該当する場合、抗胸腺細胞グロブリンの投与開始日
・エのうち移植後リンパ増殖性疾患の経過経過観察を目的として実施する場合、移植後リンパ増殖性疾患と診断された年月日及び医学的根拠
・オのうちEBウイルス陽性が確認された後の経過観察を目的として実施する場合、EBウイルス陽性を確認した年月日及び医学的根拠
・カに該当する場合、抗胸腺細胞グロブリンの投与開始日
・キに該当する場合、医学的根拠
820100139ア 臓器移植後の患者
820100140イ 造血幹細胞移植後の患者で留意事項通知に規定するもの
820100141ウ 留意事項通知に規定する抗胸腺細胞グロブリンが投与された患者
820100142エ 移植後リンパ増殖性疾患患者(経過観察目的)
820100143オ 悪性リンパ腫又は白血病の患者(経過観察目的)
820100144カ 再生不良性貧血の患者で抗胸腺細胞グロブリンが投与されたもの
820100145キ 慢性活動性EBウイルス感染症等の患者
850100175臓器移植実施年月日(EBウイルス核酸定量);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850100176造血幹細胞移植実施年月日(EBウイルス核酸定量);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850100177移植後リンパ増殖性疾患と診断された年月日(EBウイルス核酸定量);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850100178EBウイルス陽性を確認した年月日(EBウイルス核酸定量);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850100179抗胸腺細胞グロブリンの投与開始年月日(EBウイルス核酸定量);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
830100136移植後リンパ増殖性疾患と診断した医学的根拠(EBウイルス核酸定量);******
830100137EBウイルス陽性を確認した医学的根拠(EBウイルス核酸定量);******
830100138慢性活動性EBウイルス感染症を疑う医学的根拠(EBウイルス核酸定量);******
303D023の13インフルエンザ核酸検出算定した理由を記載すること。830100139算定理由(インフルエンザ核酸検出);******
304-SARS-CoV-2核酸検出(検体採取を行った保険医療機関以外の施設へ輸送し検査を委託して実施した場合)
検査を実施した施設名を記載すること。
830100510検査を実施した施設名(SARS-CoV-2核酸検出);******
304-SARS-CoV-2核酸検出検査が必要と判断した医学的根拠を記載すること。830100511検査が必要と判断した医学的根拠(SARS-CoV-2核酸検出);******
304-SARS-CoV-2核酸検出(COVID-19の治療を目的として入院している者に対し、退院可能かどうかの判断を目的として本検査を実施した場合)
検査を実施した日時及びその結果を記載すること。
853100029検査の実施日時(SARS-CoV-2核酸検出);dd"日"hh"時"mm"分"
830100512検査結果(SARS-CoV-2核酸検出);******
305D023の16HTLV-1核酸検出HTLV-Ⅰ抗体(ウエスタンブロット法及びラインブロット法)の判定保留を確認した年月日を記載すること。850100180HTLV-1抗体判定保留確認年月日(HTLV-1核酸検出);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
306D023の16サイトメガロウイルス核酸定量(高度細胞性免疫不全の患者に算定する場合)
検査が必要であった理由について記載すること。
830100513検査が必要な理由(サイトメガロウイルス核酸定量);******
307D023の20ウイルス・細菌核酸多項目同時検出検査を実施した年月日を記載すること。850100181検査実施年月日(ウイルス・細菌核酸多項目同時検出);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
307D023の20ウイルス・細菌核酸多項目同時検出(「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添1第2章第3部D023の17ウイルス・細菌核酸多項目同時検出の(25)のイの(ロ)に該当する場合)
治療内容を記載すること。
830100140治療内容(ウイルス・細菌核酸多項目同時検出);******
308D023の21細菌核酸・薬剤耐性遺伝子同時検出関連学会が定める敗血症診断基準に基づいて、敗血症を疑う根拠を記載すること。830100141敗血症を疑う根拠(細菌核酸・薬剤耐性遺伝子同時検出);******
309D023の22HPVジェノタイプ判定あらかじめ行われた組織診断の実施日及び組織診断の結果CIN1又はCIN2のいずれに該当するかを選択して記載すること。820100146CIN1
820100147CIN2
309D023の22HPVジェノタイプ判定(当該検査の2回目を算定した場合)
前回実施年月日を記載すること。
850100182前回実施年月日(HPVジェノタイプ判定);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
310-ウイルス・細菌核酸多項目同時検出(SARS-CoV-2を含む。)(検体採取を行った保険医療機関以外の施設へ輸送し検査を委託して実施した場合)
検査を実施した施設名を記載すること。
830100514検査を実施した施設名(ウイルス・細菌核酸多項目同時検出(SARS-CoV-2を含む。));******
310-ウイルス・細菌核酸多項目同時検出(SARS-CoV-2を含む。)検査が必要と判断した医学的根拠を記載すること。830100515検査が必要と判断した医学的根拠(ウイルス・細菌核酸多項目同時検出(SARS-CoV-2を含む。));******
310-ウイルス・細菌核酸多項目同時検出(SARS-CoV-2を含む。)(COVID-19の治療を目的として入院している者に対し、退院可能かどうかの判断を目的として本検査を実施した場合)
検査を実施した日時及びその結果を記載すること。
853100030検査の実施日時(ウイルス・細菌核酸多項目同時検出(SARS-CoV-2を含む。));dd"日"hh"時"mm"分"
830100516検査結果(ウイルス・細菌核酸多項目同時検出(SARS-CoV-2を含む。));******
311-SARS-CoV-2・インフルエンザ核酸同時検出(検体採取を行った保険医療機関以外の施設へ輸送し検査を委託して実施した場合)
検査を実施した施設名を記載すること。
830100517検査を実施した施設名(SARS-CoV-2・インフルエンザ核酸同時検出);******
311-SARS-CoV-2・インフルエンザ核酸同時検出検査が必要と判断した医学的根拠を記載すること。830100518検査が必要と判断した医学的根拠(SARS-CoV-2・インフルエンザ核酸同時検出);******
311-SARS-CoV-2・インフルエンザ核酸同時検出(COVID-19の治療を目的として入院している者に対し、退院可能かどうかの判断を目的として本検査を実施した場合)
検査を実施した日時及びその結果を記載すること。
853100031検査の実施日時(SARS-CoV-2・インフルエンザ核酸同時検出);dd"日"hh"時"mm"分"
830100519検査結果(SARS-CoV-2・インフルエンザ核酸同時検出);******
312D026検体検査判断料(入院、入院外2枚の明細書を作成する場合等において判断料を算定しない場合)
「外来にて請求済み」、「入院にて請求済み」、「その他(労災、他保険等にて請求済み)」の中から該当するものを選択して記載すること。
820100148外来にて請求済み
820100149入院にて請求済み
820100150その他(労災、他保険等にて請求済み)
313D026検体検査判断料の遺伝カウンセリング加算(BRCA1/2遺伝子検査を行った保険医療機関と遺伝カウンセリングを行った保険医療機関とが異なる場合)
遺伝カウンセリングを行った保険医療機関名と当該医療機関を受診した年月日を記載すること。
830100142遺伝カウンセリングを行った保険医療機関名(遺伝カウンセリング加算);******
850100183遺伝カウンセリングを行った保険医療機関の受診年月日遺伝カウンセリング加算);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
314D210-3植込型心電図検査心電図が記録されていた時間を記載すること。852100006心電図が記録されていた時間(植込型心電図検査)
315D211-3時間内歩行試験過去の実施年月日を記載すること。850100184過去実施年月日(時間内歩行試験);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
316D211-4シャトルウォーキングテスト過去の実施年月日、在宅酸素療法の実施の有無又は流量の変更を含む患者の治療方針を記載すること。850100185過去実施年月日(シャトルウォーキングテスト);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
830100143在宅酸素療法の実施の有無又は流量の変更を含む患者の治療方針(シャトルウォーキングテスト);******
317D215超音波検査(記録に要する費用を含む。)
2断層撮影法(心臓超音波検査を除く。)
ロ その他の場合
(1) 胸腹部
検査を行った領域を記載すること。820100681超音波検査(断層撮影法)(胸腹部):ア 消化器領域
820100682超音波検査(断層撮影法)(胸腹部):イ 腎・泌尿器領域
820100683超音波検査(断層撮影法)(胸腹部):ウ 女性生殖器領域
820100684超音波検査(断層撮影法)(胸腹部):エ 血管領域(大動脈・大静脈等)
820100685超音波検査(断層撮影法)(胸腹部):オ 腹腔内・胸腔内の貯留物等
820100686超音波検査(断層撮影法)(胸腹部):カ その他
317D215超音波検査(記録に要する費用を含む。)
2断層撮影法(心臓超音波検査を除く。)
ロ その他の場合
(1) 胸腹部
(カに該当する場合)
具体的な臓器又は領域を記載すること。
830100144具体的な臓器又は領域;********
318D215-2肝硬度測定(3月に2回以上算定する場合)
その理由及び詳細な医学的根拠を算定すること。
8301001453月に2回以上算定する理由・医学的根拠(肝硬度測定);******
318D215-2肝硬度測定(肝硬度測定、超音波エラストグラフィーについて、同一の患者につき、当該検査実施日より3月以内において、医学的な必要性から別に算定する必要がある場合)
その理由及び医学的根拠を詳細に記載すること。
830100147別に算定する理由及び医学的根拠(肝硬度測定);******
319D215-3超音波エラストグラフィー(3月に2回以上算定する場合)
その理由及び詳細な医学的根拠を算定すること。
8301001463月に2回以上算定する理由・医学的根拠(超音波エラストグラフィー);******
319D215-3超音波エラストグラフィー(肝硬度測定、超音波エラストグラフィー及び超音波減衰法検査について、同一の患者につき、当該検査実施日より3月以内において、医学的な必要性から別に算定する必要がある場合)
その理由及び医学的根拠を詳細に記載すること。
830100148別に算定する理由及び医学的根拠(超音波エラストグラフィー);******
320D215-4超音波減衰法検査(肝硬度測定、超音波エラストグラフィー及び超音波減衰法検査について、同一の患者につき、当該検査実施日より3月以内において、医学的な必要性から別に算定する必要がある場合)
その理由及び医学的根拠を詳細に記載すること。
830100619別に算定する理由及び医学的根拠(超音波減衰法検査);******
320D215-4超音波減衰法検査(脂肪性肝疾患の患者であって慢性肝炎又は肝硬変の疑いがある者に対し、肝臓の脂肪量を評価した場合)
前回の実施年月日(初回の場合は初回である旨)を記載すること。
850190052前回実施年月日(超音波減衰法検査);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
820190057初回(超音波減衰法検査)
321D220呼吸心拍監視、新生児心拍・呼吸監視、カルジオスコープ(ハートスコープ)、カルジオタコスコープ算定開始年月日を記載すること。850100186算定開始年月日(呼吸心拍監視等);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
322D231-2皮下連続式グルコース測定「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添1第2章第3部D231-2皮下連続式グルコース測定の(2)のア又はイに規定するもののうち、該当するものを選択して記載すること。820100151ア 留意事項通知に規定する1型糖尿病患者(検査)
820100152イ 留意事項通知に規定する2型糖尿病患者(検査)
323D236-2の1光トポグラフィー
1 脳外科手術の術前検査に使用するもの
手術実施年月日又は手術実施予定年月日を記載すること。850100187手術実施年月日(光トポグラフィー(脳外科手術前検査));(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850100188手術予定年月日(光トポグラフィー(脳外科手術前検査));(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
323D236-2の1光トポグラフィー
1 脳外科手術の術前検査に使用するもの
(手術が行われなかった場合)
その理由を記載すること。
830100149手術が行われなかった理由(光トポグラフィー(脳外科手術前検査));******
324D236-2の2光トポグラフィー
2 抑うつ症状の鑑別診断の補助に使用するもの
当該検査が必要な理由及び前回の実施年月日を記載すること。830100150検査の必要理由(光トポグラフィー(抑うつ症状の鑑別診断));******
850100189前回実施年月日(光トポグラフィー(抑うつ症状の鑑別診断));(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
325D236-3の1脳磁図1 自発活動を測定するもの手術実施年月日又は手術実施予定年月日を記載すること。850100190手術実施日(脳磁図);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850100191手術実施予定日(脳磁図);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
325D236-3の1脳磁図1 自発活動を測定するもの(手術が行われなかった場合)
その理由を記載すること。
830100151手術が行われなかった理由(脳磁図);******
326D236-3の2脳磁図2 その他のもの検査の医学的な必要性及び結果の概要を記載すること。830100152検査の医学的な必要性(脳磁図);******
830100153結果の概要(脳磁図);******
327D237の3のイ終夜睡眠ポリグラフィー 3 1及び2以外の場合 イ 安全精度管理下で行うもの「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添1第2章第3部D237終夜睡眠ポリグラフィーの(3)の(イ)から(ホ)までのいずれかの要件を満たす医学的根拠を記載すること。830100154(イ)の要件を満たす医学的根拠(終夜睡眠ポリグラフィー(1及び2以外)(安全精度管理下));******
830100155(ロ)の要件を満たす医学的根拠(終夜睡眠ポリグラフィー(1及び2以外)(安全精度管理下));******
830100156(ハ)の要件を満たす医学的根拠(終夜睡眠ポリグラフィー(1及び2以外)(安全精度管理下));******
830100157(ニ)の要件を満たす医学的根拠(終夜睡眠ポリグラフィー(1及び2以外)(安全精度管理下));******
830100778(ホ)の要件を満たす医学的根拠(終夜睡眠ポリグラフィー(1及び2以外)(安全精度管理下));******
327D237の3のイ終夜睡眠ポリグラフィー 3 1及び2以外の場合 イ 安全精度管理下で行うもの次の事項を記載すること。830100521安全精度管理を要した患者の診断名(疑い病名を含む。)(終夜睡眠ポリグラフィー(1及び2以外)(安全精度管理下));******
830100522検査中の安全精度管理に係る検査結果の要点(終夜睡眠ポリグラフィー(1及び2以外)(安全精度管理下));******
327D237の3のイ終夜睡眠ポリグラフィー 3 1及び2以外の場合 イ 安全精度管理下で行うもの(合併症を有する睡眠関連呼吸障害の患者に対して実施した場合)
継続的な治療の内容、BMI又は日常生活の状況等の当該検査を実施する医学的な必要性について記載すること。
830100523継続的な治療の内容(終夜睡眠ポリグラフィー(1及び2以外)(安全精度管理下));******
830100524BMI(終夜睡眠ポリグラフィー(1及び2以外)(安全精度管理下));******
830100525医学的な必要性(終夜睡眠ポリグラフィー(1及び2以外)(安全精度管理下));******
328D239の2筋電図検査の2 誘発筋電図検査を行った神経名を記載すること。
(感覚・運動の別、左・右の別を記載すること。)
830100158正中神経(誘発筋電図);******
830100159尺骨神経(誘発筋電図);******
830100160腓腹神経(誘発筋電図);******
830100161脛骨神経(誘発筋電図);******
830100162腓骨神経(誘発筋電図);******
830100163顔面神経(誘発筋電図);******
830100164橈骨神経(誘発筋電図);******
830100165三叉神経(誘発筋電図);******
830100166腋窩神経(誘発筋電図);******
830100167その他(誘発筋電図);******
329D245鼻腔通気度検査当該検査に関連する手術名及び手術実施年月日(手術前に当該検査を実施した場合においては手術実施予定年月日)を記載すること。830100168鼻腔通気度検査に関連する手術名(鼻腔通気度検査);******
850100192手術実施年月日(鼻腔通気度検査);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850100193手術予定年月日(鼻腔通気度検査);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
330D258-2網膜機能精密電気生理検査「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添1第2章第3部D258-2網膜機能精密電気生理検査の(1)から(3)までに規定するものの中から該当するものを選択して記載すること。
(1)又は(2)を記載した場合は、直近の算定月日(初回であればその旨)を、(3)を記載した場合は手術施行(予定を含む。)年月日を記載すること。
820100153(1) 留意事項通知に規定する患者に対する黄斑疾患の診断目的
820100154(2) 黄斑ジストロフィーの診断目的
820100155(3) 網膜手術の前後
850190007前回算定年月日(網膜機能精密電気生理検査);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
820190007初回(網膜機能精密電気生理検査)
850100194手術実施年月日(網膜機能精密電気生理検査);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850100195手術予定年月日(網膜機能精密電気生理検査);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
331D258-3黄斑局所網膜電図、全視野精密網膜電図(黄斑局所網膜電図又は全視野精密網膜電図を年2回以上算定する場合)
その医学的必要性を記載すること。
830100169年2回以上算定する医学的必要性(黄斑局所網膜電図);********
830100170年2回以上算定する医学的必要性(全視野精密網膜電図);********
332D282-4ダーモスコピー(新たに他の病変で検査を行う場合)
医学的な必要性から4月に2回以上算定するときはその理由を記載すること。
830100763新たな他の病変で4つに2回以上算定する理由(ダーモスコピー);********
333D285認知機能検査その他の心理検査 1 操作が容易なもの イ 簡易なもの(3月以内に2回以上算定する場合)
その理由及び医学的根拠を詳細に記載する。
830100171その理由及び医学的根拠(認知機能検査1 簡易なもの);********
333D285認知機能検査その他の心理検査 1 操作が容易なもの イ 簡易なもの前回の実施年月日(初回の場合は初回である旨)を記載すること。850190053前回実施年月日(認知機能検査その他の心理検査1操作が容易なものイ簡易なもの);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
820190058初回(認知機能検査その他の心理検査1操作が容易なものイ簡易なもの)
334D310の3小腸内視鏡検査
3 カプセル型内視鏡によるもの
当該患者の症状詳記を添付すること。ただし、記載可能であれば、「摘要」欄への記載でも差し支えない。830100172小腸内視鏡検査(カプセル型内視鏡)症状詳記;******
335D310
注2
小腸内視鏡検査
内視鏡的留置術加算
当該患者の症状詳記を添付すること。ただし、記載可能であれば、「摘要」欄への記載でも差し支えない。830100527小腸内視鏡検査(内視鏡的留置術加算)症状詳記;******
336D313の2大腸内視鏡検査
2 カプセル型内視鏡によるもの
当該患者の症状詳記を添付すること。さらに、「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添1第2章第3部D313大腸内視鏡検査の(2)のアからウまでに規定するもののうち、該当するものを選択して記載するとともに、アの場合は実施日を、イ又はウの場合は実施困難な理由を記載すること。
症状詳記については、記載可能であれば、「摘要」欄への記載でも差し支えない。
820100156ア 大腸ファイバースコピーでは回盲部まで到達できなかった患者
820100157イ 器質的異常により大腸ファイバースコピーが困難と判断された患者
820100805ウ 身体的負担により大腸ファイバースコピーが実施困難であると判断された患者
850100196大腸内視鏡検査の実施年月日(大腸内視鏡検査(カプセル型内視鏡));(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
830100173大腸内視鏡検査が困難な理由(大腸内視鏡検査(カプセル型内視鏡));******
337D313
注3
大腸内視鏡検査
バルーン内視鏡加算
当該患者の症状詳記を添付すること。ただし、記載可能であれば、「摘要」欄への記載でも差し支えない。830100528大腸内視鏡検査(バルーン内視鏡加算)症状詳記;******
338D310
注4
大腸内視鏡検査
内視鏡的留置術加算
当該患者の症状詳記を添付すること。ただし、記載可能であれば、「摘要」欄への記載でも差し支えない。830100529大腸内視鏡検査(内視鏡的留置術加算)症状詳記;******
339D414内視鏡下生検法「1臓器」の取扱いについては、区分番号「N000」病理組織標本作製(1臓器につき)に準ずる。
「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添1第2章第13部N000病理組織標本作成の(1)の(ア)から(ケ)までのいずれかを選択し記載する。
なお、選択する臓器又は部位がない場合は(コ)その他を選択し、具体的部位等を記載すること。
820100866ア 気管支及び肺臓
820100867イ 食道
820100868ウ 胃及び十二指腸
820100869エ 小腸
820100870オ 盲腸
820100871カ 上行結腸、横行結腸及び下行結腸
820100872キ S状結腸
820100873ク 直腸
820100874ケ 子宮体部及び子宮頸部
830100612コ その他;******
340D算定回数が複数月に1回のみとされている検査(算定回数が複数月に1回又は年1回のみとされている検査を実施した場合)
前回の実施年月日(初回の場合は初回である旨)を記載すること
850190008前回実施年月日(アルブミン定量(尿));(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
820190008初回(アルブミン定量(尿))
850190009前回実施年月日(ミオイノシトール(尿));(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
820190009初回(ミオイノシトール(尿))
850190010前回実施年月日(4型コラーゲン(尿));(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
820190010初回(4型コラーゲン(尿))
850190011前回実施年月日(シュウ酸(尿));(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
820190011初回(シュウ酸(尿))
850190012前回実施年月日(L型脂肪酸結合蛋白(L-FABP(尿)));(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
820190012初回(L-FABP(尿))
850190013前回実施年月日(カルプロテクチン(糞便));(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
820190013初回(カルプロテクチン(糞便))
850190014前回実施年月日(免疫関連遺伝子再構成);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
820190014初回(免疫関連遺伝子再構成)
850190015前回実施年月日(Mn);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
820190015初回(Mn)
850190016前回実施年月日(遊離カルニチン);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
820190016初回(遊離カルニチン)
850190017前回実施年月日(総カルニチン);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
820190017初回(総カルニチン)
850190018前回実施年月日(リポ蛋白(a));(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
820190018初回(リポ蛋白(a))
850190019前回実施年月日(ペントシジン);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
820190019初回(ペントシジン)
850190020前回実施年月日(イヌリン);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
820190020初回(イヌリン)
850190021前回実施年月日(シスタチンC);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
820190021初回(シスタチンC)
850190022前回実施年月日(RLP-C);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
820190022初回(RLP-C)
850190023前回実施年月日(MDA-LDL);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
820190023初回(MDA-LDL)
850190054前回実施年月日(β-CTX(尿));(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
820190059初回(β-CTX(尿))
850190024前回実施年月日(β-CTX);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
820190024初回(β-CTX)
850190025前回実施年月日(抗RNAポリメラーゼ3抗体);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
820190025初回(抗RNAポリメラーゼ3抗体)
850190026前回実施年月日(抗HLA抗体(スクリーニング検査));(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
820190026初回(抗HLA抗体(スクリーニング検査))
850190027前回実施年月日(抗HLA抗体(抗体特異性同定検査));(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
820190027初回(抗HLA抗体(抗体特異性同定検査) )
850190028前回実施年月日(トランスフェリン(尿));(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
820190028初回(トランスフェリン(尿))
850190029前回実施年月日(HIVジェノタイプ薬剤耐性);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
820190029初回(HIVジェノタイプ薬剤耐性)
850190030前回実施年月日(肝硬度測定);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
820190030初回(肝硬度測定)
850190031前回実施年月日(超音波エラストグラフィー);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
820190031初回(超音波エラストグラフィー)
850190032前回実施年月日(骨塩定量検査(DEXA法による腰椎撮影));(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
820190032初回(骨塩定量検査(DEXA法による腰椎撮影))
850190033前回実施年月日(骨塩定量検査(MD法、SEXA法等));(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
820190033初回(骨塩定量検査(MD法、SEXA法等))
850190034前回実施年月日(骨塩定量検査(超音波法));(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
820190034初回(骨塩定量検査(超音波法))
850190035前回実施年月日(経皮的酸素ガス分圧測定);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
820190035初回(経皮的酸素ガス分圧測定)
850190036前回実施年月日(皮下連続式グルコース測定(診療所));(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
820190036初回(皮下連続式グルコース測定(診療所))
850190037前回実施年月日(網膜機能精密電気生理検査(多局所網膜電位図));(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
820190037初回(網膜機能精密電気生理検査(多局所網膜電位図))
850190038前回実施年月日(ダーモスコピー);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
820190038初回(ダーモスコピー)
850190039前回実施年月日(イヌリンクリアランス測定);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
820190039初回(イヌリンクリアランス測定)
850190041前回実施年月日(内服・点滴誘発試験);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
820190041初回(内服・点滴誘発試験)
341D初診、再診又は在宅医療において、患者の診療を担う保険医の指示に基づき、当該保険医の診療日以外の日に訪問看護ステーション等の看護師等が、当該患者に対し検査のための検体採取等を実施した場合(初診、再診又は在宅医療において、患者の診療を担う保険医の指示に基づき、当該保険医の診療日以外の日に訪問看護ステーション等の看護師等が、当該患者に対し検査のための検体採取等を実施した場合)
当該検体採取が実施された年月日を記載すること。
850100197訪問看護ステーション等の看護師等による検体採取実施年月日;(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
342D「制限回数を超えて行う診療」に係る検査を実施した場合(「制限回数を超えて行う診療」に係る検査を実施した場合)
次の例により「検選」と記載し、当該「制限回数を超えて行う診療」の名称、徴収した特別の料金及び回数を他の検査と区別して記載すること。

 〔記載例〕
  末梢血液一般検査  21×1
  末梢血液像(鏡検法)  25×1
  (検選)
  AFP  1,070円×1
830100457検選;******
343E画像診断撮影部位を記載すること。

※E001写真診断、E200コンピューター断層撮影、E202磁気共鳴コンピューター断層撮影は項番343、348、352のとおり、選択して記載すること。
830189300撮影部位(写真診断、コンピューター断層撮影及び磁気共鳴コンピューター断層撮影以外):その他;******
343E画像診断撮影開始日時を記載すること。853100003撮影開始日時(時間外緊急院内画像診断加算);dd"日"hh"時"mm"分"
343E画像診断(引き続き入院した場合)
引き続き入院した場合である旨記載すること。
820100129引き続き入院
344E001写真診断
1 単純撮影
撮影部位を選択して記載すること。
選択する撮影部位がない場合はその他を選択し、具体的部位を記載すること。
なお、四肢については、左・右・両側の別を記載すること。
820181000撮影部位(単純撮影):頭部(副鼻腔を除く。)
820183620撮影部位(単純撮影):頭部(副鼻腔に限る。)
820181100撮影部位(単純撮影):頚部(頚椎を除く。)
820181220撮影部位(単純撮影):胸部(肩を除く。)
820181300撮影部位(単純撮影):腹部
820181340撮影部位(単純撮影):骨盤(仙骨部・股関節を除く。)
820181120撮影部位(単純撮影):頚椎
820181240撮影部位(単純撮影):胸椎
820181310撮影部位(単純撮影):腰椎
820181320撮影部位(単純撮影):仙骨部
830100797撮影部位(単純撮影):肩_;******
830181400撮影部位(単純撮影):上腕_;******
830181410撮影部位(単純撮影):肘関節_;******
830181420撮影部位(単純撮影):前腕_;******
830181430撮影部位(単純撮影):手関節_;******
830181440撮影部位(単純撮影):手_;******
830181370撮影部位(単純撮影):股関節_;******
830181500撮影部位(単純撮影):膝_;******
830181510撮影部位(単純撮影):大腿_;******
830181520撮影部位(単純撮影):下腿_;******
830181530撮影部位(単純撮影):足関節_;******
830181540撮影部位(単純撮影):足_;******
830189000撮影部位(単純撮影):その他;******
345Eコンピューター断層撮影診断料
通則4 新生児頭部外傷撮影加算
医学的な理由について診療報酬明細書の摘要欄に該当項目を記載すること。また、カに該当する場合は、その詳細な理由及び医学的な必要性を記載すること。820100696該当する項目(新生児頭部外傷撮影加算):ア GCS≦14
820100697該当する項目(新生児頭部外傷撮影加算):イ 頭蓋骨骨折の触知又は徴候
820100698該当する項目(新生児頭部外傷撮影加算):ウ 意識変容(興奮、傾眠、会話の反応が鈍い等)
820100699該当する項目(新生児頭部外傷撮影加算):エ 受診後の症状所見の悪化
820100700該当する項目(新生児頭部外傷撮影加算):オ 家族等の希望
820100701該当する項目(新生児頭部外傷撮影加算):カ その他
830100187詳細な理由及び医学的な必要性(新生児頭部外傷撮影加算(カ その他));******
346Eコンピューター断層撮影診断料
通則4 乳幼児頭部外傷撮影加算
医学的な理由について診療報酬明細書の摘要欄に該当項目を記載すること。また、カに該当する場合は、その詳細な理由及び医学的な必要性を記載すること。820100702該当する項目(乳幼児頭部外傷撮影加算):ア GCS≦14
820100703該当する項目(乳幼児頭部外傷撮影加算):イ 頭蓋骨骨折の触知又は徴候
820100704該当する項目(乳幼児頭部外傷撮影加算):ウ 意識変容(興奮、傾眠、会話の反応が鈍い等)
820100705該当する項目(乳幼児頭部外傷撮影加算):エ 受診後の症状所見の悪化
820100706該当する項目(乳幼児頭部外傷撮影加算):オ 家族等の希望
820100707該当する項目(乳幼児頭部外傷撮影加算):カ その他
830100188詳細な理由及び医学的な必要性(乳幼児頭部外傷撮影加算(カ その他));******
347Eコンピューター断層撮影診断料
通則4 幼児頭部外傷撮影加算
医学的な理由について診療報酬明細書の摘要欄に該当項目を記載すること。また、カに該当する場合は、その詳細な理由及び医学的な必要性を記載すること。820100708該当する項目(幼児頭部外傷撮影加算):ア GCS≦14
820100709該当する項目(幼児頭部外傷撮影加算):イ 頭蓋骨骨折の触知又は徴候
820100710該当する項目(幼児頭部外傷撮影加算):ウ 意識変容(興奮、傾眠、会話の反応が鈍い等)
820100711該当する項目(幼児頭部外傷撮影加算):エ 受診後の症状所見の悪化
820100712該当する項目(幼児頭部外傷撮影加算):オ 家族等の希望
820100806該当する項目(幼児頭部外傷撮影加算):カ その他
830100189詳細な理由及び医学的な必要性(幼児頭部外傷撮影加算(カ その他));******
348E102核医学診断(入院、入院外2枚の明細書を作成する場合等において当該点数を算定しない場合)
「外来にて請求済み」、「入院にて請求済み」、「その他(労災、他保険等にて請求済み)」の中から該当するものを選択して記載すること。
820100148外来にて請求済み
820100149入院にて請求済み
820100150その他(労災、他保険等にて請求済み)
349E200コンピューター断層撮影(別の保険医療機関と共同でCT又はMRIを利用している保険医療機関が、当該機器を利用してコンピューター断層撮影を算定した場合)
画診共同と表示すること。
820100713画診共同(CT撮影)
349E200コンピューター断層撮影撮影部位を選択して記載すること。
選択する撮影部位がない場合はその他を選択し、具体的部位を記載すること。
820182000撮影部位(CT撮影):頭部(副鼻腔を除く)
820182800撮影部位(CT撮影):頭部(副鼻腔)
820182110撮影部位(CT撮影):頚部
820182210撮影部位(CT撮影):胸部・肩
820182300撮影部位(CT撮影):腹部
820182350撮影部位(CT撮影):骨盤・股関節
820182600撮影部位(CT撮影):四肢
820182700撮影部位(CT撮影):全身
820182250撮影部位(CT撮影):心臓
820182230撮影部位(CT撮影):脊椎
830189100撮影部位(CT撮影)(その他);*******
350E200
注4
冠動脈CT撮影加算「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添1第2章第4部E200 コンピューター断層撮影(CT撮影)の(8)のアからオまでの該当するものを選択して記載すること。なお、オに該当する場合はその詳細な理由を記載する。820100723該当する医学的根拠(冠動脈CT撮影加算):ア 諸種の原因による冠動脈の構造的・解剖学的異常
820100724該当する医学的根拠(冠動脈CT撮影加算):イ 急性冠症候群
820100725該当する医学的根拠(冠動脈CT撮影加算):ウ 狭心症
820100726該当する医学的根拠(冠動脈CT撮影加算):エ 狭心症等が疑われ、冠動脈疾患のリスク因子が認められる場合
820100727該当する医学的根拠(冠動脈CT撮影加算):オ その他、冠動脈CT撮影が医学的に必要と認められる場合
830100191その詳細な理由(冠動脈CT撮影加算);******
351E200-2血流予備量比コンピューター断層撮影血流予備比コンピューター断層撮影による血流予備量比の値を記載すること。842100052血流予備量比の値(血流予備比コンピューター断層撮影);******
352E202磁気共鳴コンピューター断層撮影(別の保険医療機関と共同でCT又はMRIを利用している保険医療機関が、当該機器を利用してコンピューター断層撮影を算定した場合)
画診共同と表示すること。
820100728画診共同(MRI撮影)
353E202磁気共鳴コンピューター断層撮影撮影部位を選択して記載すること。
選択する撮影部位がない場合はその他を選択し、具体的部位を記載すること。
820183020撮影部位(MRI撮影):頭部(脳)
820183630撮影部位(MRI撮影):頭部(副鼻腔)
820183010撮影部位(MRI撮影):頭部(脳・副鼻腔を除く)
820183110撮影部位(MRI撮影):頚部
820183200撮影部位(MRI撮影):肩
820183220撮影部位(MRI撮影):胸部(肩を除く)
820183300撮影部位(MRI撮影):腹部
820183360撮影部位(MRI撮影):骨盤・股関節
820183610撮影部位(MRI撮影):四肢(膝を除く)
820183500撮影部位(MRI撮影):膝
820183120撮影部位(MRI撮影):頚椎
820183240撮影部位(MRI撮影):胸椎
820183330撮影部位(MRI撮影):腰椎・仙骨部
830189200撮影部位(MRI撮影)(その他);*******
354E203コンピューター断層診断(入院、入院外2枚の明細書を作成する場合等において当該点数を算定しない場合)
「外来にて請求済み」、「入院にて請求済み」、「その他(労災、他保険等にて請求済み)」の中から該当するものを選択して記載すること。
820100148外来にて請求済み
820100149入院にて請求済み
820100150その他(労災、他保険等にて請求済み)
355E202
注10
肝エラストグラフィー加算前回算定年月日(初回である場合は初回である旨)を記載すること。850190055前回実施年月日(肝エラストグラフィー加算);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
820190060初回(肝エラストグラフィー加算)
356F100
F400
処方料
処方箋料
(診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添1の第2章第5部第2節F100処方料の(3)のアの(イ)から(ニ)に定める内容に該当し、処方料又は処方せん料について「1」の点数を算定しない場合)
その理由を記載すること。
8301001931を算定しない理由(処方料);*******
8301001941を算定しない理由(処方箋料);*******
356F100
F400
処方料
処方箋料
(精神疾患を有する患者が、当該疾患の治療のため、当該保険医療機関を初めて受診した日において、他の保険医療機関で既に向精神薬多剤投与されている場合の連続した6か月間の場合)
当該保険医療機関の初診年月日を記載すること。
850100200初診年月日(処方料);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850100201初診年月日(処方箋料);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
356F100
F400
処方料
処方箋料
(向精神薬多剤投与に該当しない期間が1か月以上継続しており、向精神薬が投与されている患者について、当該患者の症状の改善が不十分又はみられず、薬剤の切り替えが必要であり、既に投与されている薬剤と新しく導入する薬剤を一時的に併用する場合の連続した3か月間の場合)
薬剤の切り替えの開始年月日、切り替え対象となる薬剤名及び新しく導入する薬剤名を記載すること。
850100202薬剤切替開始年月日(処方料);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850100203薬剤切替開始年月日(処方箋料);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
830100195切替対象薬剤名(処方料);******
830100196切替対象薬剤名(処方箋料);******
830100197新しく導入する薬剤名(処方料);******
830100198新しく導入する薬剤名(処方箋料);******
356F100
F400
処方料
処方箋料
(向精神薬多剤投与に関する臨時に投与した場合)
臨時の投与の開始年月日を記載すること。
850100204臨時投与開始年月日(処方料);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850100205臨時投与開始年月日(処方箋料);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
356F100
F400
処方料
処方箋料
(複数の診療科を標榜する保険医療機関において、2以上の診療科で、異なる医師が処方した場合)
その旨を記載すること。
820100741複数診療科で処方
357F100
F400
処方料及び処方箋料の特定疾患処方管理加算2(隔日、漸増・減等で投与する場合)
その旨を記載すること。
820100742隔日投与
820100743漸増投与
820100744漸減投与
820100875週1回投与
358F200薬剤〈入院分〉(入院患者に対し退院時に投薬(内服薬)を行った場合)
「退院時 日分投薬」と記載すること。
(入院患者に対し退院時に投薬(屯服薬)を行った場合)
「退院時 回分投薬」と記載すること。
(入院患者に対し退院時に投薬(外用薬)を行った場合)
「退院時 回分投薬」と記載すること。
840000006退院時   日分投薬
840000634退院時   回分投薬(屯服薬)
840000635退院時   回分投薬(外用薬)
358F200薬剤〈入院分〉(入院時食事療養費に係る食事療養又は入院時生活療養費に係る生活療養の食事の提供たる療養を受けている入院患者に対してビタミン剤を投与した場合)
当該ビタミン剤の投与が必要かつ有効と判断した趣旨を記載すること。ただし、病名によりビタミン剤の投与が必要かつ有効と判断できる場合はこの限りではない。
830100201ビタミン剤の投与趣旨(薬剤);******
359F200
F400
薬剤等〈入院外分〉
処方箋料
(ビタミン剤を投与した場合)
当該ビタミン剤の投与が必要かつ有効と判断した趣旨を記載すること。ただし、病名によりビタミン剤の投与が必要かつ有効と判断できる場合はこの限りではない。
830100202ビタミン剤の投与趣旨(薬剤料・処方箋料);******
359F200
F400
薬剤等〈入院外分〉
処方箋料
(臨時薬を追加投与し、その結果投与する内服薬が7種類以上となる場合)
臨時薬の投与の必要性を記載すること。ただし、病名によりその必要性が判断できる場合は、この限りでない。
830100203臨時薬の投与の必要性(薬剤料・処方箋料);******
359F200
F400
薬剤等〈入院外分〉
処方箋料
(湿布薬を投与した場合)
所定単位当たりの薬剤名、湿布薬の枚数としての投与量を記載した上で、湿布薬の枚数としての1日用量又は投与日数を記載すること。
830100204湿布薬の1日用量又は投与日数(薬剤料);******
359F200
F400
薬剤等〈入院外分〉
処方箋料
(1回の処方において、63枚を超えて湿布薬を投与した場合)
当該湿布薬の投与が必要であると判断した趣旨を記載すること。
83000005263枚を超えて湿布薬を投与した理由;******
359F200
F400
薬剤等〈入院外分〉
処方箋料
(緊急やむを得ず、同一の患者に対して、同一診療日に一部の薬剤を院内において投薬し、他の薬剤を処方せんにより投薬した場合)
その年月日及び理由を記載すること。
850100206同日に院内処方及び処方箋による投薬を行った年月日;(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
830100205同日に院内処方及び処方箋による投薬を行った理由(処方箋料);******
359F200
F400
薬剤等〈入院外分〉
処方箋料
(長期の旅行等特殊の事情がある場合において、必要があると認め、必要最小限の範囲において、投薬量が1回14日分を限度とされる内服薬及び外用薬を14日を超えて投与した場合)
当該長期投与の理由を記載すること。
830100206長期投与理由(薬剤料・処方箋料);******
360G
通則7
バイオ後続品導入初期加算初回使用年月日を記載すること。850100408初回使用年月日(バイオ後続品導入初期加算);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
361G004点滴注射の血漿成分製剤加算1回目の注射の実施年月日を記載すること。850100207血漿成分製剤加算(点滴注射)1回目注射年月日;(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
362G005中心静脈注射の血漿成分製剤加算1回目の注射の実施年月日を記載すること。850100208血漿成分製剤加算(中心静脈注射)1回目注射年月日;(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
363G100薬剤(入院時食事療養費に係る食事療養又は入院時生活療養費に係る生活療養の食事の提供たる療養を受けている入院患者又は入院中の患者以外の患者に対してビタミン剤を投与した場合)
当該ビタミン剤の投与が必要かつ有効と判断した趣旨を記載すること。ただし、病名によりビタミン剤の投与が必要かつ有効と判断できる場合はこの限りではない。
830100201ビタミン剤の投与趣旨(薬剤);******
364H000心大血管疾患リハビリテーション料算定単位数及び実施日数を記載すること。180027410心大血管疾患リハビリテーション料(1)
180027510心大血管疾患リハビリテーション料(2)
364H000心大血管疾患リハビリテーション料疾患名及び治療開始年月日を記載すること。830100208疾患名(心大血管疾患リハビリテーション料);******
850100209治療開始年月日(心大血管疾患リハビリテーション料);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
364H000心大血管疾患リハビリテーション料(標準的算定日数を超えて月13単位を超えて疾患別リハビリテーションを行う患者のうち、治療を継続することにより状態の改善が期待できると医学的に判断される場合(特掲診療料の施設基準等(平成20年3月5日厚生労働省告示第63号)別表第九の八第一号に掲げる患者であって、別表第九の九第一号に掲げる場合))
①これまでのリハビリテーションの実施状況(期間及び内容)、②前月の状態との比較をした当月の患者の状態、③将来的な状態の到達目標を示した今後のリハビリテーション計画と改善に要する見込み期間、④機能的自立度評価法(Functional Independence Measure:FIM)、基本的日常生活活動度(Barthel Index:BI)、関節の可動域、歩行速度及び運動耐用能などの指標を用いた具体的な改善の状態等を示した継続の理由を記載すること。ただし、リハビリテーション実施計画書を作成した月にあっては、改善に要する見込み期間とリハビリテーション継続の理由を記載した上で、当該計画書の写しを添付することでも差し支えない。なお、継続の理由については、具体的には次の例を参考にして記載すること。
[記載例]
本患者は、2008年9月21日に脳出血を発症し、同日開頭血腫除去術を施行した。右片麻痺を認めたが、術後に敗血症を合併したため、積極的なリハビリテーションが実施できるようになったのは術後40日目からであった。2009年2月中旬まで1日5単位週4日程度のリハビリテーションを実施し、BIは45点から65点に改善を認めた。3月末に標準的算定日数を超えるが、BIの改善を引き続き認めており、リハビリ開始が合併症のために遅れたことを考えると、1か月程度のリハビリテーション継続により、更なる改善が見込めると判断される。
830100209継続理由(心大血管疾患リハビリテーション料);******
364H000心大血管疾患リハビリテーション料(新たな疾患が発症し、新たに他の疾患別リハビリテーションを要する状態となった場合)
新たな疾患名及び治療開始日又は発症年月日等を記載すること。
830100210新たな疾患名(心大血管疾患リハビリテーション料);******
850100210新たに他の疾患別リハビリテーションを要する状態 治療開始年月日(心大血管疾患リハビリテーション料);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850100211新たに他の疾患別リハビリテーションを要する状態 発症年月日(心大血管疾患リハビリテーション料);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
365H000心大血管疾患リハビリテーション料の早期リハビリテーション加算発症、手術又は急性増悪の年月日を記載すること。850100212発症年月日(早期リハビリテーション加算);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850100213手術年月日(早期リハビリテーション加算);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850100214急性増悪年月日(早期リハビリテーション加算);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
366H000心大血管疾患リハビリテーション料の初期加算発症、手術又は急性増悪の年月日を記載すること。850100215発症年月日(初期加算);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850100216手術年月日(初期加算);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850100217急性増悪年月日(初期加算);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
367H001脳血管疾患等リハビリテーション料算定単位数及び実施日数を記載すること。180027610脳血管疾患等リハビリテーション料(1)
180027710脳血管疾患等リハビリテーション料(2)
180030810脳血管疾患等リハビリテーション料(3)
180044310脳血管疾患等リハビリテーション料(1)(要介護・入院)
180044410脳血管疾患等リハビリテーション料(2)(要介護・入院)
180044510脳血管疾患等リハビリテーション料(3)(要介護・入院)
180050330脳血管疾患等リハビリテーション料(1)(リ減)
180050430脳血管疾患等リハビリテーション料(2)(リ減)
180050530脳血管疾患等リハビリテーション料(3)(リ減)
180050630脳血管疾患等リハビリテーション料(1)(要介護・入院)(リ減)
180050830脳血管疾患等リハビリテーション料(2)(要介護・入院)(リ減)
180051030脳血管疾患等リハビリテーション料(3)(要介護・入院)(リ減)
367H001脳血管疾患等リハビリテーション料疾患名及び発症年月日、手術年月日、急性増悪した年月日又は最初に診断された年月日を記載すること。830100211疾患名(脳血管疾患等リハビリテーション料);******
850100218発症年月日(脳血管疾患等リハビリテーション料);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850100389手術年月日(脳血管疾患等リハビリテーション料);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850100390急性増悪年月日(脳血管疾患等リハビリテーション料);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850100439最初に診断された年月日(脳血管疾患等リハビリテーション料);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
367H001脳血管疾患等リハビリテーション料(標準的算定日数を超えて月13単位を超えて疾患別リハビリテーションを行う患者のうち、治療を継続することにより状態の改善が期待できると医学的に判断される場合(特掲診療料の施設基準等別表第九の八第一号に掲げる患者であって、別表第九の九第一号に掲げる場合))
心大血管疾患リハビリテーション料(項番306)と同様。
830100212継続理由(脳血管疾患等リハビリテーション料);******
367H001脳血管疾患等リハビリテーション料(新たな疾患が発症し、新たに他の疾患別リハビリテーションを要する状態となった場合)
新たな疾患名及び治療開始年月日又は発症年月日等を記載すること。
830100213新たな疾患名(脳血管疾患等リハビリテーション料);******
850100219新たに他の疾患別リハビリテーションを要する状態 治療開始年月日(脳血管疾患等リハビリテーション料);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850100220新たに他の疾患別リハビリテーションを要する状態 発症年月日(脳血管疾患等リハビリテーション料);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
368H001脳血管疾患等リハビリテーション料の早期リハビリテーション加算(入院中の患者以外の患者が当該加算を算定する場合)
地域連携診療計画加算の算定患者である旨を記載すること。
820100158地域連携診療計画加算の算定患者
369H001脳血管疾患等リハビリテーション料の初期加算(入院中の患者以外の患者が当該加算を算定する場合)
地域連携診療計画加算の算定患者である旨を記載すること。
820100158地域連携診療計画加算の算定患者
370H001-2廃用症候群リハビリテーション料算定単位数及び実施日数を記載すること。180044610廃用症候群リハビリテーション料(1)
180044710廃用症候群リハビリテーション料(2)
180044810廃用症候群リハビリテーション料(3)
180044910廃用症候群リハビリテーション料(1)(要介護・入院)
180045110廃用症候群リハビリテーション料(2)(要介護・入院)
180045310廃用症候群リハビリテーション料(3)(要介護・入院)
180051530廃用症候群リハビリテーション料(1)(リ減)
180051630廃用症候群リハビリテーション料(2)(リ減)
180051730廃用症候群リハビリテーション料(3)(リ減)
180051830廃用症候群リハビリテーション料(1)(要介護・入院)(リ減)
180052030廃用症候群リハビリテーション料(2)(要介護・入院)(リ減)
180052230廃用症候群リハビリテーション料(3)(要介護・入院)(リ減)
370H001-2廃用症候群リハビリテーション料廃用症候群の診断又は急性増悪した年月日を記載すること。廃用症候群に係る評価表を添付する又は同様の情報を「摘要」欄に記載すること。830100214疾患名(廃用症候群リハビリテーション料);******
850100221治療開始年月日(廃用症候群リハビリテーション料);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
370H001-2廃用症候群リハビリテーション料(標準的算定日数を超えて月13単位を超えて疾患別リハビリテーションを行う患者のうち、治療を継続することにより状態の改善が期待できると医学的に判断される場合(特掲診療料の施設基準等別表第九の八第一号に掲げる患者であって、別表第九の九第一号に掲げる場合))
心大血管疾患リハビリテーション料(項番306)と同様。
830100215継続理由(廃用症候群リハビリテーション料);******
370H001-2廃用症候群リハビリテーション料(新たな疾患が発症し、新たに他の疾患別リハビリテーションを要する状態となった場合)
新たな疾患名及び治療開始日又は発症月日等を記載すること。
830100216新たな疾患名(廃用症候群リハビリテーション料);******
850100222新たに他の疾患別リハビリテーションを要する状態 治療開始年月日(廃用症候群リハビリテーション料);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850100223新たに他の疾患別リハビリテーションを要する状態 発症年月日(廃用症候群リハビリテーション料);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
371H001-2廃用症候群リハビリテーション料の早期リハビリテーション加算当該患者の廃用症候群にかかる急性疾患等の疾患名とその発症、手術若しくは急性増悪の月日、又は廃用症候群の急性増悪の年月日を記載すること。850100212発症年月日(早期リハビリテーション加算);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850100213手術年月日(早期リハビリテーション加算);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850100214急性増悪年月日(早期リハビリテーション加算);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
830100531疾患名(早期リハビリテーション加算);******
372H001-2廃用症候群リハビリテーション料の初期加算当該患者の廃用症候群にかかる急性疾患等の疾患名とその発症、手術若しくは急性増悪の月日、又は廃用症候群の急性増悪の月日を記載すること。850100215発症年月日(初期加算);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850100216手術年月日(初期加算);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850100217急性増悪年月日(初期加算);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
830100531疾患名(早期リハビリテーション加算);******
373H002運動器リハビリテーション料算定単位数及び実施日数を記載すること。180032710運動器リハビリテーション料(1)
180027810運動器リハビリテーション料(2)
180027910運動器リハビリテーション料(3)
180045810運動器リハビリテーション料(1)(要介護・入院)
180045910運動器リハビリテーション料(2)(要介護・入院)
180046010運動器リハビリテーション料(3)(要介護・入院)
180052730運動器リハビリテーション料(1)(リ減)
180052830運動器リハビリテーション料(2)(リ減)
180052930運動器リハビリテーション料(3)(リ減)
180053030運動器リハビリテーション料(1)(要介護・入院)(リ減)
180053230運動器リハビリテーション料(2)(要介護・入院)(リ減)
180053430運動器リハビリテーション料(3)(要介護・入院)(リ減)
373H002運動器リハビリテーション料疾患名及び発症年月日、手術年月日、急性増悪した年月日又は最初に診断された年月日を記載すること。830100217疾患名(運動器リハビリテーション料);******
850100224発症年月日(運動器リハビリテーション料);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850100391手術年月日(運動器リハビリテーション料);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850100392急性増悪年月日(運動器リハビリテーション料);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850100440最初に診断された年月日(運動器リハビリテーション料);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
373H002運動器リハビリテーション料(標準的算定日数を超えて月13単位を超えて疾患別リハビリテーションを行う患者のうち、治療を継続することにより状態の改善が期待できると医学的に判断される場合(特掲診療料の施設基準等別表第九の八第一号に掲げる患者であって、別表第九の九第一号に掲げる場合))
心大血管疾患リハビリテーション料(項番306)と同様。
830100218継続理由(運動器リハビリテーション料);******
373H002運動器リハビリテーション料(新たな疾患が発症し、新たに他の疾患別リハビリテーションを要する状態となった場合)
新たな疾患名及び治療開始年月日又は発症年月日等を記載すること。
830100219新たな疾患名(運動器リハビリテーション料);******
850100225新たに他の疾患別リハビリテーションを要する状態 治療開始年月日(運動器リハビリテーション料);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850100226新たに他の疾患別リハビリテーションを要する状態 発症年月日(運動器リハビリテーション料);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
374H002運動器リハビリテーション料の早期リハビリテーション加算(入院中の患者以外の患者が当該加算を算定する場合)
地域連携診療計画加算の算定患者である旨を記載すること。
820100158地域連携診療計画加算の算定患者
375H002運動器リハビリテーション料の初期加算(入院中の患者以外の患者が当該加算を算定する場合)
地域連携診療計画加算の算定患者である旨を記載すること。
820100158地域連携診療計画加算の算定患者
376H003呼吸器リハビリテーション料算定単位数及び実施日数を記載すること。180028010呼吸器リハビリテーション料(1)
180028110呼吸器リハビリテーション料(2)
376H003呼吸器リハビリテーション料疾患名及び治療開始年月日を記載すること。830100220疾患名(呼吸器リハビリテーション料);******
850100227治療開始年月日(呼吸器リハビリテーション料);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
376H003呼吸器リハビリテーション料(標準的算定日数を超えて月13単位を超えて疾患別リハビリテーションを行う患者のうち、治療を継続することにより状態の改善が期待できると医学的に判断される場合(特掲診療料の施設基準等別表第九の八第一号に掲げる患者であって、別表第九の九第一号に掲げる場合))
心大血管疾患リハビリテーション料(項番306)と同様。
830100221継続理由(呼吸器リハビリテーション料);******
376H003呼吸器リハビリテーション料(新たな疾患が発症し、新たに他の疾患別リハビリテーションを要する状態となった場合)
新たな疾患名及び治療開始年月日又は発症年月日等を記載すること。
830100222新たな疾患名(呼吸器リハビリテーション料);******
850100228新たに他の疾患別リハビリテーションを要する状態 治療開始年月日(呼吸器リハビリテーション料);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850100229新たに他の疾患別リハビリテーションを要する状態 発症年月日(呼吸器リハビリテーション料);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
377H003呼吸器リハビリテーション料の早期リハビリテーション加算発症、手術又は急性増悪の年月日を記載すること。850100212発症年月日(早期リハビリテーション加算);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850100213手術年月日(早期リハビリテーション加算);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850100214急性増悪年月日(早期リハビリテーション加算);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
378H003呼吸器リハビリテーション料の初期加算発症、手術又は急性増悪の年月日を記載すること。850100215発症年月日(初期加算);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850100216手術年月日(初期加算);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850100217急性増悪年月日(初期加算);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
379H003-2リハビリテーション総合計画評価料の運動量増加機器加算(機器の使用に有効性が認められ、継続すべき医学的必要性が認められ、運動量増加機器加算を更に算定する場合)
医学的な必要性を記載すること。
830100223医学的な必要性(運動量増加機器加算);*******
380H004摂食機能療法疾患名及び摂食機能療法の治療開始年月日を記載すること。830100224疾患名(摂食機能療法);******
850100230治療開始年月日(摂食機能療法);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
381H004摂食機能療法の摂食嚥下機能回復体制加算内視鏡下嚥下機能検査又は嚥下造影の実施年月日及びカンファレンスを実施した年月日を記載すること。内視鏡下嚥下機能検査及び嚥下造影について、摂食嚥下機能回復体制加算を算定する保険医療機関とは別の保険医療機関において検査を実施した場合には、検査を行った保険医療機関名を記載すること。850100231内視鏡下嚥下機能検査を実施した年月日(摂食嚥下機能回復体制加算 );(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850100232嚥下造影を実施した年月日(摂食嚥下機能回復体制加算 );(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
830100458内視鏡下嚥下機能検査又は嚥下造影を実施した別の保険医療機関名;******
850100233カンファレンスを実施した年月日(摂食嚥下機能回復体制加算 );(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
382H006難病患者リハビリテーション料対象疾患について、特掲診療料の施設基準等別表第十の各号に掲げるものの中から該当するものを選択して記載すること。820100159ベーチェット病
820100075多発性硬化症
820100076重症筋無力症
820100160全身性エリテマトーデス
820100077スモン
820100078筋萎縮性側索硬化症
820100161強皮症、皮膚筋炎及び多発性筋炎
820100162結節性動脈周囲炎
820100163ビュルガー病
820100079脊髄小脳変性症
820100164悪性関節リウマチ
820100165パーキンソン病関連疾患
820100166アミロイドーシス
820100167後縦靭帯骨化症
820100080ハンチントン病
820100168モヤモヤ病(ウィリス動脈輪閉塞症)
820100169ウェゲナー肉芽腫症
820100299多系統萎縮症
820100170広範脊柱管狭窄症
820100171特発性大腿骨頭壊死症
820100172混合性結合組織病
820100084プリオン病
820100173ギラン・バレー症候群
820100174黄色靭帯骨化症
820100175シェーグレン症候群
820100176成人発症スチル病
820100177関節リウマチ
820100085亜急性硬化性全脳炎
820100086ライソゾーム病
820100087副腎白質ジストロフィー
820100088脊髄性筋萎縮症
820100089球脊髄性筋萎縮症
820100090慢性炎症性脱髄性多発神経炎
383H006難病患者リハビリテーション料の短期集中リハビリテーション実施加算退院年月日を記載すること。850100234退院年月日(短期集中リハビリテーション実施加算);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
384H007障害児(者)リハビリテーション料算定単位数及び実施日数を記載すること。また、対象患者について、特掲診療料の施設基準等別表第十の二の各号に掲げるものの中から該当するもの選択して記載すること。820100178脳性麻痺の患者
820100179胎生期若しくは乳幼児期に生じた脳又は脊髄の奇形及び障害の患者
820100180顎・口腔の先天異常の患者
820100181先天性の体幹四肢の奇形又は変形の患者
820100182先天性神経代謝異常症、大脳白質変性症の患者
820100183先天性又は進行性の神経筋疾患の患者
820100184神経障害による麻痺及び後遺症の患者
820100185言語障害、聴覚障害又は認知障害を伴う自閉症等の発達障害の患者
385H007-2がん患者リハビリテーション料算定単位数、実施日数及びがんの種類を記載すること。また、当該入院中に提供した治療の種類について、特掲診療料の施設基準等別表第十の二の二の各号に掲げるものの中から該当するものを選択して記載すること。8201008121 がんの治療のための手術が行われる予定又は行われたもの
8201008132 がんの治療のための骨髄抑制を来たしうる化学療法が行われる予定又は行われたもの
8201008143 がんの治療のための放射線治療が行われる予定又は行われたもの
8201008154 がんの治療のための造血幹細胞移植が行われる予定又は行われたもの
8201001935 進行がん等の患者で、在宅復帰を目的としたリハビリが必要なもの
386H007-3認知症患者リハビリテーション料「認知症高齢者の日常生活自立度判定基準」のランク、診療時間及びリハビリテーション計画作成日を記載すること。なお、「認知症高齢者の日常生活自立度判定基準」のランクについては、「基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」(平成30年3月5日保医発0305第2号)別添6の別紙12におけるランクの中から該当するものを選択して記載すること。820100194認知症高齢者の日常生活自立度 1
820100195認知症高齢者の日常生活自立度 2
820100196認知症高齢者の日常生活自立度 2a
820100197認知症高齢者の日常生活自立度 2b
820100198認知症高齢者の日常生活自立度 3
820100199認知症高齢者の日常生活自立度 3a
820100200認知症高齢者の日常生活自立度 3b
820100201認知症高齢者の日常生活自立度 4
820100202認知症高齢者の日常生活自立度 M
387H「制限回数を超えて行う診療」に係るリハビリテーションを実施した場合次の例により「リハ選」と記載し、当該「制限回数を超えて行う診療」の名称、徴収した特別の料金及び回数を他のリハビリテーションと区別して記載すること。
〔記載例〕
 運動器リハビリテーション料(Ⅰ) 185×18
 実施日数3日
 (リハ選)
 運動器リハビリテーション料 1,850円×1
830100372リハ選;******
388I000-2経頭蓋磁気刺激療法治療開始日と終了日の年月日を記載すること。850100235治療開始年月日(経頭蓋磁気刺激療法);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850100236治療終了年月日(経頭蓋磁気刺激療法);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
389I002通院・在宅精神療法(通院・在宅精神療法を退院後4週間以内の患者について算定した場合)
退院年月日を記載すること。
850100237退院年月日(通院・在宅精神療法);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
389I002通院・在宅精神療法(通院・在宅精神療法を初診の日に算定した場合)
診療に要した時間を記載すること。
852100007診療時間(通院・在宅精神療法)
389I002通院・在宅精神療法(通院・在宅精神療法の「1」のロ又は「2」のロ、ハを算定した場合)
診療に要した時間を記載すること。
852100008診療に要した時間(通院・在宅精神療法) 
390I002通院・在宅精神療法の注3及び注4の加算(20歳未満、16歳未満の患者)当該保険医療機関の精神科を初めて受診した年月日を記載すること。850100238精神科初回受診年月日(通院・在宅精神療法(20歳未満)加算);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850100239精神科初回受診年月日(児童思春期精神科専門管理加算(16歳未満));(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850100240精神科初回受診年月日(児童思春期精神科専門管理加算(20歳未満));(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
391I002通院・在宅精神療法の措置入院後継続支援加算(指導等を行った月と算定する月が異なる場合)
指導等を行った年月日を記載すること。
850100241指導等年月日(措置入院後継続支援加算);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
392I002通院・在宅精神療法の療養生活環境整備指導加算(精神科退院時共同指導料1を算定した月と異なる月に当該加算を算定する場合)
直近の精神科退院時共同指導料を算定した年月日を記載すること。
850100242直近の精神科退院時共同指導を算定した年月日(療養生活環境整備指導加算);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
393I002通院・在宅精神療法の療養生活継続支援加算初回の当該加算を算定した年月日を記載すること。850100441初回算定年月日(療養生活継続支援加算);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
393I002通院・在宅精神療法の療養生活継続支援加算(対象となる状態の急性増悪又は著しい環境の変化により新たに重点的な支援を要する場合)
急性増悪等における具体的な状態について記載すること。
830100533急性増悪等における具体的な状態(療養生活継続支援加算);******
394I002-2精神科継続外来支援・指導料(1回の処方において、抗不安薬を3種類以上、睡眠薬を3種類以上、抗うつ薬を3種類以上又は抗精神病薬を3種類以上投与した場合であっても、「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添1の第2章第5部第2節F100処方料の(3)のアの(イ)から(ニ)のいずれかに該当し、算定する場合)
(3)のアの(イ)から(ニ)までに規定するものの中から該当するものを選択して記載すること。
820100203(イ) 精神疾患患者が他医療機関で既に向精神薬多剤投与の場合
820100204(ロ) 向精神薬投与患者の既投与薬と新導入薬の一時的併用の場合
820100205(ハ) 臨時に投与した場合
820100206(ニ) やむを得ず投与を行う場合(抗うつ薬又は抗精神病薬に限る)
395I002-3の2救急患者精神科継続支援料
2 入院中の患者以外の患者
(電話等で指導等を行った月と算定する月が異なる場合)
当該指導等を行った年月日を記載すること。
850100243指導等年月日(救急患者精神科継続支援料(入院外));(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
396I003標準型精神分析療法当該診療に要した時間を記載すること。852100009標準型精神分析療法に要した時間(標準型精神分析療法)
397I003-2認知療法・認知行動療法初回の算定年月日及び一連の治療における算定回数の合計を記載すること。850100244初回算定年月日(認知療法・認知行動療法);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
842100053一連の治療の算定回数の合計(認知療法・認知行動療法);******
397I003-2認知療法・認知行動療法当該診療に要した時間を記載すること。852100015認知療法・認知行動療法に要した時間(認知療法・認知行動療法)
398I004心身医学療法(初診の日に心身医学療法を算定した場合)
診療に要した時間を記載すること。
852100010診療に要した時間(心身医学療法)
399I006-2依存症集団療法治療開始年月日を記載すること。850100245治療開始年月日(依存症集団療法);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
400I008-2
I009
I010
I010-2
精神科ショート・ケア
精神科デイ・ケア
精神科ナイト・ケア
精神科デイ・ナイト・ケア
精神科ショート・ケア、精神科デイ・ケア、精神科ナイト・ケア又は精神科デイ・ナイト・ケアのうち最初に算定した年月日を記載すること。なお、最初に算定した日から3年を経過している場合は省略して差し支えないが、精神疾患により、通算して1年以上の入院歴を有する患者であって、精神科デイ・ケア、精神科ナイト・ケア又は精神科デイ・ナイト・ケアを週4日以上算定する場合は、通算の入院期間を記載すること。850100246初回算定年月日(精神科デイ・ケア等);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
820100745初回(精神科デイ・ケア等)
830100226通算入院期間(精神科デイ・ケア);******
830100227通算入院期間(精神科ナイト・ケア);******
830100228通算入院期間(精神科デイ・ナイト・ケア);******
401I008-2
I009
I010
I010-2
精神科ショート・ケア
精神科デイ・ケア
精神科ナイト・ケア
精神科デイ・ナイト・ケア
の早期加算
最初に当該療法を算定した年月日又は精神病床を退院した年月日を記載すること。850100247初回精神科デイ・ケア等算定年月日(早期加算);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850100248精神病床の退院年月日(早期加算);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
402I008-2精神科ショート・ケアの疾患別等専門プログラム加算治療開始年月日を記載すること。850100249治療開始年月日(疾患別等専門プログラム加算);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
403I011-2精神科退院前訪問指導料(2回以上算定した場合)
各々の訪問指導年月日を記載すること。
850100250訪問指導年月日(精神科退院前訪問指導料);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
404I012精神科訪問看護・指導料(Ⅰ)
精神科訪問看護・指導料(Ⅲ)
(患者が服薬中断等により急性増悪した場合であって、医師が必要と認め指示し、当該急性増悪した日から7日以内の期間に算定した場合)
その医療上の必要性を記載すること。
830100229急性増悪した日から7日以内の期間に算定した医療上の必要性(精神科訪問看護・指導料);******
404I012精神科訪問看護・指導料(Ⅰ)
精神科訪問看護・指導料(Ⅲ)
(急性増悪した患者について、さらに継続した訪問看護が必要と医師が判断し、急性増悪した日から1月以内の連続した7日間に算定した場合)
その医療上の必要性を記載すること。
830100230急性増悪した日から1月以内の連続した7日間に算定した医療上の必要性(精神科訪問看護・指導料);******
404I012精神科訪問看護・指導料(Ⅰ)
精神科訪問看護・指導料(Ⅲ)
(退院後3月以内の期間において行われる場合で、週5回算定する場合)
退院年月日を記載すること。
850100251退院年月日(精神科訪問看護・指導料(1));(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850100252退院年月日(精神科訪問看護・指導料(3));(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
404I012精神科訪問看護・指導料(Ⅰ)
精神科訪問看護・指導料(Ⅲ)
月の初日の訪問看護・指導時におけるGAF尺度により測定した値及び測定日を記載すること。GAFの値については該当する範囲を選択して記載すること。850190202GAF測定年月日(精神科訪問看護・指導料);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
820101019GAF尺度100-91(精神科訪問看護・指導料)
820101020GAF尺度90-81(精神科訪問看護・指導料)
820101021GAF尺度80-71(精神科訪問看護・指導料)
820101022GAF尺度70-61(精神科訪問看護・指導料)
820101023GAF尺度60-51(精神科訪問看護・指導料)
820101024GAF尺度50-41(精神科訪問看護・指導料)
820101025GAF尺度40-31(精神科訪問看護・指導料)
820101026GAF尺度30-21(精神科訪問看護・指導料)
820101027GAF尺度20-11(精神科訪問看護・指導料)
820101028GAF尺度10-1(精神科訪問看護・指導料)
820101029GAF尺度0(精神科訪問看護・指導料)
405I012精神科訪問看護・指導料(Ⅰ)、精神科訪問看護・指導料(Ⅲ)の夜間・早朝訪問看護加算、深夜訪問看護加算精神科訪問看護を実施した年月日及び時刻を記載すること。850100253精神科訪問看護の実施年月日(夜間・早朝訪問看護加算);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850100254精神科訪問看護の実施年月日(深夜訪問看護加算);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
851100006精神科訪問看護の実施時刻(夜間・早朝訪問看護加算)
851100007精神科訪問看護の実施時刻(深夜訪問看護加算)
406I012精神科訪問看護・指導料(Ⅰ)、精神科訪問看護・指導料(Ⅲ)の看護・介護職員連携強化加算介護職員等と同行訪問した年月日を記載すること。850100255介護職員等同行訪問年月日(看護・介護職員連携強化加算);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
407I012精神科訪問看護・指導料(Ⅰ)、精神科訪問看護・指導料(Ⅲ)の特別地域訪問看護加算患者の住所並びに通常の経路及び方法で訪問に要する時間(片道)を記載すること。830100095患者住所(特別地域訪問看護加算);******
852100005訪問に要する時間(片道)(特別地域訪問看護加算)
408I012-2精神科訪問看護指示料の精神科特別訪問看護指示加算頻回の指定訪問看護を行う必要性を認めた理由を記載すること。830100232頻回の指定訪問看護を行う必要性(精神科特別訪問看護指示加算);******
409I012-2精神科訪問看護指示料の手順書加算前回算定年月日(初回である場合は初回である旨)を記載すること。850190056前回実施年月日(手順書加算);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
820190052初回(手順書加算)
410I014医療保護入院等診療料患者の該当する入院形態として、措置入院、緊急措置入院、医療保護入院、応急入院の中から該当するものを選択して記載すること。820100207措置入院
820100208緊急措置入院
820100209医療保護入院
820100210応急入院
411I015重度認知症患者デイ・ケア料の早期加算最初に当該療法を算定した年月日又は精神病床を退院した年月日を記載すること。850100256重度認知症患者デイ・ケア料の初回算定年月日(早期加算);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850100248精神病床の退院年月日(早期加算);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
412I015重度認知症患者デイ・ケア料の夜間ケア加算初回算定年月日及び夜間ケアに要した時間を記載すること。850100258重度認知症患者デイ・ケア料の初回算定年月日(夜間ケア加算);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
852100012夜間ケアに要した時間(夜間ケア加算)
413I016精神科在宅患者支援管理料(精神科在宅患者支援管理料の「1」又は「2」を算定した場合)
直近の入院についての入院年月日、入院形態、退院年月日(入退院を繰り返す者の場合は、直近の入院に加え、前々回の入院日、入院形態並びに退院日)、直近の退院時におけるGAF、当該月の最初の訪問診療時におけるGAF、「認知症高齢者の日常生活自立度判定基準」のランク、初回の算定日、カンファレンス実施日、算定する月に行った訪問の日時、診療時間及び訪問した者の職種を記載すること。
なお、入院形態については、措置入院、緊急措置入院、医療保護入院の中から該当するものを選択して、また、「認知症高齢者の日常生活自立度判定基準」のランクについては、「基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」別添6の別紙12におけるランクの中から該当するものを選択して記載すること。
850100259直近の入院の入院日(精神科在宅患者支援管理料);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
820100746入院形態(精神科在宅患者支援管理料):措置入院
820100747入院形態(精神科在宅患者支援管理料):緊急措置入院
820100748入院形態(精神科在宅患者支援管理料):医療保護入院
850100260直近の入院の退院日(精神科在宅患者支援管理料);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
830100233前々回の入院日、入院形態並びに退院日(精神科在宅患者支援管理料);*******
842100054直近の退院時におけるGAF(精神科在宅患者支援管理料);******
842100055当該月の最初の訪問診療時におけるGAF(精神科在宅患者支援管理料);******
820100194認知症高齢者の日常生活自立度 1
820100195認知症高齢者の日常生活自立度 2
820100196認知症高齢者の日常生活自立度 2a
820100197認知症高齢者の日常生活自立度 2b
820100198認知症高齢者の日常生活自立度 3
820100199認知症高齢者の日常生活自立度 3a
820100200認知症高齢者の日常生活自立度 3b
820100201認知症高齢者の日常生活自立度 4
820100202認知症高齢者の日常生活自立度 M
850100261初回算定日(精神科在宅患者支援管理料);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850100262カンファレンス実施日(精神科在宅患者支援管理料);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850100263算定する月に行った訪問日(精神科在宅患者支援管理料);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
851100008算定する月に行った訪問の時刻(精神科在宅患者支援管理料)
852100013診療時間(精神科在宅患者支援管理料)
830100234訪問した者の職種(精神科在宅患者支援管理料);******
413I016精神科在宅患者支援管理料(精神科在宅患者支援管理料3を算定する場合)
精神科在宅患者支援管理料1又は精神科在宅患者支援管理料2の初回の算定日、精神科在宅患者支援管理料3の初回の算定年月日及び算定する月に行った訪問の日時、診療時間並びに訪問した者の職種を記載すること。
850100264初回の算定日(精神科在宅患者支援管理料1);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850100265初回の算定日(精神科在宅患者支援管理料2);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850100266初回の算定日(精神科在宅患者支援管理料3);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
830100235訪問の日時、診療時間、訪問した者の職種(精神科在宅患者支援管理料3);******
413I016精神科在宅患者支援管理料(精神科在宅患者支援管理料の「3」を前月に算定した患者であって、「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添1第2章第8部I016精神科在宅患者支援管理料(2)のイを満たし、対象となる状態の著しい急性増悪を認めるものについて、精神科在宅患者支援管理料の「1」のロ及び「2」のロを算定する場合)
急性増悪における状態像について記載すること。
830100236急性増悪における状態像(精神科在宅患者支援管理料1の「ロ」);******
830100237急性増悪における状態像(精神科在宅患者支援管理料2の「ロ」);******
414I「制限回数を超えて行う診療」に係る精神科専門療法を実施した場合次の例により「精選」と記載し、当該「制限回数を超えて行う診療」の名称、徴収した特別の料金及び回数を他の精神科専門療法と区別して記載すること

〔記載例〕
 精神科デイ・ケア(小規模) 590×5
 (精選)
 精神科デイ・ケア 5,900円×1
830100534精選;******
415J000-2下肢創傷処置下肢創傷の部位及び潰瘍の深さを記載すること。830100535下肢創傷の部位及び潰瘍の深さ(下肢創傷処置);******
416J001熱傷処置初回の処置を行った年月日を記載すること。850100268初回年月日(熱傷処置);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
417J001-5長期療養患者褥瘡等処置(1年を超える入院の場合にあって創傷処置又は皮膚科軟膏処置の費用を算定する場合)
対象傷病名を記載すること。
830100239対象傷病名(長期療養患者褥瘡等処置);******
418J001-10静脈圧迫処置(慢性静脈不全に対するもの)難治性潰瘍の所見(潰瘍の持続期間、部位、深達度及び面積を含む。)、これまでの治療経過(初回の場合はその旨を記載)、慢性静脈不全と診断した根拠(下肢静脈超音波検査等の所見)、静脈圧迫処置を必要とする医学的理由及び指導内容について記載すること。830100240難治性潰瘍の所見(静脈圧迫処置);******
830100241治療経過(静脈圧迫処置);******
830100242慢性静脈不全等と診断した根拠(下肢静脈超音波検査等の所見)(静脈圧迫処置);******
830100243静脈圧迫処置を必要とする医学的理由(静脈圧迫処置);******
830100244指導内容(静脈圧迫処置);******
419J003局所陰圧閉鎖処置(入院)(J040局所灌流の「2」骨膜・骨髄炎に対するものを併せて算定する場合)
その理由及び医学的な根拠を詳細に記載すること。
830100245理由及び医学的根拠(局所陰圧閉鎖処置と洗浄を行った場合);******
419J003局所陰圧閉鎖処置(入院)初回加算を算定した年月日、陰圧維持管理装置として使用した機器及び本処置の医学的必要性を記載すること。850100442初回加算算定年月日(局所陰圧閉鎖処置(入院));(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
830100246陰圧維持管理装置として使用した機器(局所陰圧閉鎖処置(入院)):******
830100247医学的必要性(局所陰圧閉鎖処置(入院)):******
419J003局所陰圧閉鎖処置(入院)(創傷処置、下肢創傷処置又は熱傷処置を併せて算定した場合)
併算定した処置と局所陰圧閉鎖処置のそれぞれの対象部位をそれぞれ記載すること。
830100459併算定した処置の部位(局所陰圧閉鎖処置);******
830100460対象部位(局所陰圧閉鎖処置);******
420J003
注2
局所陰圧閉鎖処置(入院)の持続洗浄加算持続洗浄加算を算定した理由及び医学的な根拠を詳細に記載すること。830100248持続洗浄加算を算定した理由及び医学的根拠(持続洗浄加算);******
421J003-2局所陰圧閉鎖処置(入院外)(局所陰圧閉鎖処置(入院外)を算定した場合)
初回加算を算定した年月日を記載すること。
850100270初回加算算定年月日(局所陰圧閉鎖処置(入院外));(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
421J003-2局所陰圧閉鎖処置(入院外)(創傷処置、下肢創傷処置又は熱傷処置を併せて算定した場合)
併算定した処置と局所陰圧閉鎖処置のそれぞれの対象部位をそれぞれ記載すること。
830100459併算定した処置の部位(局所陰圧閉鎖処置);******
830100460対象部位(局所陰圧閉鎖処置);******
422J003-3局所陰圧閉鎖処置(腹部開放創)(局所陰圧閉鎖処置(腹部開放創)を算定した場合)
処置開始年月日を記載すること
850100393処置開始日(局所陰圧閉鎖処置(腹部開放創));(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
423J003-4多血小板血漿処置当該処置を行う医学的必要性を記載すること。830100249多血小板血漿処置を行う医学的必要性(多血小板血漿処置);******
424J007-2硬膜外自家血注入当該診断基準を満たすことを示す画像所見、撮影日及び撮影医療機関の名称等を症状詳記として添付すること。ただし、記載可能であれば、「摘要」欄への記載でも差し支えない。830100250症状詳記(硬膜外自家血注入);******
425J026-4ハイフローセラピー動脈血酸素分圧又は経皮的酸素飽和度の測定結果を記載すること。830100251動脈血酸素分圧又は経皮的酸素飽和度測定結果(ハイフローセラピー);******
426J027高気圧酸素治療一連の治療における初回実施年月日及び初回からの通算実施回数(当該月に実施されたものを含む。)を記載すること。850100272初回実施年月日(高気圧酸素治療);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
842100056通算実施回数(高気圧酸素治療);******
426J027高気圧酸素治療(高気圧酸素治療の「1」を算定した場合)
減圧症又は空気塞栓が発症した年月日を記載すること。
850100273減圧症又は空気塞栓発症年月日(高気圧酸素治療);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
426J027高気圧酸素治療(高気圧酸素治療の「1」について、長時間加算を算定した場合)
高気圧酸素治療の実施時間を記載すること。
140057510高気圧酸素治療(減圧症又は空気塞栓)
427J032肛門拡張法の周術期乳幼児加算初回の算定年月日(初回の場合は初回である旨)を記載すること。850190046初回の算定年月日(周術期乳幼児加算(肛門拡張法);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
820190046初回(周術期乳幼児加算(肛門拡張法))
428J038人工腎臓(慢性維持透析以外の患者に対して「その他の場合」として算定した場合)
その理由として「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添1第2章第9部J038人工腎臓の(8)のアからエまで(エについては(イ)から(ヌ)まで)に規定するものの中から該当するものを選択して記載すること。
820100211ア 急性腎不全の患者
820100212イ 透析導入期(1月に限る。)の患者
820100213ウ 血液濾過又は血液透析濾過を実施
820100214エ 特別な管理が必要(イ 進行性眼底出血)
820100215エ 特別な管理が必要(ロ 重篤な急性出血性合併症)
820100216エ 特別な管理が必要(ハ ヘパリン起因性血小板減少症)
820100217エ 特別な管理が必要(ニ 播種性血管内凝固症候群)
820100218エ 特別な管理が必要(ホ 敗血症)
820100219エ 特別な管理が必要(ヘ 急性膵炎)
820100220エ 特別な管理が必要(ト 重篤な急性肝不全)
820100221エ 特別な管理が必要(チ 注射による化学療法中の悪性腫瘍)
820100222エ 特別な管理が必要(リ 自己免疫疾患の活動性が高い状態)
820100223エ 特別な管理が必要(ヌ 麻酔による手術を実施した状態)
428J038人工腎臓C102在宅自己腹膜灌流指導管理料を算定している保険医療機関名を記載すること。830100252在宅自己腹膜灌流指導管理料を算定している他の保険医療機関名(人工腎臓);******
429J038人工腎臓の導入期加算導入の年月日を記載すること。850100275導入年月日(導入期加算(人工腎臓));(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
430J038人工腎臓の障害者等加算「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添1第2章第9部J038人工腎臓の(18)のアからツまでに規定するものの中から該当するものを選択して記載すること。820100224ア 障害者基本法にいう障害者で留意事項通知に規定する者
820100225イ 精神保健福祉法の規定によって医療を受ける者
820100226ウ 指定難病等に罹患している者で留意事項通知に規定するもの
820100227エ 留意事項通知に規定する糖尿病の患者
820100228オ 運動麻痺を伴う脳血管疾患患者
820100229カ 認知症患者
820100230キ 常時低血圧症(収縮期血圧が90mmHg以下)の者
820100231ク 透析アミロイド症で手根管症候群や運動機能障害を呈する者
820100232ケ 出血性消化器病変を有する者
820100233コ 骨折を伴う二次性副甲状腺機能亢進症の患者
820100234サ 重症感染症に合併しているために入院中の患者
820100235シ 末期癌に合併しているために入院中の患者
820100236ス 入院中の患者であって腹水・胸水が貯留しているもの
820100237セ 妊婦(妊娠中期以降)
820100238ソ うっ血性心不全(NYHA3度以上)
820100239タ 12歳未満の小児
820100240チ 人工呼吸を実施中の患者
820100241ツ 結核菌を排菌中の患者
431J038-2持続緩徐式血液濾過一連の当該療法の初回実施日、初回からの通算実施回数(当該月に実施されたものを含む。)、当該月の算定日及び1回毎の開始時間と終了時間(当該月に実施されたものに限る。)を記載すること。850100443初回実施年月日(持続緩徐式血液濾過);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
842100057通算実施回数(持続緩徐式血液濾過);******
851100009開始時刻(持続緩徐式血液濾過)
851100010終了時刻(持続緩徐式血液濾過)
431J038-2持続緩徐式血液濾過「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添1第2章第9部J38-2持続緩徐式血液濾過の(2)のアからカまでのいずれかに該当する場合は、該当項目を記載すること。820100750該当する項目(持続緩徐式血液濾過):ア 末期腎不全の患者
820100751該当する項目(持続緩徐式血液濾過):イ 急性腎障害と診断された、高度代謝性アシドーシスの患者
820100752該当する項目(持続緩徐式血液濾過):ウ 急性腎障害と診断された、薬物中毒の患者
820100753該当する項目(持続緩徐式血液濾過):エ 急性腎障害と診断された、尿毒症の患者
820100754該当する項目(持続緩徐式血液濾過):オ 急性腎障害と診断された、電解質異常の患者
820100755該当する項目(持続緩徐式血液濾過):カ 急性腎障害と診断された、体液過剰状態の患者
431J038-2持続緩徐式血液濾過「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添1第2章第9部J38-2持続緩徐式血液濾過の(2)のキからケまでのそれぞれについて、要件を満たす医学的根拠について記載すること。830100253キの要件を満たす医学的根拠(重症急性膵炎の患者)(持続緩徐式血液濾過);******
830100254クの要件を満たす医学的根拠(重症敗血症の患者)(持続緩徐式血液濾過);******
830100255ケの要件を満たす医学的根拠(劇症肝炎又は術後肝不全)(持続緩徐式血液濾過);******
432J038-2持続緩徐式血液濾過の障害者等加算「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添1第2章第9部J038人工腎臓の(18)のアからツまでに規定するものの中から該当するものを選択して記載すること。820100224ア 障害者基本法にいう障害者で留意事項通知に規定する者
820100225イ 精神保健福祉法の規定によって医療を受ける者
820100226ウ 指定難病等に罹患している者で留意事項通知に規定するもの
820100227エ 留意事項通知に規定する糖尿病の患者
820100228オ 運動麻痺を伴う脳血管疾患患者
820100229カ 認知症患者
820100230キ 常時低血圧症(収縮期血圧が90mmHg以下)の者
820100231ク 透析アミロイド症で手根管症候群や運動機能障害を呈する者
820100232ケ 出血性消化器病変を有する者
820100233コ 骨折を伴う二次性副甲状腺機能亢進症の患者
820100234サ 重症感染症に合併しているために入院中の患者
820100235シ 末期癌に合併しているために入院中の患者
820100236ス 入院中の患者であって腹水・胸水が貯留しているもの
820100237セ 妊婦(妊娠中期以降)
820100238ソ うっ血性心不全(NYHA3度以上)
820100239タ 12歳未満の小児
820100240チ 人工呼吸を実施中の患者
820100241ツ 結核菌を排菌中の患者
433J039血漿交換療法一連の当該療法の初回実施年月日、初回からの通算実施回数(当該月に実施されたものも含む。)、当該月の算定日及び1回毎の開始時間と終了時間(当該月に実施されたものに限る。)を記載すること。850100277初回実施年月日(血漿交換療法);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
842100058通算実施回数(血漿交換療法);******
851100011開始時刻(血漿交換療法)
851100012終了時刻(血漿交換療法)
433J039血漿交換療法(血栓性血小板減少性紫斑病の患者に対して実施した場合)
直近の測定結果に基づく血小板数を記載すること。
842100059血小板数(血漿交換療法);******
433J039血漿交換療法(血栓性血小板減少性紫斑病の患者に対し、血小板数が15万/μL以上となった日の2日後以降に実施した場合)
その理由及び医学的根拠を記載すること。
830100256理由及び医学的根拠(血漿交換療法);******
434J039
注3
移植後抗体関連型拒絶反応治療における血漿交換療法(臓器移植後に抗体関連型拒絶反応を呈する患者を対象として、抗ドナー抗体を除去することを目的として実施する場合)
医学的な必要性から一連につき6回以上算定する場合には、その理由を記載すること。
8301005366回以上算定する理由(移植後抗体関連型拒絶反応治療における血漿交換療法);******
435J040局所灌流当該月の算定日及び1回毎の開始時間と終了時間(当該月に実施されたものに限る。)を記載すること。851100013開始時刻(局所灌流)
851100014終了時刻(局所灌流)
436J041吸着式血液浄化法当該月の算定日及び1回毎の開始時間と終了時間(当該月に実施されたものに限る。)を記載すること。851100015開始時刻(吸着式血液浄化法)
851100016終了時刻(吸着式血液浄化法)
437J041吸着式血液浄化法(「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添1第2章第9部J41吸着式血液浄化法の(2)のアに該当する場合)
「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添1第2章第9部J41吸着式血液浄化法の(2)のアの①から③までのいずれかの要件を満たす医学的根拠について記載すること。
830100257アの1の要件を満たす医学的根拠(吸着式血液浄化法);******
830100258アの2の要件を満たす医学的根拠(吸着式血液浄化法);******
830100259アの3の要件を満たす医学的根拠(吸着式血液浄化法);******
437J041吸着式血液浄化法(「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添1第2章第9部J41吸着式血液浄化法の(2)のイに該当する場合)
「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添1第2章第9部J41吸着式血液浄化法の(2)のイの①及び②の要件を満たす医学的根拠について記載すること。
830100260イの1の要件を満たす医学的根拠(吸着式血液浄化法);******
830100261イの2の要件を満たす医学的根拠(吸着式血液浄化法);******
438J041-2血球成分除去療法(医学的な必要性から一連につき2週間に2回以上算定する場合又は48週間を超えて算定する場合)
その理由を記載すること。
8301007642週間に2回以上算定する理由(血球成分除去療法);******
83010076548週間を超えて算定する理由(血球成分除去療法);******
438J041-2血球成分除去療法初回実施に当たっては、医学的な必要性を記載すること。830100766医学的な必要性(初回)(血球成分除去療法);******
438J041-2血球成分除去療法一連の当該療法の初回実施日、初回からの通算実施回数(当該月に実施されたものも含む。)、当該月の算定日及び1回毎の開始時間と終了時間(当該月に実施されたものに限る。)を記載すること。850100444初回実施年月日(血球成分除去療法);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
842100060通算実施回数(血球成分除去療法);******
851100017開始時刻(血球成分除去療法)
851100018終了時刻(血球成分除去療法)
439J042の1連続携行式腹膜灌流の導入期加算導入の年月日を記載すること。850100279導入年月日(導入期加算(腹膜灌流));(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
440J045の3人工呼吸 5時間を超えた場合開始年月日を記載すること。850100445開始年月日(人工呼吸 5時間を超えた場合);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
441J045
注3
覚醒試験加算開始年月日を記載すること。850100446開始年月日(覚醒試験加算);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
442J045-2一酸化窒素吸入療法開始日時、終了日時及び通算時間を記載すること。851100019開始時刻(一酸化窒素吸入療法)
850100281終了年月日(一酸化窒素吸入療法);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
851100020終了時刻(一酸化窒素吸入療法)
852100014通算時間(一酸化窒素吸入療法)
442J045-2一酸化窒素吸入療法(96時間又は168時間を超えて算定する場合)
その理由及び医学的根拠を記載すること。
830100262理由及び医学的根拠(一酸化窒素ガス加算);******
443J047の3心不全に対する遠赤外線温熱療法当該療法を開始した年月日及び医学的必要性を記載する。850100282初回の算定年月日(心不全に対する遠赤外線温熱療法);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
830100263医学的必要性(心不全に対する遠赤外線温熱療法);******
444J052-2熱傷温浴療法受傷年月日を記載すること。850100283受傷年月日(熱傷温浴療法);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
445J054-2皮膚レーザー照射療法前回の治療開始年月日を記載すること。850100284前回治療開始年月日(皮膚レーザー照射療法);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
446J070-2干渉低周波による膀胱等刺激法治療開始年月日を記載すること。850100285治療開始年月日(干渉低周波による膀胱等刺激法);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
447J070-3冷却痔処置内痔核の重症度について、Ⅰ度又はⅡ度のうち該当するものを選択して記載すること。820100242重症度 1度
820100243重症度 2度
448J070-4磁気による膀胱等刺激法当該療法の初回実施年月日及び初回からの通算実施日を記載すること。850100286初回実施年月日(磁気による膀胱等刺激法);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
842100061通算実施日(磁気による膀胱等刺激法);******
449J118-4歩行運動処置(ロボットスーツによるもの)(歩行運動処置(ロボットスーツによるもの)を継続して算定する場合)
カンファレンスにおける歩行機能の改善効果等の検討結果について、その要点(5週間以内に実施される9回の処置の前後の結果を含む。)を症状詳記として添付すること。ただし、記載可能であれば、「摘要」欄への記載でも差し支えない。
830100264症状詳記(歩行運動処置(ロボットスーツ));******
450J008等180日を超える期間通算対象入院料を算定している患者(厚生労働大臣が定める状態にあるもの(「保険外併用療養費に係る厚生労働大臣が定める医薬品等」(平成18年厚生労働省告示第498号)第九のトに該当する患者)について胸腔穿刺又は腹腔穿刺を算定した場合)
処置名を記載すること。
140003210胸腔穿刺(洗浄、注入及び排液を含む)
140003610腹腔穿刺(人工気腹、洗浄、注入及び排液を含む)
450J008等180日を超える期間通算対象入院料を算定している患者(重度の肢体不自由者及び人工腎臓を実施している状態にある患者(同告示第九のニ又はリに該当する患者))
「障害老人の日常生活自立度(寝たきり度)判定基準」の活用について(平成3年11月18日老健第102-2号)におけるランクについて、ランクB又はランクCのうち該当するものを選択して記載すること。
820100244障害老人の日常生活自立度(寝たきり度) ランクB
820100245障害老人の日常生活自立度(寝たきり度) ランクC
451J129-3治療用装具採寸法(医学的な必要性から、既製品の治療用装具を処方するに当たって、既製品の治療用装具を加工するために当該採寸を実施した場合)
医学的な必要性及び加工の内容を記載すること。
830100537医学的な必要性(治療用装具採寸法);******
830100538加工の内容(治療用装具採寸法);******
453K 通則7通則7
1,500グラム未満の児加算、新生児加算
手術時体重を記載すること。830100265手術時体重(極低出生体重児加算(手術));******
830100266手術時体重(新生児加算(手術));******
454K 通則12通則12¥n時間外等加算1手術を実施した診療科、初診又は再診の日時(入院中の患者以外の患者に手術を実施した場合に限る。)及び手術を開始した日時を記載すること。830100539手術実施診療科(休日加算1(手術));******
830100540手術実施診療科(時間外加算1(手術));******
830100541手術実施診療科(深夜加算1(手術));******
830100542手術実施診療科(時間外特例医療機関加算1(手術));******
853100021休日加算1(手術)初診又は再診の日時;dd"日"hh"時"mm"分"
853100022時間外加算1(手術)初診又は再診の日時;dd"日"hh"時"mm"分"
853100023深夜加算1(手術)初診又は再診の日時;dd"日"hh"時"mm"分"
853100024時間外特例医療機関加算1(手術)初診又は再診の日時;dd"日"hh"時"mm"分"
853100025休日加算1(手術)手術開始日時;dd"日"hh"時"mm"分"
853100026時間外加算1(手術)手術開始日時;dd"日"hh"時"mm"分"
853100027深夜加算1(手術)手術開始日時;dd"日"hh"時"mm"分"
853100028時間外特例医療機関加算1(手術)手術開始日時;dd"日"hh"時"mm"分"
455K002デブリードマン(デブリードマンを繰り返し算定する場合)
植皮の範囲(全身に占める割合)を記載すること。
830100267植皮の範囲(デブリードマン);******
455K002デブリードマン(A群溶連菌感染症に伴う壊死性筋膜炎に対して行う場合)
病歴、細菌培養検査及び画像所見を記載すること。
830100268病歴(デブリードマン);******
830100269細菌培養検査結果(デブリードマン);******
830100270画像所見(デブリードマン);********
456K019-2自家脂肪注入注入した脂肪量を記載すること。830100543注入した脂肪量(自家脂肪注入);******
457K022の1組織拡張器による再建手術
1 乳房(再建手術)の場合
「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添1第2章第10部K022の組織拡張器による再建手術の(2)のア又はイのうち該当するものを選択して記載すること。820100246ア 留意事項通知に規定する一次再建
820100247イ 留意事項通知に規定する二次再建
457K022の1組織拡張器による再建手術
1 乳房(再建手術)の場合
(一連の治療につき2回以上算定する場合)
その詳細な理由を記載すること。
830100271詳細理由(組織拡張器による再建手術(乳房(再建手術)));******
458K022の2組織拡張器による再建手術
2 その他の場合
(一連の治療につき2回以上算定する場合)
その詳細な理由を記載すること。
830100272詳細理由(組織拡張器による再建手術(その他));******
459K046の注骨折観血的手術の緊急整復固定加算骨折した日時及び手術を開始した日時を記載すること。853100006骨折した日時(緊急整復固定加算);dd"日"hh"時"mm"分"
853100007手術を開始した日時(緊急整復固定加算);dd"日"hh"時"mm"分"
460K047難治性骨折電磁波電気治療法(観血的手術又は超音波骨折治療法等他の療養を行わず難治性骨折電磁波電気治療法を行った場合)
その詳細な理由を記載すること。
830100273詳細理由(難治性骨折電磁波電気治療法);******
460K047難治性骨折電磁波電気治療法当該治療の実施予定期間及び頻度について患者に対して指導した内容を記載すること。830100274指導内容(難治性骨折電磁波電気治療法);******
461K047-2難治性骨折超音波治療法(観血的手術又は超音波骨折治療法等他の療養を行わず難治性骨折超音波治療法を行った場合)
その詳細な理由を記載すること。
830100273詳細理由(難治性骨折超音波治療法);******
461K047-2難治性骨折超音波治療法当該治療の実施予定期間及び頻度について患者に対して指導した内容を記載すること。830100274指導内容(難治性骨折超音波治療法);******
462K047-3超音波骨折治療法(四肢(手足を含む。)の骨折観血的手術等を実施した後、当該骨折から3週間を超えて超音波骨折治療法を行った場合)
その理由を記載すること。
830100275実施理由(超音波骨折治療法);******
462K047-3超音波骨折治療法当該治療の実施予定期間及び頻度について患者に対して指導した内容を記載すること。830100276指導内容(超音波骨折治療法);******
463K059骨移植術(軟骨移植術を含む。)(自家骨又は非生体同種骨(凍結保存された死体骨を含む。)移植に加え、人工骨移植を併せて行った場合)
人工骨の移植部位について記載すること。
830100544人工骨の移植部位(骨移植術);******
464K079-2関節鏡下靱帯断裂形成手術の一期的両靱帯形成加算両靱帯損傷と診断する根拠となった検査所見等及び一期的な両靱帯形成術の医学的必要性を記載すること。830100277両靱帯損傷と診断する根拠となった検査所見(一期的両靱帯形成加算);******
830100278一期的な両靱帯形成術の医学的必要性(一期的両靱帯形成加算);******
465K081の注人工骨頭挿入術の緊急挿入加算骨折した日時及び手術を開始した日時を記載すること。853100008骨折した日時(緊急挿入加算);dd"日"hh"時"mm"分"
853100009手術を開始した日時(緊急挿入加算);dd"日"hh"時"mm"分"
466K096-2体外衝撃波疼痛治療術保存療法の開始及び本治療を選択した医学的理由を記載すること。850100287保存療法開始年月日(体外衝撃波疼痛治療術);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
830100279治療を選択した医学的理由(体外衝撃波疼痛治療術);******
466K096-2体外衝撃波疼痛治療術(2回目以降算定する場合)
前回算定年月日及びその理由を記載すること。
850100288前回算定年月日(体外衝撃波疼痛治療術);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
8301002802回目以降算定する理由(体外衝撃波疼痛治療術);******
467K172 の2脳動静脈奇形摘出術?SM-Grade3から5と診断した画像所見及び手術の概要を摘要欄に記載又は添付する。830100281SM-Grade3から5と診断した画像所見;******
830100282手術の概要(脳動静脈奇形摘出術);******
468K268緑内障手術
6 水晶体再建術併用眼内ドレーン挿入術
症状詳記を添付すること。ただし、記載可能であれば、「摘要」欄への記載でも差し支えない。830100283症状詳記(緑内障手術(水晶体再建術併用眼内ドレーン挿入術));******
469K280-2網膜付着組織を含む硝子体切除術当該術式を選択した理由を詳細に記載すること。830100284選択理由(網膜付着組織を含む硝子体切除術);******
470K282水晶体再建術の注の加算症状詳記を添付すること。ただし、記載可能であれば、「摘要」欄への記載でも差し支えない。830100285症状詳記(水晶体嚢拡張リング使用加算(水晶体再建術));******
471K311鼓膜穿孔閉鎖術症状詳記を添付すること。ただし、記載可能であれば、「摘要」欄への記載でも差し支えない。830100545症状詳記(鼓膜穿孔閉鎖術);******
472K474-3乳腺腫瘍画像下ガイド下吸引術
2 MRIによるもの
実施した医学的必要性を記載すること。830100286医学的必要性(乳腺腫瘍画像ガイド下吸引術(MRI));******
473K476-4ゲル充填人工乳房を用いた乳房再建術(乳房切除後)「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添1第2章第10部K476-4ゲル充填人工乳房を用いた乳房再建術の(2)のアからウまでに規定するものの中から該当するものを選択して記載すること。820100248ア 留意事項通知に規定する一次一期的再建
820100249イ 留意事項通知に規定する一次二期的再建
820100250ウ 留意事項通知に規定する二次再建
474K546
K547
K548
K549
経皮的冠動脈形成術
経皮的冠動脈粥腫切除術
経皮的冠動脈形成術(特殊カテーテルによるもの)
経皮的冠動脈ステント留置術
「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添1第2章第10部K546経皮的冠動脈形成術の(1)から(3)、(6)、(7)、K547経皮的冠動脈粥腫切除術の(1)及び(2)、K548経皮的冠動脈形成術(特殊カテーテルによるもの)の(1)又はK549経皮的冠動脈ステント留置術の(1)から(3)、(6)、(7)に該当する場合は、所定の事項を記載すること。830100546理由・医学的根拠(留意事項通知K546(1));******
830100547医学的根拠(留意事項通知K546(2)のア);******
830100548測定項目(留意事項通知K546(2)のア);******
842100074留意事項通知K546(2)のアの値;
830100549医学的根拠(留意事項通知K546(2)のイ);******
830100550医学的根拠(留意事項通知K546(2)のウ);******
830100551医学的根拠(留意事項通知K546(3)のア);******
830100552重症度及びその医学的根拠(留意事項通知K546(3)のア);******
830100553医学的根拠(留意事項通知K546(3)のイ);******
830100554短期リスク評価及びその医学的根拠(留意事項通知K546(3)のイ);******
830100555医学的根拠(留意事項通知K546(3)のウ);******
830100556詳細な理由・医学的根拠(留意事項通知K546(6));******
830100557過去に実施した手術(留意事項通知K546(7)のイ);******
830100558使用したカテーテル等の使用本数(留意事項通知K546(7)のイ);******
830100559今回の実施理由・医学的根拠(留意事項通知K546(7)のウ);******
830100560理由・医学的根拠(留意事項通知K547(1));******
830100561過去に実施した手術(留意事項通知K547(2)のイ);******
830100562使用したカテーテル等の使用本数(留意事項通知K547(2)のイ);******
830100563今回の実施理由・医学的根拠(留意事項通知K547(2)のウ);******
830100564過去に実施した手術(留意事項通知K548(1)のイ);******
830100565使用したカテーテル等の使用本数(留意事項通知K548(1)のイ);******
830100566今回の実施理由・医学的根拠(留意事項通知K548(1)のウ);******
830100567理由・医学的根拠(留意事項通知K549(1));******
830100568医学的根拠(留意事項通知K549(2)のア);******
830100569測定項目数(留意事項通知K549(2)のア);******
830100570医学的根拠(留意事項通知K549(2)のイ);******
830100571医学的根拠(留意事項通知K549(2)のウ);******
830100572医学的根拠(留意事項通知K549(3)のア);******
830100573重症度及びその医学的根拠(留意事項通知K549(3)のア);******
830100574医学的根拠(留意事項通知K549(3)のイ);******
830100575短期リスク評価及びその医学的根拠(留意事項通知K549(3)のイ);******
830100576医学的根拠(留意事項通知K549(3)のウ);******
830100577詳細な理由・医学的根拠(留意事項通知K549(6));******
830100578過去に実施した手術(留意事項通知K549(7)のイ);******
830100579使用したカテーテル等の使用本数(留意事項通知K549(7)のイ);******
830100580今回の実施理由・医学的根拠(留意事項通知K549(7)のウ);******
842100075留意事項通知K546(2)のア測定値;
842100076留意事項通知K549(2)のア測定値;
850100453留意事項通知K546(7)のア過去の実施年月日;(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850100454留意事項通知K547(2)のア過去の実施年月日;(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850100455留意事項通知K548(1)のア過去の実施年月日;(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850100456留意事項通知K549(7)のア過去の実施年月日;(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
851100039留意事項通知K546(2)のイの(イ) 所見の得られた時刻
851100040留意事項通知K546(2)のイの(ニ) 所見の得られた時刻
851100041留意事項通知K546(2)のイの(ハ) 所見の得られた時刻
851100042留意事項通知K546(2)のイの(ホ) 所見の得られた時刻
851100043留意事項通知K546(2)のイの(ロ) 所見の得られた時刻
851100044留意事項通知K546(2)のウの(イ) 再開通時刻
851100045留意事項通知K546(2)のウの(イ) 発症時刻
851100046留意事項通知K546(2)のウの(イ) 来院時刻
851100047留意事項通知K546(2)のウの(ロ) 再開通時刻
851100048留意事項通知K546(2)のウの(ロ) 発症時刻
851100049留意事項通知K546(2)のウの(ロ) 来院時刻
851100050留意事項通知K546(3)のウ手術開始時刻
851100051留意事項通知K546(3)のウ来院時刻
851100052留意事項通知K549(2)のイの(イ) 所見の得られた時刻
851100053留意事項通知K549(2)のイの(ニ) 所見の得られた時刻
851100054留意事項通知K549(2)のイの(ハ) 所見の得られた時刻
851100055留意事項通知K549(2)のイの(ホ) 所見の得られた時刻
851100056留意事項通知K549(2)のイの(ロ) 所見の得られた時刻
851100057留意事項通知K549(2)のウの(イ) 再開通時刻
851100058留意事項通知K549(2)のウの(イ) 発症時刻
851100059留意事項通知K549(2)のウの(イ) 来院時刻
851100060留意事項通知K549(2)のウの(ロ) 再開通時刻
851100061留意事項通知K549(2)のウの(ロ) 発症時刻
851100062留意事項通知K549(2)のウの(ロ) 来院時刻
851100063留意事項通知K549(3)のウ手術開始時刻
851100064留意事項通知K549(3)のウ来院時刻
830100581医学的根拠(留意事項通知K546(4)のア);******
830100582医学的根拠(留意事項通知K546(4)のイ);******
830100583医学的根拠(留意事項通知K546(4)のウ);******
830100584医学的必要性及び検討結果(留意事項通知K546(4)のウ);******
830100585医学的根拠(留意事項通知K549(4)のア);******
830100586医学的根拠(留意事項通知K549(4)のイ);******
830100587医学的根拠(留意事項通知K549(4)のウ);******
830100588医学的必要性及び検討結果(留意事項通知K549(4)のウ);******
474K546
K547
K548
K549
経皮的冠動脈形成術
経皮的冠動脈粥腫切除術
経皮的冠動脈形成術(特殊カテーテルによるもの)
経皮的冠動脈ステント留置術
(経皮的冠動脈形成術又は経皮的冠動脈ステント留置術の「3」その他のものを算定する場合)
「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添1第2章第10部K546経皮的冠動脈形成術又はK549経皮的冠動脈ステント留置術の(4)のアからウまでのいずれかの要件を満たす医学的根拠について記載すること。なお、ウの病変に対して実施する場合は、実施の医学的な必要性及びカンファレンス等の検討の結果を記載すること。
820100756該当する病変(経皮的冠動脈形成術):ア 機能的虚血の原因である狭窄病変
820100757該当する病変(経皮的冠動脈形成術):イ 心臓カテーテル法における90%以上の狭窄病変
820100758該当する病変(経皮的冠動脈形成術):ウ その他医学的必要性が認められる病変
830100287実施の医学的な必要性及びカンファレンス等の検討結果(経皮的冠動脈形成術);******
820100759該当する病変(経皮的冠動脈ステント留置術(その他のもの)):ア 機能的虚血の原因である狭窄病変
820100760該当する病変(経皮的冠動脈ステント留置術(その他のもの)):イ 心臓カテーテル法における90%以上の狭窄病変
820100761該当する病変(経皮的冠動脈ステント留置術(その他のもの)):ウ その他医学的必要性が認められる病変
830100288実施の医学的な必要性及びカンファレンス等の検討結果(経皮的冠動脈ステント留置術(その他のもの));******
475K555弁置換術の心臓弁再置換術加算前回手術年月日、術式及び保険医療機関名を記載すること。850100289前回手術年月日(心臓弁再置換術加算);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
830100289前回手術の術式(心臓弁再置換術加算);******
830100290前回手術実施保険医療機関名(心臓弁再置換術加算);******
476K555-3胸腔鏡下弁置換術の心臓弁再置換術加算前回手術年月日、術式及び保険医療機関名を記載すること。850100289前回手術年月日(心臓弁再置換術加算);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
830100289前回手術の術式(心臓弁再置換術加算);******
830100290前回手術実施保険医療機関名(心臓弁再置換術加算);******
477K557-3弁輪拡大術を伴う大動脈弁置換術の心臓弁再置換術加算前回手術年月日、術式及び保険医療機関名を記載すること。850100289前回手術年月日(心臓弁再置換術加算);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
830100289前回手術の術式(心臓弁再置換術加算);******
830100290前回手術実施保険医療機関名(心臓弁再置換術加算);******
478K560大動脈瘤切除術の心臓弁再置換術加算前回手術年月日、術式及び保険医療機関名を記載すること。850100289前回手術年月日(心臓弁再置換術加算);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
830100289前回手術の術式(心臓弁再置換術加算);******
830100290前回手術実施保険医療機関名(心臓弁再置換術加算);******
479K581肺動脈閉鎖症手術の人工血管等再置換術加算前回手術年月日、術式及び保険医療機関名を記載すること。850100290前回手術年月日(人工血管等再置換術加算);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
830100297前回手術の術式(人工血管等再置換術加算);******
830100298前回手術実施保険医療機関名(人工血管等再置換術加算);******
480K583大血管転位症手術の人工血管等再置換術加算前回手術年月日、術式及び保険医療機関名を記載すること。850100290前回手術年月日(人工血管等再置換術加算);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
830100297前回手術の術式(人工血管等再置換術加算);******
830100298前回手術実施保険医療機関名(人工血管等再置換術加算);******
481K584修正大血管転位症手術の人工血管等再置換術加算前回手術年月日、術式及び保険医療機関名を記載すること。850100290前回手術年月日(人工血管等再置換術加算);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
830100297前回手術の術式(人工血管等再置換術加算);******
830100298前回手術実施保険医療機関名(人工血管等再置換術加算);******
482K586単心室症又は三尖弁閉鎖症手術の人工血管等再置換術加算前回手術年月日、術式及び保険医療機関名を記載すること。850100290前回手術年月日(人工血管等再置換術加算);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
830100297前回手術の術式(人工血管等再置換術加算);******
830100298前回手術実施保険医療機関名(人工血管等再置換術加算);******
483K594の4のイ及ビロ不整脈手術
4 左心耳閉鎖術
イ開胸手術によるもの
ロ 胸腔鏡下によるもの
手術前に心房細動又は心房粗動と診断した根拠となる12誘導心電図検査又は長時間記録心電図検査(ホルター心電図検査を含む。)の結果及び当該手術を行う医学的理由を記載すること。83010030512誘導心電図検査又は長時間記録心電図検査の結果(不整脈手術(左心耳閉鎖術(開胸手術)));******
830100306当該手術を行う医学的理由(不整脈手術(左心耳閉鎖術(開胸手術)));******
83010058912誘導心電図検査又は長時間記録心電図検査の結果(不整脈手術(左心耳閉鎖術(胸腔鏡下)));******
830100590当該手術を行う医学的理由(不整脈手術(左心耳閉鎖術(胸腔鏡下)));******
484K598
K599
K599-3
両心室ペースメーカー移植術
植込型除細動器移植術
両室ペーシング機能付き植込型除細動器移植術
症状詳記を添付すること。ただし、記載可能であれば、「摘要」欄への記載でも差し支えない。830100307症状詳記(両心室ペースメーカー移植術);******
830100308症状詳記(植込型除細動器移植術);******
830100309症状詳記(両室ペーシング機能付き植込型除細動器移植術);******
485K616-4経皮的シャント拡張術・血栓除去術(経皮的シャント拡張術・血栓除去術を2回以上算定した場合)
前回算定日を記載すること。
850100291前回算定年月日(経皮的シャント拡張術・血栓除去術);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
486K616-4経皮的シャント拡張術・血栓除去術
2 1の実施後3月以内に実施する場合
「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添1第2章第10部K616-4経皮的シャント拡張術・血栓除去術の(2)の要件を満たす画像所見等の医学的根拠を記載すること。830100310アの要件を満たす医学的根拠(経皮的シャント拡張術・血栓除去術);******
830100311イの要件を満たす医学的根拠(経皮的シャント拡張術・血栓除去術);******
486K616-4経皮的シャント拡張術・血栓除去術
2 1の実施後3月以内に実施する場合
前回算定年月日(他の保険医療機関での算定を含む。)を記載すること。850100291前回算定年月日(経皮的シャント拡張術・血栓除去術);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
487K616-8吸着式潰瘍治療法「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添1第2章第10部K616-8吸着式潰瘍治療法の(2)のア及びイの要件を満たす医学的根拠を記載すること。830100591医学的根拠(吸着式潰瘍治療法);******
488K656-2腹腔鏡下胃縮小術(スリーブ状切除術によるもの)手術前のBMI、手術前に行われた内科的管理の内容及び期間、手術の必要性等を記載すること。830100312手術前のBMI等(腹腔鏡下胃縮小術(スリーブ状切除));******
489K664胃瘻造設術実施した胃瘻造設術の術式について、開腹による胃瘻造設術、経皮的内視鏡下胃瘻造設術又は腹腔鏡下胃瘻造設術の中から該当するものを選択して記載すること。820100254開腹による胃瘻造設術
820100255経皮的内視鏡下胃瘻造設術
820100256腹腔鏡下胃瘻造設術
490K664-2経皮経食道胃管挿入術
(PTEG)
医学的な理由を記載すること。830100313医学的理由(経皮経食道胃管挿入術(PTEG));******
491K664-3薬剤投与用胃瘻造設術経胃瘻空腸投与が必要な理由及び医学的な根拠を詳細に記載すること。830100314必要理由・医学的根拠(薬剤投与用胃瘻造設術);******
492K695肝切除術複数回の切除を要した根拠となる画像所見及び医学的な理由を記載又は添付すること。830100315複数回の切除を要した根拠となる画像所見及び医学的な理由(腹腔鏡下肝切除術);******
493K695-2腹腔鏡下肝切除術複数回の切除を要した根拠となる画像所見及び医学的な理由を記載又は添付すること。830100315複数回の切除を要した根拠となる画像所見及び医学的な理由(腹腔鏡下肝切除術);******
494K721
注2
内視鏡的大腸ポリープ・粘膜切除術
バルーン内視鏡加算
症状詳記を添付すること。ただし、記載可能であれば、「摘要」欄への記載でも差し支えない。830100592症状詳記(バルーン内視鏡加算);******
495K721-4早期悪性腫瘍大腸粘膜下層剥離術早期悪性腫瘍大腸粘膜下層剥離術を算定した場合は、病変が以下のいずれに該当するかを選択して記載し、併せて病変の最大径を記載すること。
ア 最大径が2cm以上の早期癌
イ 最大径が5mmから1cmまでの神経内分泌腫瘍
ウ 最大径が2cm未満の線維化を伴う早期癌
820100257ア 最大径が2cm以上の早期癌
820100258イ 最大径が5mmから1cmまでの神経内分泌腫瘍
820100259ウ 最大径が2cm未満の線維化を伴う早期癌
496K721-4
早期悪性腫瘍大腸粘膜下層剥離術
バルーン内視鏡加算
症状詳記を添付すること。ただし、記載可能であれば、「摘要」欄への記載でも差し支えない。830100592症状詳記(バルーン内視鏡加算);******
497K735-2小腸・結腸狭窄部拡張術(短期間又は同一入院期間中に2回目を算定する場合)
その理由及び医学的な必要性を記載すること。
830100317短期間又は同一入院期間中に2回目を算定する理由及び医学的な必要性(小腸・結腸狭窄部拡張術);******
498K740直腸切除・切断術の人工肛門造設加算一時的人工肛門造設実施の医学的な必要性について記載すること。830100318医学的必要性(人工肛門造設加算(直腸切除・切断術));******
499K740-2腹腔鏡下直腸切除・切断術の人工肛門造設加算一時的人工肛門造設実施の医学的な必要性について記載すること。830100319医学的必要性(人工肛門造設加算(腹腔鏡下直腸切除・切断術));******
500K755-3副腎腫瘍ラジオ波焼灼療法副腎摘出術が適応とならない理由を記載すること。830100593副腎摘出術が適応とならない理由(副腎腫瘍ラジオ波焼灼療法);******
501K823-6尿失禁手術(効果の減弱等により再手術が必要となった場合)
前回実施年月日(初回の場合は初回である旨)を記載すること。
850100246前回実施年月日(尿失禁手術);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
820190046初回(尿失禁手術)
502K838-2の1精巣内精子採取術
1 単純なもの
いずれの状態に該当するかを記載すること。
ア 閉塞性無精子症
イ 非閉塞性無精子症
ウ 射精障害等の患者であって、他の方法により体外受精又は顕微授精に用いる精子が採取できないと医師が判断したもの
820100876ア 閉塞性無精子症(精巣内精子採取術1 単純なもの)
820100877イ 非閉塞性無精子症(精巣内精子採取術1 単純なもの)
820100878ウ 射精障害等の患者であって、他の方法により体外受精又は顕微授精に用いる精子が採取できないと医師が判断したもの(精巣内精子採取術1 単純なもの)
503K838-2の2精巣内精子採取術
2 顕微鏡を用いたもの
いずれの状態に該当するかを記載すること。
ア 非閉塞性無精子症
イ 他の方法により体外受精又は顕微授精に用いる精子が採取できないと医師が判断した患者
820100879ア 非閉塞性無精子症(精巣内精子採取術2 顕微鏡を用いたもの)
820100880イ 他の方法により体外受精又は顕微授精に用いる精子が採取できないと医師が判断した患者(精巣内精子採取術2 顕微鏡を用いたもの)
504K838-2精巣内精子採取術(「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添1第2章第10部K838-2精巣内精子採取術の(2)のウ又は(3)のイに該当する患者に算定する場合)
実施する必要があると判断した理由について記載すること。
830100594実施する必要があると判断した理由(精巣内精子採取術);******
505K884-2人工授精いずれの状態に該当するかを記載すること。
ア 精子・精液の量的・質的異常
イ 射精障害・性交障害
ウ 精子-頚管粘液不適合
エ 機能性不妊
820100881ア 精子・精液の量的・質的異常(人工授精)
820100882イ 射精障害・性交障害(人工授精)
820100883ウ 精子-頚管粘液不適合(人工授精)
820100884エ 機能性不妊(人工授精)
506K884-3胚移植術治療開始日の年齢を記載すること。830100595治療開始日の年齢(胚移植術);******
506K884-3胚移植術胚移植術の実施回数の合計を記載すること。830100596胚移植術の実施回数(胚移植術);******
507K884-3の注2アシステッドハッチング実施した医学的な理由を記載すること。830100597実施した医学的な理由(アシステッドハッチング);******
508K884-3の注2注3高濃度ヒアルロン酸含有培養液を用いた前処置実施した医学的な理由を記載すること。830100598実施した医学的な理由(高濃度ヒアルロン酸含有培養液を用いた前処置);******
509K890-4採卵術採取した卵子の数を記載すること。830100599採取した卵子の数(採卵術);******
509K890-4採卵術いずれの状態に該当するかを記載すること。
ア 卵管性不妊
イ 男性不妊(閉塞性無精子症等)
ウ 機能性不妊
エ 人工授精等の一般不妊治療が無効であった場合
820100885ア 卵管性不妊(採卵術)
820100886イ 男性不妊(閉塞性無精子症等)(採卵術)
820100887ウ 機能性不妊(採卵術)
820100888エ 人工授精等の一般不妊治療が無効であった場合(採卵術)
510K917体外受精・顕微授精管理料いずれの状態に該当するかを記載すること。
ア 卵管性不妊
イ 男性不妊(閉塞性無精子症等)
ウ 機能性不妊
エ 人工授精等の一般不妊治療が無効であった場合
820100889ア 卵管性不妊(体外受精・顕微授精管理料)
820100890イ 男性不妊(閉塞性無精子症等)(体外受精・顕微授精管理料)
820100891ウ 機能性不妊(体外受精・顕微授精管理料)
820100892エ 人工授精等の一般不妊治療が無効であった場合(体外受精・顕微授精管理料)
510K917体外受精・顕微授精管理料(顕微授精及び必要な医学管理を行った場合)
管理を開始した年月日及び顕微授精を実施した卵子の個数を記載すること
850100457管理を開始した年月日(体外受精・顕微授精管理料);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
830100600顕微受精を実施した卵子の数(体外受精・顕微授精管理料);******
511K917の注1体外受精・顕微授精管理料
体外受精及び顕微授精を同時に実施した場合
体外受精及び顕微授精を同時に実施する医学的な理由について記載すること。830100601体外受精及び顕微授精を同時に実施する医学的な理由(体外受精・顕微授精管理料);******
512K917の注2体外受精・顕微授精管理料
採取精子調整加算
精巣内精子採取術を実施した年月日を記載すること。850100458精巣内精子採取術の実施年月日(採取精子調整加算);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
512K917の注2体外受精・顕微授精管理料
採取精子調整加算
(他の保険医療機関において実施した場合)
他の医療機関の名称及び当該保険医療機関において実施された年月日を記載すること。
830100602実施した他医療機関の名称(採取精子調整加算);******
850100459他医療機関で精巣内精子採取術を実施した年月日(採取精子調整加算);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
513K917の注3体外受精・顕微授精管理料
卵子調整加算
実施した医学的な理由を記載すること。830100603実施した医学的な理由(卵子調整加算);******
514K917-2受精卵・胚培養管理料管理を実施した受精卵及び胚の数並びに当該管理を開始した年月日を記載すること。830100604管理を実施した受精卵及び胚の数(受精卵・胚培養管理料);******
850100460管理を開始した年月日(受精卵・胚培養管理料);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
515K917-2
受精卵・胚培養管理料
注:胚盤胞の作成目的
管理の具体的な内容、当該管理を実施した初期胚の数及び当該管理を開始した年月日を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。842100106管理の具体的な内容(注:胚盤胞の作成目的);******
842100107管理を実施した初期胚の数(注:胚盤胞の作成目的);******
850190203管理を開始した年月日(注:胚盤胞の作成目的);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
516K917-3の1胚凍結保存管理料
胚凍結保存管理料(導入時)
凍結する初期胚又は胚盤胞の数及び凍結を開始した年月日を記載すること。830100607凍結する初期胚又は胚盤胞の数(胚凍結保存管理料(導入時));******
850100462凍結を開始した年月日(胚凍結保存管理料(導入時));(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
517K917-3の2胚凍結保存管理料
胚凍結保存維持管理料
維持管理を行う初期胚又は胚盤胞の数を記載すること。
また、凍結を開始した年月日を維持管理を行う初期胚又は胚盤胞ごとに記載すること。
830100608維持管理を行う初期胚又は胚盤胞の数(胚凍結保存維持管理料);******
850190204維持管理を行う初期胚又は胚盤胞ごとの凍結を開始した年月日(胚凍結保存維持管理料);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
518K920の3自己血貯血貯血量、手術予定年月日(当該自己血貯血を入院外で行った場合又は当該自己血貯血を行った日が属する月と手術予定日が属する月とが異なる場合に限る。)を記載すること。150327510自己血貯血(6歳以上)(液状保存)
150327610自己血貯血(6歳以上)(凍結保存)
150327710自己血貯血(6歳未満)(液状保存)
150327810自己血貯血(6歳未満)(凍結保存)
850100464自己血貯血手術予定年月日
518K920の3自己血貯血(6歳未満の患者に対して自己血貯血を行った場合)
患者の体重を記載すること。
840000082患者体重       g
519K920の4自己血輸血(6歳未満の患者に対して自己血輸血を行った場合)
患者の体重及び輸血量を記載すること。
840000082患者体重       g
150286410自己血輸血(6歳未満)(液状保存)
150286510自己血輸血(6歳未満)(凍結保存)
520K920の5希釈式自己血輸血(6歳未満の患者に対して希釈式自己血輸血を行った場合)
患者の体重及び輸血量を記載すること。
840000082患者体重       g
150390610希釈式自己血輸血(6歳未満)
521K923術中術後自己血回収術(12歳未満の患者に対して術中術後自己血回収術を行った場合)
患者の体重及び出血量を記載すること。
840000082患者体重       g
150405210術中術後自己血回収術(濃縮及び洗浄)
150405310術中術後自己血回収術(濾過)
522K939-5胃瘻造設時嚥下機能評価加算嚥下造影又は内視鏡下嚥下機能検査の実施年月日を記載すること。850100293嚥下造影又は内視鏡下嚥下機能検査実施年月日(胃瘻造設時嚥下機能評価加算);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
523K939-9切開創局所陰圧閉鎖処置機器加算患者のいずれに該当するかを詳細に記載すること。820100893ア BMIが30以上の肥満症の患者(切開創局所陰圧閉鎖処置機器加算)
820100894イ 糖尿病患者のうち、ヘモグロビンA1C(HbA1C)がJDS値で6.6%以上(NGSP値で7.0%以上)の者(切開創局所陰圧閉鎖処置機器加算)
820100895ウ ステロイド療法を受けている患者(切開創局所陰圧閉鎖処置機器加算)
820100896エ 慢性維持透析患者(切開創局所陰圧閉鎖処置機器加算)
820100897オ 免疫不全状態にある患者(切開創局所陰圧閉鎖処置機器加算)
820100898カ 低栄養状態にある患者(切開創局所陰圧閉鎖処置機器加算)
820100899キ 創傷治癒遅延をもたらす皮膚疾患又は皮膚の血流障害を有する患者(切開創局所陰圧閉鎖処置機器加算)
820100900ク 手術の既往がある者に対して、同一部位に再手術を行う(切開創局所陰圧閉鎖処置機器加算)
524?特定保険医療材料「特定保険医療材料の材料価格算定に関する留意事項について」(令和4年3月4日保医発0304第9号)Ⅰの2の006の(1)のウ、008の(3)、009の(3)、010、011の(2)、013の(3)、013の(4)、015の(1)、015の(2)、Ⅰの3の010の(2)、021の(4)、031の(4)、033の(2)、040(Ⅰの2の006の(1)のウと同様)、061の(1)、064の(11)、065、066の(2)、069、070、071、094の(2)、107の(1)、107の(2)、129の(1)のイ、129の(2)のイ、132の(3)、132の(5)、133の(2)のイ、133の(2)のオ、133の(7)のア、133の(8)のア、133の(12)のア、134、146の(1)、146の(2)、146の(3)、146の(5)、149の(3)、150の(1)のア、150の(2)のウ、150の(3)のア、150の(3)のウ、152の(2)、152の(5)、153の(2)、153の(5)、155の(2)、159の(3)、159の(4)、159の(5)、174の(3)、180の(2)、187の(3)、189の(2)、190の(2)、191の(2)、191の(5)、195の(2)、200の(1)のウ、202の(3)、203の(5)、204の(1)、205の(1)、206の(2)、207の(1)、207の(2)、211の(2)、212の(1)、212の(2)、213、214の(2)又は214の(3)に該当する場合には、所定の事項を「摘要」欄に記載すること。また、同通知のⅣに規定する略称を使用しても差し支えないこと。なお、Ⅰの3の021の(4)、133の(2)のイ、144の(2)、150の(1)のエ、150の(2)のウ、150の(3)のウ、150の(4)のエ、150の(5)のウ、150の(6)のエ、186の(4)又は191の(5)に該当する場合には、症状詳記を添付すること。ただし、記載可能であれば、「摘要」欄への記載でも差し支えないこと。また、Ⅰの3の153(動脈管内留置型を使用する場合に限る。)については、関連学会より認定された保険医療機関であることを証する文書の写し及び関連学会より認定された医師であることを証する文書の写しを、193については、関連学会により発行される実施施設証明書の写しを、196については、経皮的僧帽弁クリップシステムを用いた治療が当該患者にとって最適であると判断した評価内容を、204、205については、関連学会より認定された保険医療機関であることを証する文書の写し及び医師の所定の研修修了を証する文書の写しを添付すること。830100609所定事項(特定保険医療材料);******
830100610症状詳記(特定保険医療材料);******
526L008マスク又は気管内挿管による閉鎖循環式全身麻酔各区分ごとの麻酔時間を記載すること。150332610閉鎖循環式全身麻酔1
150332510閉鎖循環式全身麻酔1(麻酔困難な患者)\n等
526L008マスク又は気管内挿管による閉鎖循環式全身麻酔(各区分のイの「別に厚生労働大臣が定める麻酔が困難な患者に行う場合」を算定する場合)
「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添1第2章第11部L008マスク又は気管内挿管による閉鎖循環式全身麻酔の(4)のアからハまでに規定するものの中から該当するものを選択して記載すること。
820100260ア 心不全(NYHA3度以上のものに限る。)の患者
820100261イ 狭心症(CCS分類3度以上のものに限る。)の患者
820100262ウ 心筋梗塞(発症後3月以内のものに限る。)の患者
820100263エ 大動脈閉鎖不全等(いずれも中等度以上のものに限る。)の患者
820100264オ 留意事項通知に規定する大動脈弁狭窄又は僧帽弁狭窄の患者
820100265カ 植込型ペースメーカー又は植込型除細動器を使用している患者
820100266キ 留意事項通知に規定する先天性心疾患の患者
820100267ク 留意事項通知に規定する肺動脈性肺高血圧症の患者
820100268ケ 留意事項通知に規定する呼吸不全の患者
820100269コ 留意事項通知に規定する換気障害の患者
820100270サ 留意事項通知に規定する気管支喘息の患者
820100271シ 留意事項通知に規定する糖尿病の患者
820100272ス 留意事項通知に規定する腎不全の患者
820100273セ 肝不全(Child-Pugh分類B以上のものに限る。)の患者
820100274ソ 貧血(Hb6.0g/dL未満のものに限る。)の患者
820100275タ 血液凝固能低下(PT-INR2.0以上のものに限る。)の患者
820100276チ DICの患者
820100277ツ 血小板減少(血小板5万/uL未満のものに限る。)の患者
820100278テ 敗血症(SIRSを伴うものに限る。)の患者
820100279ト 留意事項通知に規定するショック状態の患者
820100280ナ 完全脊髄損傷(第5胸椎より高位のものに限る。)の患者
820100281ニ 心肺補助を行っている患者
820100282ヌ 人工呼吸を行っている患者
820100283ネ 透析を行っている患者
820100284ノ 大動脈内バルーンパンピングを行っている患者
820100285ハ BMI35以上の患者
527L008 注9神経ブロック加算硬膜外麻酔の代替として神経ブロックを行う医学的必要性を記載すること。830100320医学的必要性(神経ブロック加算);******
528L008-2体温維持療法の体温維持迅速導入加算算定の可否の判断に必要な発症等に係る時刻等を症状詳記として添付すること。ただし、記載可能であれば、「摘要」欄への記載でも差し支えない。830100321症状詳記(体温維持迅速導入加算);******
529L100神経ブロック(局所麻酔剤又はボツリヌス毒素使用)(局所麻酔剤又は神経破壊剤とそれ以外の薬剤を混合注射した場合)
その医学的必要性を記載すること。
830100322医学的必要性(神経ブロック(局所麻酔剤又はボツリヌス毒素使用));******
530L101神経ブロック(神経破壊剤高周波凝固法又はパルス高周波法使用)(局所麻酔剤又は神経破壊剤とそれ以外の薬剤を混合注射した場合)
その医学的必要性を記載すること。
830100323医学的必要性(神経ブロック(神経破壊剤、高周波凝固法又はパルス高周波法使用));******
531M放射線治療照射部位を記載すること。830100324照射部位(放射線治療);******
531M放射線治療(放射性粒子、高線量率イリジウム又は低線量率イリジウムを使用した場合)
放射性粒子、高線量率イリジウム又は低線量率イリジウムの中から該当するものを選択して記載するとともに、使用量を記載すること。
770070000放射性粒子
770050000高線量率イリジウム
770060000低線量率イリジウム
532M000-2放射性同位元素内用療法管理料管理を開始した月日を記載すること。850100294管理開始年月日(放射性同位元素内用療法管理料);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
533N000病理組織標本作製
「1」の「組織切片によるもの」
「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添1第2章第13部N000病理組織標本作成の(1)の(ア)から(ケ)までのいずれかを選択し記載する。
なお、選択する臓器又は部位がない場合は(コ)その他を選択し、具体的部位等を記載すること。
820100866ア 気管支及び肺臓
820100867イ 食道
820100868ウ 胃及び十二指腸
820100869エ 小腸
820100870オ 盲腸
820100871カ 上行結腸、横行結腸及び下行結腸
820100872キ S状結腸
820100873ク 直腸
820100874ケ 子宮体部及び子宮頸部
830100612コ その他;******
534N000病理組織標本作製
「2」の「セルブロック法によるもの」
対象疾患名について、「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添1第2章第13部N000病理組織標本作製(6)に規定するもののうち、該当するものを選択して記載すること。820100762対象患者(T-M(セルブロック法)):悪性中皮腫を疑う患者
820100763対象患者(T-M(セルブロック法)):肺悪性腫瘍を疑う患者
820100764対象患者(T-M(セルブロック法)):胃癌を疑う患者
820100765対象患者(T-M(セルブロック法)):大腸癌を疑う患者
820100766対象患者(T-M(セルブロック法)):卵巣癌を疑う患者
820100767対象患者(T-M(セルブロック法)):悪性リンパ腫を疑う患者
534N000病理組織標本作製
「2」の「セルブロック法によるもの」
(肺悪性腫瘍、胃癌、大腸癌、卵巣癌又は悪性リンパ腫を疑う患者に対して実施した場合)
組織切片を検体とした病理組織標本作製が実施困難である医学的な理由を記載すること。
830100326実施困難理由(T-M(セルブロック法));******
535N002免疫染色(免疫抗体法)病理組織標本作製(セルブロック法による病理組織標本に対する免疫染色を実施した場合)
対象疾患名について、「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添1第2章第13部N002免疫染色(免疫抗体法)病理組織標本作製(10)に規定するもののうち、該当するものを選択して記載すること。
820100797対象患者(セルブロック法による免疫染色病理組織標本作製):悪性中皮腫を疑う患者
820100798対象患者(セルブロック法による免疫染色病理組織標本作製):肺悪性腫瘍を疑う患者
820100799対象患者(セルブロック法による免疫染色病理組織標本作製):胃癌を疑う患者
820100800対象患者(セルブロック法による免疫染色病理組織標本作製):大腸癌を疑う患者
820100801対象患者(セルブロック法による免疫染色病理組織標本作製):卵巣癌を疑う患者
820100802対象患者(セルブロック法による免疫染色病理組織標本作製):悪性リンパ腫を疑う患者
535N002免疫染色(免疫抗体法)病理組織標本作製(セルブロック法による病理組織標本に対する免疫染色を肺悪性腫瘍、胃癌、大腸癌、卵巣癌又は悪性リンパ腫を疑う患者に対して実施した場合)
組織切片を検体とした病理組織標本作製が実施困難である医学的な理由を記載すること。
830100328実施困難理由(免疫染色病理組織標本作製);******
536N002免疫染色(免疫抗体法)病理組織標本作製の注2に規定する、確定診断のために4種類以上の抗体を用いた免疫染色が必要な患者に対して標本作製を実施した場合の加算対象疾患名について、「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添1第2章第13部N002免疫染色(免疫抗体法)病理組織標本作製の(8)の中から該当するものを選択して記載すること。820100768原発不明癌が疑われる患者
820100769原発性脳腫瘍が疑われる患者
820100286悪性リンパ腫が疑われる患者
820100287悪性中皮腫が疑われる患者
820100288肺悪性腫瘍(腺癌、扁平上皮癌)が疑われる患者
820100289消化管間質腫瘍(GIST)が疑われる患者
820100290慢性腎炎が疑われる患者
820100291内分泌腫瘍が疑われる患者
820100292軟部腫瘍が疑われる患者
820100293皮膚の血管炎が疑われる患者
820100294水疱症(天疱瘡、類天疱瘡等)が疑われる患者
820100295悪性黒色腫が疑われる患者
820100296筋ジストロフィーが疑われる患者
820100297筋炎が疑われる患者
536N002免疫染色(免疫抗体法)病理組織標本作製の注2に規定する、確定診断のために4種類以上の抗体を用いた免疫染色が必要な患者に対して標本作製を実施した場合の加算(肺悪性腫瘍(腺癌、扁平上皮癌)が疑われる患者に対して算定する場合)
その医学的根拠を詳細に記載すること。
830100329医学的根拠(4種類以上抗体使用加算);******
537N002の5免疫染色(免疫抗体法)病理組織標本作製
5 CCR4タンパク
(CCR4タンパク及びCCR4タンパク(フローサイトメトリー法)を併せて算定した場合)
その理由及び医学的根拠を記載すること。
830100330CCR4タンパク理由及び医学的根拠(免疫染色(免疫抗体法)病理組織標本作製);******
538N006病理診断料(入院、入院外2枚の明細書を作成する場合等において診断料を算定しない場合)
「外来にて請求済み」、「入院にて請求済み」、「その他(労災、他保険等にて請求済み)」の中から該当するものを選択して記載すること。
820100148外来にて請求済み
820100149入院にて請求済み
820100150その他(労災、他保険等にて請求済み)
539N006病理診断料の悪性腫瘍病理組織標本加算検体を摘出した手術の名称を記載すること。830100331検体を摘出した手術名(悪性腫瘍病理組織標本加算);******
540N007病理判断料(入院、入院外2枚の明細書を作成する場合等において判断料等を算定しない場合)
「外来にて請求済み」、「入院にて請求済み」、「その他(労災、他保険等にて請求済み)」の中から該当するものを選択して記載すること。
820100148外来にて請求済み
820100149入院にて請求済み
820100150その他(労災、他保険等にて請求済み)
541ヘリコバクター・ピロリ感染の診断及び治療に関する取扱い(内視鏡検査又は造影検査において胃潰瘍又は十二指腸潰瘍の確定診断がなされた患者及び内視鏡検査において胃炎の確定診断がなされた患者に対して実施した場合)
内視鏡検査等で確定診断した際の所見・結果を記載すること。また、健康診断として内視鏡を行った場合はその旨記載すること。
830100613内視鏡検査等で確定診断した際の所見・結果;******
820100901健康診断として内視鏡検査を実施
541ヘリコバクター・ピロリ感染の診断及び治療に関する取扱い除菌前感染診断及び除菌後感染診断において、検査の結果ヘリコバクター・ピロリ陰性となった患者に対し再度検査を実施した場合は、各々の検査法及び検査結果について記載すること。830100614検査方法;******
830100615検査結果;******
541ヘリコバクター・ピロリ感染の診断及び治療に関する取扱い除菌後感染診断を算定する場合には、診療報酬明細書の摘要欄に除菌終了年月日を記載すること。850100465除菌終了年月日;(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
541ヘリコバクター・ピロリ感染の診断及び治療に関する取扱い静菌作用を有する薬剤を投与していた患者に対し、除菌前感染診断及び除菌後感染診断を実施する場合は、当該静菌作用を有する薬剤投与中止又は終了年月日を記載すること。850100466薬剤投与中止年月日;(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850100467終了年月日;(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
541ヘリコバクター・ピロリ感染の診断及び治療に関する取扱い除菌後の感染診断を目的として抗体測定を実施する場合については、除菌前並びに除菌後の抗体測定実施年月日及び測定結果を記載すること。850100468抗体測定実施年月日(除菌前);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850100469抗体測定実施年月日(除菌後);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
830100616測定結果;******
543入所者診療緊急時施設治療管理料(併設保険医療機関の保険医が往診を行った場合)対象患者が介護療養型老健施設の入居者である旨を記載すること。820100298介護療養型老健施設入居者
543入所者診療緊急時施設治療管理料(併設保険医療機関の保険医が往診を行った場合)(緊急時施設治療管理料を算定する往診を行った月に介護保険の緊急時施設療養費を算定した場合)
その年月日及び時刻を記載すること。
850100295介護保険の緊急時施設療養の算定年月日;(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
851100021介護保険の緊急時施設療養の算定時刻
1001薬価基準アイモビーグ皮下注70mgペン本製剤に関する治療の責任者として配置されている医師について、以下のアに該当し、イ~オのいずれかの学会の専門医の認定を有していることとされているため、投与開始に当たっては、以下のア~オのうち該当するものを記載すること(「医師要件ア」から「医師要件オ」までのうち該当するものを全て記載)。
 ア 医師免許取得後 2 年の初期研修を修了した後に、頭痛を呈する疾患の診療に 5 年以上の臨床経験を有している 。
 イ 日本神経学会
 ウ 日本頭痛学会
 エ 日本内科学会(総合内科専門医)
 オ 日本脳神経外科学会
820600001医師要件ア(アイモビーグ皮下注70mgペン)
820600002医師要件イ(アイモビーグ皮下注70mgペン)
820600003医師要件ウ(アイモビーグ皮下注70mgペン)
820600004医師要件エ(アイモビーグ皮下注70mgペン)
820600005医師要件オ(アイモビーグ皮下注70mgペン)
842600001投与開始前3ヶ月以上における1ヶ月あたりの片頭痛日数 (片頭痛又は片頭痛の疑いが起こった日数) の平均(アイモビーグ皮下注70mgペン);******
820600006前治療要件ア(アイモビーグ皮下注70mgペン)
820600007前治療要件イ(アイモビーグ皮下注70mgペン)
820600008前治療要件ウ(アイモビーグ皮下注70mgペン)
820600009前治療要件エ(アイモビーグ皮下注70mgペン)
820600010投与開始後3ヶ月(3回投与後)症状の改善が認められた(アイモビーグ皮下注70mgペン)
1002薬価基準アキャルックス点滴静注250mg投与が必要と判断した理由を記載すること。830600115投与が必要と判断した理由(アキャルックス点滴静注250mg);******
1003薬価基準アコファイド錠100mg
(機能性ディスペプシアにおける食後膨満感、上腹部膨満感、早期満腹感)
診療報酬明細書の記載に当たっては、上部消化管内視鏡検査等の実施年月日を記載すること。
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。
850600001上部消化管内視鏡検査等の実施年月日(アコファイド錠100mg);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850600002上部消化管内視鏡検査等の実施年月日(初回投与)(アコファイド錠100mg);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
1004薬価基準アジョビ皮下注225mgシリンジ本製剤に関する治療の責任者として配置されている医師について、以下のアに該当し、イ~オのいずれかの学会の専門医の認定を有していることとされているため、投与開始に当たっては、以下のア~オのうち該当するものを記載すること(「医師要件ア」から「医師要件オ」までのうち該当するものを全て記載)。
 ア 医師免許取得後 2 年の初期研修を修了した後に、頭痛を呈する疾患の診療に 5 年以上の臨床経験を有している 。
 イ 日本神経学会
 ウ 日本頭痛学会
 エ 日本内科学会(総合内科専門医)
 オ 日本脳神経外科学会
820600011医師要件ア(アジョビ皮下注225mgシリンジ)
820600012医師要件イ(アジョビ皮下注225mgシリンジ)
820600013医師要件ウ(アジョビ皮下注225mgシリンジ)
820600014医師要件エ(アジョビ皮下注225mgシリンジ)
820600015医師要件オ(アジョビ皮下注225mgシリンジ)
842600002投与開始前3ヶ月以上における1ヶ月あたりの片頭痛日数 (片頭痛又は片頭痛の疑いが起こった日数) の平均(アジョビ皮下注225mgシリンジ);******
820600016前治療要件ア(アジョビ皮下注225mgシリンジ)
820600017前治療要件イ(アジョビ皮下注225mgシリンジ)
820600018前治療要件ウ(アジョビ皮下注225mgシリンジ)
820600019前治療要件エ(アジョビ皮下注225mgシリンジ)
8206002264週間に1回投与の場合であって、投与開始後3ヶ月(3回投与後)症状の改善が認められた(アジョビ皮下注225mgシリンジ)
82060022712週間に1回投与の場合であって、投与開始後3ヶ月(1回投与後)症状の改善が認められた(アジョビ皮下注225mgシリンジ)
82060022812週間に1回投与の場合であって、投与開始後6ヶ月(2回投与後)症状の改善が認められた(アジョビ皮下注225mgシリンジ)
1005薬価基準アドセトリス点滴静注用50mgCD30抗原が陽性であることを確認した検査の実施年月日について記載すること。
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。
(平成 30 年9月 20 日以前に既に本製剤の投与を受けている患者に対しては、本通知前からの投与継続患者である旨(「投与継続患者」と記載)及び当該患者に初めて本製剤を投与した年月日を記載すること。)
850600003CD30抗原が陽性であることを確認した検査の実施年月日(アドセトリス点滴静注用50mg);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850600004CD30抗原が陽性であることを確認した検査の実施年月日(初回投与)(アドセトリス点滴静注用50mg);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
820600021投与継続患者(アドセトリス点滴静注用50mg)
850600005初めて投与した年月日(アドセトリス点滴静注用50mg);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
1006薬価基準アルンブリグ錠30mg
アルンブリグ錠90mg
ALK 融合遺伝子陽性を確認した検査の実施年月日を記載すること。
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。
850600006ALK融合遺伝子陽性を確認した検査の実施年月日(アルンブリグ錠30mg等);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850600007ALK融合遺伝子陽性を確認した検査の実施年月日(初回投与)(アルンブリグ錠30mg等);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
1007薬価基準アレセンサカプセル150mg本製剤の効能・効果に関連する使用上の注意において、「十分な経験を有する病理医又は検査施設における検査により、ALK 融合遺伝子陽性が確認された患者に投与すること。」とされているので、ALK 融合遺伝子陽性を確認した検査の実施年月日を診療報酬明細書に記入すること。
  なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。
850600008ALK融合遺伝子陽性を確認した検査の実施年月日(アレセンサカプセル150mg);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850600009ALK融合遺伝子陽性を確認した検査の実施年月日(初回投与)(アレセンサカプセル150mg);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
1008薬価基準アロフィセル注本製品の効能、効果又は性能において、「非活動期又は軽症の活動期クローン病患者における複雑痔瘻の治療。ただし、少なくとも1つの既存治療薬による治療を行っても効果が不十分な場合に限る。」及び用法及び用量又は使用方法に関連する使用上の注意において、「本品を再投与した臨床成績は得られておらず、痔瘻の状態を十分に確認した上で、再投与の要否を慎重に判断すること。」とされていることから、このような場合に限り算定できるものであり、次の事項を記載すること。
 ア 本製品の投与が適切と判断した理由
 イ 既存治療薬による治療として使用していた薬剤の品名及び使用期間
 ウ 本製品の投与回数(1回目又は2回目と記載する)
830600002投与が適切と判断した理由(アロフィセル注);******
830600003既存治療薬による治療として使用していた薬剤の品名(アロフィセル注);******
830600004既存治療薬による治療として使用していた薬剤の使用期間(アロフィセル注);******
820600022投与回数1回目(アロフィセル注)
820600023投与回数2回目(アロフィセル注)
1009薬価基準イエスカルタ点滴静注投与開始に当たっては、次に掲げる施設のうち、該当するものを記載すること。(「施設要件ア」又は「施設要件イ」と記載)
 ア 日本造血・免疫細胞療法学会が定める移植施設認定基準の全ての項目を満たす診療科(認定カテゴリー1)を有する施設
 イ 認定カテゴリー1に準ずる診療科(認定基準のうち、移植コーディネーターの配置に係る基準以外を満たす診療科)を有する施設
820600024施設要件ア(イエスカルタ点滴静注)
820600025施設要件イ(イエスカルタ点滴静注)
1010薬価基準イデルビオン静注用250
イデルビオン静注用500
イデルビオン静注用1000
イデルビオン静注用2000
イデルビオン静注用3500
手術時における血液凝固第Ⅸ因子製剤の使用に当たっては、術前に予想される投与回数を考慮した上で適切な製剤を選択することとし、本剤を手術時に使用した場合には、その理由を記載すること。830600005手術時に使用した理由(イデルビオン静注用250等);******
1011薬価基準イブランスカプセル25mg
イブランスカプセル125mg
ホルモン受容体陽性、HER2陰性であることを確認した検査の実施年月日を記載すること。850600010ホルモン受容体陽性を確認した検査の実施年月日(イブランスカプセル25mg等);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850600012HER2陰性を確認した検査の実施年月日(イブランスカプセル25mg等);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
1012薬価基準イブランス錠25mg
イブランス錠125mg
ホルモン受容体陽性、HER2陰性であることを確認した検査の実施年月日を記載すること。
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。
850600011ホルモン受容体陽性を確認した検査の実施年月日(イブランス錠25mg等);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850600012HER2陰性を確認した検査の実施年月日(イブランスカプセル25mg等);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850600013ホルモン受容体陽性を確認した検査の実施年月日(初回投与)(イブランス錠25mg等);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850600014HER2陰性を確認した検査の実施年月日(初回投与)(イブランスカプセル25mg等);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
1013薬価基準イベニティ皮下注105mgシリンジ(12ヵ月投与した後に本製剤を再投与する場合)
再投与開始に当たっては、次の事項を記載すること。
 ア 骨折の危険性が高いと判断した理由
 イ 本製剤を再投与するまでに投与した骨粗鬆症治療薬の品名
830600006骨折の危険性が高いと判断した理由(イベニティ皮下注105mgシリンジ);******
830600007再投与するまでに投与した骨粗鬆症治療薬の品名(イベニティ皮下注105mgシリンジ);******
1014薬価基準イミフィンジ点滴静注120mg
イミフィンジ点滴静注500mg
(切除不能な局所進行の非小細胞肺癌における根治的化学放射線療法後の維持療法)
次に掲げる施設のうち、該当するものを記載すること(「施設要件ア」から「施設要件オ」までのうち該当するものを記載)。
 ア 厚生労働大臣が指定するがん診療連携拠点病院等(都道府県がん診療連携拠点病院、地域がん診療連携拠点病院、地域がん診療病院など)
 イ 特定機能病院
 ウ 都道府県知事が指定するがん診療連携病院(がん診療連携指定病院、がん診療連携協力病院、がん診療連携推進病院など)
 エ 外来化学療法室を設置し、外来化学療法加算1又は外来化学療法加算2の施設基準に係る届出を行っている施設
 オ 抗悪性腫瘍剤処方管理加算の施設基準に係る届出を行っている施設
  
次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するものを記載すること(「医師要件ア」又は「医師要件イ」と記載)。
 ア 医師免許取得後2年の初期研修を修了した後に5年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、2年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。
 イ 医師免許取得後2年の初期研修を修了した後に4年以上の臨床経験を有していること。うち、3年以上は、肺癌のがん薬物療法を含む呼吸器病学の臨床研修を行っていること。
820600026施設要件ア(イミフィンジ点滴静注120mg等)
820600027施設要件イ(イミフィンジ点滴静注120mg等)
820600028施設要件ウ(イミフィンジ点滴静注120mg等)
820600029施設要件エ(イミフィンジ点滴静注120mg等)
820600030施設要件オ(イミフィンジ点滴静注120mg等)
820600229医師要件ア(イミフィンジ点滴静注120mg等)
820600230医師要件イ(イミフィンジ点滴静注120mg等)
1014薬価基準イミフィンジ点滴静注120mg
イミフィンジ点滴静注500mg
(進展型小細胞肺癌)
次に掲げる施設のうち、該当するものを記載すること(「施設要件ア」から「施設要件オ」までのうち該当するものを記載)。
 ア 厚生労働大臣が指定するがん診療連携拠点病院等(都道府県がん診療連携拠点病院、地域がん診療連携拠点病院、地域がん診療病院など)
 イ 特定機能病院
 ウ 都道府県知事が指定するがん診療連携病院(がん診療連携指定病院、がん診療連携協力病院、がん診療連携推進病院など)
 エ 外来化学療法室を設置し、外来化学療法加算1又は外来化学療法加算2の施設基準に係る届出を行っている施設
 オ 抗悪性腫瘍剤処方管理加算の施設基準に係る届出を行っている施設
  
次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するものを記載すること(「医師要件ア」又は「医師要件イ」と記載)。
 ア 医師免許取得後2年の初期研修を修了した後に5年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、2年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。
 イ 医師免許取得後2年の初期研修を修了した後に4年以上の臨床経験を有していること。うち、3年以上は、肺癌のがん薬物療法を含む呼吸器病学の臨床研修を行っていること。
820600026施設要件ア(イミフィンジ点滴静注120mg等)
820600027施設要件イ(イミフィンジ点滴静注120mg等)
820600028施設要件ウ(イミフィンジ点滴静注120mg等)
820600029施設要件エ(イミフィンジ点滴静注120mg等)
820600030施設要件オ(イミフィンジ点滴静注120mg等)
820600229医師要件ア(イミフィンジ点滴静注120mg等)
820600230医師要件イ(イミフィンジ点滴静注120mg等)
1015薬価基準ヴァイトラックビカプセル25mg
ヴァイトラックビカプセル100mg
ヴァイトラックビ内用液20mg/mL
NTRK 融合遺伝子陽性を確認した検査の実施年月日を記載すること。
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。
850600015NTRK融合遺伝子陽性を確認した検査の実施年月日(ヴァイトラックビカプセル25mg等);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850600016NTRK融合遺伝子陽性を確認した検査の実施年月日(初回投与)(ヴァイトラックビカプセル25mg等);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
1016薬価基準ヴァンフリタ錠17.7mg
ヴァンフリタ錠26.5mg
FLT3-ITD 変異陽性を確認した検査の実施年月日を記載すること。
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。
850600017FLT3-ITD変異陽性を確認した検査の実施年月日(ヴァンフリタ錠17.7mg等);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850600018FLT3-ITD変異陽性を確認した検査の実施年月日(初回投与)(ヴァンフリタ錠17.7mg等);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
1017薬価基準エクロックゲル5%投与開始に当たっては、多汗症疾患重症度評価尺度(HDSS)を記載すること。830600011多汗症疾患重症度評価尺度(HDSS)(エクロックゲル5%);******
1018薬価基準エスポー皮下用24000シリンジ(貯血量が800mL 以上で1週間以上の貯血期間を予定する手術施行患者の自己血貯血の場合)
 貯血量, 本剤を投与する前の患者の体重及びHb濃度を記載すること。
830600012貯血量(エスポー皮下用24000シリンジ);******
830600013投与する前の患者の体重(エスポー皮下用24000シリンジ);******
830600014Hb濃度(エスポー皮下用24000シリンジ);******
1019薬価基準エドルミズ錠50mg以下のアに該当し、イ~エのうち2つ以上を認める患者に使用することとされているため、投与開始に当たっては、以下のア~エのうち該当するものをすべて記載すること。
 ア 6 ヵ月以内での5%以上の体重減少及び食欲不振
 イ 疲労又は倦怠感
 ウ 全身の筋力低下
 エ CRP値0.5mg/dL超、ヘモグロビン値12g/dL未満又はアルブミン値3.2g/dL未満のいずれか1つ以上
820600031ア 6ヵ月以内での5%以上の体重減少及び食欲不振(エドルミズ錠50mg)
820600032イ 疲労又は倦怠感(エドルミズ錠50mg)
820600033ウ 全身の筋力低下(エドルミズ錠50mg)
820600034エ CRP値0.5mg/dL超、ヘモグロビン値12g/dL未満又はアルブミン値3.2g/dL未満のいずれか1つ以上(エドルミズ錠50mg)
850600019投与継続の検討を行った直近の年月日(エドルミズ錠50mg);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
1020薬価基準エフィエント錠2.5mg
エフィエント錠3.75mg
(虚血性脳血管障害(大血管アテローム硬化又は小血管の閉塞に伴う)後の再発抑制)
効能又は効果に関連する注意において、「「17. 臨床成績」の項の内容を熟知し、有効性についてクロピドグレルに対する非劣性が検証されていないことや臨床試験の対象患者等を十分に理解した上で、本剤投与の適否を判断すること。」とされているので、投与開始に当たっては、本製剤の投与が必要と判断した理由を記載すること。842600003投与が必要と判断した理由(エフィエント錠2.5mg等);******
1021薬価基準エブリスディドライシロップ60mg効能・効果に関連する使用上の注意において「遺伝子検査により、SMN1遺伝子の欠失又は変異を有し、SMN2遺伝子のコピー数が1以上であることが確認された患者に投与すること。」とされているので、SMN1遺伝子の欠失又は変異を有し、SMN2遺伝子のコピー数が1以上であることを確認した遺伝子検査の実施年月日を記載すること。
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。
850600020SMN1遺伝子の欠失又は変異を有し、SMN2遺伝子のコピー数が1以上であることを確認した遺伝子検査の実施年月日(エブリスディドライシロップ60mg);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850600021SMN1遺伝子の欠失又は変異を有し、SMN2遺伝子のコピー数が1以上であることを確認した遺伝子検査の実施年月日(初回投与)(エブリスディドライシロップ60mg);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
830600015オナセムノゲン アベパルボベクの投与後に本製剤の投与が必要な理由(エブリスディドライシロップ60mg);******
1022薬価基準エポジン注シリンジ1500
エポジン注シリンジ3000
エポジン注シリンジ6000
(貯血量が800mL以上で1週間以上の貯血期間を予定する手術施行患者の自己血貯血にエポジン注シリンジ1500、同3000及び同6000を使用する場合)
貯血量、本剤を投与する前の患者の体重及びHb濃度を記載すること。
830600016貯血量(エポジン注シリンジ1500等);******
830600017投与する前の患者の体重(エポジン注シリンジ1500等);******
830600018Hb濃度(エポジン注シリンジ1500等);******
1023薬価基準エポジン皮下注シリンジ24000(貯血量が800mL以上で1週間以上の貯血期間を予定する手術施行患者の自己血貯血に使用する場合)
貯血量、本製剤を投与する前の患者の体重及びHb濃度を記載すること。
830600019貯血量(エポジン皮下注シリンジ24000);******
830600020投与する前の患者の体重(エポジン皮下注シリンジ24000);******
830600021Hb濃度(エポジン皮下注シリンジ24000);******
1024薬価基準エムガルティ皮下注120mgオートインジェクター
エムガルティ皮下注120mgシリンジ
本製剤に関する治療の責任者として配置されている医師について、以下のアに該当し、イ~オのいずれかの学会の専門医の認定を有していることとされているため 、投与開始に当たっては、以下のア~オのうち該当するものを記載すること(「医師要件ア」から「医師要件オ 」までのうち該当するものを全て記載)。
 ア 医師免許取得後2年の初期研修を修了した後に、頭痛を呈する疾患の診療に5年以上の臨床経験を有している 。
 イ 日本神経学会
 ウ 日本頭痛学会
 エ 日本内科学会(総合内科専門医)
 オ 日本脳神経外科学会
820600233医師要件ア(エムガルティ皮下注120mgオートインジェクター等)
820600234医師要件イ(エムガルティ皮下注120mgオートインジェクター等)
820600235医師要件ウ(エムガルティ皮下注120mgオートインジェクター等)
820600236医師要件エ(エムガルティ皮下注120mgオートインジェクター等)
820600237医師要件オ(エムガルティ皮下注120mgオートインジェクター等)
842100110投与開始前3ヶ月以上における1ヶ月あたりのMigraine Headache Days(MHD、片頭痛又は片頭痛の疑いが起こった日数)の平均(エムガルティ皮下注120mgオートインジェクター等);******
820600238前治療要件ア(エムガルティ皮下注120mgオートインジェクター等)
820600239前治療要件イ(エムガルティ皮下注120mgオートインジェクター等)
820600240前治療要件ウ(エムガルティ皮下注120mgオートインジェクター等)
820600241前治療要件エ(エムガルティ皮下注120mgオートインジェクター等)
820600044投与開始後3ヶ月(3回投与後)症状の改善が認められた(エムガルティ皮下注120mgオートインジェクター等)
1025薬価基準エンハーツ点滴静注用100mg
(化学療法歴のあるHER2陽性の手術不能又は再発乳癌(標準的な治療が困難な場合)
 「トラスツズマブ(遺伝子組換え)、タキサン系抗悪性腫瘍剤及びトラスツズマブ エムタンシン(遺伝子組換え)による治療歴のない患者における本剤の有効性及び安全性は確立していない。」と記載されているので、トラスツズマブ(遺伝子組換え)、タキサン系抗悪性腫瘍剤及びトラスツズマブ エムタンシン(遺伝子組換え)の治療歴を有する患者に投与することとし、その旨を記載すること。820600045トラスツズマブ(遺伝子組換え)の治療歴を有する患者(エンハーツ点滴静注用100mg)
820600046タキサン系抗悪性腫瘍剤の治療歴を有する患者(エンハーツ点滴静注用100mg)
820600047トラスツズマブ エムタンシン(遺伝子組換え)の治療歴を有する患者(エンハーツ点滴静注用100mg)
1025薬価基準エンハーツ点滴静注用100mg
(がん化学療法後に増悪したHER2陽性の治癒切除不能な進行・再発の胃癌の場合)
一次治療及び二次治療の治療歴を有し、かつ、トラスツズマブ(遺伝子組換え)を含む化学療法による治療歴を有する患者に投与することとし、一次治療及び二次治療で実施した化学療法を記載すること。830600022一次治療で実施した化学療法(エンハーツ点滴静注用100mg);******
830600023二次治療で実施した化学療法(エンハーツ点滴静注用100mg);******
1026薬価基準エンレスト錠50mg
エンレスト錠100mg
エンレスト錠200mg
(慢性心不全、高血圧症)
(慢性心不全の場合)
本製剤の効能又は効果において、「慢性心不全の標準的な治療を受けている患者に限る」とされているので、投与開始に当たっては、本製剤の投与が必要と判断した理由を記載すること。
(高血圧症の場合)
本製剤の効能又は効果に関連する注意において、「過度な血圧低下のおそれ等があり、原則として本剤を高血圧治療の第一選択薬としないこと。」とされているので、投与開始に当たっては、本製剤の投与が必要と判断した理由を記載すること。
830600024投与が必要と判断した理由(エンレスト錠50mg等);******
1027薬価基準オプジーボ点滴静注20mg
オプジーボ点滴静注100mg
オプジーボ点滴静注120mg
オプジーボ点滴静注240mg
(共通)
次に掲げる施設のうち、該当するもの(「施設要件ア」から「施設要件オ」までのうち該当するものを記載)を記載すること。(※は、古典的ホジキンリンパ腫に限る。)
 ア 厚生労働大臣が指定するがん診療連携拠点病院等(都道府県がん診療連携拠点病院、地域がん診療連携拠点病院、地域がん診療病院、小児がん拠点病院※、小児がん連携病院※など)
 イ 特定機能病院
 ウ 都道府県知事が指定するがん診療連携病院(がん診療連携指定病院、がん診療連携協力病院、がん診療連携推進病院など)
 エ 外来化学療法室を設置し、外来化学療法加算1又は外来化学療法加算2の施設基準に係る届出を行っている施設
 オ 抗悪性腫瘍剤処方管理加算の施設基準に係る届出を行っている施設
820600164施設要件ア(オプジーボ点滴静注)
820600186施設要件イ(オプジーボ点滴静注)
820600190施設要件ウ(オプジーボ点滴静注)
820600194施設要件エ(オプジーボ点滴静注)
820600197施設要件オ(オプジーボ点滴静注)
1028薬価基準オプジーボ点滴静注20mg
オプジーボ点滴静注100mg
オプジーボ点滴静注120mg
オプジーボ点滴静注240mg
(悪性黒色腫)
次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの(「医師要件ア」又は「医師要件イ」と記載)を記載すること。
 ア 医師免許取得後2年の初期研修を終了した後に5年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、2年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行なっていること。
 イ 医師免許取得後2年の初期研修を終了した後に5年以上の皮膚悪性腫瘍診療の臨床経験を有していること。
820600141医師要件ア(オプジーボ点滴静注)
820600183医師要件イ(オプジーボ点滴静注)
850600123PD-L1発現率を確認した検査の実施年月日(オプジーボ点滴静注);(元号)yy“年”mm“月”dd“日”
830600106PD-L1発現率を確認した検査結果(発現率)(オプジーボ点滴静注);******
830600116本製剤とイピリムマブを併用投与することとした理由(オプジーボ点滴静注);******
830600117PD-L1発現率を確認できなかった理由(オプジーボ点滴静注);******
820600169投与中患者(オプジーボ点滴静注)
850600129患者に初めて投与した年月日(オプジーボ点滴静注);(元号)yy“年”mm“月”dd“日”
820600168使用実績有(オプジーボ点滴静注)
850600129患者に初めて投与した年月日(オプジーボ点滴静注);(元号)yy“年”mm“月”dd“日”
1029薬価基準オプジーボ点滴静注20mg
オプジーボ点滴静注100mg
オプジーボ点滴静注120mg
オプジーボ点滴静注240mg
(切除不能な進行・再発の非小細胞肺癌)
次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの(「医師要件ア」又は「医師要件イ」と記載)を記載すること。
 ア 医師免許取得後2年の初期研修を修了した後に5年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、2年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行なっていること。
 イ 医師免許取得後2年の初期研修を修了した後に4年以上の臨床経験を有していること。うち、3年以上は、肺癌のがん薬物療法を含む呼吸器病学の臨床研修を行っていること。
820600141医師要件ア(オプジーボ点滴静注)
820600183医師要件イ(オプジーボ点滴静注)
850600123PD-L1発現率を確認した検査の実施年月日(オプジーボ点滴静注);(元号)yy“年”mm“月”dd“日”
830600106PD-L1発現率を確認した検査結果(発現率)(オプジーボ点滴静注);******
830600113投与することとした理由(オプジーボ点滴静注);******
820600170併用投与ア(オプジーボ点滴静注)
820600173併用投与イ(オプジーボ点滴静注)
820600176併用投与ウ(オプジーボ点滴静注)
820600179併用投与エ(オプジーボ点滴静注)
820600180併用投与オ(オプジーボ点滴静注)
820600242併用投与カ(オプジーボ点滴静注)
850600116EGFR遺伝子変異陰性を確認した検査の実施年月日(オプジーボ点滴静注);(元号)yy“年”mm“月”dd“日”
850600114ALK融合遺伝子陰性を確認した検査の実施年月日(オプジーボ点滴静注);(元号)yy“年”mm“月”dd“日”
850600116EGFR遺伝子変異陰性を確認した検査の実施年月日(オプジーボ点滴静注);(元号)yy“年”mm“月”dd“日”
850600114ALK融合遺伝子陰性を確認した検査の実施年月日(オプジーボ点滴静注);(元号)yy“年”mm“月”dd“日”
850600127ROS1融合遺伝子陰性を確認した検査の実施年月日(オプジーボ点滴静注);(元号)yy“年”mm“月”dd“日”
850600123PD-L1発現率を確認した検査の実施年月日(オプジーボ点滴静注);(元号)yy“年”mm“月”dd“日”
830600106PD-L1発現率を確認した検査結果(発現率)(オプジーボ点滴静注);******
820600169投与中患者(オプジーボ点滴静注)
850600129患者に初めて投与した年月日(オプジーボ点滴静注);(元号)yy“年”mm“月”dd“日”
820600168使用実績有(オプジーボ点滴静注)
850600129患者に初めて投与した年月日(オプジーボ点滴静注);(元号)yy“年”mm“月”dd“日”
1030薬価基準オプジーボ点滴静注20mg
オプジーボ点滴静注100mg
オプジーボ点滴静注120mg
オプジーボ点滴静注240mg
(再発又は遠隔転移を有する頭頸部癌)
次に掲げる医師又は歯科医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの(「医師要件ア」若しくは「医師要件イ」又は「医師・歯科医師要件ウ」のうち該当するものを記載)を記載すること。
 ア 医師免許取得後2年の初期研修を終了した後に5年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、2年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。
 イ 医師免許取得後2年の初期研修を終了した後に4年以上の耳鼻咽喉科領域の臨床研修を行っており、うち、2年以上は、がん薬物療法を含む頭頸部悪性腫瘍診療の臨床研修を行っていること。
 ウ 医師免許又は歯科医師免許取得後の初期研修を終了した後に、5年以上の口腔外科の臨床研修を行っており、うち、2年以上は、がん薬物療法を含む口腔外科のがん治療の臨床研修を行っていること。
820600141医師要件ア(オプジーボ点滴静注)
820600183医師要件イ(オプジーボ点滴静注)
820600140医師・歯科医師要件ウ(オプジーボ点滴静注)
1031薬価基準オプジーボ点滴静注20mg
オプジーボ点滴静注100mg
オプジーボ点滴静注120mg
オプジーボ点滴静注240mg
(根治切除不能又は転移性の腎細胞癌)
次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの(「医師要件ア」又は「医師要件イ」と記載)を記載すること。
 ア 医師免許取得後2年の初期研修を修了した後に5年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、2年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。
 イ 医師免許取得後2年の初期研修を修了した後に4年以上の泌尿器科学の臨床研修を行っており、うち、2年以上は、腎細胞癌のがん薬物療法を含むがん治療の臨床研修を行っていること。
820600141医師要件ア(オプジーボ点滴静注)
820600183医師要件イ(オプジーボ点滴静注)
820600170併用投与ア(オプジーボ点滴静注)
820600173併用投与イ(オプジーボ点滴静注)
820600152患者要件ア(オプジーボ点滴静注)
820600154患者要件イ(オプジーボ点滴静注)
820600169投与中患者(オプジーボ点滴静注)
850600129患者に初めて投与した年月日(オプジーボ点滴静注);(元号)yy“年”mm“月”dd“日”
820600168使用実績有(オプジーボ点滴静注)
850600129患者に初めて投与した年月日(オプジーボ点滴静注);(元号)yy“年”mm“月”dd“日”
1032薬価基準オプジーボ点滴静注20mg
オプジーボ点滴静注100mg
オプジーボ点滴静注120mg
オプジーボ点滴静注240mg
(再発又は難治性の古典的ホジキンリンパ腫)
次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの(「医師要件ア」から「医師要件ウ」までのうち該当するものを記載)を記載すること。
 ア 医師免許取得後2年の初期研修を 修 了した後に5年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、2年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。
 イ 医師免許取得後2年の初期研修を 修 了した後に4年以上の臨床経験を有していること。うち、3年以上は、造血器悪性腫瘍のがん薬物療法を含む臨床血液学の研修を行っていること。
 ウ 医師免許取得後 2 年の初期研修を修了した後に 5 年以上の小児血液 及び小児 がんを含む小児科臨床経験を有すること。
820600141医師要件ア(オプジーボ点滴静注)
820600183医師要件イ(オプジーボ点滴静注)
820600184医師要件ウ(オプジーボ点滴静注)
820600169投与中患者(オプジーボ点滴静注)
850600129患者に初めて投与した年月日(オプジーボ点滴静注);(元号)yy“年”mm“月”dd“日”
820600168使用実績有(オプジーボ点滴静注)
850600129患者に初めて投与した年月日(オプジーボ点滴静注);(元号)yy“年”mm“月”dd“日”
1033薬価基準オプジーボ点滴静注20mg
オプジーボ点滴静注100mg
オプジーボ点滴静注120mg
オプジーボ点滴静注240mg
(治癒切除不能な進行・再発の胃癌)
次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの(「医師要件ア」から「医師要件ウ」までのうち該当するものを記載)を記載すること。
 ア 医師免許取得後2年の初期研修を修了した後に5年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、2年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。
 イ 医師免許取得後2年の初期研修を修了した後に、消化器癌のがん薬物療法を含む5年以上の消化器外科学の修練を行っていること。
 ウ 医師免許取得後2年の初期研修を修了した後に4年以上の臨床経験を有していること。うち、3年以上は、消化器癌のがん薬物療法を含む消化器病学の臨床研修を行っていること。
820600141医師要件ア(オプジーボ点滴静注)
820600183医師要件イ(オプジーボ点滴静注)
820600184医師要件ウ(オプジーボ点滴静注)
820600170併用投与ア(オプジーボ点滴静注)
820600173併用投与イ(オプジーボ点滴静注)
820600176併用投与ウ(オプジーボ点滴静注)
850600118HER2陰性を確認した検査の実施年月日(オプジーボ点滴静注);(元号)yy“年”mm“月”dd“日”
1034薬価基準オプジーボ点滴静注20mg
オプジーボ点滴静注100mg
オプジーボ点滴静注120mg
オプジーボ点滴静注240mg
(切除不能な進行・再発の悪性胸膜中皮腫)
次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの(「医師要件ア」又は「医師要件イ」と記載)
 ア 医師免許取得後2年の初期研修を修了した後に5年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、2年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。
 イ 医師免許取得後2年の初期研修を修了した後に4年以上の臨床経験を有していること。うち、3年以上は、悪性胸膜中皮腫のがん薬物療法を含む呼吸器病学の臨床研修を行っていること。
820600141医師要件ア(オプジーボ点滴静注)
820600183医師要件イ(オプジーボ点滴静注)
1035薬価基準オプジーボ点滴静注20mg
オプジーボ点滴静注100mg
オプジーボ点滴静注120mg
オプジーボ点滴静注240mg
(がん化学療法後に増悪した治癒切除不能な進行・再発の高頻度マイクロサテライト不安定性(MSI-High)を有する結腸・直腸癌)
次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの(「医師要件ア」から「医師要件ウ」までのうち該当するものを記載)を記載すること。
 ア 医師免許取得後2年の初期研修を修了した後に5年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、2年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。
 イ 医師免許取得後2年の初期研修を修了した後に、消化器癌のがん薬物療法を含む5年以上の消化器外科学の修練を行っていること。
 ウ 医師免許取得後2年の初期研修を修了した後に4年以上の臨床経験を有していること。うち、3年以上は、消化器癌のがん薬物療法を含む消化器病学の臨床研修を行っていること。
820600141医師要件ア(オプジーボ点滴静注)
820600183医師要件イ(オプジーボ点滴静注)
820600184医師要件ウ(オプジーボ点滴静注)
850600120MSI-Highを確認した検査の実施年月日(オプジーボ点滴静注);(元号)yy“年”mm“月”dd“日”
820600170併用投与ア(オプジーボ点滴静注)
1036薬価基準オプジーボ点滴静注20mg
オプジーボ点滴静注100mg
オプジーボ点滴静注120mg
オプジーボ点滴静注240mg
(がん化学療法後に増悪した根治切除不能な進行・再発の食道癌)
次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの(「医師要件ア」から「医師要件ウ」までのうち該当するものを記載)を記載すること。
 ア 医師免許取得後2年の初期研修を修了した後に5年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、2年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。
 イ 医師免許取得後2年の初期研修を修了した後に、消化器癌のがん薬物療法を含む5年以上の消化器外科学の修練を行っていること。
 ウ 医師免許取得後2年の初期研修を修了した後に4年以上の臨床経験を有していること。うち、3年以上は、消化器癌のがん薬物療法を含む消化器病学の臨床研修を行っていること。
820600141医師要件ア(オプジーボ点滴静注)
820600183医師要件イ(オプジーボ点滴静注)
820600184医師要件ウ(オプジーボ点滴静注)
1037薬価基準オプジーボ点滴静注20mg
オプジーボ点滴静注100mg
オプジーボ点滴静注120mg
オプジーボ点滴静注240mg
(食道癌における術後補助療法 )
次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの(「医師要件ア」から「医師要件ウ」までのうち該当するものを記載)を記載すること。
 ア 医師免許取得後2年の初期研修を修了した後に5年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、2年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。
 イ 医師免許取得後2年の初期研修を修了した後に、消化器癌のがん薬物療法を含む5年以上の消化器外科学の修練を行っていること。
 ウ 医師免許取得後2年の初期研修を修了した後に4年以上の臨床経験を有していること。うち、3年以上は、消化器癌のがん薬物療法を含む消化器病学の臨床研修を行っていること。
820600141医師要件ア(オプジーボ点滴静注)
820600183医師要件イ(オプジーボ点滴静注)
820600184医師要件ウ(オプジーボ点滴静注)
1038薬価基準オプジーボ点滴静注20mg
オプジーボ点滴静注100mg
オプジーボ点滴静注120mg
オプジーボ点滴静注240mg
(原発不明癌)
次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの(「医師要件ア」又は「医師要件イ」と記載)を記載すること。
 ア 医師免許取得後2年の初期研修を修了した後に5年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、2年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。
 イ 医師免許取得後2年の初期研修を修了した後に4年以上の臨床経験を有していること。うち、3年以上は、原発不明癌に対するがん薬物療法を含むがん治療の臨床研修を行っていること。
820600141医師要件ア(オプジーボ点滴静注)
820600183医師要件イ(オプジーボ点滴静注)
820600156検査等ア(オプジーボ点滴静注)
820600157検査等イ(オプジーボ点滴静注)
820600158検査等ウ(オプジーボ点滴静注)
820600159検査等エ(オプジーボ点滴静注)
820600160検査等オ(オプジーボ点滴静注)
820600161検査等カ(オプジーボ点滴静注)
820600162検査等キ(オプジーボ点滴静注)
820600163検査等ク(オプジーボ点滴静注)
1039薬価基準オルプロリクス静注用500
オルプロリクス静注用1000
オルプロリクス静注用2000
オルプロリクス静注用3000
手術時における血液凝固第Ⅸ因子製剤の使用に当たっては、術前に予想される投与回数を考慮した上で適切な製剤を選択することとし、本剤を手術時に使用した場合には、その理由を記載すること。830600025手術時に使用した理由(オルプロリクス静注用500等);******
1039薬価基準オルプロリクス静注用250手術時における血液凝固第Ⅸ因子製剤の使用に当たっては、術前に予想される投与回数を考慮した上で適切な製剤を選択することとし、本剤を手術時に使用した場合には、その理由を記載すること。830600026手術時に使用した理由(オルプロリクス静注用250);******
1039薬価基準オルプロリクス静注用4000手術時における血液凝固第Ⅸ因子製剤の使用に当たっては、術前に予想される投与回数を考慮した上で適切な製剤を選択することとし、本剤を手術時に使用した場合には、その理由を記載すること。830600027手術時に使用した理由(オルプロリクス静注用4000);******
1040薬価基準オルミエント錠2mg
オルミエント錠4mg
(アトピー性皮膚炎)
投与開始に当たっては、次の事項を記載すること。なお、継続投与に当たっては、投与開始時の情報を記載すること。
 1) 次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当する施設(「施設要件ア」又は「施設要件イ」と記載)
  ア 医師免許取得後2年の初期研修を終了した後に、5年以上の皮膚科診療の臨床研修を行っていること。
  イ 医師免許取得後2年の初期研修を終了した後に6年以上の臨床経験を有していること。うち、3年以上は、アトピー性皮膚炎を含むアレルギー診療の臨床研修を行っていること。
 2) 本剤投与前の抗炎症外用薬による治療の状況(「前治療要件ア」又は「前治療要件イ」と記載)
  ア 成人アトピー性皮膚炎患者であって、アトピー性皮膚炎診療ガイドラインで重症度に応じて推奨されるステロイド外用薬(ストロングクラス以上)やカルシニューリン阻害外用薬による適切な治療を直近の6カ月以上行っている。
  イ 成人アトピー性皮膚炎患者であって、ステロイド外用薬やカルシニューリン阻害外用薬に対する過敏症、顕著な局所性副作用若しくは全身性副作用により、これらの抗炎症外用薬のみによる治療の継続が困難。
 3) 疾患活動性の状況として、次に掲げるすべての項目の数値
  ア IGAスコア
  イ 全身又は頭頸部のEASIスコア
  ウ 体表面積に占めるアトピー性皮膚炎病変の割合(%)
820600048施設要件ア(オルミエント錠2mg等)
820600049施設要件イ(オルミエント錠2mg等)
820600050前治療要件ア(オルミエント錠2mg等)
820600051前治療要件イ(オルミエント錠2mg等)
830600028IGAスコア(オルミエント錠2mg等);******
830600029全身のEASIスコア(オルミエント錠2mg等);******
830600030頭頸部のEASIスコア(オルミエント錠2mg等);******
842600008体表面積に占めるアトピー性皮膚炎病変の割合(%)(オルミエント錠2mg等);******
1041薬価基準ガザイバ点滴静注1000mg本製剤の使用上の注意において、「フローサイトメトリー法等により検査を行い、CD20抗原が陽性であることが確認された患者に使用すること」と記載されているため、CD20抗原が陽性であることを確認した検査の実施年月日について記載すること。
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。
850600023CD20抗原が陽性であることを確認した検査の実施年月日(ガザイバ点滴静注1000mg);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850600024CD20抗原が陽性であることを確認した検査の実施年月日(初回投与)(ガザイバ点滴静注1000mg);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
1042薬価基準キイトルーダ点滴静注100mg
(共通)
次に掲げる施設のうち、該当するもの(「施設要件ア」から「施設要件オ」までのうち該当するものを記載)を記載すること。
 ア 厚生労働大臣が指定するがん診療連携拠点病院等(都道府県がん診療連携拠点病院、地域がん診療連携拠点病院、地域がん診療病院など)
 イ 特定機能病院
 ウ 都道府県知事が指定するがん診療連携病院(がん診療連携指定病院、がん診療連携協力病院、がん診療連携推進病院など)
 エ 外来化学療法室を設置し、外来化学療法加算1又は外来化学療法加算2の施設基準に係る届出を行っている施設
 オ 抗悪性腫瘍剤処方管理加算の施設基準に係る届出を行っている施設
820600165施設要件ア(キイトルーダ点滴静注)
820600187施設要件イ(キイトルーダ点滴静注)
820600191施設要件ウ(キイトルーダ点滴静注)
820600195施設要件エ(キイトルーダ点滴静注)
820600198施設要件オ(キイトルーダ点滴静注)
1043薬価基準キイトルーダ点滴静注100mg
(悪性黒色腫)
次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの(「医師要件ア」又は「医師要件イ」と記載)を記載すること。
 ア 医師免許取得後2年の初期研修を終了した後に5年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、2年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行なっていること。
 イ 医師免許取得後2年の初期研修を終了した後に5年以上の皮膚悪性腫瘍診療の臨床経験を有していること。
820600146医師要件ア(キイトルーダ点滴静注)
820600148医師要件イ(キイトルーダ点滴静注)
1044薬価基準キイトルーダ点滴静注100mg
(切除不能な進行・再発の非小細胞肺癌)
次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの(「医師要件ア」又は「医師要件イ」と記載)を記載すること。
 ア 医師免許取得後2年の初期研修を終了した後に5年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、2年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行なっていること。
 イ 医師免許取得後2年の初期研修を終了した後に4年以上の臨床経験を有していること。うち、3年以上は、肺癌のがん薬物療法を含む呼吸器病学の臨床研修を行っていること。
820600146医師要件ア(キイトルーダ点滴静注)
820600148医師要件イ(キイトルーダ点滴静注)
850600133PD-L1の発現を確認した検査の実施年月日(キイトルーダ点滴静注);(元号)yy“年”mm“月”dd“日”
830600118PD-L1の発現を確認した検査結果(発現率)(キイトルーダ点滴静注);******
820600171併用投与ア(キイトルーダ点滴静注)
820600174併用投与イ(キイトルーダ点滴静注)
1045薬価基準キイトルーダ点滴静注100mg
(再発又は難治性の古典的ホジキンリンパ腫)
次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの(「医師要件ア」又は「医師要件イ」と記載)を記載すること。
 ア 医師免許取得後2年の初期研修を終了した後に5年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、2年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。
 イ 医師免許取得後2年の初期研修を終了した後に4年以上の臨床経験を有していること。うち、3年以上は、造血器悪性腫瘍のがん薬物療法を含む臨床血液学の研修を行っていること。
820600146医師要件ア(キイトルーダ点滴静注)
820600148医師要件イ(キイトルーダ点滴静注)
1046薬価基準キイトルーダ点滴静注100mg
(がん化学療法後に増悪した根治切除不能な尿路上皮癌)
次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの(「医師要件ア」又は「医師要件イ」と記載)を記載すること。
 ア 医師免許取得後2年の初期研修を終了した後に5年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、2年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。
 イ 医師免許取得後2年の初期研修を終了した後に4年以上の泌尿器科学の臨床研修を行っており、うち、2年以上は、尿路上皮癌のがん薬物療法を含むがん治療の臨床研修を行っていること。
820600146医師要件ア(キイトルーダ点滴静注)
820600148医師要件イ(キイトルーダ点滴静注)
1047薬価基準キイトルーダ点滴静注100mg
(がん化学療法後に増悪した進行・再発の高頻度マイクロサテライト不安定性(MSI-High)を有する固形癌(標準的な治療が困難な場合に限る))
次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの(「医師要件ア」又は「医師要件イ」と記載)を記載すること。
 ア 医師免許取得後2年の初期研修を修了した後に5年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、2年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。
 イ 医師免許取得後2年の初期研修を修了した後に4年以上の臨床経験を有していること。うち、3年以上は、対象となる癌腫領域でのがん薬物療法を含むがん治療の臨床研修を行っていること
820600146医師要件ア(キイトルーダ点滴静注)
820600148医師要件イ(キイトルーダ点滴静注)
850600121MSI-Highを確認した検査の実施年月日(キイトルーダ点滴静注);(元号)yy“年”mm“月”dd“日”
1048薬価基準キイトルーダ点滴静注100mg
(再発又は遠隔転移を有する頭頸部癌)
次に掲げる医師又は歯科医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの(「医師要件ア」若しくは「医師要件イ」又は「医師・歯科医師要件ウ」のうち該当するものを記載)を記載すること。
 ア 医師免許取得後2年の初期研修を修了した後に5年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、2年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。
 イ 医師免許取得後2年の初期研修を修了した後に4年以上の耳鼻咽喉科領域の臨床研修を行っており、うち、2年以上は、がん薬物療法を含む頭頸部悪性腫瘍診療の臨床研修を行っていること。
 ウ 医師免許又は歯科医師免許取得後の初期研修を修了した後に、5年以上の口腔外科の臨床研修を行っており、うち、2年以上は、がん薬物療法を含む口腔外科のがん治療の臨床研修を行っていること。
   なお、本剤による治療においては副作用等の全身的管理を要するため、患者の治療に当たる歯科医師はアからウまでのいずれかに示す条件を満たす医師(頭頸部癌の化学療法及び副作用発現時の対応に十分な知識と経験を持つ医師)との緊密な連携のもとに診療すること。
820600146医師要件ア(キイトルーダ点滴静注)
820600148医師要件イ(キイトルーダ点滴静注)
820600139医師・歯科医師要件ウ(キイトルーダ点滴静注)
820600171併用投与ア(キイトルーダ点滴静注)
1049薬価基準キイトルーダ点滴静注100mg
(根治切除不能又は転移性の腎細胞癌)
次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの(「医師要件ア」又は「医師要件イ」と記載)を記載すること。
 ア 医師免許取得後2年の初期研修を修了した後に5年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、2年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。
 イ 医師免許取得後2年の初期研修を修了した後に4年以上の泌尿器科学の臨床研修を行っており、うち、2年以上は、腎細胞癌のがん薬物療法を含むがん治療の臨床研修を行っていること
820600146医師要件ア(キイトルーダ点滴静注)
820600148医師要件イ(キイトルーダ点滴静注)
820600171併用投与ア(キイトルーダ点滴静注)
820600174併用投与イ(キイトルーダ点滴静注)
1050薬価基準キイトルーダ点滴静注100mg
(根治切除不能な進行・再発の食道癌)
次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの(「医師要件ア」から「医師要件ウ」までのうち該当するものを記載)を記載すること。
 ア 医師免許取得後2年の初期研修を修了した後に5年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、2年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。
 イ 医師免許取得後2年の初期研修を修了した後に、消化器癌のがん薬物療法を含む5年以上の消化器外科学の修練を行っていること。
 ウ 医師免許取得後2年の初期研修を修了した後に4年以上の臨床経験を有していること。うち、3年以上は、消化器癌のがん薬物療法を含む消化器病学の臨床研修を行っていること。
820600146医師要件ア(キイトルーダ点滴静注)
820600148医師要件イ(キイトルーダ点滴静注)
820600145医師要件ウ(キイトルーダ点滴静注)
850600124PD-L1陽性を確認した検査の実施年月日(キイトルーダ点滴静注);(元号)yy“年”mm“月”dd“日”
830600107PD-L1陽性を確認した検査結果(発現率)(キイトルーダ点滴静注);******
820600171併用投与ア(キイトルーダ点滴静注)
1051薬価基準キイトルーダ点滴静注100mg
(治癒切除不能な進行・再発の高頻度マイクロサテライト不安定性(MSI-High)を有する結腸・直腸癌)
次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの(「医師要件ア」から「医師要件ウ」までのうち該当するものを記載)を記載すること。
 ア 医師免許取得後2年の初期研修を修了した後に5年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、2年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。
 イ 医師免許取得後2年の初期研修を修了した後に、消化器癌のがん薬物療法を含む5年以上の消化器外科学の修練を行っていること。
 ウ 医師免許取得後2年の初期研修を修了した後に4年以上の臨床経験を有していること。うち、3年以上は、対象となる癌腫領域でのがん薬物療法を含むがん治療の臨床研修を行っていること。
820600146医師要件ア(キイトルーダ点滴静注)
820600148医師要件イ(キイトルーダ点滴静注)
820600145医師要件ウ(キイトルーダ点滴静注)
850600121MSI-Highを確認した検査の実施年月日(キイトルーダ点滴静注);(元号)yy“年”mm“月”dd“日”
1052薬価基準キイトルーダ点滴静注100mg
(PD-L1 陽性のホルモン受容体陰性かつHER2 陰性の手術不能又は再発乳癌)
次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの(「医師要件ア」又は「医師要件イ」と記載)を記載すること。
 ア 医師免許取得後2年の初期研修を修了した後に5年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、2年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。
 イ 医師免許取得後2年の初期研修を修了した後に5年以上の乳癌のがん薬物療法を含む乳腺腫瘍学の臨床研修を行っていること。
820600146医師要件ア(キイトルーダ点滴静注)
820600148医師要件イ(キイトルーダ点滴静注)
850600124PD-L1陽性を確認した検査の実施年月日(キイトルーダ点滴静注);(元号)yy“年”mm“月”dd“日”
830600107PD-L1陽性を確認した検査結果(発現率)(キイトルーダ点滴静注);******
850600134ホルモン受容体陰性であることを確認した検査の実施年月日(キイトルーダ点滴静注);(元号)yy“年”mm“月”dd“日”
850600135HER2陰性であることを確認した検査の実施年月日(キイトルーダ点滴静注);(元号)yy“年”mm“月”dd“日”
820600171併用投与ア(キイトルーダ点滴静注)
820600174併用投与イ(キイトルーダ点滴静注)
820600177併用投与ウ(キイトルーダ点滴静注)
1053薬価基準キイトルーダ点滴静注100mg
(がん化学療法後に増悪した切除不能な進行・再発の子宮体癌)
次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの(「医師要件ア」又は「医師要件イ」と記載)を記載すること。
 ア 医師免許取得後2年の初期研修を修了した後に5年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、2年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。
 イ 医師免許取得後2年の初期研修を修了した後に4年以上の臨床経験を有していること。うち、3年以上は、婦人科腫瘍のがん薬物療法を含むがん治療の臨床研修を行っていること。
820600146医師要件ア(キイトルーダ点滴静注)
820600148医師要件イ(キイトルーダ点滴静注)
1054薬価基準キイトルーダ点滴静注100mg
(がん化学療法後に増悪した高い腫瘍遺伝子変異量(TMB-High)を有する進行・再発の固形癌(標準的な治療が困難な場合に限る))
次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの(「医師要件ア」又は「医師要件イ」と記載)を記載すること。
 ア 医師免許取得後2年の初期研修を修了した後に5年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、2年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。
 イ 医師免許取得後2年の初期研修を修了した後に4年以上の臨床経験を有していること。うち、3年以上は、対象となるがん種領域でのがん薬物療法を含むがん治療の臨床研修を行っていること。
820600146医師要件ア(キイトルーダ点滴静注)
820600148医師要件イ(キイトルーダ点滴静注)
850600128TMB-Highを確認した検査の実施年月日(キイトルーダ点滴静注);(元号)yy“年”mm“月”dd“日”
1055薬価基準キムリア点滴静注投与開始に当たっては、次に掲げる施設のうち、該当するものを記載すること。(「施設要件ア」又は「施設要件イ」と記載)
 ア 日本造血細胞移植学会が定める移植施設認定基準の全ての項目を満たす診療科(認定カテゴリー1)を有する施設
 イ 認定カテゴリー1 に準ずる診療科(認定基準のうち、移植コーディネーターの配置に係る基準以外を満たす診療科)を有する施設
820600052施設要件ア(キムリア点滴静注)
820600053施設要件イ(キムリア点滴静注)
850600025CD19抗原が陽性であることを確認した検査の実施年月日(キムリア点滴静注);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
1056薬価基準クリースビータ皮下注10mg
クリースビータ皮下注20mg
クリースビータ皮下注30mg
本剤の効能又は効果は「FGF23関連低リン血症性くる病・骨軟化症」であり、FGF23の過剰産生により血清リン濃度が低下している患者が対象であることから、FGF23の過剰を確認した検査の実施年月日を記載すること。
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては必ず実施年月日を記載すること。
850600026FGF23の過剰を確認した検査の実施年月日(クリースビータ皮下注10mg等);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850600027FGF23の過剰を確認した検査の実施年月日(初回投与)(クリースビータ皮下注10mg等);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
1057薬価基準コラテジェン筋注用4mg本品の効能、効果又は性能において、「標準的な薬物治療の効果が不十分で血行再建術の施行が困難な慢性動脈閉塞症」とされていることから、本品の投与が適切と判断される患者であって、かつ閉塞性動脈硬化症の患者は以下のすべての要件を満たした場合、バージャー病の患者は以下の①~③の要件を満たした場合に限り算定できるものであること。なお、病態によって④の指標の測定が困難な閉塞性動脈硬化症患者においては、虚血に基づく潰瘍であると判断した血行動態指標(足趾血圧、足趾上腕血圧比(TBI)等)の測定値を記載すること。
 ① 血管造影、コンピュータ断層血管造影(CTA)又は磁気共鳴血管撮影(MRA)により投与対象肢の浅大腿動脈、膝窩動脈又は膝窩下の動脈に閉塞又は狭窄部位が認められ、かつ潰瘍を有していること。
 ② 投与対象肢の血行再建術(血管内治療を含む)の適応が困難であること。
 ③ 既存の内科的治療や処置による対象肢の症状の改善が認められないこと。
 ④ 対象肢の血行動態の指標が、以下の条件をいずれも満たすこと。
  ア 安静時上腕・足関節血圧比(ABPI)が0.6以下であること
  イ 足関節血圧が70mmHg未満であること
842600009虚血に基づく潰瘍であると判断した血行動態指標(足趾血圧、足趾上腕血圧比(TBI)等)の測定値(コラテジェン筋注用4mg);******
1058薬価基準ザーコリカプセル200mg
ザーコリカプセル250mg
本製剤の効能・効果に関連する使用上の注意において、「十分な経験を有する病理医又は検査施設における検査により、ALK融合遺伝子陽性又はROS1融合遺伝子陽性が確認された患者に投与すること。」とされているので、ALK 融合遺伝子陽性又はROS1融合遺伝子陽性を確認した検査の実施年月日を記載すること。
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。
850600028ALK融合遺伝子陽性を確認した検査の実施年月日(ザーコリカプセル200mg等);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850600029ALK融合遺伝子陽性を確認した検査の実施年月日(初回投与)(ザーコリカプセル200mg等);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850600030ROS1融合遺伝子陽性を確認した検査の実施年月日(ザーコリカプセル200mg等);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850600031ROS1融合遺伝子陽性を確認した検査の実施年月日(初回投与)(ザーコリカプセル200mg等);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
1059薬価基準サイバインコ錠50mg
サイバインコ錠100mg
サイバインコ錠200mg
本製剤の投与開始に当たっては、次の事項を記載すること。なお、本製剤の継続投与に当たっては、投与開始時の情報を記載すること。
 1 次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当する もの (「医師要件ア」から「医師要件ウ」までのうち該当するものを記載
  ア 成人アトピー性皮膚炎患者又は小児アトピー性皮膚炎患者に投与する場合であって、医師免許取得後2年の初期研修を修了した後に、5年以上の皮膚科診療の臨床研修を行っていること。
  イ 成人アトピー性皮膚炎患者に投与する場合であって、医師免許取得後2年の初期研修を修了した後に、6年以上の臨床経験を有し、そのうち3年以上はアトピー性皮膚炎を含むアレルギー診療の臨床研修を行っていること。
  ウ 小児アトピー性皮膚炎患者に投与する場合であって、医師免許取得後2年の初期研修を修了した後に、3年以上の小児科診療の臨床研修及び3年以上のアトピー性皮膚炎を含むアレルギー診療の臨床研修を含む6年以上の臨床経験を有していること。
 2 本製剤投与前の抗炎症外用薬による治療の状況(「前治療要件ア」又は「前治療要件イ」と記載)
  ア 12歳以上のアトピー性皮膚炎患者であって、アトピー性皮膚炎診療ガイドラインで重症度に応じて推奨されるステロイド外用薬(ストロングクラス以上)やカルシニューリン阻害外用薬による適切な治療を直近の6カ月以上行っている。
  イ 12歳以上のアトピー性皮膚炎患者であって、ステロイド外用薬やカルシニューリン阻害外用薬に対する過敏症、顕著な局所性副作用若しくは全身性副作用により、これらの抗炎症外用薬のみによる治療の継続が困難。
 3 疾患活動性の状況として、次に掲げるすべての項目の数値
  ア IGAスコア
  イ 全身又は頭頸部のEASIスコア
  ウ 体表面積に占めるアトピー性皮膚炎病変の割合(%)
820600054医師要件ア(サイバインコ錠50mg等)
820600055医師要件イ(サイバインコ錠50mg等)
820600056医師要件ウ(サイバインコ錠50mg等)
820600057前治療要件ア(サイバインコ錠50mg等)
820600058前治療要件イ(サイバインコ錠50mg等)
830600031IGAスコア(サイバインコ錠50mg等);******
830600032全身のEASIスコア(サイバインコ錠50mg等);******
830600119頭頸部のEASIスコア(サイバインコ錠50mg等);******
842600010体表面積に占めるアトピー性皮膚炎病変の割合(%)(サイバインコ錠50mg等);******
1060薬価基準サイラムザ点滴静注液100mg
サイラムザ点滴静注液500mg
本製剤をがん化学療法後に増悪した血清AFP値が400ng/mL以上の切除不能な肝細胞癌に用いる場合は、効能・効果に関連する使用上の注意において、「本剤の使用にあたっては、初回投与時の血清AFP値に基づき、適応患者の選択を行うこと。」とされているので、本製剤の投与開始に当たっては、AFPの検査値及び当該検査の実施年月日を記載すること。830600033AFPの検査値(サイラムザ点滴静注液100mg等);******
850600032AFP検査の実施年月日(サイラムザ点滴静注液100mg等);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
1061薬価基準ザルティア錠2.5mg
ザルティア錠5mg
タダラフィル錠2.5mgZA「サワイ」
タダラフィル錠2.5mgZA「フソー」
タダラフィル錠2.5mgZA「日医工」
タダラフィル錠2.5mgZA「ニプロ」
タダラフィル錠2.5mgZA「あすか」
タダラフィル錠2.5mgZA「杏林」
タダラフィル錠2.5mgZA「サンド」
タダラフィル錠2.5mgZA「JG」
タダラフィルOD錠2.5mgZA「トーワ」
タダラフィル錠5mgZA「サワイ」
タダラフィル錠5mgZA「フソー」
タダラフィル錠5mgZA「日医工」
タダラフィル錠5mgZA「ニプロ」
タダラフィル錠5mgZA「あすか」
タダラフィル錠5mgZA「杏林」
タダラフィル錠5mgZA「サンド」
タダラフィル錠5mgZA「JG」
タダラフィルOD錠5mgZA「トーワ」
タダラフィル錠2.5mgZA「シオエ」
タダラフィル錠5mgZA「シオエ」
本製剤の効能・効果に関連する使用上の注意において「本剤の適用にあたっては、前立腺肥大症の診断・診療に関する国内外のガイドライン等の最新の情報を参考に、適切な検査により診断を確定すること」とされており、適切な検査により前立腺肥大症と診断された場合に限り算定できること。また、尿流測定検査、残尿検査、前立腺超音波検査等の診断に用いた主な検査について、実施年月日を記載すること。
 なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。
850600136診断に用いた主な検査の実施年月日(ザルティア錠2.5mg等);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850600137診断に用いた主な検査の実施年月日(初回投与)(ザルティア錠2.5mg等);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850600138診断に用いた主な検査の実施年月日(タダラフィル錠2.5mg等);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850600139診断に用いた主な検査の実施年月日(初回投与)(タダラフィル錠2.5mg等);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
1062薬価基準ジーンプラバ点滴静注625mg本製剤の使用に当たっては、重症化又は再発のリスクが高いクロストリジウム・ディフィシル感染症を対象とすること。本製剤の使用に当たっては、次のアからオまでのうち該当するものを記載し、オを選択する場合には、重症化又は再発のリスクが高いと判断した理由を記載すること。なお、65歳以上であること、又は過去2回以下の既往歴があることのみでは重症化又は再発のリスクが高いとは認められない。
 ア 免疫不全状態
 イ 重症のクロストリジウム・ディフィシル感染症
 ウ 強毒株(リボタイプ027、078又は244)への感染
 エ 過去3回以上の既往歴
 オ その他の理由により重症化又は再発のリスクが高いと判断できる場合
820600059ア 免疫不全状態(ジーンプラバ点滴静注625mg)
820600060イ 重症のクロストリジウム・ディフィシル感染症(ジーンプラバ点滴静注625mg)
820600061ウ 強毒株(リボタイプ027、078又は244)への感染(ジーンプラバ点滴静注625mg)
820600062エ 過去3回以上の既往歴(ジーンプラバ点滴静注625mg)
820600063オ その他の理由により重症化又は再発のリスクが高いと判断できる場合(ジーンプラバ点滴静注625mg)
830600034オの場合、重症化又は再発のリスクが高いと判断した理由(ジーンプラバ点滴静注625mg);******
1063薬価基準ジカディア錠150mg本製剤の効能・効果に関連する使用上の注意において、「十分な経験を有する病理医又は検査施設における検査により、ALK 融合遺伝子陽性が確認された患者に投与すること。」とされているので、ALK 融合遺伝子陽性を確認した検査の実施年月日を記載すること。850600033ALK 融合遺伝子陽性を確認した検査の実施年月日(ジカディア錠150mg);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
1064薬価基準ジャクスタピッドカプセル5mg
ジャクスタピッドカプセル10mg
ジャクスタピッドカプセル20mg
(ホモ接合体家族性高コレステロール血症)
本製剤の効能・効果は「ホモ接合体家族性高コレステロール血症」であることから、次のいずれかを記載すること。
 ① 本疾患に係る特定医療費(指定難病)医療受給者証の交付を受けていること。
 ② 本疾患の診断根拠(遺伝子解析、コレステロール値、重度の高コレステロール血症の徴候等)
820600243本疾患に係る特定医療費(指定難病)医療受給者証の交付を受けている(ジャクスタピッドカプセル5mg等)
830600035診断根拠(遺伝子解析、コレステロール値、重度の高コレステロール血症の徴候等)(ジャクスタピッドカプセル5mg等);******
1065薬価基準ジャディアンス錠10 mg
(慢性心不全)
効能又は効果において、「ただし、慢性心不全の標準的な治療を受けている患者に限る。」とされているので、使用に当たっては十分留意すること。また、効能又は効果に関連する注意において、 「左室駆出率が保たれた慢性心不全における本剤の有効性及び安全性は確立していないため、左室駆出率の低下した慢性心不全患者に投与すること。」 とされているので、投与開始に当たっては、左室駆出率の計測年月日及び左室駆出率の値を記載すること。なお、他の医療機関で左室駆出率を測定した場合には、当該測定結果及び医療機関名を記載することで差し支えない。850600034左室駆出率の計測年月日(ジャディアンス錠10mg);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
830600120左室駆出率の値(ジャディアンス錠10mg);******
830600121左室駆出率を測定した医療機関名(他の医療機関で測定した場合)(ジャディアンス錠10mg);******
1066薬価基準シンポニー皮下注50mgシリンジ
(潰瘍性大腸炎)
次の事項を記載すること。
 ア 他の薬物療法として使用していた薬剤の品名及び使用期間
 イ 本製剤の投与が必要と判断した理由
830600038他の薬物療法として使用していた薬剤の品名(シンポニー皮下注50mgシリンジ);******
830600039他の薬物療法として使用していた薬剤の使用期間(シンポニー皮下注50mgシリンジ);******
830600040投与が必要と判断した理由(シンポニー皮下注50mgシリンジ);******
1066薬価基準シンポニー皮下注50mgオートインジェクター次の事項を記載すること。
 ア 他の薬物療法として使用していた薬剤の品名及び使用期間
 イ 本製剤の投与が必要と判断した理由
830600041他の薬物療法として使用していた薬剤の品名(シンポニー皮下注50mgオートインジェクター);******
830600042他の薬物療法として使用していた薬剤の使用期間(シンポニー皮下注50mgオートインジェクター);******
830600043投与が必要と判断した理由(シンポニー皮下注50mgオートインジェクター);******
1067薬価基準ステボロニン点滴静注バッグ9000mg/300mL本製剤の効能又は効果に関連する注意に、「化学放射線療法等の標準的な治療が可能な場合にはこれらの治療を優先すること。」と記載されているので、本剤の投与が必要と判断した理由を記載すること。830600044投与が必要と判断した理由(ステボロニン点滴静注バッグ9000mg/300mL);******
1068薬価基準ステミラック注本製品の投与開始に当たっては、次の事項を記載すること。
 ① 次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの(「医師要件ア」又は「医師要件イ」と記載)
  ア 医師免許取得後、脊髄領域を含む整形外科に関する10年以上の修練を行い、脊髄損傷に関する十分な臨床経験(計30件以上)を有し、AIS評価が適切に行えること。
  イ 医師免許取得後、脊髄領域を含む脳神経外科に関する10年以上の修練を行い、脊髄損傷に関する十分な臨床経験(計30件以上)を有し、AIS評価が適切に行えること。
 ② 本製品の製造原料として最初に末梢血の採血を行う時点及び本製品を投与する直前の時点におけるAIS
    なお、供給当初においては、AISがAの患者を中心とした投与が適切であるとされていることから、供給可能量も踏まえAの患者を優先して対応すること。
820600064医師要件ア(ステミラック注)
820600065医師要件イ(ステミラック注)
830600045製造原料として最初に末梢血の採血を行う時点におけるAIS(ステミラック注);******
830600046本製品を投与する直前の時点におけるAIS(ステミラック注);******
1069薬価基準スピンラザ髄注12mg効能・効果に関連する使用上の注意において「遺伝子検査により、SMN1遺伝子の欠失又は変異を有し、SMN2遺伝子のコピー数が1以上であることが確認された患者に投与すること。」とされているので、SMN1遺伝子の欠失又は変異を有し、SMN2遺伝子のコピー数が1以上であることを確認した遺伝子検査の実施年月日を記載すること。
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。
850600035SMN1遺伝子の欠失又は変異を有し、SMN2遺伝子のコピー数が1以上であることを確認した遺伝子検査の実施年月日(スピンラザ髄注12mg);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850600036SMN1遺伝子の欠失又は変異を有し、SMN2遺伝子のコピー数が1以上であることを確認した遺伝子検査の実施年月日(初回投与)(スピンラザ髄注12mg);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
830600047オナセムノゲン アベパルボベクの投与後に本製剤の投与が必要な理由(スピンラザ髄注12mg);******
1070薬価基準ゼジューラカプセル100mg本製剤を「白金系抗悪性腫瘍剤感受性の相同組換え修復欠損を有する再発卵巣癌」に用いる場合は、効能又は効果に関連する使用上の注意において、「3つ以上の化学療法歴のある患者を対象とすること。」及び「承認された体外診断用医薬品又は医療機器を用いた検査により、相同組換え修復欠損を有することが確認された患者に投与すること。」とされているので、過去に実施した化学療法歴及び相同組換え修復欠損を有することを確認した検査の実施年月日を記載すること。
なお、検査実施年月日は、当該検査を実施した月のみ記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。
830600048過去に実施した化学療法歴(ゼジューラカプセル100mg);******
850600037相同組換え修復欠損を有することを確認した検査の実施年月日(ゼジューラカプセル100mg);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850600038相同組換え修復欠損を有することを確認した検査の実施年月日(初回投与)(ゼジューラカプセル100mg);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
1071薬価基準ゼフィックス錠100本製剤の使用に当たっては、B型肝炎ウイルスの増殖を伴う肝機能の異常の確認が前提であり、HBV-DNA、DNAポリメラーゼ又はHBe抗原によりウイルスの増殖を確認した年月日(検査実施年月日)及びその結果を記載すること。
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。
830600049HBV-DNA検査結果(ゼフィックス錠100);******
830600050DNAポリメラーゼ検査結果(ゼフィックス錠100);******
830600051HBe抗原検査結果(ゼフィックス錠100);******
850600039ウイルスの増殖を確認した年月日(検査実施年月日)(ゼフィックス錠100);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850600040ウイルスの増殖を確認した年月日(検査実施年月日)(初回投与)(ゼフィックス錠100);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
1072薬価基準ゼルボラフ錠240mg本製剤の効能・効果に関連する使用上の注意において、「十分な経験を有する病理医又は検査施設における検査により、BRAF遺伝子変異が確認された患者に投与すること。」とされているので、BRAF遺伝子変異を確認した検査の実施年月日を記載すること。
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。
850600041BRAF遺伝子変異を確認した検査の実施年月日(ゼルボラフ錠240mg);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850600042BRAF遺伝子変異を確認した検査の実施年月日(初回投与)(ゼルボラフ錠240mg);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
1073薬価基準ゾスパタ錠40mg本製剤の効能・効果に関連する使用上の注意において、「十分な経験を有する病理医又は検査施設における検査により、FLT3 遺伝子変異陽性が確認された患者に投与すること。」とされているので、FLT3遺伝子変異陽性を確認した検査の実施年月日を記載すること。
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。
850600043FLT3遺伝子変異陽性を確認した検査の実施年月日(ゾスパタ錠40mg);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850600044FLT3遺伝子変異陽性を確認した検査の実施年月日(初回投与)(ゾスパタ錠40mg);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
1074薬価基準ゾルゲンスマ点滴静注本品の効能、効果又は性能に関連する使用上の注意に、「SMN1遺伝子の両アレル性の欠失又は変異が確認された患者に投与すること。」「2歳未満の患者に投与すること。」及び「承認された体外診断薬を用いた検査により抗AAV9抗体が陰性であることが確認された患者に投与すること。」とされているので、以下を記載すること。
 ・SMN1遺伝子の両アレル性の欠失又は変異を確認した遺伝子検査の実施年月日
 ・本品の投与日齢
 ・抗AAV9抗体が陰性であることを確認した検査の実施年月日
850600045SMN1遺伝子の両アレル性の欠失又は変異を確認した遺伝子検査の実施年月日(ゾルゲンスマ点滴静注);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
842600011本品の投与日齢(ゾルゲンスマ点滴静注);******
850600046抗AAV9抗体が陰性であることを確認した検査の実施年月日(ゾルゲンスマ点滴静注);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
1075薬価基準ゾレア皮下注用75mg
ゾレア皮下注用150mg
ゾレア皮下注75mgシリンジ
ゾレア皮下注150mgシリンジ
(スギ花粉による季節性アレルギー性鼻炎に投与する場合であって、当該スギ花粉シーズン中における本製剤の投与開始の場合)
次の事項を記載すること。
 ① 次に掲げる医師が本製剤に関する治療の責任者として配置されている施設(「医師要件ア」から「医師要件エ」までのうち該当するもの)
   【成人季節性アレルギー性鼻炎患者に投与する場合】
  ア 医師免許取得後2年の初期研修を修了した後に、4年以上の耳鼻咽喉科診療の臨床研修を行っていること。
  イ 医師免許取得後2年の初期研修を修了した後に、4年以上の臨床経験を有し、そのうち3年以上は季節性アレルギー性鼻炎を含むアレルギー診療の臨床研修を行っていること。
   【小児季節性アレルギー性鼻炎患者に投与する場合】
  ウ 医師免許取得後2年の初期研修を修了した後に、4年以上の耳鼻咽喉科診療の臨床研修を行っていること。
  エ 医師免許取得後2年の初期研修を修了した後に、3年以上の小児科診療の臨床研修かつ3年以上の季節性アレルギー性鼻炎を含むアレルギー診療の臨床研修を含む4年以上の臨床経験を有していること。
 ② 投与量の設定に用いた血清中総IgE濃度及び当該検査の実施年月日
 ③ 患者がスギ花粉による季節性アレルギー性鼻炎であると判断した理由
 ④ 前スギ花粉シーズンにおける鼻症状及び本製剤の投与時における鼻症状。なお、鼻症状としては、くしゃみ発作の1日回数、擤鼻の1日回数及び鼻閉の状態をそれぞれ記載すること。
 ⑤ 前スギ花粉シーズンに治療に用いた鼻噴霧用ステロイド及びケミカルメディエーター受容体拮抗薬の成分名及び一日投与量
 ⑥ 既存治療で効果不十分と判断した理由
 ⑦ アレルゲン免疫療法(減感作療法)に関する説明
820600251医師要件ア(ゾレア皮下注用75mg等)
820600252医師要件イ(ゾレア皮下注用75mg等)
820600253医師要件ウ(ゾレア皮下注用75mg等)
820600254医師要件エ(ゾレア皮下注用75mg等)
830600122投与量の設定に用いた血清中総IgE濃度(ゾレア皮下注用75mg等);******
850600140投与量の設定に用いた血清中総IgE検査の実施年月日(ゾレア皮下注用75mg等);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
830600052スギ花粉による季節性アレルギー性鼻炎であると判断した理由(ゾレア皮下注用75mg等);******
842600012前スギ花粉シーズンにおける鼻症状(くしゃみ発作の1日回数)(ゾレア皮下注用75mg等);******
842600013前スギ花粉シーズンにおける鼻症状(こう鼻の1日回数)(ゾレア皮下注用75mg等);******
830600053前スギ花粉シーズンにおける鼻症状(鼻閉の状態)(ゾレア皮下注用75mg等);******
842600014本製剤の投与時における鼻症状(くしゃみ発作の1日回数)(ゾレア皮下注用75mg等);******
842600015本製剤の投与時における鼻症状(こう鼻の1日回数)(ゾレア皮下注用75mg等);******
830600054本製剤の投与時における鼻症状(鼻閉の状態)(ゾレア皮下注用75mg等);******
830600055前スギ花粉シーズンに治療に用いた鼻噴霧用ステロイドの成分名(ゾレア皮下注用75mg等);******
830600056前スギ花粉シーズンに治療に用いた鼻噴霧用ステロイドの一日投与量(ゾレア皮下注用75mg等);******
830600057前スギ花粉シーズンに治療に用いたケミカルメディエーター受容体拮抗薬の成分名(ゾレア皮下注用75mg等);******
830600058前スギ花粉シーズンに治療に用いたケミカルメディエーター受容体拮抗薬の一日投与量(ゾレア皮下注用75mg等);******
830600059既存治療で効果不十分と判断した理由(ゾレア皮下注用75mg等);******
830600060アレルゲン免疫療法(減感作療法)に関する説明内容(ゾレア皮下注用75mg等);******
842600016前回投与時における鼻症状(くしゃみ発作の1日回数)(ゾレア皮下注用75mg等);******
842600017前回投与時における鼻症状(こう鼻の1日回数)(ゾレア皮下注用75mg等);******
830600061前回投与時における鼻症状(鼻閉の状態)(ゾレア皮下注用75mg等);******
842600018継続投与時における鼻症状(くしゃみ発作の1日回数)(ゾレア皮下注用75mg等);******
842600019継続投与時における鼻症状(こう鼻の1日回数)(ゾレア皮下注用75mg等);******
830600062継続投与時における鼻症状(鼻閉の状態)(ゾレア皮下注用75mg等);******
830600063併用しているヒスタミンH1受容体拮抗薬の成分名(ゾレア皮下注用75mg等);******
830600064併用しているヒスタミンH1受容体拮抗薬の一日投与量(ゾレア皮下注用75mg等);******
83060006512週を超えて継続して投与することが必要かつ適切と判断した理由(ゾレア皮下注用75mg等);******
1076薬価基準タグリッソ錠40mg
タグリッソ錠80mg
本製剤の効能・効果に関連する使用上の注意において、「十分な経験を有する病理医又は検査施設において、承認された体外診断薬を用い、EGFR遺伝子変異が確認された患者に投与すること。」及び「他のEGFRチロシンキナーゼ阻害薬による治療歴を有し、病勢進行が確認されている患者では、EGFR T790M変異が確認された患者に投与すること。」とされているので、EGFR遺伝子変異を確認した検査の実施年月日を記載すること。
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。
850600047EGFR遺伝子変異を確認した検査の実施年月日(タグリッソ錠40mg等);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850600048EGFR遺伝子変異を確認した検査の実施年月日(初回投与)(タグリッソ錠40mg等);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
1077薬価基準タズベリク錠200mg本製剤の効能・効果に関連する使用上の注意において、「十分な経験を有する病理医又は検査施設により、EZH2 遺伝子変異陽性が確認された患者に投与すること。」とされているので、EZH2遺伝子変異陽性を確認した検査の実施年月日を記載すること。
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。
850600049EZH2遺伝子変異陽性を確認した検査の実施年月日(タズベリク錠200mg);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850600050EZH2遺伝子変異陽性を確認した検査の実施年月日(初回投与)(タズベリク錠200mg);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
1078薬価基準タフィンラーカプセル50mg
タフィンラーカプセル75mg
本製剤の効能・効果に関連する使用上の注意において、「十分な経験を有する病理医又は検査施設における検査により、BRAF遺伝子変異が確認された患者に投与すること。」とされているので、BRAF遺伝子変異を確認した検査の実施年月日を記載すること。
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。
850600051BRAF遺伝子変異を確認した検査の実施年月日(タフィンラーカプセル50mg等);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850600052BRAF遺伝子変異を確認した検査の実施年月日(初回投与)(タフィンラーカプセル50mg等);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
1079薬価基準タブレクタ錠150mg
タブレクタ錠200mg
本製剤の効能又は効果に関連する注意において、「十分な経験を有する病理医又は検査施設における検査により、MET遺伝子エクソン14スキッピング変異が確認された患者に投与すること。」とされているので、MET遺伝子エクソン14スキッピング変異陽性を確認した検査の実施年月日を記載すること。
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。
850600053MET遺伝子エクソン14スキッピング変異陽性を確認した検査の実施年月日(タブレクタ錠150mg等);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850600054MET遺伝子エクソン14スキッピング変異陽性を確認した検査の実施年月日(初回投与)(タブレクタ錠150mg等);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
1080薬価基準チャンピックス錠0.5mg
チャンピックス錠1mg
(ニコチン依存症管理料を算定する禁煙治療を行っている患者が、何らかの理由により入院治療を要することとなった場合、ニコチン依存症管理料の施設基準を届け出ている保険医療機関に入院し、患者本人の強い禁煙意志に基づき禁煙治療を継続した場合)
「外来にてニコチン依存症管理料の算定患者に対し処方」した旨を記載すること。
820600066外来にてニコチン依存症管理料の算定患者に対し処方(チャンピックス錠0.5mg等)
1081薬価基準チラーヂンS静注液200μg本製剤を甲状腺機能低下症の患者に投与する際は、レボチロキシンナトリウム経口製剤による治療が適さない場合に限ること。
また、甲状腺機能低下症の患者に対する本製剤の投与開始に当たっては、レボチロキシンナトリウム経口製剤による治療が適さないと判断した理由を記載すること。
830600066レボチロキシンナトリウム経口製剤による治療が適さないと判断した理由(チラーヂンS静注液200μg);******
1082薬価基準テセントリク点滴静注840mg
テセントリク点滴静注1200mg
(共通)
次に掲げる施設のうち、該当するもの(「施設要件ア」から「施設要件オ」までのうち該当するものを記載)を記載すること。
 ア 厚生労働大臣が指定するがん診療連携拠点病院等(都道府県がん診療連携拠点病院、地域がん診療連携拠点病院、地域がん診療病院など)
 イ 特定機能病院
 ウ 都道府県知事が指定するがん診療連携病院(がん診療連携指定病院、がん診療連携協力病院、がん診療連携推進病院など)
 エ 外来化学療法室を設置し、外来化学療法加算1又は外来化学療法加算2の施設基準に係る届出を行っている施設
 オ 抗悪性腫瘍剤処方管理加算の施設基準に係る届出を行っている施設
820600166施設要件ア(テセントリク点滴静注)
820600188施設要件イ(テセントリク点滴静注)
820600192施設要件ウ(テセントリク点滴静注)
820600196施設要件エ(テセントリク点滴静注)
820600199施設要件オ(テセントリク点滴静注)
1083薬価基準テセントリク点滴静注840mg
テセントリク点滴静注1200mg
(切除不能な進行・再発の非小細胞肺癌)
次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの(「医師要件ア」又は「医師要件イ」と記載)を記載すること。
 ア 医師免許取得後2年の初期研修を終了した後に5年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、2年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行なっていること。
 イ 医師免許取得後2年の初期研修を終了した後に4年以上の臨床経験を有していること。うち、3年以上は、肺癌のがん薬物療法を含む呼吸器病学の臨床研修を行っていること。
820600147医師要件ア(テセントリク点滴静注)
820600149医師要件イ(テセントリク点滴静注)
820600172併用投与ア(テセントリク点滴静注)
820600175併用投与イ(テセントリク点滴静注)
820600178併用投与ウ(テセントリク点滴静注)
850600117EGFR遺伝子変異陰性を確認した検査の実施年月日(テセントリク点滴静注);(元号)yy“年”mm“月”dd“日”
850600115ALK融合遺伝子陰性を確認した検査の実施年月日(テセントリク点滴静注);(元号)yy“年”mm“月”dd“日”
850600125PD-L1陽性(TC3又はIC3)を確認した検査の実施年月日(テセントリク点滴静注);(元号)yy“年”mm“月”dd“日”
1084薬価基準テセントリク点滴静注840mg
テセントリク点滴静注1200mg
(進展型小細胞肺癌)
次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの(「医師要件ア」又は「医師要件イ」と記載)を記載すること。
 ア 医師免許取得後2年の初期研修を修了した後に5年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、2年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行なっていること。
 イ 医師免許取得後2年の初期研修を修了した後に4年以上の臨床経験を有していること。うち、3年以上は、肺癌のがん薬物療法を含む呼吸器病学の臨床研修を行っていること。
820600147医師要件ア(テセントリク点滴静注)
820600149医師要件イ(テセントリク点滴静注)
1085薬価基準テセントリク点滴静注840mg
テセントリク点滴静注1200mg
(乳癌)
次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの(「医師要件ア」又は「医師要件イ」と記載)を記載すること。
 ア  医師免許取得後2年の初期研修を修了した後に5年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、2年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行なっていること。
 イ  医師免許取得後2年の初期研修を修了した後に5年以上の乳癌のがん薬物療法を含む乳腺腫瘍学の臨床研修を行っていること。
820600147医師要件ア(テセントリク点滴静注)
820600149医師要件イ(テセントリク点滴静注)
850600141PD-L1陽性であることを確認した検査の実施年月日(テセントリク点滴静注);(元号)yy“年”mm“月”dd“日”
850600142ホルモン受容体陰性であることを確認した検査の実施年月日(テセントリク点滴静注);(元号)yy“年”mm“月”dd“日”
850600143HER2陰性であることを確認した検査の実施年月日(テセントリク点滴静注);(元号)yy“年”mm“月”dd“日”
1086薬価基準テセントリク点滴静注840mg
テセントリク点滴静注1200mg
(切除不能な肝細胞癌)
次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの(「医師要件ア」又は「医師要件イ」と記載)を記載すること。
 ア 医師免許取得後2年の初期研修を修了した後に5年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、2年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。
 イ 医師免許取得後2年の初期研修を修了した後に4年以上の臨床経験を有していること。うち、3年以上は、肝細胞癌のがん薬物療法を含む肝臓病学の臨床研修を行っていること。
820600147医師要件ア(テセントリク点滴静注)
820600149医師要件イ(テセントリク点滴静注)
830600114投与時におけるChild-Pugh分類(テセントリク点滴静注);******
1087薬価基準テプミトコ錠250mg本製剤の効能又は効果に関連する注意において、「十分な経験を有する病理医又は検査施設における検査により、MET遺伝子エクソン14スキッピング変異が確認された患者に投与すること。」とされているので、MET遺伝子エクソン14スキッピング変異陽性を確認した検査の実施年月日を記載すること。
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。
850600144MET遺伝子エクソン14スキッピング変異陽性を確認した検査の実施年月日(テプミトコ錠250mg);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850600145MET遺伝子エクソン14スキッピング変異陽性を確認した検査の実施年月日(初回投与)(テプミトコ錠250mg);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
1088薬価基準テムセルHS注本品の警告において、「緊急時に十分対応できる医療施設において、造血幹細胞移植に関する十分な知識・経験を持つ医師のもとで、臨床検査による管理等の適切な対応がなされる体制下で本品を使用すること」、また、効能、効果又は性能に関連する使用上の注意において、「ステロイド療法によっても十分な治療効果が得られない場合に使用すること」及び「本品の投与に際しては、急性GVHDの重症度等、「臨床成績」の項の内容を熟知し、本品の有効性及び安全性を十分に理解した上で、適応患者の選択を行うこと」とされていることから、このような場合に限り算定できるものであり、本品の使用が必要かつ有効と判断した理由を記載すること。830600067本品の使用が必要かつ有効と判断した理由(テムセルHS注);******
1089薬価基準デュピクセント皮下注300 ㎎シリンジ
デュピクセント皮下注300 ㎎ペン
(アトピー性皮膚炎)
投与開始に当たっては、次の事項を記載すること。なお、本製剤の継続投与に当たっては、投与開始時の情報を記載すること。
 1) 次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当する施設(「施設要件ア」又は「施設要件イ」と記載)
  ア 医師免許取得後2年の初期研修を修了した後に、5年以上の皮膚科診療の臨床研修を行っていること。
  イ 医師免許取得後2年の初期研修を修了した後に6年以上の臨床経験を有していること。うち、3年以上は、アトピー性皮膚炎を含むアレルギー診療の臨床研修を行っていること。
 2) 本剤投与前の抗炎症外用薬による治療の状況(「前治療要件ア」又は「前治療要件イ」と記載)
  ア 成人アトピー性皮膚炎患者であって、アトピー性皮膚炎診療ガイドラインで重症度に応じて推奨されるステロイド外用薬(ストロングクラス以上)やカルシニューリン阻害外用薬による適切な治療を直近の6カ月以上行っている。
  イ 成人アトピー性皮膚炎患者であって、ステロイド外用薬やカルシニューリン阻害外用薬に対する過敏症、顕著な局所性副作用若しくは全身性副作用により、これらの抗炎症外用薬のみによる治療の継続が困難。
 3) 疾患活動性の状況として、次に掲げるすべての項目の数値
  ア IGA スコア
  イ 全身又は頭頸部の EASI スコア
  ウ 体表面積に占めるアトピー性皮膚炎病変の割合(%)
820600167施設要件ア(デュピクセント皮下注)
820600189施設要件イ(デュピクセント皮下注)
820600181前治療要件ア(デュピクセント皮下注)
820600182前治療要件イ(デュピクセント皮下注)
820600202IGAスコア(デュピクセント皮下注)
820600200全身のEASIスコア(デュピクセント皮下注)
820600201頭頸部のEASIスコア(デュピクセント皮下注)
830600109体表面積に占めるアトピー性皮膚炎病変の割合(%)(デュピクセント皮下注);******
1090薬価基準デュピクセント皮下注300 ㎎シリンジ
デュピクセント皮下注300 ㎎ペン
(気管支喘息)
投与開始に当たっては、次の事項を記載すること。
 1) 次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当する施設(「施設要件ア」から「施設要件ウ」までのうち該当するものを記載)
  ア 医師免許取得後2年の初期研修を修了した後に、3年以上の気管支喘息に関する呼吸器科診療の臨床研修を含む4年以上の臨床経験を有していること。
  イ 医師免許取得後2年の初期研修を修了した後に、3年以上の気管支喘息に関するアレルギー診療の臨床研修を含む4年以上の臨床経験を有していること。
  ウ 医師免許取得後2年の初期研修を修了した後に、3年以上の小児科診療の臨床研修かつ3年以上の気管支喘息に関するアレルギー診療の臨床研修を含む4年以上の臨床経験を有していること。
 2) 本製剤投与前の長期管理薬による治療の状況及び投与理由(「患者要件ア」又は「患者要件イ」と記載)
  ア 高用量吸入ステロイド薬(ICS)とその他の長期管理薬(長時間作用性β2刺激薬、長時間作用性ムスカリン受容体拮抗薬(成人のみ)、ロイコトリエン受容体拮抗薬、テオフィリン徐放製剤)を併用してもコントロール不良で、かつ全身性ステロイド薬の投与等が必要な喘息増悪を年に1回以上きたしている。
  イ 中用量 ICS とその他の長期管理薬(長時間作用性β2 刺激薬、長時間作用性ムスカリン受容体拮抗薬(成人のみ)、ロイコトリエン受容体拮抗薬、テオフィリン徐放製剤)を併用してもコントロール不良で、かつ全身性ステロイド薬の投与等が必要な喘息増悪を年に1回以上きたしている。
 3) 2)で「患者要件イ」に該当する場合は、ICS を当該用量以上に増量することが不適切であると判断した理由
820600167施設要件ア(デュピクセント皮下注)
820600189施設要件イ(デュピクセント皮下注)
820600193施設要件ウ(デュピクセント皮下注)
820600153患者要件ア(デュピクセント皮下注)
820600155患者要件イ(デュピクセント皮下注)
830600104ICSを当該用量以上に増量することが不適切であると判断した理由(デュピクセント皮下注);******
1091薬価基準デュピクセント皮下注300 ㎎シリンジ
デュピクセント皮下注300 ㎎ペン
(鼻茸を伴う慢性副鼻腔炎)
① 本製剤の投与開始に当たっては、次の事項を記載すること。
 1) 本製剤に関する治療の責任者として、次に掲げる要件を満たす医師が配置されている施設である旨(「施設要件ア」と記載)
  ア 医師免許取得後2年の初期研修を修了した後に、4年以上の耳鼻咽喉科診療の臨床研修を行っていること。
 2) 次に掲げる患者の要件アからウのすべてに該当する旨
  ア 慢性副鼻腔炎の確定診断がなされている。
  イ 「鼻茸を伴う慢性副鼻腔炎に対して、手術による治療歴がある。」又は「既存の治療を行ってもコントロール不十分であって、鼻茸を伴う慢性副鼻腔炎に対する手術が適応とならない。」
  ウ 既存の治療によっても以下のすべての症状が認められる。
   ・ 内視鏡検査による鼻茸スコアが各鼻腔とも2点以上かつ両側の合計が5点以上
   ・ 鼻閉重症度スコアが2(中等症)以上(8週間以上持続していること)
   ・ 嗅覚障害、鼻汁(前鼻漏/後鼻漏)等(8週間以上持続していること)
 3) 2)でイのうち「鼻茸を伴う慢性副鼻腔炎に対して、手術による治療歴がある。」に該当する場合は、慢性副鼻腔炎に対する手術を行った実施年月日。「既存の治療を行ってもコントロール不十分であって、鼻茸を伴う慢性副鼻腔炎に対する手術が適応とならない。」に該当する場合は、手術が適応とならないと判断した理由
 4) 本製剤投与前における各鼻腔の鼻茸スコア、鼻閉重症度スコア及び嗅覚障害、鼻汁(前鼻漏/後鼻漏)等が継続している期間
② 本製剤の継続投与に当たっては、次の事項を記載すること。
 1) 次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当する施設(「医師要件ア」又は「医師要件イ」と記載)
  ア 医師免許取得後2年の初期研修を修了した後に、4年以上の耳鼻咽喉科診療の臨床研修を行っていること。
  イ 医師免許取得後2年の初期研修を修了した後に、4年以上の臨床経験を有し、そのうち3年以上は鼻茸を伴う慢性副鼻腔炎を含むアレルギー診療の臨床研修を行っていること。
 2) 1)でイに該当する場合は、アの要件を満たす医師が配置されている施設と連携して本剤の効果判定を行った旨
 3) 本製剤の継続投与前における各鼻腔の鼻茸スコア及び鼻閉重症度スコア
 4) 24週間を超えて本製剤を投与する場合は、継続して投与することが必要かつ適切と判断した理由
820600167施設要件ア(デュピクセント皮下注)
820600150患者の要件アに該当(デュピクセント皮下注)
820600185患者の要件イに該当(デュピクセント皮下注)
820600151患者の要件ウに該当(デュピクセント皮下注)
850600132慢性副鼻腔炎に対する手術を行った実施年月日(デュピクセント皮下注);(元号)yy“年”mm“月”dd“日”
830600108手術が適応とならないと判断した理由(デュピクセント皮下注);******
830600123本製剤投与前における鼻茸スコア(デュピクセント皮下注);******
830600124本製剤投与前における鼻閉重症度スコア(デュピクセント皮下注);******
830600125本製剤投与前における鼻汁(前鼻漏/後鼻漏)等が継続している期間(デュピクセント皮下注);******
820600142医師要件ア(デュピクセント皮下注)
820600144医師要件イ(デュピクセント皮下注)
820600143医師要件アの要件を満たす医師が配置されている施設と連携して本剤の効果判定を行った旨(デュピクセント皮下注)
830600126本製剤の継続投与前における鼻茸スコア(デュピクセント皮下注);******
830600127本製剤の継続投与前における鼻閉重症度スコア(デュピクセント皮下注);******
83060010324週間を超えて投与することが必要かつ適切と判断した理由(デュピクセント皮下注);******
1092薬価基準デリタクト注本製剤の投与開始に当たっては、次の事項を記載すること。
 ① 次に掲げる施設のうち、該当するもの(「施設要件ア」から「施設要件エ」までのうち該当するものを記載)
  ア 特定機能病院
  イ 大学附属病院本院(脳神経外科に係る診療科を有する場合に限る。)
  ウ 悪性神経膠腫手術の年間症例数が30例以上ある施設 
  エ 本品に係る治験の実施施設、又はこれと同等の施設体制を有し本品に係る治験責任医師又は治験分担医師が常勤する施設(脳神経外科に係る診療科を有する場合に限る。)
 ② 次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの(「医師要件ア」から「医師要件ウ」までのうち該当するものを全て記載。最適使用推進ガイドラインにおいて、次に掲げる医師の要件のすべてに該当する医師を配置することとされている。)
  ア 医師免許取得後2年の初期研修を終了した後に、4年以上の脳神経外科学の臨床研修を行っており、うち、3年以上は、脳神経外科治療の臨床経験があること。
  イ 脳腫瘍に関する十分な臨床経験(計 30 例以上)があること。
  ウ ナビゲーション下生検術を含む定位脳手術の実績が5例以上あること。
 ③ 放射線治療及びテモゾロミドの治療歴のある患者である旨
820600067施設要件ア(デリタクト注)
820600068施設要件イ(デリタクト注)
820600069施設要件ウ(デリタクト注)
820600070施設要件エ(デリタクト注)
820600071医師要件ア(デリタクト注)
820600072医師要件イ(デリタクト注)
820600073医師要件ウ(デリタクト注)
820600074放射線治療歴のある患者(デリタクト注)
820600075テモゾロミド治療歴のある患者(デリタクト注)
1093薬価基準トルツ皮下注80mgオートインジェクター
トルツ皮下注80mgシリンジ
(尋常性乾癬、関節症性乾癬、膿疱性乾癬、乾癬性紅皮症)
12週以降において、2週間隔で投与する場合、2週間隔で投与することが適切と判断した理由を記載すること。83060006812週以降、2週間隔で投与することが適切と判断した理由(トルツ皮下注80mgオートインジェクター等);******
1094薬価基準ニコチネルTTS10
ニコチネルTTS20
ニコチネルTTS30
(ニコチン依存症管理料を算定する禁煙治療を行っている患者が、何らかの理由により入院治療を要することとなった場合、ニコチン依存症管理料の施設基準を届け出ている保険医療機関に入院し、患者本人の強い禁煙意志に基づき禁煙治療を継続した場合)
「外来にてニコチン依存症管理料の算定患者に対し処方」した旨を記載すること。
820600076外来にてニコチン依存症管理料の算定患者に対し処方(ニコチネルTTS10等)
1095薬価基準ノーモサング点滴静注250mg本製剤の効能・効果に関連する使用上の注意において「本剤による急性発作の予防効果は確認されていないことから、予防的には使用しないこと。」とされているので、予防的に使用した場合には算定できないものであること。また、診療報酬明細書の記載に当たっては、 発作時の使用である旨を記載すること。820600077発作時の使用(ノーモサング点滴静注250mg)
1096薬価基準ノボセブンHI静注用1mgシリンジ
ノボセブンHI静注用2mgシリンジ
ノボセブンHI静注用5mgシリンジ
ノボセブンHI静注用8mgシリンジ
本製剤の使用に当たっては、血液凝固第Ⅷ因子又はⅨ因子のインヒビターを保有することの確認が前提であり、インヒビタ一力価の測定された年月日及び力価を記載すること。830600128インヒビタ一力価(ノボセブンHI静注用1mgシリンジ等);******
850600146インヒビタ一力価測定年月日(ノボセブンHI静注用1mgシリンジ等);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
1097薬価基準ハーセプチン注射用150
ハーセプチン注射用60
トラスツズマブBS点滴静注用150mg「CTH」
トラスツズマブBS点滴静注用150mg「NK」
トラスツズマブBS点滴静注用150mg「ファイザー」
トラスツズマブBS点滴静注用150mg「第一三共」
トラスツズマブBS点滴静注用60mg「CTH」
トラスツズマブBS点滴静注用60mg「NK」
トラスツズマブBS点滴静注用60mg「ファイザー」
トラスツズマブBS点滴静注用60mg「第一三共」
ハーセプチン注射用60、ハーセプチン注射用150
 
HER2過剰発現を確認した検査の実施年月日について記載すること。
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。
850600057HER2過剰発現を確認した検査の実施年月日(ハーセプチン注射用60等);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850600058HER2過剰発現を確認した検査の実施年月日(初回投与)(ハーセプチン注射用60等);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850600059HER2過剰発現を確認した検査の実施年月日( トラスツズマブBS点滴静注用60mg「NK」等);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850600060HER2過剰発現を確認した検査の実施年月日(初回投与)( トラスツズマブBS点滴静注用60mg「NK」等);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850600061HER2過剰発現を確認した検査の実施年月日( トラスツズマブBS点滴静注用60mg「CTH」等);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850600062HER2過剰発現を確認した検査の実施年月日(初回投与)( トラスツズマブBS点滴静注用60mg「CTH」等);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850600063HER2過剰発現を確認した検査の実施年月日( トラスツズマブBS点滴静注用60mg「第一三共」等);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850600064HER2過剰発現を確認した検査の実施年月日(初回投与)(トラスツズマブBS点滴静注用60mg「第一三共」等);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850600065HER2過剰発現を確認した検査の実施年月日( トラスツズマブBS点滴静注用60mg「ファイザー」等);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850600066HER2過剰発現を確認した検査の実施年月日(初回投与)(トラスツズマブBS点滴静注用60mg「ファイザー」等);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
1098薬価基準バイクロット配合静注用本製剤の使用に当たっては、血液凝固第Ⅷ因子又は第Ⅸ因子のインヒビターを保有することの確認が前提であり、インヒビター力価の測定された年月日及び力価を記載すること。830600129インヒビタ一力価(バイクロット配合静注用);******
850600147インヒビタ一力価測定年月日(バイクロット配合静注用);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
1099薬価基準バクスミー点鼻粉末剤3mg1回2瓶以上処方する場合は、複数必要と判断した理由を記載すること。8306000691回2瓶以上必要と判断した理由(バクスミー点鼻粉末剤3mg);******
1100薬価基準バクトロバン鼻腔用軟膏2%易感染患者から隔離することが困難な入院患者に対する使用に当たっては、やむを得ず、二名以下の患者が収容されている病室にMRSA感染症発症の危険性の高い免疫機能の低下状態にある患者(易感染患者)とともに入院している者に対して使用した場合に限り算定できるものであること。
その場合、易感染患者から隔離することが困難な入院患者の使用に係る薬剤料はMRSA感染症発症の危険性の高い免疫機能の低下状態にある患者(易感染患者)の分として算定し、MRSA感染症発症の危険性の高い免疫機能の低下状態にある患者(易感染患者)の診療報酬明細書に易感染患者から隔離することが困難な入院患者に投与した旨を記載すること。
820600078易感染患者から隔離することが困難な入院患者に投与(バクトロバン鼻腔用軟膏2%)
1101薬価基準パドセブ点滴静注用30mg本製剤の効能又は効果に関連する注意において、「本剤の一次治療における有効性及び安全性は確立していない。」及び「PD1/PDL1阻害剤による治療歴のない患者における本剤の有効性及び安全性は確立していない。」と記載されているので、PD1/PDL1阻害剤を含む化学療法による治療歴を有する患者に投与することとし、その旨を記載すること。820600079PD1/PDL1阻害剤を含む化学療法による治療歴を有する患者に投与(パドセブ点滴静注用30mg)
1102薬価基準バベンチオ点滴静注200mg
(メルケル細胞癌)
次の事項を記載すること。
 1) 次に掲げる施設のうち、該当するもの(「施設要件ア」から「施設要件オ」までのうち該当するものを記載)
  ア 厚生労働大臣が指定するがん診療連携拠点病院等(都道府県がん診療連携拠点病院、地域がん診療連携拠点病院、地域がん診療病院など)
  イ 特定機能病院
  ウ 都道府県知事が指定するがん診療連携病院(がん診療連携指定病院、がん診療連携協力病院、がん診療連携推進病院など)
  エ 外来化学療法室を設置し、外来化学療法加算1又は外来化学療法加算2の施設基準に係る届出を行っている施設
  オ 抗悪性腫瘍剤処方管理加算の施設基準に係る届出を行っている施設
 2) 次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの(「医師要件ア」又は「医師要件イ」と記載)
  ア 医師免許取得後2年の初期研修を終了した後に5年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、2年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行なっていること。
  イ 医師免許取得後2年の初期研修を終了した後に5年以上の皮膚悪性腫瘍診療の臨床経験を有していること。
820600244施設要件ア(バベンチオ点滴静注200mg)
820600245施設要件イ(バベンチオ点滴静注200mg)
820600246施設要件ウ(バベンチオ点滴静注200mg)
820600247施設要件エ(バベンチオ点滴静注200mg)
820600248施設要件オ(バベンチオ点滴静注200mg)
820600249医師要件ア(バベンチオ点滴静注200mg)
820600250医師要件イ(バベンチオ点滴静注200mg)
1103薬価基準バベンチオ点滴静注200mg
(根治切除不能又は転移性の腎細胞癌の治療)
次の事項を記載すること。
 1) 次に掲げる施設のうち、該当するもの(「施設要件ア」から「施設要件オ」までのうち該当するものを記載)
  ア 厚生労働大臣が指定するがん診療連携拠点病院等(都道府県がん診療連携拠点病院、地域がん診療連携拠点病院、地域がん診療病院など)
  イ 特定機能病院
  ウ 都道府県知事が指定するがん診療連携病院(がん診療連携指定病院、がん診療連携協力病院、がん診療連携推進病院など)
  エ 外来化学療法室を設置し、外来化学療法加算1又は外来化学療法加算2の施設基準に係る届出を行っている施設
  オ 抗悪性腫瘍剤処方管理加算の施設基準に係る届出を行っている施設
 2) 次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの(「医師要件ア」又は「医師要件イ」と記載)
  ア 医師免許取得後2年の初期研修を修了した後に5年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、2年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。
  イ 医師免許取得後2年の初期研修を修了した後に4年以上の泌尿器科学の臨床研修を行っており、うち、2年以上は、腎細胞癌のがん薬物療法を含むがん治療の臨床研修を行っていること。
820600244施設要件ア(バベンチオ点滴静注200mg)
820600245施設要件イ(バベンチオ点滴静注200mg)
820600246施設要件ウ(バベンチオ点滴静注200mg)
820600247施設要件エ(バベンチオ点滴静注200mg)
820600248施設要件オ(バベンチオ点滴静注200mg)
820600249医師要件ア(バベンチオ点滴静注200mg)
820600250医師要件イ(バベンチオ点滴静注200mg)
1104薬価基準バベンチオ点滴静注200mg
(根治切除不能な尿路上皮癌における化学療法後の維持療法の治療)
次の事項を記載すること。
 1) 次に掲げる施設のうち、該当するもの(「施設要件ア」から「施設要件オ」までのうち該当するものを記載)
  ア 厚生労働大臣が指定するがん診療連携拠点病院等(都道府県がん診療連携拠点病院、地域がん診療連携拠点病院、地域がん診療病院など)
  イ 特定機能病院
  ウ 都道府県知事が指定するがん診療連携病院(がん診療連携指定病院、がん診療連携協力病院、がん診療連携推進病院など)
  エ 外来化学療法室を設置し、外来化学療法加算1又は外来化学療法加算2の施設基準に係る届出を行っている施設
  オ 抗悪性腫瘍剤処方管理加算の施設基準に係る届出を行っている施設  
 2) 次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの(「医師要件ア」又は「医師要件イ」と記載)
  ア 医師免許取得後2年の初期研修を修了した後に5年以上のがん治療の臨床研修を行っていること。うち、2年以上は、がん薬物療法を主とした臨床腫瘍学の研修を行っていること。
  イ 医師免許取得後2年の初期研修を修了した後に4年以上の泌尿器科学の臨床研修を行っており、うち、2年以上は、尿路上皮癌のがん薬物療法を含むがん治療の臨床研修を行っていること。
820600244施設要件ア(バベンチオ点滴静注200mg)
820600245施設要件イ(バベンチオ点滴静注200mg)
820600246施設要件ウ(バベンチオ点滴静注200mg)
820600247施設要件エ(バベンチオ点滴静注200mg)
820600248施設要件オ(バベンチオ点滴静注200mg)
820600249医師要件ア(バベンチオ点滴静注200mg)
820600250医師要件イ(バベンチオ点滴静注200mg)
1105薬価基準ビラフトビカプセル50mg
ビラフトビカプセル75mg
(共通)
本製剤の効能・効果に関連する注意において、「十分な経験を有する病理医又は検査施設における検査により、BRAF遺伝子変異が確認された患者に投与すること。」とされているので、BRAF遺伝子変異を確認した検査の実施年月日を記載すること。
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。
850600067BRAF遺伝子変異を確認した検査の実施年月日(ビラフトビカプセル50mg等);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850600068BRAF遺伝子変異を確認した検査の実施年月日(初回投与)(ビラフトビカプセル50mg等);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
1105薬価基準ビラフトビカプセル50mg
ビラフトビカプセル75mg
(がん化学療法後に増悪したBRAF遺伝子変異を有する治癒切除不能な進行・再発の結腸・直腸癌)
本製剤の用法・用量に関連する注意において、「併用する他の抗悪性腫瘍剤の選択に際しては、「17.臨床成績」の項の内容を熟知し、関連学会の最新のガイドライン等を参考にした上で、患者の状態に応じて、ビニメチニブの併用の必要性を判断すること。」とされているので、本剤とビニメチニブを併用する場合には、関連学会の最新のガイドライン等を踏まえ、併用する理由を記載すること。その場合は、併用が必要とした判断に用いた情報(ECOG PS、転移臓器数、CRP 値等)を具体的に記載すること。830600070ビニメチニブを併用する理由(ビラフトビカプセル50mg等);******
1106薬価基準ビルテプソ点滴静注250mg本製剤の効能又は効果に関連する注意に、「遺伝子検査により、エクソン53スキッピングにより治療可能なジストロフィン遺伝子の欠失(エクソン43-52、45-52、47-52、48-52、49-52、50-52、52欠失等)が確認されている患者に投与すること。」と記載されているので、遺伝子欠失を確認した検査の実施年月日を診療報酬明細書に記載すること。
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。
850600148遺伝子欠失を確認した検査の実施年月日(ビルテプソ点滴静注250mg);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850600149遺伝子欠失を確認した検査の実施年月日(初回投与)(ビルテプソ点滴静注250mg);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
1107薬価基準ビンダケルカプセル20mg
(トランスサイレチン型心アミロイドーシス(野生型及び変異型))
本製剤を「トランスサイレチン型心アミロイドーシス(野生型及び変異型)」の効能・効果に使用する場合、本製剤の薬剤料については、次の①又は②のすべての要件を満たした場合に算定でき、いずれに該当するかを記載すること。(「患者要件①」又は「患者要件②」と記載)
 ①  野生型の場合
  ア 心不全による入院歴又は利尿薬の投与を含む治療を必要とする心不全症状を有すること
  イ 心エコーによる拡張末期の心室中隔厚が 12mm を超えること
  ウ 組織生検によるアミロイド沈着が認められること
  エ 免疫組織染色により TTR 前駆タンパク質が同定されること
 ② 変異型の場合
  ア 心筋症症状及び心筋症と関連する TTR 遺伝子変異を有すること
  イ 心不全による入院歴又は利尿薬の投与を含む治療を必要とする心不全症状を有すること
  ウ 心エコーによる拡張末期の心室中隔厚が 12mm を超えること
  エ 組織生検によるアミロイド沈着が認められること
820600087患者要件1(ビンダケルカプセル20mg)
820600088患者要件2(ビンダケルカプセル20mg)
1108薬価基準ビンマックカプセル61mg次の①又は②のすべての要件を満たした場合に算定でき、いずれに該当するかを記載すること。(「患者要件①」又は「患者要件②」と記載)
 ① 野生型の場合
  ア 心不全による入院歴又は利尿薬の投与を含む治療を必要とする心不全症状を有すること
  イ 心エコーによる拡張末期の心室中隔厚が 12mm を超えること
  ウ 組織生検によるアミロイド沈着が認められること
  エ 免疫組織染色により TTR 前駆タンパク質が同定されること
 ② 変異型の場合
  ア 心筋症症状及び心筋症と関連する TTR 遺伝子変異を有すること
  イ 心不全によ る入院歴又は利尿薬の投与を含む治療を必要とする心不全症状を有すること
  ウ 心エコーによる拡張末期の心室中隔厚が 12mm を超えること
  エ 組織生検によるアミロイド沈着が認められること
820600089患者要件1(ビンマックカプセル61mg)
820600090患者要件2(ビンマックカプセル61mg)
1109薬価基準ファイバ静注用1000本製剤の使用に当たっては、インヒビター力価が測定されていることが前提であり、その測定された年月日及びその力価を記載する。830600130インヒビター力価(ファイバ静注用1000);******
850600150インヒビター力価測定年月日(ファイバ静注用1000);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
1110薬価基準フェインジェクト静注500mg(本製剤投与前の血中Hb値及び血中Hb値が8.0g/dL以上の場合)
本製剤の投与が必要と判断した理由を記載すること。
830600071投与が必要と判断した理由(フェインジェクト静注500mg);******
1111薬価基準フォシーガ錠5mg
フォシーガ錠10mg
(慢性心不全)
効能又は効果に関連する注意において、「左室駆出率が保持された慢性心不全における本薬の有効性及び安全性は確立していないため、左室駆出率の低下した慢性心不全患者に投与すること。」とされているので、投与開始に当たっては、左室駆出率の計測年月日及び左室駆出率の値を記載すること。なお、他の医療機関で左室駆出率を測定した場合には、当該測定結果及び医療機関名を記載することで差し支えない。850600071左室駆出率の計測年月日(フォシーガ錠5mg等);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
830600072左室駆出率の値(フォシーガ錠5mg等);******
830600073左室駆出率を測定した医療機関名(他の医療機関で測定した場合)(フォシーガ錠5mg等);******
1111薬価基準フォシーガ錠5mg
フォシーガ錠10mg
(慢性腎臓病)
効能又は効果に関連する注意において、「eGFRが25mL/min/1.73m2未満の患者では、本剤の腎保護作用が十分に得られない可能性があること、本剤投与中にeGFRが低下することがあり、腎機能障害が悪化するおそれがあることから、投与の必要性を慎重に判断すること。」及び「「臨床成績」の項の内容を熟知し、臨床試験に組み入れられた患者の背景(原疾患、併用薬、腎機能等)を十分に理解した上で、慢性腎臓病に対するガイドラインにおける診断基準等を参考に、適応患者を選択すること。」とされているので、本製剤の投与開始に当たっては、本製剤の適応患者であると判断した理由及び判断に用いた指標の値等(eGFRの値を含む。)を記載すること。830600074適応患者であると判断した理由(フォシーガ錠5mg等);******
830600075判断に用いた指標の値等(eGFRの値を含む。)(フォシーガ錠5mg等);******
1112薬価基準ブレヤンジ静注本製品の投与開始に当たっては、次に掲げる施設のうち、該当するものを記載すること。(「施設要件ア」又は「施設要件イ」と記載)
 ア 日本造血・免疫細胞療法学会が定める移植施設認定基準の全ての項目を満たす診療科(認定カテゴリー1)を有する施設
 イ 認定カテゴリー1 に準ずる診療科(認定基準のうち、移植コーディネーターの配置に係る基準以外を満たす診療科)を有する施設
820600105施設要件ア(ブレヤンジ静注)
820600106施設要件イ(ブレヤンジ静注)
1113薬価基準ベイスン錠0.2
ベイスンOD錠0.2
ボグリボースODフィルム0.2「QQ」
ボグリボースOD錠0.2mg「MED」
ボグリボースOD錠0.2mg「MEEK」
ボグリボースOD錠0.2mg「ケミファ」
ボグリボースOD錠0.2mg「サワイ」
ボグリボースOD錠0.2mg「タカタ」
ボグリボースOD錠0.2mg「トーワ」
ボグリボースOD錠0.2mg「マイラン」
ボグリボースOD錠0.2mg「日医工」
ボグリボースOD錠0.2mg「武田テバ」
ボグリボース錠0.2「OME」
ボグリボース錠0.2mg「JG」
ボグリボース錠0.2mg「MEEK」
ボグリボース錠0.2mg「NP」
ボグリボース錠0.2mg「NS」
ボグリボース錠0.2mg「TCK」
ボグリボース錠0.2mg「YD」
ボグリボース錠0.2mg「ケミファ」
ボグリボース錠0.2mg「サワイ」
ボグリボース錠0.2mg「タカタ」
ボグリボース錠0.2mg「トーワ」
ボグリボース錠0.2mg「ファイザー」
ボグリボース錠0.2mg「杏林」
ボグリボース錠0.2mg「日医工」
ボグリボース錠0.2mg「武田テバ」
(耐糖能異常における2型糖尿病の発症抑制(ただし、食事療法及び運動療法を十分に行っても改善されない場合に限る。))
耐糖能異常と判断した根拠(判断した年月日とその結果)、食事療法及び運動療法を3~6ヶ月間行っても改善されなかった旨及び高血圧症又は脂質異常症の診断名を記載する。830600081耐糖能異常と判断した根拠(ベイスン錠0.2等);******
850600073耐糖能異常と判断した年月日(ベイスン錠0.2等);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
820600107食事療法及び運動療法を3~6ヶ月間行っても改善されなかった(ベイスン錠0.2等)
830600082高血圧症又は脂質異常症の診断名(ベイスン錠0.2等);******
1114薬価基準ベージニオ錠50mg
ベージニオ錠100mg
ベージニオ錠150mg
本製剤の効能・効果は「ホルモン受容体陽性かつHER2陰性の手術不能又は再発乳癌」及び「ホルモン受容体陽性かつHER2陰性で再発高リスクの乳癌における術後薬物療法」であることから、ホルモン受容体陽性、HER2陰性であることを確認した検査の実施年月日を記載すること。
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。
850600074ホルモン受容体陽性を確認した検査の実施年月日(ベージニオ錠50mg等);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850600075ホルモン受容体陽性を確認した検査の実施年月日(初回投与)(ベージニオ錠50mg等);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850600076HER2陰性を確認した検査の実施年月日(ベージニオ錠50mg等);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850600077HER2陰性を確認した検査の実施年月日(初回投与)(ベージニオ錠50mg等);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
1115薬価基準ベスポンサ点滴静注用1mg本製剤の使用上の注意において「フローサイトメトリー法等の検査によって、CD22抗原が陽性であることが確認された患者に使用すること」とされているので、CD22陽性を確認した検査の実施年月日を記載すること。なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては必ず実施年月日を記載すること。850600078CD22陽性を確認した検査の実施年月日(ベスポンサ点滴静注用1mg);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850600079CD22陽性を確認した検査の実施年月日(初回投与)(ベスポンサ点滴静注用1mg);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
1116薬価基準ペマジール錠4.5mg本製剤の効能又は効果に関連する注意において、「十分な経験を有する病理医又は検査施設により、FGFR2融合遺伝子が確認された患者に投与すること。」とされているので、FGFR2融合遺伝子を確認した検査の実施年月日を記載すること。
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。
850600080FGFR2融合遺伝子を確認した検査の実施年月日(ペマジール錠4.5mg);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850600081FGFR2融合遺伝子を確認した検査の実施年月日(初回投与)(ペマジール錠4.5mg);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
1117薬価基準ベリキューボ錠2.5mg
ベリキューボ錠5mg
ベリキューボ錠10mg
効能又は効果に関連する注意において、「左室駆出率の保たれた慢性心不全における本剤の有効性及び安全性は確立していないため、左室駆出率の低下した慢性心不全患者に投与すること。」とされているので、投与開始に当たっては、左室駆出率の計測年月日及び左室駆出率の値を記載すること。
なお、他の医療機関で左室駆出率を測定した場合には、当該測定結果及び医療機関名を記載することで差し支えない。
850600082左室駆出率の計測年月日(ベリキューボ錠2.5mg等);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
830600083左室駆出率の値(ベリキューボ錠2.5mg等);******
830600084左室駆出率を測定した医療機関名(他の医療機関で測定した場合)(ベリキューボ錠2.5mg等);******
1118薬価基準ポテリジオ点滴静注20mg本製剤の効能・効果に関連する使用上の注意において、「CCR4陽性の成人 T細胞白血病リンパ腫(ATL)、再発又は難治性のCCR4陽性の末梢性T細胞リンパ腫(PTCL)の場合、CCR4抗原は、フローサイトメトリー(FCM)又は免疫組織化学染色(IHC)法により検査を行い、陽性であることが確認されている患者のみに投与すること。」とされているので、CCR4陽性を確認した検査の実施年月日を記載すること。
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。
850600083CCR4陽性を確認した検査の実施年月日(ポテリジオ点滴静注20mg);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850600084CCR4陽性を確認した検査の実施年月日(初回投与)(ポテリジオ点滴静注20mg);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
1119薬価基準ミカトリオ配合錠本製剤への切り替えに当たっては、次の事項を切り替えた月に記載すること。
 (1) テルミサルタン80mg、アムロジピン5mg及びヒドロクロロチアジド12.5mg の併用療法として使用していた品名及び使用期間
 (2) テルミサルタン80mg、アムロジピン5mg及びヒドロクロロチアジド12.5mg の併用療法において、安定した血圧コントロールが得られていると判断した際に参照した血圧測定値及び当該血圧測定の実施年月日
830600085テルミサルタン80mg、アムロジピン5mg及びヒドロクロロチアジド12.5mgの併用療法として使用していた品名(ミカトリオ配合錠);******
830600086テルミサルタン80mg、アムロジピン5mg及びヒドロクロロチアジド12.5mgの併用療法として使用していた使用期間(ミカトリオ配合錠);******
830600131併用療法において安定した血圧コントロールが得られていると判断した際に参照した血圧測定値(ミカトリオ配合錠);******
850600151併用療法において安定した血圧コントロールが得られていると判断した際に参照した血圧測定実施年月日(ミカトリオ配合錠);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
1120薬価基準ムルプレタ錠3mg本製剤の使用上の注意において、「開腹、開胸、開心、開頭又は臓器切除を伴う観血的手技の場合は、本剤の投与を避けること。」とされていることから、このような症例には使用しないこと。また、観血的手技の名称及び実施予定年月日を記載すること。830600087観血的手技の名称(ムルプレタ錠3mg);******
850600085観血的手技の実施予定年月日(ムルプレタ錠3mg);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
1121薬価基準メキニスト錠0.5mg
メキニスト錠2mg
本製剤の効能・効果に関連する使用上の注意において、「十分な経験を有する病理医又は検査施設における検査により、BRAF遺伝子変異が確認された患者に投与すること。」とされているので、BRAF 遺伝子変異を確認した検査の実施年月日を記載すること。
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。
850600086BRAF遺伝子変異を確認した検査の実施年月日(メキニスト錠0.5mg等);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850600087BRAF遺伝子変異を確認した検査の実施年月日(初回投与)(メキニスト錠0.5mg等);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
1122薬価基準メクトビ錠15mg本製剤の効能・効果に関連する使用上の注意において、「十分な経験を有する病理医又は検査施設における検査により、BRAF遺伝子変異が確認された患者に投与すること。」とされているので、BRAF遺伝子変異を確認した検査の実施年月日を記載すること。
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。
850600088BRAF遺伝子変異を確認した検査の実施年月日(メクトビ錠15mg);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850600089BRAF遺伝子変異を確認した検査の実施年月日(初回投与)(メクトビ錠15mg);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
1123薬価基準メナクトラ筋注本製剤は、エクリズマブ(遺伝子組換え)又はラブリズマブ(遺伝子組換え)投与患者に使用した場合に限り算定できるものであるので、エクリズマブ(遺伝子組換え)又はラブリズマブ(遺伝子組換え)の投与を行った又は行う予定の年月日を記載すること(同一の診療報酬明細書においてエクリズマブ(遺伝子組換え)又はラブリズマブ(遺伝子組換え)の投与が確認できる場合を除く。)。850600090エクリズマブ(遺伝子組換え)投与を行った年月日(メナクトラ筋注);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850600091エクリズマブ(遺伝子組換え)投与を行う予定の年月日(メナクトラ筋注);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850600092ラブリズマブ(遺伝子組換え)投与を行った年月日(メナクトラ筋注);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850600093ラブリズマブ(遺伝子組換え)投与を行う予定の年月日(メナクトラ筋注);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
1124薬価基準ライアットMIBG-I131静注 本製剤の効能又は効果は「MIBG集積陽性の治癒切除不能な褐色細胞腫・パラガングリオーマ」であり、MIBG集積陽性が確認された患者が対象であることから、MIBG集積陽性を確認した検査の実施年月日を記載すること。
 なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本製剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。
850600094MIBG集積陽性を確認した検査の実施年月日(ライアットMIBG-I131静注);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850600095MIBG集積陽性を確認した検査の実施年月日(初回投与)(ライアットMIBG-I131静注);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
1125薬価基準リツキサン点滴静注100mg
リツキサン点滴静注500mg
(CD20陽性のB細胞性非ホジキンリンパ腫、CD20陽性の慢性リンパ性白血病及び免疫抑制状態下の CD20陽性のB細胞性リンパ増殖性疾患)
CD20陽性を確認した検査の実施年月日について記載すること。
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。
850600096CD20陽性を確認した検査の実施年月日(リツキサン点滴静注100mg等);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850600097CD20陽性を確認した検査の実施年月日(初回投与)(リツキサン点滴静注100mg等);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
1125薬価基準リツキシマブBS点滴静注100mg「KHK」
リツキシマブBS点滴静注500mg「KHK」
(CD20陽性のB細胞性非ホジキンリンパ腫及び免疫抑制状態下のCD20陽性のB細胞性リンパ増殖性疾患)
CD20陽性を確認した検査の実施年月日について記載すること。
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。
850600098CD20陽性を確認した検査の実施年月日(リツキサン点滴静注100mg「KHK」等);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850600152CD20陽性を確認した検査の実施年月日(初回投与)(リツキサン点滴静注100mg「KHK」等);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
1125薬価基準リツキシマブBS点滴静注100mg「ファイザー」
リツキシマブBS点滴静注500mg「ファイザー」
(CD20陽性のB細胞性非ホジキンリンパ腫及び免疫抑制状態下のCD20陽性のB細胞性リンパ増殖性疾患)
CD20陽性を確認した検査の実施年月日について記載すること。
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。
850600099CD20陽性を確認した検査の実施年月日(リツキサン点滴静注100mg「ファイザー」等);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850600100CD20陽性を確認した検査の実施年月日(初回投与)(リツキサン点滴静注100mg「ファイザー」等);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
1126薬価基準リベルサス錠3mg
リベルサス錠7mg
リベルサス錠14mg
他の経口血糖降下薬を投与していない患者に本剤を投与する場合は、本剤の投与が必要と判断した理由を記載すること。830600088他の経口血糖降下薬を投与していない患者に投与が必要と判断した理由(リベルサス錠3mg等);******
1127薬価基準リムパーザ錠100mg
リムパーザ錠150mg
(ア「BRCA遺伝子変異陽性の卵巣癌における初回化学療法後の維持療法」、イ「がん化学療法歴のある BRCA遺伝子変異陽性かつ HER2 陰性の手術不能又は再発乳癌」、ウ「BRCA遺伝子変異陽性の遠隔転移を有する去勢抵抗性前立腺癌」又はエ「BRCA遺伝子変異陽性の治癒切除不能な膵癌における白金系抗悪性腫瘍剤を含む化学療法後の維持療法」)
効能又は効果に関連する使用上の注意において、ア、ウ及びエの場合「承認された体外診断用医薬品又は医療機器を用いた検査により、BRCA遺伝子変異を有することが確認された患者に投与すること。」、イの場合「承認された体外診断薬等を用いた検査により、生殖細胞系列のBRCA遺伝子変異(病的変異又は病的変異疑い)を有することが確認された患者に投与すること。」とされているので、BRCA遺伝子変異を確認した検査の実施年月日を記載すること。
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。
850600101BRCA遺伝子変異を確認した検査の実施年月日(リムパーザ錠100mg等);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850600102BRCA遺伝子変異を確認した検査の実施年月日(初回投与)(リムパーザ錠100mg等);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
1127薬価基準リムパーザ錠100mg
リムパーザ錠150mg
(相同組換え修復欠損を有する卵巣癌におけるベバシズマブ(遺伝子組換え)を含む初回化学療法後の維持療法)
効能又は効果に関連する使用上の注意において、「承認された体外診断用医薬品又は医療機器を用いた検査により、相同組換え修復欠損を有することが確認された患者に投与すること。」とされているので、相同組換え修復欠損を有することを確認した検査の実施年月日を記載すること。
なお、検査実施年月日は、当該検査を実施した月のみ記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。
850600103相同組換え修復欠損を有することを確認した検査の実施年月日(リムパーザ錠100mg等);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850600104相同組換え修復欠損を有することを確認した検査の実施年月日(初回投与)(リムパーザ錠100mg等);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
1128薬価基準リンヴォック錠7.5mg
リンヴォック錠15mg
リンヴォック錠30mg
(アトピー性皮膚炎)
本製剤の投与開始に当たっては、次の事項を記載すること。なお、本製剤の継続投与に当たっては、投与開始時の情報を記載すること。
 1) 次に掲げる医師の要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当するもの(「医師要件ア」から「医師要件ウ」までのうち該当するものを記載)
  ア 成人アトピー性皮膚炎患者又は小児アトピー性皮膚炎患者に投与する場合であって、医師免許取得後2年の初期研修を修了した後に、5年以上の皮膚科診療の臨床研修を行っていること。
  イ 成人アトピー性皮膚炎患者に投与する場合であって、医師免許取得後2年の初期研修を修了した後に6年以上の臨床経験を有し、そのうち3年以上はアトピー性皮膚炎を含むアレルギー診療の臨床研修を行っていること。
  ウ 小児アトピー性皮膚炎患者に投与する場合であって、医師免許取得後2年の初期研修を修了した後に、3年以上の小児科診療の臨床研修及び3年以上のアトピー性皮膚炎を含むアレルギー診療の臨床研修を含む6年以上の臨床経験を有していること。
 2) 本剤投与前の抗炎症外用薬による治療の状況(「前治療要件ア」又は「前治療要件イ」と記載)
  ア 12歳以上のアトピー性皮膚炎患者であって、アトピー性皮膚炎診療ガイドラインで重症度に応じて推奨されるステロイド外用薬(ストロングクラス以上)やカルシニューリン阻害外用薬による適切な治療を直近の6カ月以上行っている。
  イ 12歳以上のアトピー性皮膚炎患者であって、ステロイド外用薬やカルシニューリン阻害外用薬に対する過敏症、顕著な局所性副作用若しくは全身性副作用により、これらの抗炎症外用薬のみによる治療の継続が困難。
 3) 疾患活動性の状況として、次に掲げるすべての項目の数値
  ア IGAスコア
  イ 全身又は頭頸部のEASIスコア
  ウ 体表面積に占めるアトピー性皮膚炎病変の割合(%)
 4) 小児アトピー性皮膚炎患者に投与する場合は、体重
820600108医師要件ア(リンヴォック錠7.5mg等)
820600109医師要件イ(リンヴォック錠7.5mg等)
820600110医師要件ウ(リンヴォック錠7.5mg等)
820600111前治療要件ア(リンヴォック錠7.5mg等)
820600112前治療要件イ(リンヴォック錠7.5mg等)
830600089IGAスコア(リンヴォック錠7.5mg等);******
830600090全身のEASIスコア(リンヴォック錠7.5mg等);******
830600091頭頸部のEASIスコア(リンヴォック錠7.5mg等);******
842600020体表面積に占めるアトピー性皮膚炎病変の割合(%)(リンヴォック錠7.5mg等)
842600021体重(小児アトピー性皮膚炎患者に投与の場合)(kg)(リンヴォック錠7.5mg等)
1129薬価基準レットヴィモカプセル40mg
レットヴィモカプセル80mg
(RET 融合遺伝子陽性の切除不能な進行・再発の非小細胞肺癌、 RET融合遺伝子陽性の根治切除不能な甲状腺癌)
本製剤の効能又は効果に関連する注意において、 「十分な経験を有する病理医又は検査施設により、RET融合遺伝子陽性が確認された患者に投与すること。」とされているので、RET融合遺伝子陽性を確認した検査の実施年月日を記載すること。
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本製剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。
850600105RET融合遺伝子陽性を確認した検査の実施年月日(レットヴィモカプセル40mg等);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850600106RET融合遺伝子陽性を確認した検査の実施年月日(初回投与)(レットヴィモカプセル40mg等);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
1130薬価基準レットヴィモカプセル40mg
レットヴィモカプセル80mg
(RET 遺伝子変異陽性の根治切除不能な甲状腺髄様癌)
本製剤の効能又は効果に関連する注意において、「十分な経験を有する病理医又は検査施設により、 RET 遺伝子変異が確認された患者に投与すること。」とされているので、 RET 遺伝子変異陽性を確認した検査の実施年月日を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本製剤の初回投与に 当たっては、必ず実施年月日を記載すること。
850600153 RET 遺伝子変異陽性を確認した検査の実施年月日(レットヴィモカプセル40mg等);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850600154RET 遺伝子変異陽性を確認した検査の実施年月日(初回投与)(レットヴィモカプセル40mg等);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
1131薬価基準レパーサ皮下注140mgペン次の事項を記載すること。本製剤の継続投与に当たっては、投与開始時の情報を記載すること。
1) 次に掲げる施設のうち、該当するもの(「施設要件ア」又は「施設要件イ」と記載)
 ア 医師免許取得後、満6年以上の臨床研修歴を有し、このうち3年以上は循環器診療に関する臨床研修歴を有する医師が所属する施設
 イ 医師免許取得後、満6年以上の臨床研修歴を有し、このうち3年以上は動脈硬化学に関する臨床研修歴を有する医師が所属する施設
2) 本製剤の使用が必要と判断するに当たって参照したLDL-コレステロールの検査値及び当該検査の実施年月日
3) 食事療法を行っている旨、及び患者の状況に応じて、運動、喫煙等に関する指導又は糖尿病、高血圧症等の虚血性心疾患の危険因子に対する治療若しくは指導を行っている旨
4) HMG-CoA還元酵素阻害剤で効果不十分な患者に投与する場合には、投与中のHMG-CoA還元酵素阻害剤の成分名及び1日投与量。なお、1日投与量が最大用量でない場合は、最大耐用量である旨もあわせて記載すること。
5) 本製剤をHMG-CoA還元酵素阻害剤による治療が適さない患者(副作用の既往等によりHMG-CoA還元酵素阻害剤の使用が困難な患者又はHMG-CoA還元酵素阻害剤の使用が禁忌とされる患者)に投与する場合には、使用可能なHMG-CoA還元酵素阻害剤がないと判断した理由
6) 家族性高コレステロール血症以外の患者では、以下の心血管イベントのリスク因子のいずれに該当するか(「リスク因子ア」から「リスク因子オ」までのうち該当するものを記載)。
 ア 冠動脈疾患(安定狭心症に対する冠動脈形成術を含む)の既往歴
 イ 非心原性脳梗塞の既往歴
 ウ 糖尿病
 エ 慢性腎臓病
 オ 末梢動脈疾患
7) 家族性高コレステロール血症以外の患者で、6)の「リスク因子ウ」から「リスク因子オ」までのいずれかに該当し、HMG-CoA還元酵素阻害剤で効果不十分な患者に投与する場合、投与中のHMG-CoA還元酵素阻害剤の投与期間
820600113施設要件ア(レパーサ皮下注140mgペン)
820600114施設要件イ(レパーサ皮下注140mgペン)
850600155LDL-コレステロール検査の実施年月日(レパーサ皮下注140mgペン);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
830600132LDL-コレステロール検査値(レパーサ皮下注140mgペン);******
820600115食事療養を行っている(レパーサ皮下注140mgペン)
820600116運動、喫煙等に関する指導を行っている(レパーサ皮下注140mgペン)
820600117糖尿病、高血圧症等の虚血性心疾患の危険因子に対する治療を行っている(レパーサ皮下注140mgペン)
820600118糖尿病、高血圧症等の虚血性心疾患の危険因子に対する指導を行っている(レパーサ皮下注140mgペン)
830600092投与中のHMG-CoA還元酵素阻害剤の成分名(レパーサ皮下注140mgペン);******
830600093投与中のHMG-CoA還元酵素阻害剤の1日投与量(レパーサ皮下注140mgペン);******
820600119投与中のHMG-CoA還元酵素阻害剤の最大耐用量である(レパーサ皮下注140mgペン)
830600094使用可能なHMG-CoA還元酵素阻害剤がないと判断した理由(レパーサ皮下注140mgペン);******
820600120リスク因子ア(レパーサ皮下注140mgペン)
820600121リスク因子イ(レパーサ皮下注140mgペン)
820600122リスク因子ウ(レパーサ皮下注140mgペン)
820600123リスク因子エ(レパーサ皮下注140mgペン)
820600124リスク因子オ(レパーサ皮下注140mgペン)
830600095HMG-CoA還元酵素阻害剤の投与期間(レパーサ皮下注140mgペン);******
850600155LDL-コレステロール検査の実施年月日(レパーサ皮下注140mgペン);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
830600132LDL-コレステロール検査値(レパーサ皮下注140mgペン);******
820600115食事療養を行っている(レパーサ皮下注140mgペン)
820600116運動、喫煙等に関する指導を行っている(レパーサ皮下注140mgペン)
820600117糖尿病、高血圧症等の虚血性心疾患の危険因子に対する治療を行っている(レパーサ皮下注140mgペン)
820600118糖尿病、高血圧症等の虚血性心疾患の危険因子に対する指導を行っている(レパーサ皮下注140mgペン)
830600092投与中のHMG-CoA還元酵素阻害剤の成分名(レパーサ皮下注140mgペン);******
830600093投与中のHMG-CoA還元酵素阻害剤の1日投与量(レパーサ皮下注140mgペン);******
820600119投与中のHMG-CoA還元酵素阻害剤の最大耐用量である(レパーサ皮下注140mgペン)
830600096心血管イベントの発現リスクが高いと判断した理由(レパーサ皮下注140mgペン);******
820600125投与中患者(レパーサ皮下注140mgペン)
850600107初めて本製剤を投与した年月(レパーサ皮下注140mgペン);(元号)yy"年"mm"月"
820600126使用実績有(レパーサ皮下注140mgペン)
1132薬価基準レパーサ皮下注420mgオートミニドーザー本製剤の投与開始に当たっては、次の事項を記載すること。本製剤の継続投与に当たっては、投与開始時の情報を記載すること。
1) 次に掲げる施設のうち、該当するもの(「施設要件ア」又は「施設要件イ」と記載)
 ア 医師免許取得後、満6年以上の臨床研修歴を有し、このうち3年以上は循環器診療に関する臨床研修歴を有する医師が所属する施設
 イ 医師免許取得後、満6年以上の臨床研修歴を有し、このうち3年以上は動脈硬化学に関する臨床研修歴を有する医師が所属する施設
2) 本製剤の使用が必要と判断するに当たって参照したLDL-コレステロールの検査値及び当該検査の実施年月日
3) 食事療法を行っている旨、及び患者の状況に応じて、運動、喫煙等に関する指導又は糖尿病、高血圧症等の虚血性心疾患の危険因子に対する治療若しくは指導を行っている旨
4) HMG-CoA還元酵素阻害剤で効果不十分な患者に投与する場合には、投与中のHMG-CoA還元酵素阻害剤の成分名及び1日投与量。なお、1日投与量が最大用量でない場合は、最大耐用量である旨もあわせて記載すること。
5) 本製剤をHMG-CoA還元酵素阻害剤による治療が適さない患者(副作用の既往等によりHMG-CoA還元酵素阻害剤の使用が困難な患者又はHMG-CoA還元酵素阻害剤の使用が禁忌とされる患者)に投与する場合には、使用可能なHMG-CoA還元酵素阻害剤がないと判断した理由
6) 家族性高コレステロール血症以外の患者では、以下の心血管イベントのリスク因子のいずれに該当するか(「リスク因子ア」から「リスク因子オ」までのうち該当するものを記載)。
 ア 冠動脈疾患(安定狭心症に対する冠動脈形成術を含む)の既往歴
 イ 非心原性脳梗塞の既往歴
 ウ 糖尿病
 エ 慢性腎臓病
 オ 末梢動脈疾患
7) 家族性高コレステロール血症以外の患者で、6)の「リスク因子ウ」から「リスク因子オ」までのいずれかに該当し、HMG-CoA還元酵素阻害剤で効果不十分な患者に投与する場合、投与中のHMG-CoA還元酵素阻害剤の投与期間
820600127施設要件ア(レパーサ皮下注420mgオートミニドーザー)
820600128施設要件イ(レパーサ皮下注420mgオートミニドーザー)
850600156LDL-コレステロール検査の実施年月日(レパーサ皮下注420mgオートミニドーザー);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
830600133LDL-コレステロール検査値(レパーサ皮下注420mgオートミニドーザー);******
820600129食事療養を行っている(レパーサ皮下注420mgオートミニドーザー)
820600130運動、喫煙等に関する指導を行っている(レパーサ皮下注420mgオートミニドーザー)
820600131糖尿病、高血圧症等の虚血性心疾患の危険因子に対する治療を行っている(レパーサ皮下注420mgオートミニドーザー)
820600132糖尿病、高血圧症等の虚血性心疾患の危険因子に対する指導を行っている(レパーサ皮下注420mgオートミニドーザー)
830600097投与中のHMG-CoA還元酵素阻害剤の成分名(レパーサ皮下注420mgオートミニドーザー);******
830600098投与中のHMG-CoA還元酵素阻害剤の1日投与量(レパーサ皮下注420mgオートミニドーザー);******
820600133投与中のHMG-CoA還元酵素阻害剤の最大耐用量である(レパーサ皮下注420mgオートミニドーザー)
830600099使用可能なHMG-CoA還元酵素阻害剤がないと判断した理由(レパーサ皮下注420mgオートミニドーザー);******
820600134リスク因子ア(レパーサ皮下注420mgオートミニドーザー)
820600135リスク因子イ(レパーサ皮下注420mgオートミニドーザー)
820600136リスク因子ウ(レパーサ皮下注420mgオートミニドーザー)
820600137リスク因子エ(レパーサ皮下注420mgオートミニドーザー)
820600138リスク因子オ(レパーサ皮下注420mgオートミニドーザー)
830600100HMG-CoA還元酵素阻害剤の投与期間(レパーサ皮下注420mgオートミニドーザー);******
1133薬価基準レフィキシア静注用500
レフィキシア静注用1000
レフィキシア静注用2000
手術時における血液凝固第Ⅸ因子製剤の使用に当たっては、術前に予想される投与回数を考慮した上で適切な製剤を選択することとし、本剤を手術時に使用した場合には、その理由を記載すること。830600101手術時に使用した理由(レフィキシア静注用500等);******
1134薬価基準ローブレナ錠25mg
ローブレナ錠100mg
本製剤の効能又は効果に関連する注意において、「十分な経験を有する病理医又は検査施設における検査により、ALK融合遺伝子陽性が確認された患者に投与すること。」とされているので、ALK融合遺伝子陽性を確認した検査の実施年月日を記載すること。
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本製剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。
850600108ALK融合遺伝子陽性を確認した検査の実施年月日(ローブレナ錠25mg等);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850600109ALK融合遺伝子陽性を確認した検査の実施年月日(初回投与)(ローブレナ錠25mg等);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
1135薬価基準ロズリートレクカプセル100mg
ロズリートレクカプセル200mg
(NTRK 融合遺伝子陽性の進行・再発の固形癌)
本製剤の効能又は効果に関連する注意において、「十分な経験を有する病理医又は検査施設により、NTRK融合遺伝子陽性が確認された患者に投与すること。」とされているので、NTRK融合遺伝子陽性を確認した検査の実施年月日を記載すること。
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。
850600110NTRK融合遺伝子陽性を確認した検査の実施年月日(ロズリートレクカプセル100mg等);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850600111NTRK融合遺伝子陽性を確認した検査の実施年月日(初回投与)(ロズリートレクカプセル100mg等);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
1135薬価基準ロズリートレクカプセル100mg
ロズリートレクカプセル200mg
(ROS1融合遺伝子陽性の切除不能な進行・再発の非小細胞肺癌)
本製剤の効能又は効果に関連する注意において、「十分な経験を有する病理医又は検査施設により、ROS1融合遺伝子陽性が確認された患者に投与すること。」とされているので、ROS1融合遺伝子陽性を確認した検査の実施年月日を記載すること。
なお、当該検査を実施した月のみ実施年月日を記載すること。ただし、本剤の初回投与に当たっては、必ず実施年月日を記載すること。
850600112ROS1融合遺伝子陽性を確認した検査の実施年月日(ロズリートレクカプセル100mg等);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
850600113ROS1融合遺伝子陽性を確認した検査の実施年月日(初回投与)(ロズリートレクカプセル100mg等);(元号)yy"年"mm"月"dd"日"
1136薬価基準照射洗浄血小板-LR「日赤」
照射洗浄血小板HLA-LR「日赤」
本製剤の使用適正化については、「「血液製剤の使用指針」の一部改正について」(平成28年6月14日付け薬生発0614第1号厚生労働省医薬・生活衛生局長通知)により通知されているところであるので、使用に当たっては十分に留意すること。なお、同通知において、「洗浄血小板製剤については、輸血による副作用を防止するという目的に鑑み当該製剤の使用が望ましい状態にある患者に対して適切に投与されるよう、その使用については改正内容を踏まえ、必要と考えられる場合に限ること」とされていることから、本製剤の投与が適切と判断される症例に使用した場合に限り算定できるものであり、本製剤の使用が必要と判断した理由を記載すること。830600102使用が必要と判断した理由(照射洗浄血小板-LR「日赤」等);******